Введение к работе
Актуальность проблемы. Аутоиммунный оофорит (АО), как сложная многофакторная нозологическая форма овариальной недостаточности, по современным представлениям, около 20% клинических наблюдений обусловлен высоким инфекционным индексом. АО как одна из причин возникновения первичной яичниковой недостаточности, составляет при гипергонадотропной гипофункции 43-69%, при нормогонадотропной 19,2-31,5% (Э.К.Айламазян, В.В. Потин, 2002). По данным Sontag W.S., Sikorski K., Kapes E. (2003) в 22,3% у женщин с хроническими сальпингоофоритами формируется овариальная недостаточность с наличием циркулирующих и фиксированных антиовариальных антител. Появление циркулирующих антиовариальных антител как маркеров аутоиммунной гипофункции яичников обосновывается гипотезой, согласно которой основными патогенетическими механизмами, направленными на растущий фолликул являются снижение толерантности к аутоантигенам в результате молекулярной мимикрии, перекрестной реакции собственных и чужеродных белков при тканевой деструкции и увеличение активности цитотоксических клонов. В настоящее время нет единой теории патогенеза АО. Длительное время формирование АО связывали с развитием полигландулярного аутоиммунного синдрома. Отмечено частое сочетание (до 50%) аутоиммунного процесса в яичниках с аутоиммунным тиреоидитом, недостаточностью коры надпочечников и др. (Lou Y.H., Garza K.M., Tung K.S., 2003.,Tomer Y., Davies T.F., 2004). Эта особенность, по мнению указанных авторов, указывает на общность механизмов аутоиммунных процессов. Считается предпосылкой для развития данного иммунопатологического процесса относительность иммунологической толерантности, а не нарушение или утрату ее механизмов (Ailamazyan E.K., Potin V.V., 2002, Isubata Т., Murakami M., 2003). Известно, что баланс активности Т-клеток определяет состояние толерантности к аутоантигенам. Концепция развития аутоиммунной патологии вследствии увеличения активности цитотоксических аутореактивных клонов и снижения осуществляющих протективную функцию Т-супрессоров (Bottazzo G.F., Pujol-Borrell R. Hanafusa Т., 1999, Cao Z., 2002, Giglio Т., Filaci G., Scudeletti M., 2004). Причину развития аутоиммунного процесса авторы видят в снижении толерантности к своим тканевым антигенам за счет истощения регуляторных Т-клеток и в активации аутореактивных Т-клеток в результате молекулярной мимикрии (Tomer Y., Davies T.F., 2001). Она обусловлена общностью некоторых аминокислотных остатков в структуре овариальных или эндогенных неоовариальных, или чужеродных белков, возможно, микробных или вирусных. Перекрестная реакция собственных и чужеродных белков, приводящая к активации патогенных Т-клеток по отношению к антигенам яичника; индукция персистирующего Т-клеточного ответа против собственных антигенов, в результате которого происходит деструкция тканей и многократная стимуляция В-клеточного ответа (Manganaro T.F., Donahoe P.K., 1999, Zoller M., 2001).
Иммунологическими исследованиями последних лет представлена информация о роли цитокинов в развитии АО. Введение провоспалительных цитокинов (IL-1,2 и IFN-) ускоряет развитие аутоиммунных заболеваний у экспериментальных животных (Harlow C.R., Maile L.A., Hull M.G.,1995,Hughes C., Wolos J.A.,2000, Mori T.,2002), тогда как специфическая блокада лимфокинов обладает протективным действием. Протективным ингибирующим эффектом обладают, например, трансформирующий фактор роста- и IL-4 (Best C.L, Hill J.A., 1999, Coulam C.B.,Tung K.S.,1999, Hughes C, Wolos J.A., Hirsch R.,2003).
Несмотря на многочисленные публикации по данной проблеме в клинической практике нет единой концепции о патогенезе АО при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза (ХВЗОТ), как возможной причины его формирования. В связи с этим вопросы своевременной клинической диагностики, этиопатогенетической терапии и реабилитации у женщин репродуктивного возраста нуждаются в дальнейших исследованиях.
Целью исследования является оптимизация методов диагностики, терапии овариальной недостаточности при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза на основании изучения этиопатогенетических механизмов формирования аутоиммунного оофорита.
Задачи исследования
1.Изучить особенности клинического течения ХВЗОТ и гормонального статуса у женщин с циркулирующими антиовариальными антителами.
2.Определить значимые ассоциации микроорганизмов при ХВЗОТ для развития аутоиммунного оофорита воспалительного генеза.
3.Исследовать клеточный и гуморальный иммунитет у женщин с ХВЗОТ и определить роль иммунных механизмов в формировании аутоиммунной овариальной недостаточности.
4.Предложить этиопатогенетическую схему формирования аутоиммунного оофорита воспалительного генеза.
5.Определить, используя, информативные клинико-иммунологические диагностические критерии, схему комплексной дифференцированной терапии пациенток с аутоиммунным оофоритом.
6.Разработать схему прогнозирования и реабилитации женщин с сочетанием ХВЗОТ и аутоиммунной овариальной недостаточностью.
Научная новизна
Впервые в клинике, используя современные методы идентификации инфектов при ХВЗОТ, иммунологические и аутоиммунные маркеры воспалительного поражения яичников, изучена их патогенетическая роль, проведена клиническая оценка значимости показателей для прогнозирования, диагностики, комплексной терапии и реабилитации аутоиммунной овариальной недостаточности воспалительного генеза.
На основании комплексного обследования пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза определены этиологически значимые ассоциации инфектов, вызывающие при ХВЗОТ формирование АО.
Предложена этипатогенетическая схема формирования и классификация аутоиммунного оофорита воспалительного генеза.
Выявлены прогностически значимые клинические, иммунологические параметры для выявления групп риска в обследуемой нозологической форме, применимые для прогнозирования и ранней диагностики АО (патент на изобретение № 2312359). Наиболее значимыми факторами системного воспалительного ответа в формировании аутоиммунного оофорита при ХВЗОТ являются повышенные сывороточные концентрации провоспалительных цитокинов IL-1 и TNF-.
Оптимизированы схемы коррекции иммунного, гормонального статуса женщин с ХВЗОТ в комплексной терапии микробного фактора и реабилитации пациенток за счет снижения числа осложнений, связанных с развитием аутоиммунной гипофункции яичников воспалительного генеза (патент на изобретение № 2301655).
Мониторинг уровня IL-1,TNF-, предовуляторного уровня эстрадиола и соотвествующего коэффициента воспалительного повреждения овариальной ткани позволил оценить адекватность противовоспалительной терапии, определить показания к расширению спектра лечебно-диагностичеких мероприятий (определение циркулирующих антиовариальных антител, показателей овариального резерва, применение плазмофереза, микродоз стероидных противовоспалительных препаратов, цитокинмодулирующей терапии).
Впервые использован у пациенток с АО и гиперпродукцией IL-1, TNF- иммуномодулирующий препарат Галавит (регистрационный номер РN000088/02). На основании анализа эффективности данной терапии установлено: на фоне стабильного снижения уровня циркулирующих антиовариальных антител снижение IL-1, TNF-, IL-6, IFN-, CD8 на фоне тенденции к повышению количества CD3, CD4 - клеток, что является определяющим преимуществом коррегирующего избирательного влияния данной терапии. У обследуемых пациенток четко определялись тенденции нормализации гормонопродуцирующей функции яичников: повышение уровня эстрадиола, прогестерона, ингибина В. Проведенное исследование внесло вклад в изучение этиопатогенетических механизмов формирования аутоиммунного оофорита при ХВЗОТ.
Практическая значимость
Детальный анализ анамнестических и клинико-лабораторных данных позволил выявить не только важные для развития данной патологии факторы (длительность заболевания, вид патогена, патологическая секреция цитокинов), но и определить стадии развития поражения ткани яичника. На основании изучения этиопатогенеза АО при ХВЗОТ, при анализе динамики клинических симптомов заболевания выявлено прогрессирование патологического процесса от нормогонадотропной ановуляции к гипергонадотропной ановуляции, что демонстрирует постепенное нарастание потери овариального резерва и ухудшение прогноза на восстановление фертильности по мере прогрессирования заболевания.
Важным результатом работы является выделение из всей группы возможных патогенов тех микроорганизмов, которые обладают максимальным повреждающим воздействием на яичник, индуцируя аутоиммунные реакции, преимущественно внутриклеточные патогены, обладающие максимальной способностью интеграции с геномом и стимуляции процесса апоптоза клеток.
Предложена собственная классификация аутоиммунного оофорита, охватывающая все возможные варианты заболевания, изученные в настоящий момент. В диссертации представлена схема патогенеза аутоиммунного оофорита, в основе которой лежат процессы цитотоксического повреждения ооцитов, апоптоз и склероз ткани яичника, индуцированные воспалением. Представленная систематизация данных по анализируемой патологии имеет важное научное значение, и послужило основой для решения важных терапевтических вопросов.
Разработаны диагностические критерии заболевания, необходимые для дифференцированной терапии в зависимости от стадии развития аутоиммунных процессов и степени поражения овариальной ткани. В комплексной терапии применены современные методы иммунокоррекции , в частности плазмоферез и цитокинкоррегирующая терапия галавитом.
Разработана программа прогнозирования развития аутоиммунных поражений яичников при ХВЗОТ, что отражает очень современный диагностический подход, базирующийся на раннем выявлении функциональных дефектов и предупреждении развития повреждения ткани.
Предложена дифференцированная терапия и реабилитации овариальной недостаточности при АО воспалительного генеза в зависимости от степени воспалительного повреждения яичников, которая позволила снизить число пациенток с овариальной гипофункцией аутоиммунного генеза при ХВЗОТ.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин репродуктивного возраста вызывают образование антиовариальных антител в период обострения у 42,7% обследуемых, на стадии клинико-лабораторного излечения у 22,8% пациенток с формированием овариальной недостаточности. Этиопатогенетическими факторами аутоиммунного оофорита воспалительного генеза являются длительность заболевания более 5 лет, микстформы с преобладаем хламидийно-гонорейного инфицирования в сочетании с Corynebacterium, Neisseria, Enterоbacteriacea.
2. В основе патогенеза аутоиммунного оофорита лежит активация Th-1 звена иммунитета, дисбаланс иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 с превалированием цитотоксических эффектов, что вызывает каскад патологических реакций формирования аутоиммунной овариальной недостаточности. Мониторинг уровня аутоантител, провоспалительных цитокинов позволяет оценить риск развития, адекватность терапии, аутоиммунного оофорита, показания к расширению спектра лечебно-диагностических мероприятий
3. Применение в комплексном противовоспалительном лечении ХВЗОТ у серопозитивных к овариальным антигенам пациенток иммуномодулятора галавит позволило на фоне стабильной нормализации уровня циркулирующих антиовариальных антител снизить уровень IL-1, TNF-, IL-6, IFN-, CD8-клеток, при некотором повышении CD3, CD4-лейкоцитов. У данных женщин определялись тенденции к нормализации гормонопродуцирующей функции яичников: повышение уровня эстрадиола, прогестерона, ингибина В, снижение ФСГ, ЛГ.
Апробация диссертации
Основные положения по материалам диссертации доложены и обсуждены на IV и VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002, 2006 гг.), на XIX Международном Конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 5-8 июня 2006г), III Международном Конгрессе «Репродуктивная медицина» (Москва,19-22 января 2009).
Диссертационная работа апробирована межклинической конференцией и апробационной комиссией ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий».
Личный вклад
В исследование включено 537 пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза. Во всех случаях было проведено комплексное обследование и дифференцированная противовоспалительная терапия, в большей части автором лично. Выбор методов и дизайна исследования, планирование и проведение различных обследований, статистическая обработка клинико-лабораторных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно.
Критерием включения в исследование пациенток явился верифицированный диагноз ХВЗОТ на основании диагностических критериев, предложенных CDC (2006) и международной классификации PID (США). Разделение на клинические группы проводилась по признаку наличия (отсутствия) циркулирующих антиовариальных (OV) антител в сыворотке крови обследуемых. Критерием исключения являлись резекция яичников и ятрогенная овариальная гипофункция.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения восстановительного лечения Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова Росмедтехнологий, а так же используются для обучения врачей–интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППО В ММА им. И.М. Сеченова
Публикации
По теме диссертации опубликованы 30 научных работ, в том числе 10 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки, отражающие её основное содержание. Результаты исследований изложены в главах монографии «Гинекология» (М.,2009): «Аутоиммунный оофорит: патогенез, диагностика, терапия», «Немедикаментозная терапия нарушений функции яичников у женщин и использование овариального резерва в оценке ее эффективности ».
Объем и структура диссертации.
