Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Сравнительная характеристика способов хирургического лечения миомы матки 10
1.2. Осложнения лапароскопической гистерэктомии 15
1.3. Влияние хирургической травмы па систему гемостаза 20
1.4. Иммунологические аспекты миомы матки 22
1.5. Качество жизни больных миомой матки 25
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 28
2.1. Этапы исследования 28
2.2. Методы обследования
2.2.1. Клинические методы исследования 30
2.2.2. Специальные методы исследования 31
ГЛАВА III. Общая характеристика клинических наблюдений
3.1. Ретроспективный анализ осложнений абдоминальной и лапароскопической гистерэктомии 35
3.2. Клиническая характеристика групп обследованных женщин 39
ГЛАВА IV. Результаты собственных исследований 50
4.1. Техника лапароскопически-трапсвагииалыюй супрацервикальпой гистерэктомии 50
4.2. Сравнительный анализ технических и клинических особенностей способов оперативного лечения миомы матки 57
4.3. Оценка клинических показателей крови в группах больных до и после хирургического лечения
4.4. Функциональное состояние системы гемостаза больных миомой матки 75
4.5. Изучение цитокинового статуса сыворотки крови больных миомой матки 84
4.6. Сравнительный анализ качества жизни в отдалённом послеоперационном периоде после различных способов оперативного лечения 90
4.7. Опредление экономической эффективности ЛТСГ 99
ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследования 100
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Осложнения лапароскопической гистерэктомии
- Клинические методы исследования
- Клиническая характеристика групп обследованных женщин
- Оценка клинических показателей крови в группах больных до и после хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Миома матки является одним из самых распространённых заболеваний в гинекологической практике. Несмотря на достижения органосохраняющеи хирургии и новые медицинские технологии в лечении миомы матки, гистерэктомия продолжает оставаться одной из самых распространённых гинекологических операций (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2002; Ищенко А.И., 2004; Scott J.etal., 1997).
В последние годы в связи с серьёзными осложнениями, подвергаются критике разработанные ранее методы экстирпации матки, пересматриваются показания к её выполнению. Предпочтение отдаётся субтотальной ампутации матки. Сохранение культи шейки матки снижает риск осложнений, связанных с выделением мочеточников и пересечением основного ствола маточной артерии, сохраняется нейроангиоархитектоника тазового дна, что является профилактикой выпадения культи шейки матки и несостоятельности мышц тазового дна в будущем (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. и соавт., 2002; Ищенко А.И. и соавт., 2004).
Длительное использование абдоминального доступа для выполнения гистерэктомии выявило большое количество недостатков, основными из которых являются высокая частота послеоперационных осложнений, объём интраоперационной кровопотери, риск развития спаечного процесса, длительные сроки пребывания в стационаре, увеличение периода реабилитации. Так, значительные изменения в системе гемостаза, возникающие при лапаротомном доступе, могут привести к грозному осложнению - тромбоэмболии лёгочной артерии (Вдовина Г.Ф., Скипетров В.П.,1988; Савельев B.C. и соавт., 2008).
В настоящее время тенденция в хирургической тактике сводится к использованию методик эндоскопической тотальной и субтотальной гистерэктомии. Вместе с тем всё большее значение приобретает вопрос о частоте и характере осложнений после лапароскопических операций. Несмотря на очевидные преимущества эндоскопии, общее количество осложнений лапароскопических операций превышает частоту осложнений после традиционных вмешательств и составляет 15-20% (Азиев О.В., 2001). Наиболее частыми осложнениями лапароскопической гистерэктомии являются кровотечения из маточных сосудов, механические и термические повреждения органов мочевой системы, петель кишечника и другие (Савельева Г.М., 1996; Лоран О.Б.и соавт., 2001; Сазонова Е.О. и соавт., 2002; Liu С, 1994; Mage G. et al., 1995; Chapron С. et al., 1997). Определённые трудности возникают при эвакуации ампутированной матки из брюшной полости (Сазонова Е.О., 2008).
В связи с этим является актуальной необходимость разработки унифицированных подходов к синтезу положительных сторон указанных оперативных методик и элиминации отрицательных с целью уменьшения
количества интра- и послеоперационных осложнений, сокращению времени пребывания в стационаре, улучшения качества жизни больных миомой матки.
Цель исследования Разработать новый способ оперативного лечения больных миомой матки без пролапса.
Задачи исследования
Оценить недостатки и возможные осложнения традиционной и лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии
Обосновать целесообразность оптимизации супрацервикальной гистерэктомии с использованием эндовидеохирургии.
Разработать и внедрить комбинированный метод эндовидеохирургического этапа операции в сочетании с влагалищной супрацервикальной гистерэктомией.
Определить клинико-экономическую эффективность внедрения в практику предложенного способа оперативного лечения больных миомой матки без пролапса.
Научная новизна
Предложен новый способ хирургического лечения миомы матки без пролапса - лапароскопически-трансвагинальная супрацервикальная гистерэктомия, в котором наиболее ответственные этапы операции -клеммирование, пересечение и лигирование сосудистых пучков, отсечение тела от шейки матки проводятся в реальном режиме визуализации при непосредственном хирургическом контакте (патент РФ на изобретение № 2343860 от 20.01.2009).
Предложен оригинальный способ низведения тела матки из брюшной полости через кольпотомный доступ (патент РФ на полезную модель №71239 от 10.03.2008).
На основании изучения цитокинового профиля дана оценка выраженности и специфичности иммунного реагирования при лечении миомы матки предлагаемым оперативным способом.
Определены сравнительные особенности гемостазиологических изменений у больных миомой матки до и после разработанной нами операции.
5. В результате проведённых исследований в сравнительном аспекте
определена клинико-экономическая эффективность предлагаемого способа
оперативного лечения больных миомой матки без пролапса гениталий.
Практическая значимость.
Внедрение в практику лапароскопически-трансвагинальной супрацервикальной гистерэктомии у больных миомой матки без пролапса гениталий позволит снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений, сократить время пребывания больных в стационаре.
Малоинвазивность предлагаемого способа лечения минимизирует степень медикаментозной агрессии в послеоперационном периоде.
Предлагаемый метод низведения тела матки из брюшной полости кольпотомным доступом по типу «вожжи» является наиболее оптимальным в плане сокращения времени оперативного вмешательства.
Наиболее технически ответственные этапы при проведении данной операции: клеммирование, рассечение и лигирование сосудистых пучков, отсечение тела от шейки матки производились при естественной бинокулярной визуализации, используя оператором традиционный хирургический инструментарий.
В результате проведённых исследований в сравнительном аспекте доказана клинико-экономическая эффективность предлагаемого способа оперативного лечения больных миомой матки без пролапса гениталий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Значение предложенного способа супрацервикальной гистерэктомии при
миоме матки без пролапса гениталий в минимизации:
а)степени выраженности операционной травмы, характерной для традиционного оперативного доступа;
б)частоты интраоперационных осложнений: кровотечение, ранение смежных органов, - характерных для лапароскопического доступа.
2. Эффективность разработанного метода оперативного вмешательства на
основе снижения интра- и послеоперационных осложнений.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 68-й научно-практической конференции студентов и молодых учёных ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» - «Молодые учёные - Здравоохранению региона». Саратов. - 2007; IX Всероссийском научном форуме «Мать и дитя». Москва. - 2007; 2-м Региональном научном форуме «Мать и дитя». Сочи, май 2008; 12-й Поволжской научно-практической конференции врачей акушеров-гинекологов. Волгоград, июнь 2008; Выставке-семинаре «Репродуктивное здоровье женщины». Сочи, 11-13 сентября 2008; Обществе акушеров-гинекологов. Саратов, 2 сентября 2008; IV съезде акушеров-гинекологов России. Москва, 30 сентября - 2 октября 2008; IV Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций. Саратов, 4-5 февраля 2009.
По материалам работы опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 статья в журнале, входящем в Перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК. Получены два патента РФ на полезную модель № 71239 от 10.03.2008. «Средство для захвата, извлечения и низведения матки при её ампутации» и на изобретение № 2343860 от 20.01.2009 «Способ лапароскопической ампутации матки».
Внедрение результатов работы
Результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений оперативной гинекологии МУЗ «1-ая Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г.Саратова, МУ ПЦ «Перинатальный центр» г.Энгельса и ГМУ «Саратовская областная клиническая больница».
Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе и на практических занятиях на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 29 рисунками. Список литературы включает 125 отечественных и 134 иностранных источников.
Осложнения лапароскопической гистерэктомии
Среди различных аспектов, привлекающих к себе внимание исследователей при оценке общих изменений, которые возникают в организме при миоме матки, значение имеют особенности иммунологической реактивности организма [30,42,2,371. Состояние клеточного и гуморального иммунитета является одним из основных факторов, определяющих течение многих заболеваний, в том числе опухолевой природы. Наиболее важным условием, благоприятствующим развитию новообразований, большинство авторов считают иммунодепрессию [25,47]. По литературным данным, при длительности существования миомы матки более 5 лет у женщин старше 45 лет на фоне гормонального дисбаланса наступает угнетение гуморального иммунитета [25]. По другим исследованиям, на ранних этапах заболевания иммунные сдвиги незначительны, а больным миомой матки свойственна некоторая активация гуморального иммунитета [42].
Особая роль в изменениях клеточного и гуморального иммунитета при миоме матки отведена преморбидному фону и сопутствующим росту и развитию миоме матки заболеваниям [30]. В регуляции специфического иммунитета важную роль играют цитокины — молекулы, продуцируемые иммуно-компетентными клетками [83,19,102,222,214,126]. Цитокины обеспечиваю і межклеточную взаимосвязь при реализации иммунного ответа, участвуют в регуляции роста, дифферепцировкс и продолжительности жизни клеток, в управлении апоптозом [17,79,32,97,115]. По данным некоторых исследований, при миоме матки, а также при сочетании миомы с адеиомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия, в перитонеальной жидкости наблюдается повышение уровня ИЛ-6, ФПО-а, ИЛ-2 [37].
В настоящее время признано, что типы иммунного ответа связаны с одним из вариантов активации лимфоцитов с участием клопов Т-лимфоцитов хелперов, которые различаются по паттернам продуцируемых цитокинов и ролью в стимулировании развития иммунного ответа по клеточному или гуморальному типу [234]. Активация Th-І, секретирующих ИЛ-2 и ИЫФ-у ведёт к стимуляции, главным образом, функций Т-лимфоцитов и макрофагов и к развитию клеточного типа ответа, тогда как синтез Th-2 ИЛ-4 и других цитокинов стимулирует преимущественно гуморальное звено иммунитета [121,234]. Продукты Th-І и Th-2 негативно влияют на активацию противоположных клонов: ИЛ-2 подавляет пролиферацию лимфоцитов, индуцированную ИЛ-4, и наоборот. Вследствие хирургической агрессии развивается дисбаланс Th-І и Th-2 - клеток. Гиперактивация одного из типов клонов может направить иммунный ответ по одному из вариантов развития. Хроническая несбалансированность активации Th-клонов приводит к развитию иммунопатологических состояний, связанных с проявлением аллергии или аутоиммунитета 5,78. Послеоперационные иммунологические сдвиги, являясь одной из адаптационных реакций организма на стресс, операционную травму и последующую антигенную нагрузку, по степени тяжести четко коррелируют с тяжестью операционной агрессии, могут сохраняться длительное время и способствовать возникновению вторичных иммунодефицитов, которые проявляются развитием острых и хронических инфекционных воспалительных ответов [511.
Воспаление развивается в ответ на повреждение и проникновение в ткани патогенов при участии провоспалительных цитокинов, которые синтезируются в очаге воспаления и па местном уровне ответственны за все последовательные этапы развития адекватного ответа па внедрение патогена, обеспечение его локализации и удаления, а затем восстановления повреждённой структуры тканей. По мере стихания острофазных явлений, усиления процессов репарации возрастает концентрация ИЛ-4 [50,97]. Важно отметить, что защитная роль провоспалительных цитокинов проявляется тогда, когда эти медиаторы работают локально, в очаге воспаления, однако их системная продукция не означает высокую эффективность противоипфекциоиного иммунитета. Напротив, избыточная и генерализованная продукция провоспалительных цитокинов приводит к развитию бактериально-токсического шока и органных дисфункций, что является причиной ранней летальности хирургических больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями [49,72].
По данным литературы, колебания уровня ИЛ-6 являются наиболее ранним ответом на хирургическую агрессию. После лапароскопической операции максимальный выброс его происходит в период 4-48 часов с момента травмы, а концентрация ИЛ-2 изменяется незначительно 65]. Учитывая множественность, а так же синергизм и плейотроппость участвующих в этих реакциях цитокинов, определение концентрации в крови какого-то одного из них не будет адекватно отражать состояние всего цитокинового баланса. Только одномоментная оценка уровня медиаторов (не менее 2-3 из оппозитных групп) может оказаться более корректной.
Интерес в исследовании цитокинов вызывает предлагаемый нами способ гистерэктомии в плане оценки тяжести хирургической агрессии в сравнении с абдоминальным доступом. Контроль цитокинового статуса после хирургического лечения миомы матки позволит прогнозировать течение послеоперационного периода и своевременно, па этапе доклинических проявлений, выявить дисбаланс Th-І и Th-2 - клеток. Преобладание Th-2-клеток является основной причиной формирования послеоперационного иммунодефицита и развития послеоперационных гнойио-воспалитсльиых процессов. В связи с этим, одной из целей нашей работы является изучение цитокинового баланса про- и противовоспалительных реакций, а также цитокин-опосредованиых механизмов формирования и патогенетической значимости системной иммупосупрсссии.
Клинические методы исследования
Как видно из таблицы, в структуре общехирургических отмечены следующие малые осложнения: у 16 (4,31%) больных осложнения связаны со швом на передней брюшной стенке - у 5(1,35%) гематома в области послеоперационной раны; у 11(2,96%)) - серома послеоперационного рубца, что требовало разведения краёв раны и ее санации (заживление раны произошло вторичным натяжением). У 3(0,81%) больных с наличием в анамнезе хронического воспалительного процесса гениталий развился перикультит. После. АГ у 5(1,35%) больных имела место тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии (ТЭЛА). В 1(0,27%) случае имела место эмболия сегментарных ветвей лёгочной артерии, возникшая внезапно при активизации больной через 12 часов после операции. У 4(1,08%) больных через 20, 22, 24 и 36 часов после лапаротомной надвлагалищной ампутации матки развилась тромбоэмболия крупных ветвей лёгочной артерии. Клиническая картина массивной лёгочной эмболии протекала классически: коллапс, удушье, боли за грудиной, цианоз лица и/или верхней половины тела, резкая бледность кожных покровов, холодный липкий пот, непроизвольное мочеиспускание. Проводились реанимационные мероприятия - без эффекта, констатирован летальный исход. При паталогоанатомическом исследовании подтверждён диагноз ТЭЛА, источником которой в 1 случае явились вены нижних конечностей, в 3-х -тромбоз вен малого таза, параметралыюй клетчатки. Возраст больных составлял от 36 до 52 лет. Необходимо отметить, что все эти больные входили в группу риска развития тромбоэмболических осложнений, обусловленных варикозной болезнью нижних конечностей, ожирением и гипертопической болезнью, и всем проводились профилактические мероприятия до и после операции.
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что абдоминальный доступ является фактором риска развития послеоперационных инфекционных осложнений (3,77%) и наиболее опасных - тромбоэмболических (1,35%). Согласно ретроспективному анализу осложнений лапароскопических операций, произведённых в гинекологическом отделении Центра планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) г. Москвы за период с 1995 по 2002гг., наиболее часто и самые серьёзные осложнения наблюдались при выполнении эндоскопических операций повышенной степени сложности, к которым относится лапароскопическая гистерэктомия (О.В.Азиев (5J).
За период с 1995 по 1998гг. в ЦПСиР г. Москвы выполнена 351 ЛГ7, за период с 1999 по 2005гг. выполнена 1043 ЛГ. Осложнения, наблюдавшиеся при ЛГ, и их динамика представлены в таблице 2., Как видно из таблицы, прослеживается чёткая тенденция к снижению общей частоты осложнений по всем основным группам. Всего за период с 1995 по 2005гг. выполнено 1394 операции и отмечено 51 осложнение. По данным О.В.Азисва [5] частота осложнений ЛГ составила 36,58/1000. В таблице 2 показано, что наибольшее количество осложнений лапароскопической гистерэктомии связано с кровотечением - 17(1,22%) и травмой мочевыделительиых органов -11(0,79%о). К прочим осложнениям отнесены послеоперационные грыжи передней брюшной стенки, эндометриоз послеоперационного рубца и другие. Кровопотеря на этапе гемостаза маточных сосудов более 500 мл отмечена у 7(0,5%) больных вследствие технических трудностей: биполярная коагуляция выполнялась без чёткой идентификации маточных сосудов. Невозможность выполнить гемостаз привела во всех отмеченных наблюдениях к конверсии. Гематомы малого таза наблюдались у 5 (0,36% ) пациенток.- Отсроченные поздние кровотечения диагностированы у 10(0,72%) пациенток. У 6(0,43%) -причиной кровотечения явился задний кольпотомпый разрез, у 4(0,29%) -культя шейки матки. У 5(0,36%) пациенток отмечено ранение мочеточников, причём ни одно из них не диагностировано интраоперациоппо, что привело к развитию мочевого перитонита и образованию свищей. У 6(0,43%) пациенток отмечены повреждения мочевого пузыря, 4(0,29%) из них были диагностированы сразу, в 2(0,14%) случаях привели к образованию мочеполовых свищей. Инфекционные осложнения встречались реже, из них следует отметить разлитой гнойный перитонит у 2(0,14%) больных после иадвлагалищиой ампутации матки. В этих случаях причиной развития осложнений явилась патогенная микрофлора влагалища и отсутствие перитонизации культи шейки матки. Воспалительные инфильтраты малого таза диагностированы у 7(0,5%) пациенток.
Таким образом, анализ осложнений, возникающих во время или после лапароскопической гистерэктомии, позволяет считать этот - способ хирургического лечения «потенциально» опасным. Наиболее грозными осложнениями его являются ранения маточных сосудов с последующим развитием внутрибрюшного кровотечения, остановка которого эндоскопическим способом крайне затруднительна и, как правило, является причиной конверсии. Не менее опасными и частыми являются травмы органов мочевыделитслыюй системы. К факторам риска возникновения травмы мочевого пузыря и мочеточников относят низкое расположение миоматозных узлов, ограничение подвижности матки, спаечный процесс в малом тазу, ипфильтративиый эпдометриоз. Основными причинами инфекционных осложнений являются выбор неадекватного объема и техники выполнения оперативного вмешательства, неадекватный гемостаз.
Клиническая характеристика групп обследованных женщин
Хирургическое вмешательство в объёме ЛТСГ проведено с 2005г. по 2008г. 48 больным миомой матки без пролапса гениталий, поступившим в нашу клинику на плановое оперативное лечение. Операции проводили под общей анестезией с интубацией трахеи. Лапароскопический и влагалищный этапы выполнялись параллельно двумя хирургическими бригадами. На лапароскопическом этапе операции.
Вхождение в брюшную полость осуществлялось по стандартной методике. После создания пневмоперитоиеума ипвазировались три троакара (один околопупочный d = 10 мм, два подвздошных d =5 мм и 10 мм). При необходимости вводился четвёртый троакар в левую мезогастралыгую точку Калька. Визуализация производилась лапароскопом d =10 мм, введённым в брюшную полость через умбиликальпый троакар. Выполнялась ревизия органов брюшной полости, при наличии спаек - их рассечение. С помощью би- и монополяриых электрокоагулирующих инструментов пересекались круглые, собственные яичниковые связки и проксимальные отделы маточных труб (рис.5 А,Б). Между культями круглых связок вскрывалась пузырно-маточная складка брюшины (рис.5 В). На влагалищном этапе операции.
Влагалище обнажалось па зеркалах, влагалищная часті, шейки матки захватывалась пулевыми щипцами и оттягивалась книзу. Радиоволповым ножом производился дугообразный разрез слизистой влагалища ниже пузырно-маточной связки или дистальнее нижнего полюса мочевого пузыря (рис.6 А). Отсепаровывалась стенка мочевого пузыря от передней стенки шейки матки до пузырно-маточной складки (рис.6 Б). С целью гемостаза выполнялась радиоволновая коагуляция, фото коагуляция (рис.6 В, Г). Обязательным моментом операции являлась фиксация шейки матки и введение впутриматочпой канюли, позволяющей менять положение матки во время операции.
После этого, под контролем эндовидеотсхиики трансвагинальным доступом увеличивалось влагалищпо-перитоиеалыюе соустье максимально тупо и остро вправо и влево от средней линии матки (рис.5 Г). Затем пулевыми щипцами тело матки поступателы-ю-качательными движениями низводилось во влагалище (рис.7 А). При необходимости, для облегчения выше отмеченной манипуляции, размеры матки уменьшались пожом-морциллятором из влагалищного доступа. Клеммировались, пересекались аа. uterinae с обеих сторон (рис.7 Б). Тело матки отсекалось па уровне внутреннего зева несколько выше клеммированных маточных артерий (рис.7 В). На сосудистые пучки и культю шейки матки - отдельные узловые викриловые швы (рис.7 Г). Передний край вскрытой брюшины переднего Дугласа захватывался зажимом и лигировался к брюшине задней поверхности культи шейки матки (рис.7 Д; рис.8). Дополнительный контрольный гемостаз. Ушивание отдельными узловыми швами переднего кольпотомного разреза. Влагалище обрабатывалось антисептическим раствором и на 6 часов во влагалищные своды вводился давящий марлевый тампон.
На начальном этапе нашей работы, как было указано выше, для извлечения тела матки из брюшной полости во влагалище использовались пулевые щипцы. Однако при величине матки более 10-11 нед. или при расположении крупного узла миомы по ребру матки имелись некоторые технические трудности, приводящие к пролонгации этапа извлечения матки из брюшной полости. С целью купирования данной проблемы мы разработали специальное присоблспие («вожжи»), позволяющее довольно быстро извлекать матку из брюшной полости во влагалище (Патент РФ № 71239 от 10.03.08 г). Суть изобретения сводилась к следующему. После освобождения матки от связочного аппарата и рассечения влагалищно-перитонеального соустья, через цервикальиый капал вводили пуикциоипую иглу в полость матки (рис.9 А). Под эндоскопическим контролем выполняли перфорацию дна матки, по просвету иглы проводили прочную нить и выводили свободный конец нити за пределы матки в брюшную полость (рис.9 Б). Затем аналогично осуществляли вторую перфорацию и ввод второй нити с противоположной стороны матки. Формировали замковый запор на концах нитей со стороны влагалища (рис.9 В). Осуществляли соединение свободных концов нитей, находящихся в брюшной полости зажимом, введенным через передний кольпотомный разрез, и низводили матку по типу «вожжей» в просвет влагалища (рис.9 Г,Д).
С целью извлечения матки размером 12 - 14 нед. вышеуказанным методом объём её в ряде случаев уменьшали с помощью морцеллятора или электрохирургического ножа. При величине матки 14-16 иед. возможно её продольное рассечение и поэтапное низведение правого и левого маточных фрагментов. Кроме того, возможна лапароскопическая энуклеация.узлов с последующим их удалением через кольпотомный разрез (рис.10).
Оценка клинических показателей крови в группах больных до и после хирургического лечения
Продукты паракоагуляпии в плазме крови у пациенток основной группы и группы сравнения были незначительно, но досговсрно выше показателей здоровых женщин (Ро-к 0,001, Рс-к 0,001). Регистрируемый в результате исследований статистически значимый гииеркоагуляниопно гиперагрегационный сдвиг гсмостатичсского потенциала и угнетение фибринолитической активности у больных миомой матки нами трактовался как нарушение в системе свертывания крови, индуцированное длительно существующим патологическим процессом матки. Полученные результаты совпадают с данными исследований Савченко В.Ф. 92], Кирсановой М.И. и др. [52J, которые также выявили постоянство гиперкоагулемии у данной категории больных.
Существенное значение в усугублении коагулогических нарушений у больных миомой матки имеет операционная травма (З.С.Баркаган [14,15]; Г.Ф.Вдовина, В.П.Скипетров [26]; А.Д.Макацария и соавт.68]; Т.Г.Кондранина и соавт. [53]; В.С.Горин, В.Н.Серов и соавт.[35]). При этом, как уже оговаривалось в разделе «Обзор литературы», значительные, носящие негативный характер, изменения в системе гемостаза возникают как при лапаротомном, так и эндоскопическом доступе, также имеющем ряд агрессивных для системы гемостаза факторов. Частота послеоперационных массивной тромбоэмболии легочной артерии в гинекологии наиболее высока: урология — 7,1%, хирургия - 8,3%, гинекология - 11,2% (В.С.Савельев и соавт.[89]). В условиях сопутствующей патологии (отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, тяжелое течение экстрагенитальпых заболеваний) при оперативном стрессе вероятность реализации данного грозного осложнения возрастает многократно.
Нами оценивались изменения состояния системы гемостаза у больных миомой матки, оперативное лечение которых осуществлялось по новой предлагаемой нами методике, а также сравнение полученных результатов с аналогичными показателями в группе пациенток с лапаротомным операционным доступом. Следует обратить внимание на то, что проводимое исследование выполнялось на фоне антикоагулянтной терапии, начатой в предоперационном периоде. Несмотря на проводимую терапию, динамика исследуемых параметров имела существенные изменения. При сравнении послеоперационного количества тромбоцитов больных основной группы и группы сравнения выявлено, что средний показатель в обеих группах был достоверно ниже по сравнению с первым тгапом исследования (Ро-к 0,001, Рс-к 0,001), и составил 68,3% от исходного уровня (табл. 18, рис.20). Достоверных межгрупповых различий выявлено не было (Ро-с 0,5).
Агрегатограмма больной Н., гистерэктомия которой выполнена лапаротомным доступом. Оценка агрегационной способности тромбоцитов в послеоперационном периоде выявила однонаправленное повышение ЛДФ-индуцированной агрегации в обеих группах, однако степень ее выраженности в группе с модификацией оперативного доступа составила 91,00 ± 7,15% и была достоверно ниже (Ро-с 0,05), чем в группе сравнения, где среднее значение составило 99,5 ± 8,35% (табл.18).Тромбоцитарная активность в основной группе варьировала от 85% до 102%, в группе сравнения от 87% до 172%.
Динамика изменения значения АПТВ у пациенток основной группы была аналогична динамике показателя у больных іруппьі сравнения с сохранением межгрупповых различий (Ро-с 0,01). В основной группе среднее значение составило 29,26 ±0,16 сек, в группе сравнения - 26,46±0,64 сек. При этом, в отличие от женщин оперированных лапаротомиым доступом, увеличение АПТВ у женщин основной группы, на послеоперационном этапе исследования была достоверно выше (Ро-о 0,01, Рс-с 0,001) (табл. 18).
Сравнивая величину ПВ у оперированных различными способами, можно сделать вывод об аналогичности изменений данного теста с другими хронометрическими показателями. Выявлено достоверно значимое увеличение средних показателей в основной группе и группе сравнения относительно сходных значений (Ро-к 0,001, Рс-к 0,001). Послеоперационное значение среднего показателя ПВ в основной группе составило 15,12 ± 0,04 сек, что было достоверно выше, чем в группе сравнения (Ро-с 0,001), где среднее значение составило 14,02 ± 0,02 сек.
В результате проведенного исследования установлено, что после операции концентрация фибриногена возросла недостоверно (Ро-о 0,5, Рс-с 0,1): в основной группе с 2,94 ± 0,11 г/л до 3,21 ± 0,14 г/л, в группе сравнения с 3,02 ± 0,12 г/л до 4,10 ± 0,3 г/л без достоверных межгрупповых различий (Ро-с 0,2) (табл. 18). Активность фибриполиза у больных с миомой матки в связи с операционным стрессом изменялся следующим образом: в основной группе снизилась на 16,7% от исходных значений (Ро-о 0,001) и составила 22,1 ± 0,44 мин, в группе сравнения на 50% от дооперациоиных значений (Рс-с 0,001) и составила 25,13 ± 0,47 минут (табл.18). Сравнительный анализ динамики уровня продуктов деградации фибрина и фибриногена в крови больных миомой матки показал, что послеоперационное повышение уровня продуктов паракоагуляции было большим у женщин, оперированных лапаротомиым доступом и составило 18,02 ± 1,03 мг/100 мл, тогда как в основной группе возрастание РФМК превысило начальные значения в меньшей степени - 13,40 ± 0,98 мг/100 мл (Ро-с 0,001).
