Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Факторы риска перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза у плода и новорожденного (обзор литературы) 11
1.1. Преконцепционные факторы риска 11
1.2. Антенатальные факторы риска 14
1.3. Интранатальные факторы риска 22
1.4. Современные возможности прогнозирования и ранней диагностики ПП ЦНС в антенатальном и интранатальном периодах 29
Глава 2. Контингент и методы исследования 32
2.1. Критерии формирования групп 32
2.2. Методы исследования 36
2.3. Методы статистического анализа 38
Глава 3. Факторы риска перинатального поражения ЦНС гипоксически-ишемического генеза у плода и новорожденного с учетом гестационного возраста (собственные исследования - ретроспективный анализ)
3.1 Преконцепционные факторы риска ПП ЦНС у плода и новорожденного (с учетом гестационного возраста) 39
3.2 Антенатальные факторы риска ПП ЦНС у плода и новорожденного (с учетом гестационного возраста) 47
3.3 Интранатальные факторы риска ПП ЦНС у плода и новорожденного (с учетом гестационного возраста) 56
3.4 Особенности течения периода ранней адаптации у новорожденных с ПП ЦНС (с учетом гестационного возраста) 66
3.5. Относительный риск и этиологическая доля факторов риска 1111 ЦНС плода и новорожденного (с учетом гестационного возраста) 73
Глава 4. Возможности снижения влияния факторов риска с высокой этиологической долей на возникновение 1111 ЦНС гипоксически-ишемического генеза у плода и новорожденного (собственные исследования — проспективный анализ) 82
4.1. Возможности снижения частоты реализации преконцепционных и антенатальных факторов риска при ведении беременности 82
4.2. Возможности снижения частоты реализации интранатальных факторов риска при ведении рожениц 92
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 105
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Литература 132
Приложения 159
- Современные возможности прогнозирования и ранней диагностики ПП ЦНС в антенатальном и интранатальном периодах
- Преконцепционные факторы риска ПП ЦНС у плода и новорожденного (с учетом гестационного возраста)
- Относительный риск и этиологическая доля факторов риска 1111 ЦНС плода и новорожденного (с учетом гестационного возраста)
- Возможности снижения частоты реализации преконцепционных и антенатальных факторов риска при ведении беременности
Введение к работе
Актуальность
Перинатальные поражения центральной нервной системы гипоксически-ишемического генеза (1111 ЦНС) - одно из наиболее частых состояний периода новорожденности. Частота его по данным различных авторов колеблется от 1,6 до 8 на 1000 новорожденных [22, 70, 71, 72, 82, 104, 120]. Однако истинную частоту перинатальных поражений мозга нельзя считать установленной, что обусловлено нечеткостью критериев для дифференцировки неврологической нормы от патологии, переходных состояний от нормы к патологии применительно к новорожденным [9, 25, 36]. Даже при использовании современной диагностической техники исследователи [19, 44] принимают во внимание преимущественно грубые повреждения мозговой ткани: внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярную лейкомаляцию и др.
Наиболее частой причиной 1111 ЦНС является гипоксически-ишемическое поражение мозга, которое в структуре всех перинатальных поражений мозга достигает 50-60% [67, 70].
Немаловажным аспектом 1111 ЦНС является высокая частота неблагоприятных исходов: заболеваемость и смертность новорожденных, тяжелые нарушения нервно-психического развития [8, 10, 12, 18, 35, 71, 120, 150, 231], инвалидизация в более старшем возрасте, сопровождающаяся высокой частотой психоневрологических расстройств во всех возрастных группах [2, 41, 54, 70, 71, 108]. В наиболее выраженных случаях для перинатального гипоксически-ишемического поражения ЦНС характерны необратимые структурные повреждения в ЦНС, которые клинически могут проявляться в виде различных форм гидроцефалии, вторичной микроцефалии, детского церебрального паралича, судорожного синдрома. Практически всегда они сопровождаются грубой задержкой психомоторного развития [78].
В настоящее время на фоне существенного снижения перинатальной заболеваемости и смертности не наблюдается параллельного снижения частоты неврологических расстройств у детей [85, 181, 222, 230, 231]. Частота регистрируемых неврологических нарушений у детей первого года жизни неуклонно возрастает, составляя 10-15% [2, 107], а по данным некоторых авторов до 25% [10] и пока не имеет тенденции к снижению, несмотря на внедрение новых технологий. По данным Комитета экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, у 10% детей можно диагностировать нервно-психические заболевания. Большинство из них связаны с перинатальными поражениями мозга и этиологически уходят своими корнями в прогенез, анте-и перинатальный периоды жизни [19, 20, 69, 83, 104, 111, 112].
Проблема ПП ЦНС является не только медицинской, но и социальной. Ее значение возрастает в связи с ухудшением экологической ситуации, снижением уровня жизни общества, особое значение в нашей стране эта проблема приобретает на фоне низкого уровня рождаемости [85, 86, 95].
Эффективных подходов к профилактике, ранней диагностике и терапии этих расстройств до сих пор не существует [31, 70]. Нет единого подхода к оценке факторов риска 1111 ЦНС плода и новорожденного. Не всегда представляется возможным оценить степень угрозы для нервной системы плода и новорожденного. Гемодинамические нарушения, формирующиеся под влиянием различных факторов, действующих в перинатальном периоде, могут стать ведущей причиной необратимых структурных повреждений мозга и оказать влияние на последующее развитие нервной системы.
Выявление неблагоприятных факторов риска и достоверных прогностических критериев развития ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза позволит своевременно выделять беременных повышенного риска для проведения индивидуальных лечебных и профилактических мероприятий, что позволит значительно снизить частоту неврологической заболеваемости.
Цель Цель исследования - снизить частоту перинатального поражения ЦНС плода и новорожденного на основании разработанной системы наблюдения за беременными женщинами с учетом преконцепционных, антенатальных и интранатальных факторов риска.
Задачи исследования:
Выявить преконцепционные, антенатальные и интранатальные факторы риска у женщин, родивших детей с перинатальным поражением ЦНС гипоксически-ишемического генеза.
Рассчитать относительный риск, этиологическую долю и степень обусловленности установленных факторов риска с учетом периода воздействия, гестационного возраста и степени тяжести поражения ЦНС плода и новорожденного.
Оценить вклад значимых факторов риска ПП ЦНС плода и новорожденного гипоксически-ишемического генеза с учетом периода воздействия, гестационного возраста и степени тяжести поражения.
Разработать систему оптимального ведения беременных и рожениц, имеющих значимые преконцепционные, антенатальные и интранатальные факторы риска перинатального поражения ЦНС плода и новорожденного.
Оценить возможности снижения частоты реализации преконцепционных, антенатальных и интранатальных факторов ПП ЦНС плода и новорожденного при использовании разработанной системы оптимального ведения беременных и рожениц высокого риска.
Научная новизна Впервые в Карелии проведено клинико-статистическое изучение преконцепционных, антенатальных и интранатальных факторов риска развития ПП ЦНС плода и новорожденного, а также степень их влияния в зависимости от гестационного возраста ребенка.
Выявлены ведущие преконцепционные факторы, особенности течения беременности (антенатальные факторы) и родов (интранатальные факторы) у этих групп женщин.
Впервые рассчитаны относительный риск, этиологическая доля и степень обусловленности достоверно значимых неблагоприятных факторов риска в зависимости от гестационного возраста и тяжести поражения ЦНС плода и новорожденного.
Метод допплерографического исследования церебрального кровотока плода в родах подтвердил неблагоприятное влияние окситоцина на плод и состояние новорожденных.
Разработана система наблюдения и ведения женщин высокого риска по развитию гипоксически—ишемического поражения ЦНС с учетом выявленных факторов риска на этапе планирования беременности, в антенатальном и интранатальном периодах.
Практическая значимость полученных результатов
На основании статистического анализа выявлены наиболее значимые факторы риска возникновения ПП ЦНС: низкий социально-экономический статус, возраст старше 35 лет, вредные привычки, заболевания щитовидной железы, угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность с развитием задержки развития плода и внутриутробной гипоксии, тяжелый гестоз, аномалии родовой деятельности, длительный безводный промежуток.
Проведенное исследование позволило выделить женщин в группу высокого риска по развитию ПП ЦНС плода и новорожденного.
Использование в родах ультразвукового допплеровского исследования церебрального кровотока плода сделало возможным в комплексе оценить его состояние и выработать рациональную тактику ведения родов с целью профилактики перинатального поражения ЦНС.
Разработанная система наблюдения и ведения женщин группы высокого риска гипоксически-ишемического поражения ЦНС плода и новорожденного
9 внедрена в практическую работу родовспомогательных учреждений Карелии, что позволило снизить частоту перинатальной патологии.
Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы врачей акушеров-гинекологов в стационарах и женских консультациях города Петрозаводска и Республики Карелия. Основные результаты включены в учебную программу и используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета.
Апробация работы
Материалы диссертации обобщены в 20 печатных работах (из них 11 статей, 2 в изданиях, рецензируемых ВАК) и доложены на конференциях «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» в 2003, 2005, 2007 гг., на научно-практических конференциях врачей акушеров-гинекологов Республики Карелия, в отделениях в родильном доме им К.А. Гуткина, Республиканского перинатального центра.
Апробация работы состоялась 9 июня 2008 года на расширенном межкафедральном заседании кафедры акушерства и гинекологии ПетрГУ.
Основные положения, выносимые на защиту
В развитии перинатального поражения ІДНС плода и новорожденного гипоксически-ишемического генеза имеют значение преконцепционные, антенатальные и интранатальные факторы риска.
Вклад преконцепционных, антенатальных и интранатальных факторов риска у новорожденных неоднозначен в зависимости от гестационного возраста при рождении и степени тяжести поражения ЦНС.
10 3. Использование разработанной системы оптимального ведения беременных и рожениц групп высокого риска по развитию 1111 ЦНС позволяет снизить частоту неблагоприятных исходов для плода.
Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания контингента и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, из них 131 страница основного текста, 27 страниц литературы, 9 страниц приложения, содержит 57 таблиц и 17 рисунков. Библиографический указатель составлен из 270 наименований, включая 103 источника отечественной литературы и 167 - зарубежной. Работа выполнена в 2000-2008 гг. на кафедре акушерства и гинекологии Петрозаводского государственного университета.
Современные возможности прогнозирования и ранней диагностики ПП ЦНС в антенатальном и интранатальном периодах
Благодаря внедрению в акушерство современных технологий в последние годы появились объективные данные об особенностях развития плода, что оказало существенное влияние на понимание патогенеза многих заболеваний плода и новорожденного. Это позволяет с новых позиций подходить к разработке методов охраны плода, профилактики, диагностики и лечения патологических состояний плода и новорожденного. Основываясь на достижениях современной науки, в настоящее время имеется возможность пересмотреть некоторые уже существующие традиционные теоретические представления и внести коррективы в тактику ведения как осложненной, так и неосложненной беременности и родов [4, 6, 39, 46, 57, 119]. На новом этапе развития медицинских технологий, по мнению исследователей, появилась реальная возможность прогнозировать и объективно оценивать состояние центральной нервной системы плода и новорожденного [6, 7, 10, 13, 22, 77, 90, 98,156,167,243,264].
Современные лабораторные методики имеют большие потенциальные возможности биохимической диагностики и позволяют конкретизировать характер метаболических параметров, показателей кислотно-основного равновесия [13, 24, 87, 153, 172]. Это необходимо в связи с существованием тесной взаимосвязи мозгового кровотока и метаболизма мозга. В патогенезе перинатального поражения ЦНС плода ведущее значение принадлежит метаболической катастрофе, поэтому биохимическая диагностика позволяет находить новые маркеры гипоксического поражения мозга [4, 7, 16, 28, 53, 77, 79, 93, 119, 124, 144, 171, 240]. Специфичными для повреждения нейронов в антенатальном периоде являются нейроспецифическая креатинкиназа и енолаза [12, 18, 26, 76, 124, 202]. Однако до настоящего времени обсуждается вопрос об информативности и прогностической ценности этих показателей.
Некоторые исследования показали, что повышение уровня эритропоэтина и увеличение количества ядерных форм эритроцитарного ростка в крови плода может являться маркерами гипоксически-ишемического поражения мозга [24].
Доступной стала оценка общей гемодинамики плода, особенностей мозгового кровотока и кровообращения в пуповине и плаценте [1, 2, 47, 157, 220, 268]. Данные литературы свидетельствуют, что исследование кровотока в сосудах головного мозга плода является важным диагностическим критерием оценки его состояния [11, 27, 29, 31, 35, 107, 151, 198, 232]. Для исследования церебральной гемодинамики плода в настоящее время достаточно широко используется допплерография различных сосудов мозга [1, 2, 20, 48, 67, 69, 80, 85, 86, 90, 91, 92, 107, 109, 113, 139, 149, 157, 179, 192, 210, 215, 220, 232, 249, 268, 269]. Метод допплерографического исследования кровотока в мозговых сосудах плода является безопасным, неинвазивным и высокоинформативным способом оценки функционального состояния плода. Установлено, что гемодинамические нарушения, формирующиеся под влиянием различных факторов, действующих в перинатальном периоде, могут стать ведущей причиной необратимых структурных повреждений мозга и оказать влияние на последующее развитие нервной системы [48, 139, 164, 198, 210, 232]. При неосложненном течении беременности отмечается постепенное достоверное снижение пульсационного индекса, индекса резистентности и систоло-диастолического отношения, обусловленное увеличением диаметра кровеносных сосудов, повышением скоростных показателей кровотока и формированием капиллярной сети [35, 67, 117, 149, 182, 249]. К моменту рождения сосудистая система головного мозга считается подготовленной к перегрузкам, неизбежным в процессе прохождения по родовым путям [1, 2, 69, 139]. У доношенного ребенка включаются механизмы ауторегуляции, позволяющей адаптироваться к условиям внеутробного существования [2, 27, 152, 192]. В церебральных сосудах изменения основных показателей носят, как правило, вторичный характер, на фоне развития гипоксии плода. При неблагоприятном течении беременности и родов развивается "brain-sparring effect" (защитный эффект мозга), который является компенсаторным механизмом поддержания нормального кровоснабжения головного мозга в условиях сниженной плацентарной перфузии. Развивается он при централизации кровообращения, характеризующегося повышением индекса резистентности в аорте, и сопровождается со стороны церебральных сосудов повышением диастолической скорости кровотока, снижением резистентности, уменьшением значений систоло-диастолического отношения [25, 105, 117, 220]. В церебральных сосудах, в отличие от аорты и артерии пуповины, патологические изменения характеризуются не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока наряду со снижением индекса резистентности и пульсационного индекса [11, 69, 113, 116].
Допплерография мозгового кровотока плода чаще проводится в антенатальном периоде [1, 2, 11, 27, 29, 30, 31, 35, 47, 80, 90, 92, 105, 113, 149, 157, 164, 174, 192, 198, 210, 232, 268] и у новорожденных [1, 69, 179, 215, 249]. В доступной нам литературе исследования церебрального кровотока у плода во время родов представлены в единичных работах [25, 107].
Преконцепционные факторы риска ПП ЦНС у плода и новорожденного (с учетом гестационного возраста)
Статистически значимой разницы в средней продолжительности I периода не установлено. Обнаружена тенденция к увеличению длительности I периода при переношенной беременности и уменьшению его при преждевременных родах. Большое значение, на наш взгляд с точки зрения влияния на частоту и тяжесть ПП ЦНС имеет длительность II периода. Так, средняя длительность II периода была максимально высокой в группе женщин с доношенной беременностью, родивших детей со средней и тяжелой степенью ПП ЦНС (34,4±5,79 мин). В то же время при преждевременных родах длительность II периода была достоверно меньше, чем в группе сравнения (15,8±1,11 мин по сравнению с 21,6±0,87 мин в контроле; р 0,05).
Эпидуральная аналгезия с целью обезболивания родов проводилась чаще женщинам, родивших доношенных и переношенных новорожденных (10,5% - 17,7%), наименьшей она была в группе преждевременных родов {1,1% - 8,5%), в группе сравнения 13,5%).
В таблице 22 представлены проведенные пособия и оперативные вмешательства в родах, выполненные по показаниям со стороны матери или плода.
У женщин с доношенной и переношенной беременностью, родивших детей с гипоксическим поражением ЦНС средней и тяжелой степени, перинеотомия выполнялась достоверно чаще (29,5%-52,6% по сравнению с 13,5% в группе сравнения; р 0,05). Основными показаниями для перинеотомии были острая гипоксия плода и крупный плод. При изучении частоты перинеотомии в группе с преждевременными родами установлено, что в тех случаях, когда в дальнейшем развивалось ПП ЦНС легкой степени, перинеотомия выполнялась значительно чаще (52,6%). В случаях тяжелого перинатального поражения ЦНС новорожденного частота перинеотомии была несколько ниже (42,3%), хотя данные показатели существенно превышали аналогичный показатель в группе сравнения (13,5%; р 0,05).
Обращает на себя внимание, что частота планового оперативного родоразрешения в основных группах была невысокой за исключением І В группы (16,2%). Основными показаниями для родоразрешения операцией кесарева сечения в плановом порядке в этой группе беременных явились рубец на матке и тазовое предлежание плода, в группе сравнения - сочетанные показания. В то же время в представленных группах отмечается высокая частота срочного родоразрешения (15,8%—37,3%) по сравнению с 6,3% в контроле (р 0,001, р 0,05). В группах доношенных и переношенных новорожденных с различной степенью поражения ЦНС основными показаниями послужили острая и прогрессирующая гипоксия плода (в том числе и при беременности, особенно, в группе с тяжелой степенью ПП ЦНС). В группах недоношенных новорожденных чаще показаниями к срочной операции были преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и тяжелая преэклампсия.
Для обезболивания во время операции кесарева сечения в большинстве случаев применялась спинальная анестезия (63%-84% в разных группах).
Таким образом, течение и ведение родов может оказывать влияние на формирование 1111 ЦНС у плода и новорожденного. Нами установлено, что время года и суток при рождении не является достоверным фактором риска. Достоверно чаще у матерей новорожденных с перинатальным поражением ЦНС роды были индуцированными, особенно, в группе запоздалых родов. Патологический прелиминарный период диагностировался во всех основных группах, однако максимальная его частота отмечена при запоздалых родах. В этой же группе требовалось более частое предоставление медикаментозного сна-отдыха и назначение промедола с целью обезболивания родов. Несвоевременное излитие вод наблюдалось чаще в группе преждевременных родов. При срочных родах, завершившихся рождением детей с различной степенью тяжести ПП ЦНС частота этого осложнения была выше, чем в группе сравнения. Наше исследование показало, что длительный безводный период чаще наблюдался в группе переношенных новорожденных с тяжелой степенью поражения ЦНС, а также в группе недоношенных детей, причем длительность его увеличивалась при средней и тяжелой степени ПП ЦНС. Мекониальный характер вод мы отмечали наиболее часто в группе запоздалых родов, хотя и при рождении доношенных детей с различной степенью тяжести ПП ЦНС он наблюдался чаще, чем в контроле. В случаях рождения доношенных детей с тяжелым поражением ЦНС и переношенных новорожденных частота прогрессирующей гипоксии плода в родах была максимальной, что требовало изменения плана родов в сторону операции кесарева сечения. Быстрый темп родов наиболее часто имел место в группе преждевременных родов при тяжелой степени ПП ЦНС. Слабость родовой деятельности, напротив, отмечена с максимальной частотой в группе доношенных новорожденных с легкой степенью поражения ЦНС. Частота и длительность проведения родостимуляции окситоцином превалировала в группе женщин, родивших переношенных новорожденных и доношенных детей с легкой степенью ПП ЦНС. Не выявлено статистически значимых различий в продолжительности I периода родов во всех группах. В то же время удлинение II периода родов оказывало существенное влияние на увеличение риска перинатального поражения мозга у новорожденных.
Относительный риск и этиологическая доля факторов риска 1111 ЦНС плода и новорожденного (с учетом гестационного возраста)
Актуальность темы обусловлена высокой частотой перинатального поражения ЦНС у новорожденных гипоксически-ишемического генеза, которая по данным различных авторов составляет от 5 до 30 на 1000 живорожденных [7, 8, 13, 24, 55, 77, ПО]. По данным отечественных авторов частота 1Д1 ЦНС достигает 4-20% у доношенных новорожденных и 40-70% — у недоношенных, в структуре которых до 60-70%) - это поражение мозга гипоксически-ишемического генеза. Неврологическая заболеваемость новорожденных не снижается, несмотря на улучшение акушерской и неонатологической помощи. Определение факторов риска развития этой патологии и выяснение вклада преконцепционных, антенатальных и интранатальных факторов позволит выделять женщин высокого риска по ее развитию и разработке определенных профилактических мер с целью снижения перинатальной заболеваемости и детской инвалидизации.
Согласно поставленным задачам нами был проведен ретроспективный анализ неблагоприятных факторов риска перинатального поражения мозга в группах доношенных, недоношенных и переношенных новорожденных с верифицированным диагнозом гипоксически-ишемического поражения ЦНС, а также в группе антенатально погибших плодов, причиной смерти которых послужила внутриутробная гипоксия. Мы выявили те факторы риска, которые, по мнению большинства исследователей [4, 6, 15, 22, 37, 44, 68, 74, 98, 101, 126, 158, 197, 246], могут служить этиологической причиной ПП ЦНС плода и новорожденного с большой долей вероятности.
Среди преконцепционных факторов большая роль принадлежит социальной дизадаптации женщины. Многие исследователи отмечают как фактор риска одиноких матерей [4, 10, 16, 28, 45, 57, 93, 119, 133, 138, 158, 170, 200, 235, 261]. При анализе социально-экономического статуса женщин мы установили, что в основных группах достоверно больше было одиноких (26,7±4,31% - 42,4±6,43% против 18,9±3,71% в группе сравнения) и безработных женщин (25,7±4,26% - 40,0± 12,64% против 15,3±3,41%), что позволяет косвенно судить об их низком материальном доходе. Это подтверждает данные, представленные в литературе [77, 133]. Некоторые исследователи [50, 85] сообщают, что около 40% матерей больных новорожденных проживают в плохих социальных условиях, 20% имеют профессиональные вредности [22, 81, 167].
Многие исследователи [95, ПО, 122] практически единогласно отмечают курение как весьма важный фактор риска развития ГШ ЦНС. По разным данным курение отмечено у 15-30% матерей больных новорожденных [122, 133, 134]. В проведенном нами исследовании курение отмечается в 16,2±3,59% - 30,5±5,99% случаев в группах матерей больных новорожденных против 14,4±3,3% в группе сравнения. Мы установили, что в группе недоношенных новорожденных доля курящих женщин была значительно выше, чем в других. Употребление алкоголя наблюдалось в 1-2% случаев только в группах матерей больных новорожденных, а в группе антенатально погибших плодов этот фактор отмечен в 6,6% случаев.
Большинство исследователей отводят важную роль в развитии ПП ЦНС возрасту беременных. С увеличением возраста увеличивается риск развития этой патологии. По данным различных авторов [8, 39, 90, 133, 136, 178, 219] в группах матерей больных новорожденных число первородящих старшего возраста составляет около 25%. По нашим результатам средний возраст матерей основных групп статистически достоверно не различался от группы сравнения, за исключением группы с антенатально погибшими плодами, в которой он был наибольшим (29,8±1,64 лет). При незначительном различии среднего возраста матерей сравниваемых групп (25,2±0,4 - 29,8±1,6 лет) отмечены существенные различия по отдельным возрастным группам. Наибольшая часть беременных находилась в активном детородном возрасте (21-25 лет). Беременные старше 30 лет достоверно чаще встречались в подгруппах матерей новорожденных со средней и тяжелой степенью ПП ЦНС (17-33%). Наибольшее число пациенток старшего возраста отмечено в группе женщин с антенатально погибшими плодами, разница достоверна по сравнению со всеми другими группами.
Антропометрические показатели женщин могут влиять на частоту развития ПП ЦНС. Некоторые авторы [155] показали, что с уменьшением роста матери увеличивается риск поражения ЦНС. Мы не нашли такой закономерности. Средний рост женщин в обследованных группах составил 161,1±0,78-165,9±1,45см.
Проведенное исследование не выявило достоверной разницы в трофологическом статусе обследованных пациенток. Однако беременные с дефицитом массы тела достоверно чаще встречались в группе матерей, родивших больных доношенных и недоношенных новорожденных. Некоторые авторы [13, 77, 225] считают, что необходимо обращать внимание на питание женщин на этапе планирования и при беременности, как на показатель состояния здоровья и возможного влияния на адаптивные возможности плода и новорожденного. Поэтому дефицит веса мы можем отнести к существенному фактору риска развития ПП ЦНС в этих группах, что подтверждает данные литературы [24, 99, 181]. Значительные материальные трудности у женщин исследуемых групп способствуют неполноценному питанию [77, 119, 204]. Беременных с высоким ИМТ было больше в группе матерей доношенных и недоношенных новорожденных. В группе переношенных новорожденных этот фактор риска не имел существенного значения. Среди пациенток с антенатально погибшими плодами 46,6±12,88% женщин имели ожирение различной степени.
Возможности снижения частоты реализации преконцепционных и антенатальных факторов риска при ведении беременности
Плацентарная недостаточность, проявляющаяся хронической гипоксией плода у беременных основных групп встречалась достоверно чаще (20,0±3,90% - 35,3±Ц,5%), за исключением группы недоношенных новорожденных. При перенашивании признаки гипоксии плода имеются в 50-75% случаев [23, 42, 128, 173, 227].
Большинство пациенток в I половине беременности применяли лекарственные препараты. Несколько чаще в I половине беременности пациенткам основных групп назначались лекарственные препараты с целью сохраняющей беременность терапии (сернокислая магнезия, гинипрал). Нами установлено, что использование этих препаратов было чаще в подгруппах матерей при легкой степени поражения ЦНС, что может косвенно подтверждать возможное защитное действие препаратов на развивающийся мозг плода, В связи с достоверно большей частотой анемии у беременных этих групп выше оказалась частота использования препаратов железа. Дексаметазон с целью профилактики СДР у плода достоверно чаще применялся у беременных III группы, что можно объяснить высокой частотой клинически выраженной угрозы прерывания беременности. Мы установили, что в подгруппе недоношенных новорожденных с легкой степенью 1111 ЦНС его использовали чаще (23,1±5,67%) по сравнению с подгруппой недоношенных новорожденных со средней и тяжелой степенью 1111 ЦНС (16,9±4,88%). Вероятно, использование дексаметазона послужило "защитой" мозга и не привело к тяжелым перинатальным поражениям ЦНС. Препараты, направленные на улучшение маточно-плацентарного кровотока (пирацетам, пентоксифиллин, актовегин) чаще использовались для лечения плацентарной недостаточности и хронической внутриутробной гипоксии плода в группах матерей больных новорожденных и группе антенатально погибших новорожденных, что было связано с пренатально выявленными нарушениями состояния плода.
Среди факторов риска существуют управляемые (модифицируемые) и неуправляемые (немодифицируемые). Воздействуя на управляемые факторы риска, нам удалось уменьшить частоту осложнений в I и II половине беременности у наблюдаемых беременных. Частота угрозы прерывания беременности была достоверно ниже у беременных, регулярно посещающих врача (30,8% и 59,1%; р 0,05). Железодефицитная анемия имела место у 48,1% пациенток в основной группе и у 54,5% в группе сравнения. У пациенток основной группы на фоне тщательного наблюдения, проведения профилактики и своевременного лечения осложнений беременности наблюдалось меньше количество осложнений во II половине беременности, несмотря на наличие преконцепционных и антенатальных факторов риска. На фоне проведенной терапии удалось снизить частоту имевшихся в I половине беременности осложнений. Так, частота железодефицитной анемии составила у пациенток основной группы 25,0%, в группе сравнения 63,6% (р 0,001). Угроза прерывания беременности была достоверно выше в группе сравнения (54,5% против 23,1% в VI А группе; р 0,05). Плацентарная недостаточность в группе сравнения отмечена достоверно чаще: задержка развития плода диагностирована в 45,5% случаев (против 15,4%), гипоксия плода в 45,5% случаев (против 13,5%). Частота тяжелой преэклампсии была достоверно выше у пациенток группы сравнения (13,6%; в основной группе - 1,9%; р 0,05). Проведенные нами мероприятия позволили достоверно уменьшить частоту преждевременных родов в основной группе (7,7% по сравнению с 31,8%), что является важным резервом снижения частоты ПП ЦНС у новорожденного. Перинатальные исходы были более благоприятными у пациенток основной группы. Новорожденные основной группы чаще рождались в асфиксии. Средняя оценка по шкале Апгар через 1 минуту у новорожденных в этой группе была достоверно выше (7,82±0,14 против 7,31±0,22; р 0,05), через 5 минут-8,0±0,15 баллов и 7,62±0,19 баллов. Недоношенные и маловесные дети чаще рождалиь у пациенток основной группы. Перинатальное поражение ЦНС легкой степени диагностировано у 9,6% новорожденных в основной группе, в группе сравнения — 31,8%, средней и тяжелой степени у 5,7% и 27,3% соответственно.
Таким образом, предгравидарная подготовка, проведение профилактики и своевременной коррекции осложнений беременности, даже при наличии неблагоприятных преконцепционных и антенатальных факторов риска, позволяет значительно улучшить перинатальные исходы у новорожденных, снизить частоту 1111ЦНС.
Вопрос о роли интранатальных факторов риска остается дискутабельным [50, 77, 158, 225, 234, 267]. Считается, что лишь в небольшом количестве случаев особенности родов могут послужить этиологическим фактором ГШ ЦНС. Гораздо чаще поражение мозга уже существует к моменту родов, а осложнения родов лишь усугубляют состояние плода и новорожденного [4, 8, 44, 57, 93, ПО, 119, 144].
В литературе имеется сообщение [108], что наиболее часто перинатальное поражение ЦНС наблюдаются у детей, рожденных зимой. Мы не нашли подтверждения этому факту. По нашим данным дети с перинатальным поражением ЦНС достоверно чаще рождаются в осеннее время, что, возможно, связано с климато-географическими условиями Карелии. Есть также данные о более высокой частоте 1111 ЦНС у детей, рожденных в ночное время [98, 110, 111, 259]. Показано, что ночное время является в этом плане более неблагоприятным. Возможно, это связано с усталостью персонала и несколько сниженным вниманием к роженицам. Достоверных отличий мы не нашли, но имеется тенденция к более частому рождению детей с ПП ЦНС в ночное время.
Похожие диссертации на Акушерские аспекты профилактики перинатального поражения ЦНС гипоксически–ишемического генеза плода и новорожденного
