Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние фетоплацентарного комплекса и тимуса плода при физиологическом и патологическом течении гестационного процесса (обзор литературы)
1.1. Иммунологические взаимоотношения в системе «мать- плацента -плод» при физиологическом и осложненном течении беременности
1.2. Роль тимуса плода в адаптационной норме беременности и развитии осложнении
1.3. Роль плаценты в обеспечении нормального функционирования фетоплацентарного комплекса, ее взаимосвязь с тимусом плода 24
1.4. Современные аспекты диагностики состояния фетоплацентарного комплекса и центрального органа иммуногенеза у плода 28
Глава 2. Материалы и методы обследования 34
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 34
2.2. Методы исследования 42
Глава 3. Ретроспективный гистоморфологический анализ состояния тимуса и плаценты при физиологическом и патологическом течении беременности 49
Глава 4. Эхографические особенности развития тимуса у плода при различном течении гестационного процесса
4.1. Эхографические параметры тимуса у плодов и состояния фетоплацевтарного комплекса у женщин с физиологическим течением беременности
4.2. Состояниефетошіацентарного комплекса и тимуса плодов у женщине угрозой прерывания беременности
4.3. Состояние фетошіацентарного комплекса и тимуса плодов у беременных с гестозом
Глава 5. Заключение 122
Выводы 138
Практические рекомендации 141
Список литературы
- Роль тимуса плода в адаптационной норме беременности и развитии осложнении
- Современные аспекты диагностики состояния фетоплацентарного комплекса и центрального органа иммуногенеза у плода
- Методы исследования
- Состояниефетошіацентарного комплекса и тимуса плодов у женщине угрозой прерывания беременности
Введение к работе
Актуальность темы
В сохранении равновесия между матерью и плодом в течение всего периода беременности основное место занимают три звена единой системы: «мать-плацента-плод (Сидорова И.С. и соавт., 2001). Значимая роль в адекватном функционировании данного комплекса принадлежит иммунологическим взаимоотношениям матери и плода. В этой связи большое значение имеют особенности формирования иммунной системы плода в зависимости от характера течения геста-ционного процесса (Сидорова И.С. и соавт., 2000; Стрижаков А.Н. и соавт., 2004).
В литературе высказывается мнение, что в основе формирования врожденных иммунопатий, трудно поддающихся постнатальной коррекции, лежит перенапряжение развивающейся и еще несовершенной иммунной системы плода, которая кроме поддержания собственного гомеостаза, должна повышать функцию в ответ на сигналы, поступающие от больного организма матери (Змушко Е. И. и соавт., 2001; Лебедев К. А.; Понякина И.Д., 2003).
Исходя из этого, крайне важно определять стадии и характер становления иммунной системы плода, которые в литературе освещены не достаточно полно (Черешнев В. А., 2002).
Тимус (вилочковая железа) - орган центральной иммунной системы, является первичным регулятором иммунных процессов в организме и его морфофункциональная зрелость к моменту рождения играет важную роль в устойчивости организма ребенка к инфекции и другим заболеваниям, что является необходимым компонентом адаптации к внеутробному существованию (Новиков Д. К. и соавт., 2003).
Анализ литературы по рассматриваемой проблеме показал, что при исследовании органов лимфоидной системы у мертворожденных от матерей, беременность которых осложнилась гестозом, в тимусе были выявлены дистрофические изменения, уменьшение количества лимфоцитов в корковом слое (Lammas D. A. et al., 2003).
Основополагающими работами в этой области являются труды Ивановской Т.Е. (1978-1996), в которых подчеркивается, что первичные иммунодефицита в большинстве случаев являются внутриутробно приобретенными.
В настоящее время расширились возможности распознавания патологии органов иммуногенеза у детей раннего возраста, разработаны критерии оценки их размеров и структуры (Сиротина О.Б., 2000; Кузьменко Л.Г., и соавт., 2003).
Данных об ультразвуковых особенностях тимуса во внутриутробном периоде при различном течении гестационного процесса, в доступной литературе практически не представлено. В этой связи изучение возможностей оценки размеров, эхоструктуры тимуса у плода в различные периоды онтогенеза в норме и при патологии представляет собой важную и перспективную задачу.
Таким образом, актуальность изучаемой проблемы определяется:
высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью недоношенных детей и новорожденных от матерей с гестозом;
необходимостью совершенствования методов ранней диагностики антенатального состояния плода при осложненном течении беременности;
отсутствием нормативных эхографических параметров вилоч-ковой железы у плода на разных сроках гестации и при различных типах течения гестационного процесса.
Цель исследования
Разработать и научно обосновать методы ранней диагностики нарушений в фетоплацентарном комплексе на основе центрального органа иммуногенеза - тимуса плода.
Задачи исследования
-
Провести ретроспективный гистоморфологический анализ состояния тимуса плода и плаценты в разные сроки беременности в зависимости от течения гестационного процесса.
-
Установить ультразвуковые параметры развития тимуса у плодов по триместрам нормально протекающей беременности.
-
Провести сравнительную характеристику между особенностями тимуса, состоянием плаценты и течением беременности в норме и при ее осложнениях.
-
Определить и разработать диагностические эхографи-ческие критерии функционального состояния системы «мать-плацента-плод» на основе центрального органа иммуногенеза - тимуса плода.
Научная новизна
На основе гистоморфологического исследования выявлены особенности развития вилочковой железы у плода при различных сроках беременности и типах течения гестационного процесса.
Установлены нормативные эхографические характеристики развития тимуса плода по триместрам беременности при ее физиологическом течении. Выявлены особенности формирования вилочковой железы в зависимости от таких осложнений беременности как угроза прерывания и гестоз.
Впервые определена диагностическая ценность эхографических параметров функционального состояния системы «мать-плацента-плод» с ранних сроков гестации на основе центрального органа иммуногенеза - тимуса плода в норме и при осложненном течении беременности.
Разработаны и дополнены методы ранней диагностики нарушений в фетоплацентарном комплексе и возможности прогнозирования течения и исходы гестационного процесса для матери и плода.
Практическая значимость
Практическая значимость работы заключается в улучшении качества пренатальной диагностики состояния фето-плацентарного комплекса у женщин с осложненным течением беременности за счет включения в алгоритм обследования эхографии вилочковой железы у плода.
Возможность визуализации и разработанные ультразвуковые критерии становления центрального органа иммуногенеза - тимуса плода позволят с ранних сроков гестации прогнозировать течение и исход беременности, рационализировать схемы комплексной профилактики и терапии с учетом возможных осложнений, снизить перинатальную заболеваемость и смертность.
Положения, выносимые на защиту
1. Тимус как центральный орган иммуногенеза, является адаптационной константой антенатального состояния плода и может определять течение гестационного процесса.
-
При угрозе прерывания беременности и гестозе ультразвуковые параметры вилочковой железы плода имеют ряд отличительных характеристик, определяющих исход беременности.
-
Комплекс диагностических мероприятий при осложненном течении беременности должен включать эхографические характеристики тимуса плода - как одного из критериев адекватности функционирования системы «мать-плацента-плод».
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» в виде доклада «Ультразвуковые особенности антенатального формирования тимуса» (Хабаровск, 2004), IV Дальневосточной региональной научно-практической конференции «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Хабаровск, 2006), секции акушеров-гинекологов в рамках Международного конгресса «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2006), заседании краевой ассоциации акушеров-гинекологов (Хабаровск, 2007), научно-практической конференции «Современные аспекты невынашивания беременности. Преждевременные роды» (Хабаровск, 2007), научно-практической конференции акушеров-гинекологов «Невынашивание беременности - современный взгляд на проблему» (Благовещенск, 2007).
Материалы диссертационной работы включены в курс лекций и практических занятий для клинических ординаторов и интернов, врачей стажеров на циклах постдипломного образования кафедр акушерства и гинекологии ДВГМУ и ИПКСЗ.
Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПК и ППС Дальневосточного Государственного Медицинского университета и Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края (16 апреля 2008 г.).
По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 161 странице компьютерного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 49 рисунками. Список литературы включает 137 отечественных и 47 зарубежных источников.
Роль тимуса плода в адаптационной норме беременности и развитии осложнении
Система «мать-плацента-плод» - это единая функциональная система, направленная на поддержание оптимальных условии развития эмбриона и плода в организме беременной, связанная с возникновением сложных и взаимообусловленных адаптационных процессов и формированием плаценты, обеспечивающим взаимосвязь организма матери и плода до момента его рождения [3, 6,16, 73,106,140,146,167].
Физиологическая беременность с первых дней сопровождается комплексом системных адаптационных реакций организма, направленных на поддержание гомеостаза в новых изменившихся условиях и обеспечение нормального развития плода. Совокупность этих реакций, формирующих "норму беременности", представлена гиперволемией, относительной гипоонкией, гипоосмией, "разведением" всех физиологических констант, умеренной гиперкоагуляцией, увеличением гидратации тканей, селективной иммуносупрессией и т. д. [3,11,26, 39, 73, 77, 86].
Функционирование иммунной системы беременной в норме находится в жестких физиологических рамках иммуносупрессии благодаря четкой работе иммуно-регуляторных механизмов [16, 19, 32, 37, 40, 68, 102, 118]. Иммунная система первой реагирует на воздействие любого дестабилизирующего фактора как экзогенной, так и эндогенной природы и является индикатором адаптационных реакций целостного организма [18, 21, 36,38,41,54,67,141]. Нормально протекающая беременность характеризуется физиологическим снижением иммунной реактивности матери, формирующейся как под влиянием внутренней среды собственного организма, так и клеточных и гуморальных факторов плода [32, 55,64, 80, 91,101,126]. Иммунологическая реактивность женщины, индуцированная развитием плода, представляет собой целую группу различных по своей направленности биологических механизмов, обеспечивающих защиту ребенка от факторов окружающей среды, а также активацию естественных генетически детерминированных процессов его развития [17, 38, 80,104,118,122,137].
Благодаря наличию комплекса иммунологических механизмов, действующих с самых ранних сроков беременности, материнский организм не отторгает эмбрион, который является по сути полуаллогенным трансплантатом. Специфическая перестройка материнского организма, обеспечивающая нормальное развитие и выживание плода, сопровождается морфологическими и функциональными изменениями в иммунной системе беременной [19,21,32,41,55,68,91,104].
Система иммунитета уязвима на протяжении всего периода внутриутробного развития. Характер и степень врожденных нарушений морфо-функционального развития различных ее звеньев определяются сроком беременности в момент неблагоприятных воздействий и длительностью последних [17, 20, 36, 37,41, 54, 64, 68,137].
Формирование системы иммунитета в онтогенезе определяется совокупностью взаимоотношений между матерью и плодом и течением периода ранней адаптации ребенка к условиям внеутробной жизни [14, 22, 46, 61, 80,126]. Иммунологические взаимоотношения, устанавливающиеся между матерью и плодом во время беременности, в силу того, что синцитиотрофобласт и базальная децидуальная оболочка находятся в непосредственном контакте, а постоянное поступление клеток плода в кровоток матери, создают защиту плода от иммунных механизмов матери, запускаемых антигенами плода отцовского происхождения [21,37,40,54, 67, 80,104,118]. Но при некоторых условиях иммунологические механизмы могут стать причиной тяжелых осложнений, приводящих к нарушениям развития или даже к смерти плода. Эта новая глава патологии беременности пока остается предметом исследований, и в настоящее время трудно судить об истинном значении иммунных механизмов в патогенезе различных осложнений беременности [18, 32, 36,40, 54, 67,110,137,180].
Развитие патологии в результате иммунизации организма матери антигенами плода хорошо известны, в то время как неблагоприятные последствия иммунизации плода материнскими антигенами изучены хуже, возможно потому, что иммунная система плода недостаточно развита, а следовательно не способна интенсивно реагировать на поступление через плаценту различных антигенов материнского происхождения. В основе симптомов со стороны организма матери лежат преимущественно нарушения фето-плацентарного обмена. [17,20, 22,40, 91,118,123].
Несомненно, важным представляется установление нормальных материнс-ко-плодовых взаимоотношений в маточно-плацентарных тканях.
Беременность существенно изменяет реактивность женского организма и способствует повышению его чувствительности к действию неблагоприятных факторов [11, 26,39,48,77,106,119,132]
В последние годы, как правило, приходится сталкиваться с сочетанным воздействием на организм беременной неблагоприятных факторов окружающей среды и эндогенных, связанных с обострением у матери хронических заболеваний и осложнениями беременности, что ведет к кумуляции эффекта. Если при этом учесть, что беременная в связи с имеющейся у нее патологией подвергается дополнительному воздействию фармакологических средств, то становится очевидной причина нарушения развития системы иммуногенеза у плода [16,48, 73, 86,111,133,134]. В настоящее время широко дискутируется вопрос о ведущей роли иммунных нарушений в патогенезе таких гестационных осложнений как гестоз и угроза прерывания беременности [1,16,111,120,126,141,180]. По данным литературы иммунологическая этиология включает более высокую склонность к развитию гестоза при первой беременности, увеличенный риск его появления у женщин с аутоиммунными состояниями (СКВ, антифосфолипидный синдром), патофизиологическое сходство с другими иммунологически обусловленными заболеваниями, такими как гемолитическо-уремический синдром и тромбоцитопеническая тромботическая пурпура [1, 61, 68, 71,120,126,137].
Одной из популярных гипотез о причине развития гестоза является иммуногенетическая несовершенная адаптация. Согласно этой гипотезе недостаточное высвобождение Th 1-цитокинов, протеолитических ферментов и свободных радикалов вызывает мелкую инвазию спиральных артерий эндоваскулярными трофобластными клетками и системную дисфункцию эндотелиальных клеток [43, 64, 69, 85, 89,107,111,120,145,179]. Исследования иммунологических параметров периферической крови женщин с гестозом свидетельствуют о том, что гестоз сопровождается изменениями популяционного состава иммунокомпетентных клеток, угнетением гуморального иммунитета и активацией клеток фагоцитарного ряда [17,19, 32, 86,119,141].
Современные аспекты диагностики состояния фетоплацентарного комплекса и центрального органа иммуногенеза у плода
Общеклиническое и лабораторное обследование беременных проводилось с помощью стандартных методик и включало общий анализ крови и мочи; исследование биохимических показателей крови; гемостаз; пробы Зимницкого, Нечипоренко, консультации профильных специалистов по показаниям.
Оценка функционального состояния фетоплацентарного комплекса и тимуса у плодов проводилась в кабинете ультразвуковой диагностики ГУЗ «Перинатальный Центр» по клиническим критериям, с помощью ультразвуковой фето- и плацентографии с допплерометрическим исследованием маточно-плацентарно-плодового кровотока, кардиотокографии.
Ультразвуковая диагностика функционального состояния системы «мать-плацента-плод» выполнена на ультразвуковой компьютерной системе «Acuson - Aspen» (США) с использованием трансабдоминального и трансвагинального датчиков 4 и 7 МГц. При проведении фетометрии в I триместре беременности измеряли копчико-теменной размер (КТР). Во П - бипариетальный размер (БПР) и лобно-затылочный (ЛЗР) головки плода, средний диаметр живота (СДЖ), длину бедренной (Б) и плечевой кости (П). В Ш триместре дополнительно измеряли средний диаметр сердца (С), межполушарный размер мозжечка (МРМ) и длину стопы (Ст). БПР измеряли при визуализации М-эха на уровне ПІ желудочка мозга, на одинаковом расстоянии от теменных костей, при получении изображения полости прозрачной перегородки и четверохолмия. Измерение проводили от наружного до внутреннего контура теменных костей. ЛЗР измеряли между наиболее удаленными точками наружных контуров лобной и затылочной костей черепа плода. За средний диаметр живота принимали средние арифметические между поперечным и переднезадним его диаметрами. Измерения осуществляли на уровне пупочной вены. За длину бедренной и плечевой кости принимали кальцифицированную часть их диафиза.
За средний диаметр сердца принимали среднее арифметическое двух максимальных взаимно-перпендикулярных его размеров, измеренных в диастолу при поперечном сканировании на уровне створчатых клапанов. Толщину сердца измеряли до внутренних поверхностей перикарда и ширину -от внутренней поверхности (эндокарда) наиболее удаленного участка предсердия до конца межжелудочковой перегородки.
МРМ определяли при горизонтальном сканировании головы плода на уровне четвертого желудочка мозга по максимальному расстоянию между крайнелатеральными границами противоположных его полушарий.
Длину стопы определяли как расстояние между дистальной фалангой большого пальца и пяточной костью.
Расчет данных фетометрии (срока беременности, массы, а также форму гипотрофии плода) осуществляли на персональном компьютере с использованием программы компьютеризированной ультразвуковой фетометрии, разработанной В.Н.Демидовым и соавторами (1995). При проведении допплерографии в исследовании функциональной системы «мать-плацента-плод» широкое распространение получил качественный анализ кривых скоростей кровотока, показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла инсонации. Основное значение при этом имело соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла. Поиск артерии пуповины проводился в режиме «серой шкалы», затем в режиме цветного доплеровского картирования (ЦДК). Поиск маточных артерий осуществляли с помощью ЦДК. После выявления сосуда приступали к спектральному анализу кривой скорости его кровотока, затем к качественному анализу.
В настоящем исследовании использовался индекс резистентности в маточных артериях и артериях плода, который вычислялся по формуле: ИР=(МССК-КДСК)/МССК, где МССК - максимальная систолическая скорость кровотока, КДСК - конечная диастолическая скорость кровотока. Полученные результаты сравнивались с нормативами для данного срока гестации.
Для оценки гемодинамики в артериях матки и пуповины использовали классификацию нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, разработанную А.Н.Стрижаковым и соавт. (1991): ІА степень — нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном; ІБ степень — нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном; II степень — одновременное нарушение маточно-плацентарного и шюдово-плацентарного кровотока, не достигающее критической стадии (сохранение положительно направленного диастолического компонента); Ш степень - критическое нарушение плодово-плацентарного кровотока (отсутствие или ретроградное направление конечно-диастолического кровотока) при сохраненном или нарушенном маточно-плацентарном кровотоке. Для оценки ЮТ была использована компьютерная система Oxford UK, разработанная G.Dawes et C.Redman (1991). Программа позволяет проводить детальный анализ параметров кардиотокограмм в антентенатальном периоде в реальном времени, рассчитывать различные индексы и сравнивать их с нормативными показателями. Система оценки кардиотокограмм, названная критериями Dawes/Redman включала в себя: оценку вариабельности базального ритма (количество эпизодов высокой и низкой вариабельности, которые отражают состояние плода лучше, чем наличие акцелераций), показатель STV (shorterm variability), оценку базальной частоты сердечных сокращений.
Критериями нормального состояния плода, согласно Dawes/Redman, являлись базальная частота сердечных сокращений в пределах 115-160 уд/мин, показатель STV более 4 м/сек, отсутствие децелераций, наличие не менее одного эпизода шевеления или акцелераций за 10 минут записи.
Оценку объема околоплодных вод при УЗИ производили в 4 условных квадрантах, образованных перпендикулярными линиями, проходящими продольно и поперечно через пупок. В каждом из этих квадрантов в продольном сечении измеряли вертикальный размер свободного участка околоплодных вод. Сумма полученных результатов являлась величиной индекса амниотической жидкости, которую сравнивали с нормативными параметрами, предложенными J.Phelan и соавт (1987).
Методика ультразвукового исследования тгімуса у плода. Исследования проводились на аппарате «Acuson/Aspen» (США), работающем в реальном времени с использованием конвексного трансабдоминального датчика с частотой 4 МГц и трансвагинального датчика - 8 МГц.
Методы исследования
С целью сравнительной оценки антенатального развития тимуса проведен анализ эхографической картины данного органа при угрозе прерывания беременности, как наиболее часто встречающегося осложнения гестационного процесса. td Выбрана группа из 50 беременных, в которой была зарегистрирована и клинически подтверждена угроза прерывания беременности. td В обследуемой группе проводилась комплексная оценка состояния фетоплацентарного комплекса, включающая ультразвуковую фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод, допплерографию сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса, кардиотокографию. С учетом поставленной цели, ультразвуковое исследование вилочковой железы проведено у 50 плодов. td Фетометрические показатели в обследуемой группе представлены в табл. 10. td Полученные в ходе обследования данные наглядно демонстрируют раннее формирование асимметричной формы СЗРП со П триместра беременности (18,18%) и прогрессирование частоты развития данного осложнения к Ш в 2,2 раза 16 (40,0%). td Симметричная форма СЗРП в обследуемой группе во П триместре встречалась реже (9,09% случаев), однако в Ш превышала идентичный показатель при асимметричной форме СЗРП - 57,5%. td Таким образом, в группе обследуемых женщин, беременность которых развивалась в условиях длительной угрозы прерывания беременности, отмечался высокий процент внутриутробной задержки развития плода в виде различных форм, как симметричной, так и асимметричной (66,59% и 58,18% соответственно). td 79 td Характерной особенностью является раннее формирование синдрома -уже со П триместра беременности. td Таблица 10 td Значения фетометрических показателей при угрозе прерывания беременности td
Показатели Срок беременности триместр 11=50 2 триместр п=44 3 триместр п=40
Масса плода (г) 99,42±5,54 390,62±39,84 1340+0,1 (г) Рост (см) 8,44±0,58 22,11+1,25 39,01+1,38 СЗРП «а» (%) - 8 (18,18%) 16 (40,0%) СЗРП «с» (%) - 4 (9,09%) 23 (57,5%) Примечание: - достоверность различий показателей, р 0,05 td СЗРП «а» - задержка внутриутробного развития по асимметричному типу td СЗРП «с» - задержка внутриутробного развития по симметричному типу td Патологическая тахикардия - увеличение ЧСС плода td выше 160 ударов в минуту и брадикардия (ЧСС менее 120 ударов в минуту) при угрозе прерывания беременности наблюдалась часто и составила во П триместре 50,0% и 18,18% соответственно (табл.11). td К Ш триместру показатель выявленной брадикардии увеличился и достоверно отличался от идентичного в сравнении со П и составил 52,5%. Процент тахикардии недостоверно отличался в td сторону уменьшения по отношению ко II триместру беременности td (35,0%). td Тахикардия являлась отражением компенсаторных реакций, td направленных на увеличение минутного объема сердца и ускорение плацентарного кровотока. td 80 td Таблица 11 Критерии кардиотокограммы при угрозе прерывания беременности td
Показатели Срок беременности, нед td 24-25 нед п = 44(%) 32-34нед п = 40(%) Базальная частота сердечных td сокращений, ударов в минуту td 110-120 td 120-130 td 130-140 td 140-150 td 160-180 8 (18,18%) 5 (11,36%) 5 (11,36%) 4 (9,09%) 22 (50,0%) 21 (52,5%) 2 (5,0%) td 1 (2,5%) td 2 (5,0%)14 (35,0%) Показатель STV: менее 4 мсек более 4 мсек 29 (65,90%) 15 (34,09%) 34 (85,0%) 6 (15,0%) Примечание: - достоверность различий показателей, р 0,05 td Значительная длительная тахикардия у плода, неоднократно регистрируемая на КТГ в 72% случаев сочеталась с нарушением маточно-плацентарного кровотока. Брадикардия служила признаком более выраженной внутриутробной гипоксии плода и сопровождалась нарушением плацентарно-плодового кровотока в 94,12% случаев. К выраженным признакам гипоксии плода относились брадикардия или тахикардия, склонность к монотонному ритму, появление децелерации (рис. 19,20, 21). td Диагностическая ценность антенатальной КТГ имела место только при динамическом исследовании. Отсутствие td положительной динамики, а также отрицательные сдвиги на фоне проводимого лечения свидетельствовали о прогрессировании гипоксии плода. td 81 td N АЛлЛ /Ди td td Рис. 19. Беременность 25 недель. Угроза прерывания беременности. Частичная отслойка нормально расположенной плаценты. Патологическая кардиотокограмма (монотонный ритм) td 24ft td ЯИ-500 . . ,, td ніш td -200- td td :2L td tt: td -ИВ. td ttSfl td ifM-soo td Jffij td 00- td JHR td 18 40 td =t td ja td rrtf td td V td 163- td td I —- . td «f td td - \ td - fl J td td ttfr td 123- td td -80- td Рис. 20. Тахикардия у плода 32 недель гестации, склонность к монотонному ритму td 82 td td Рис. 21. Беременность 33 недели. СЗРП Ш степени, симметричная форма. Прогрессирующая отслойка нормально расположенной плаценты. Гипоксия плода тяжелой степени td Группа женщин с угрозой прерывания беременности характеризовалась преимущественными изменениями объема околоплодных вод по типу маловодая (рис.22). td Данные рисунка демонстрируют снижение среднего значения показателя индекса амниотической жидкости в 24-25 недель с 112 мм до 76 мм к Ш триместру. td Маловодне диагностировалось в случаях, когда численные значения индекса амниотической жидкости находились ниже 5 процентиля (J. Phelan и соавт, 1987) для данного срока беременности. Показатель маловодая в данной группе встречался у 13 (30,2%) женщин с 24-25 недель беременности и к 34 неделям увеличился в 1,9 раза и составил 57,5% (23 случая). Особого внимания заслуживали беременные (44,16%), у которых ИАЖ составил менее 2,5 процентиля, что свидетельствовало о выраженном маловодий и неблагоприятном прогнозе для плода. td td 22-23 23-24 24-25 31-32 32-33 33-34 34-35 td срок беременности.нед td Рис. 22. Средние показатели индекса амниотической жидкости при угрозе прерывания беременности td В 68,6% случаев маловодне сочеталось с симметричной формой СЗРП, нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока. td При проведении допплерометрии оценивался качественный td анализ кривых скоростей кровотока (КСК), показатели которого не зависят от диаметра сосуда и величины угла td инсонации. Основное значение уделялось соотношению между td скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла. Для стандартизации полученных результатов при оценке КСК td осуществляли вычисление индекса резистентности (ИР). Основные td показатели ИР представлены в табл. 12. td
Состояниефетошіацентарного комплекса и тимуса плодов у женщине угрозой прерывания беременности
Многочисленные теории развития гестоза указывают на значимую роль в его генезе ранних структурных изменений в плаценте с повышением проницаемости плацентарного барьера и формированием первичной и вторичной фетоплацентарной недостаточности [30,46,76,107].
По данным отечественных и зарубежных авторов гестоз также рассматривают как иммунологическую дисфункцию, которая развивается в ответ на проникновение антигенов плода в материнский кровоток [43, 69, 85, 90,108].
Так как тимус является центральным звеном иммунной системы, мы сочли необходимым оценить его эхографические показатели у плодов, развивающихся в условиях гестоза различной степени тяжести.
Данных по состоянию вилочковой железы плода при осложненной гестозом беременности в доступной отечественной и зарубежной литературе нами не найдено.
Выбрана группа из 52 беременных, в которой был зарегистрирован и клинически подтвержден гестоз различной степени тяжести.
Для определения состояния плаценты и плода по мере развития беременности проводилась оценка, включающая ультразвуковую фетометрию, плацентографию, характер и количество околоплодных вод, допплерогафию сосудов маточно-плацентарно-плодового комплекса, кардиотокографию. Сонографическое исследование тимуса проведено у 52 плодов.
Показатели фетометрии в обследуемой группе представлены в табл. 14. Как видно из таблицы, доля симметричных и асимметричных форм СЗРП во II триместре составила 10,0 и 14,0% соответственно. К Ш триместру процент асимметричных форм СЗРП увеличился в 2,4 раза (26,0%), а идентичный показатель симметричных форм в 1,4 раза (19,56%). Примечание: - достоверность различий показателей, р 0,05 СЗРП «а» - задержка внутриутробного развития плода по асимметричному типу СЗРП «с» - задержка внутриутробного развития плода по симметричному типу В 30% случаев гипоксия средней степени тяжести сочеталась с нарушениями маточно-плацентарно-плодового кровотока I - П степени и СЗРП. В 29,4% случаев отмечались начальные признаки гипоксии плода в виде снижения базального ритма, невысоких показателей STV (4,2-4,8). Показатель выраженных признаков гипоксии плода составил 6% и отмечался у женщин с тяжелым течением гестоза.
Увеличение ЧСС плода выше 160 ударов в минуту и брадикардия (ЧСС менее 120 ударов в минуту) в группе женщин с гестозом наблюдалась в П триместре в 8% и 4,0% случаев соответственно (табл.15). 104 К Ш триместру показатель брадикардии увеличился и достоверно отличался от идентичного во П и составил 19,56%. Процент тахикардии увеличился в 4 раза и составил 34,78% (р 0,05). Таблица 15 Критерии кардиотокограммы в группе женщин с гестозом Показатели Срок беременности, нед 24-25 нед п=50(%) 32-34нед п=46 (%) Базальная частота сердечныхсокращений, ударов в минуту110-120120-130130-140140-150160-180 2 (4,0%) 8 (16,0%) 26 (52,0%) 10 (20,0%) 4 (8,0%) 9 (19,56%) 6 (13,04%) 9 (19,56%) 6 (13,04%) 16 (34,78%) Показатель STV: менее 4 мсек более 4 мсек 8 (16,0%) 42 (84,0%) 26 (56,52%) 20 (43,47%) Примечание: - достоверность различий показателей, р 0,05
Длительная тахикардия у плода, регистрируемая на КТГ в 66% случаев сочеталась со средней степенью тяжести и длительным течением гестоза (рис. 36). Брадикардия в 82% случаев встречалась у женщин с тяжелым течением гестоза и декомпенсированной формой ФПН и сопровождалась нарушением плацентарно-плодового кровотока в 77,6% случаев. 105 Отсутствие реакции плода в ответ на его шевеление (отрицательный НСТ) регистрировалось в 13,04% случаев и свидетельствовало о снижении компенсаторных возможностях плода (рис.37). Рис. 36. Беременность 32 недели. Длительнотекущий сочетанный ОГ гестоз средней степени тяжести. Тахикардия у плода (STV- 3,9 мсек)
Средние показатели индекса резистентности в маточных артериях и артериях пуповины при гестозе представлены в таблице 15. 107 Патологические КСК в группе беременных с гестозом характеризовались нестабильностью в маточных артериях и в 88 % случаев были выше нормативных показателей (табл. 16). Патологические КСК в маточных артериях, зафиксированные во II триместре беременности в 62 % случаев имели стойкий характер и сохранялись Нормализация кровотока в Ш триместре была отмечена в 28,5% случаев. У 9,5% женщин регистрировались показатели, соответствующие 95-у процентилю нормативных параметров и сопровождались начальными признаками гипоксии плода по КТГ [34,57].
Стойкие изменения кровотока в маточных артериях в 60% наблюдений сочеталась с различными формами СЗРП, что согласуется с данными литературы [46,54].
При гестозе средней степени тяжести в 48% случаев регистрировалось нарушение маточно-плацентарного кровотока 1-А степени, в 25% - нарушение П степени. В 20% случаев отмечалось формирование дикротической выемки при оценке КСК в маточных артериях, а процент критического нарушения кровотока с регистрацией нулевых и реверсных значений составил 4,6% (рис. 39,40).
