Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Анатомо-топографические и морфо-функциональные особенности надпочечников 12
1.2. История развития взглядов и представлений о патологии надпочечников 15
1.3. Характеристика топических методов исследования в диагностике опухолей надпочечников 22
1.4. Хирургическое лечение опухолей надпочечников 31
Глава 2. Материал и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика больных 35
2.2. Клинико-лабораторные методы исследования 37
2.3. Гормональные методы исследования 38
2.4. Инструментальные методы исследования 39
2.5. Морфологические методы исследования 41
Глава 3. Результаты клинико-инструментальных исследований 43
3.1. Катехоламинсекретирующие опухоли 43
3.1.1. Клинические проявления заболевания 44
3.1.2. Лабораторная диагностика 46
3.1.3. Электрокардиография 46
3.1.4. Топическая диагностика 47
3.1.5. Морфологические исследования 50
3.2. Синдром Иценко-Кушинга 54
3.2.1. Клинические проявления заболевания 55
3.2.2. Лабораторная диагностика 56
3.2.3. Электрокардиография 57
3.2.4. Топическая диагностика 57
3.2.5. Морфологические исследования 60
3.3. Первичный гиперальдостеронизм 64
3.3.1. Клинические проявления заболевания 64
3.3.2. Лабораторная диагностика 66
3.3.3. Электрокардиография 66
3.3.4. Топическая диагностика 66
3.3.5. Морфологические исследования 69
3.4. Гормонально-неактивные опухоли 72
3.4.1. Клинические проявления заболевания 73
3.4.2. Лабораторная диагностика 74
3.4.3. Электрокардиография 75
3.4.4. Топическая диагностика 75
3.4.5. Морфологические исследования 77
3.5. Кисты надпочечников 81
Глава 4. Результаты хирургического лечения 86
4.1. Результаты хирургического лечения у больных с катехоламинсекретирующими опухолями 88
4.2. Результаты хирургического лечения у больных с синдромом Иценко-Кушинга 90
4.3. Результаты хирургического лечения у больных с первичным гиперальдостеронизмом 92
4.4. Результаты хирургического лечения у больных с гормонально-неактивными опухолями и кистами надпочечников 94
Заключение 97
Выводы 99
Практические рекомендации 102
Список литературы 104-124
- Анатомо-топографические и морфо-функциональные особенности надпочечников
- Топическая диагностика
- Кисты надпочечников
- Результаты хирургического лечения у больных с гормонально-неактивными опухолями и кистами надпочечников
Введение к работе
Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем медицины является артериальная гипертония (Кузнецов Н.С, 1995). Почти у 20% населения развитых стран регистрируется повышение артериального давления, что служит одним из причинных факторов развития ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний, при этом только лишь 25-30% больных получают адекватную гипотензивную терапию (Чихладзе Н.М., 1992; Маколкин В.И., 2000; Ветшев П.С, 2002; Шевченко Ю.Л., 2003). Доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности составляет 53,5% (АрабидзеГ.Г., 1999).
Актуальность проблемы обусловлена и тем, что в структуре заболеваний, сопровождающихся повышением артериального давления, до 25-35% приходится на симптоматические, вторичные артериальные гипертензии (Кушаковский М.С, 1982; Солун М., 1998; Баранов В.Л., 1999; Фрид М., 2000). Из них от 20 до 30% на гипертонии надпочечникового генеза (Бирюков СВ., 1998; Богатырёв О.П., 2001; Рафибеков Д.С., 2003). Среди последних наиболее частыми являются первичный гиперальдостеронизм, опухоли хромаффинной ткани и синдром эндогенного гиперкортицизма. На долю первичного гиперальдостеронизма приходится от 1 до 4% всех артериальных гипертензии (Liftin R.P., 1992; Conn J.W., 1995; Чазова Е.И., 2000; Павленко А.К., 2001; Юренев А.П., 2002), опухоли хромаффинной ткани являются причиной артериальной гипертензии в 0,5-1% случаях (Sheps S.G., 1990; Mena А., 1997; Симоненко В.Б., 1997; Дедов И.И., 2000), на синдром эндогенного гиперкортицизма приходится около 60-70% всех эндокринных гипертоний (Ветшев П.С, 2001).
Данный вид патологии по сравнению с гипертонической болезнью характеризуется тяжёлым и злокачественным течением артериальной гипертензии, быстрой инвалидизацией и гибелью больных трудоспособного возраста (Шкроб О.С, 1996; Калинин А.П., 2000; Подзолков В.И., 2002; Юренев А.П., 2002).
Сложность проблемы определяется и тем, что зачастую в клинической картине заболевания отсутствуют явные эндокринные симптомы, а на первое место выступает артериальная гипертензия. В связи с этим таких больных длительное время рассматривают как лиц, страдающих гипертонической болезнью, а проводимая гипотензивная терапия здесь, как правило, не приводит к желаемому результату. Без хирургического лечения пациенты становятся инвалидами или умирают от острой коронарной или почечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения. Своевременная же и целенаправленная диагностика данной патологии и вовремя проведённое оперативное лечение в большинстве
3 I РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ і СИБЛИОІЕКЛ
і ПІЧ» -Я
наблюдений способствует нормализации артериального давления или более благоприятному течению артериальной гипертензии (Николаев О.В., 1963; Кузнецов Н.С., 1995; Дорошенко Т.А., 1999; Калинин А.П., 2000; Старкова Н.Т., 2002; Майстренко Н.А., 2003).
Поэтому изучение вопросов, касающихся этиологии, морфогенеза, диагностики и тактики лечения больных с опухолевым поражением надпочечников, является актуальной проблемой современной медицины имеющей важное социально-экономическое значение, что и послужило основанием для проведения данной работы.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения симптоматической артериальной гипертензии надпочечникового генеза за счёт проведения оптимального клинико-диагностического поиска.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клинического течения и морфологических изменений у больных с гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников.
-
Оценить диагностическую значимость различных методов топической диагностики в выявлении объёмных образований надпочечников.
-
На основании диагностической значимости различных методов топической диагностики определить целесообразность и последовательность их применения.
-
Уточнить показания и противопоказания к хирургическому лечению пациентов с артериальной гипертензией при заболеваниях надпочечников.
-
Изучить ближайшие и отдалённые результаты адреналэктомий у больных с артериальной гипертензией надпочечникового генеза.
-
Разработать наиболее рациональный алгоритм обследования и лечения больных с высокими цифрами артериального давления и различными эндокринными расстройствами.
Научная новизна:
проведено комплексное сравнение клинических, лабораторных, инструментальных и морфологических данных, их систематизация в зависимости от характера и давности заболевания надпочечников;
разработан и внедрён в клиническую практику наиболее оптимальный алгоритм обследования и лечения больных с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового генеза;
обоснована целесообразность применения разработанного алгоритма для массового обследования населения с целью ранней диагностики патологии надпочечников.
Практическая значимость:
определены диагностические возможности и эффективность различных методов исследования у лиц, страдающих артериальной гипертензией надпочеч-никового генеза;
дана сравнительная оценка различных топических методов исследования в диагностике заболеваний надпочечников;
показана целесообразность и последовательность их применения на ранних этапах обследования, что позволяет достоверно установить патологические изменения, происходящие в надпочечниках, и своевременно провести хирургическую коррекцию;
уточнены показания и противопоказания к хирургическому лечению больных с гормонально-активными и гормонально-неактивными опухолями надпочечников;
на основании анализа ближайших и отдалённых результатов адреналэктомий установлены основные факторы, влияющие на прогноз и эффективность хирургического лечения симптоматической артериальной гипертензии надпочеч-никового генеза;
- разработан наиболее оптимальный алгоритм лечебно-диагностической так
тики у больных с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового
генеза.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Возрастающее число больных с опухолевым поражением надпочечников определяет необходимость разработки наиболее рациональных и эффективных подходов в диагностике и лечении этой сложной патологии.
-
Ни один из существующих методов диагностики не позволяет достоверно выявить изменения, происходящие в надпочечниках. Только комплексное применение различных диагностических мероприятий, основанное на принципе «от простых методов исследования к более сложным», даёт возможность точно поставить клинический и топический диагноз, а также определить показания к хирургическому лечению.
-
Разработанный алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового генеза в полной мере соответствует указанным требованиям и позволяет наиболее рационально решить данную проблему.
-
Ранняя диагностика и своевременно проводимая хирургическая коррекция гиперфункции надпочечников способствуют нормализации артериального давления и профилактике различных гемодинамических и эндокринно-обменных нарушений, значительно улучшая качество жизни этой категории больных.
Апробация работы:
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной конференции с международным участием хирургов стран АТР (г. Владивосток, 2004 г.); на краевом обществе хирургов Приморского края (г. Владивосток, 2004 г.); на совместном заседании клиники и кафедры госпитальной хирургии ВГМУ (г. Владивосток, 2004 г.). Работа прошла апробацию на заседании проблемной комиссии по хирургии Диссертационного совета Владивостокского государственного медицинского университета (г. Владивосток, 2005 г.).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 в центральной печати.
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора тематических научных публикаций, главы с описанием материала и методов исследования, двух глав с результатами собственных исследований и их обсуждением, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 6 таблицами, 47 рисунками и 4 клиническими наблюдениями. Список литературы включает 128 трудов отечественных авторов и 72 иностранных.
Анатомо-топографические и морфо-функциональные особенности надпочечников
Надпочечник впервые был описан Евстахием в 1564 году. Он представляет собой парное образование, расположенное в забрюшинной жировой клетчатке под диафрагмой над почками в почечном ложе на уровне ХІ-ХІІ-го грудных и 1-го поясничного позвонков. Надпочечник отделён от почки тонкой прослойкой жировой ткани, уплощён, основание его раздвоено вследствие того, что нижняя часть охватывает верхний полюс почки. Правый надпочечник напоминает по форме пирамиду, левый полумесяц. Топографически правый надпочечник залегает над верхним полюсом правой почки, примыкает к нижней полой вене, передней поверхностью соприкасается с печенью. Левый надпочечник расположен несколько медиальнее верхнего полюса левой почки, соприкасается передней поверхностью с желудком, поджелудочной железой и селезёнкой [28, 41, 52, 59, 92, 113]. Размеры и вес надпочечника зависят от возраста и других факторов (беременность, болезни, возраст, охлаждение, стрессы и т.д.). Масса органа окончательно устанавливается к 20 годам и составляет около 5г каждый [92]. В среднем высота надпочечника взрослого человека соответствует 30 мм, ширина 20-30 мм, толщина 4-9 мм, он состоит из двух слоев: наружного - коркового и внутреннего — мозгового [11, 40, 81]. Оба слоя надпочечника имеют различное происхождение, строение и физиологическое значение, но объединены в процессе эволюции в единый орган с общей капсулой и кровоснабжением. В корковом слое надпочечника вырабатывается более 50 различных стероидных соединений. Он служит единственным источником глюко- и минера-локортикоидов в организме, важнейшим источником андрогенов у женщин и играет незначительную роль продукции эстрогенов и прогестинов [25, 26, 79]. В процессе развития организма корковый слой надпочечников образуется из мезодермы и представлен тремя зонами, занимающими 80% всей площади железы. Клубочковая зона представлена корковыми эндокриноцитами, скопление которых приводит к формированию «клубочков», синтезирующих минерало-кортикоидный гормон - альдостерон [28, 52, 57, 186, 195]. Он действует на дис-тальные извитые канальцы, стимулируя реабсорбцию ионов натрия, а также секрецию калия и ионов водорода и обуславливает непосредственную секрецию калия в кортикальных и медуллярных собирательных протоках. Эти эффекты приводят при избытке минералокортикоидов к артериальной пшертен-зии, пшокалиемии, пшомагниемии и метаболическому алкалозу [167].
Пучковая зона занимает среднюю часть коры надпочечников и наиболее выражена. Корковые эндокриноциты этой зоны отличаются крупными размерами, кубической или призматической формой. В данной зоне вырабатываются , глюкокортикоидные гормоны: кортикостерон, кортизон и гидрокортизон (кор-тизол), необходимые для поддержания многих жизненно важных функций и особенно для обеспечения реакций организма на стресс. Они принимают участие в регуляции процессов роста и развития организма, влияют на метаболизм углеводов, белков и липидов, усиливают процессы фосфорилирования, угнетающе действуют на воспалительные процессы [ПО, 111, 119,145,174].
Сетчатая зона представлена эндокриноцитами средних размеров, синтезирующих незначительное количество женскіїх половых гормонов и андроген-стероидный гормон, близкий по химической природе и физиологическим свойствам к тестостерону семенников. Андрогены обеспечивают регуляцию нор 14
малыюго роста и функционирования органов и тканей репродуктивной системы. При чрезмерном количестве андрогенов, у женщин развиваются выраженные признаки вирилизации: мышечный тип телосложения, узкий таз, уменьшение молочных желёз, низкий мужской голос, гнрсутизм, гипертрофия клитора [111].
М.Э. Бронштейн (1995) считает, что «зоны коры, особенно пучковая и сетчатая, представляют собой единую морфофункциональную структуру», и что «в условиях пшерстимуляции коры надпочечников структурные элементы разных зон приобретают способность вырабатывать любые кортикостероиды вне зависимости от их исходной специализации».
Мозговое вещество представлено скоплением сравнительно крупных клеток округлой формы - мозговые эндокриноциты, среди которых различают: светлые эндокриноциты (90%), синтезирующие адреналин и тёмные (10%), вырабатывающие норадреналин и дофамин. Эти клетки эмбриогенетически родственны клеткам симпатической нервной системы. Они окрашиваются двухро-мовокислым калием в жёлто-коричневый цвет, что послужило поводом назвать ігх хромаффинными клетками [83, 153]. Мозговой слой составляет сравнительно небольшую часть симпато-адреналовой системы (САС). Кроме хромаффин-ной ткани надпочечника, катехоламины вырабатываются в ярёмном, каротид-ном, аортальном, сакральном ганглиях, а также существуют скопления хро-маффинных клеток в параганглиях вдоль брюшного и грудного отделов аорты, самым крупным из шгх является орган Цукеркандля, расположенный в бифуркации аорты [80]. Особенностью клеток мозгового вещества является способность преобразовывать поступающие к ним нервные сигналы в эндокринный ответ посредством секреции катехоламинов, тем самым, вызывая экстренную перестройку функций, направленную на повышение работоспособности организма, как в нормальных, так и в чрезвычайных условиях [28, 72, 80].
Топическая диагностика
С целью топической диагностики и установления взаимоотношений с близлежащими органами и тканями использовали ультразвуковое исследование, ком-пьютерную томографию и ангиографию. Размеры выявленных опухолей колебались от 1 до 12 см, в среднем 5,3±0,5 см. Чаще катехоламинсекретирующие опухоли локализовались в правом надпочечнике - 13 больных, в левом - 9. В одном случае ганглионевринома располагалась по ходу позвоночного столба.
При ультразвуковом исследовании в большинстве наблюдений опухоли были представлены округлыми или овальными образованиями с хорошо определяемой капсулой, чёткими и ровными контурами, неоднородной внутренней структурой (рис. № 3.1.1, № 3.1.2, № 3.1.3). Диагностическая ценность УЗИ у этой категории больных составила 95,6%.
При использовании компьютерной томографии катехоламинсекретирующие опухоли выявлялись в виде округлых образований, имеющих капсулу, с чёткими ровными контурами и неоднородной внутренней структурой (за счёт очагов распада, кровоизлияний или же оссификации), плотностью от ЗОН до 45Н (рис 3.1.4, № 3.1.5). Информативность КТ составила 100%.
Аортографию с последующей селективной почечной артериографией использовали в 1 (4,3%) случае при противоречивых результатах УЗИ и КТ с целью дифференциальной диагностики между опухолью верхнего полюса правой почки и опухолью надпочечника (рис. № 3.1.6). При ангиографии подтверждена опухоль правого надпочечника.
Кисты надпочечников
Кисты надпочечников диагностированы у шести больных (1 мужчина и 5 женщин) в возрасте от 28 до 69 лет, средний возраст - 44,0±5,9 года. Длительность заболевания от 2 месяцев до 14 лет, в среднем 3 года и 5 месяцев. Из них четверо пациентов прооперированы, двое в связи с небольшими размерами образований (менее 3 см) находятся под динамическим наблюдением. Частота основных клинических проявлений кист надпочечников представлена в таблице № 3.5.1.
Ведущим симптомом заболевания являлась артериальная гипертензия, наблюдаемая у четырёх больных. Цифры АД варьировали в пределах от 150-190/90-110 мм ртутного столба. Кризовый характер течения артериальной гипертензии отмечен в одном наблюдении, в четырёх повышение АД сопровождалось головной болью, головокружением. Трое пациентов предъявляли жалобы на периодически возникающие ноющие боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, двое на выражешгую мышечную слабость, полиурию и никту-рию. Осложнения артериальной гипертензии в виде ретинопатии отметили в одном наблюдении, стенокардию в трёх, дисциркуляторную энцефалопатию в двух. Бессимптомное течение заболевания имело место в одном клиническом случае.
Проведённые исследования состояния гормонального фона и электролитного состава крови не выявили достоверных отличий с нормальными величинами во всей группе обследованных. Средние величины гормонов составили: кортизол 374,2±37,5 нмоль/л; альдостерон 232,4±34,6 пмоль/л; 17-КС 14,5±1,6 мг/сут; 17-ОКС 13,2±1,5 мг/сут; реакция на ВМК - отрицательная. Средние показатели уровня калия составили: 4,4±0,2 ммоль/л; натрия 143±1,3 ммоль/л.
С помощью УЗИ и КТ кисты надпочечников диагностированы у двух слева, у четырёх справа. Размеры выявленных образований колебались от 2 до 8 см, в среднем 4,6±0,9 см. На УЗИ кисты были представлены анэхогенными округлыми образованиями с чёткими ровными контурами, хорошо определяемой капсулой, однородной внутренней структурой (рис. № 3.5.1). На КТ - в виде образований с чёткими ровными контурами, однородной внутренней структурой, плотностью от 7Н до 15Н (рис. № 3.5.2). Информативность методов составила 100%.
Макроскопически удалённые кисты надпочечников представляли собой округлые полостные образования с толстой фиброзной капсулой, с жидкостным содержимым, размерами от 4 до 8 см (в среднем 5,7±0,8 см) (рис. № 3.5.3). При морфологическом исследовании во всех наблюдениях отсутствовала эпителиальная выстилка, что позволило отнести эти кистозные образования к псевдокистам надпочечников. В трёх случаях отмечено сочетание псевдокисты с очаговой гиперплазией коркового вещества надпочечника (рис.№ 3.5.4, № 3.5.5).
Сопоставив результаты исследований с клиническими проявлениями заболевания, мы отметили, что наиболее высокие цифры артериальной гипертензии и её кризовый характер присутствовали у больных, размеры кист у которых превышали 4 см, а при морфологическом исследовании установлено сочетание с гиперплазией коркового вещества надпочечника.
Результаты хирургического лечения у больных с гормонально-неактивными опухолями и кистами надпочечников
У больных с гормонально-неактивными опухолями и кистами надпочечников после адреналэктомии отмечается значительное улучшение качества жизни при восстановительном периоде 2 — 3 месяца. Все пациенты трудоспособного возраста вернулись к труду, АД стабилизировалось у 21 (80,8%) пациента. У 5 (19,2%) больных после периода относительного благополучия эпизодически отмечаются подъемы АД в пределах от 150-170/90-100 мм рт. ст., без кризов. Это лица старше 50 лет, с длительным анамнезом заболевания и уровнем диастолического давления до операции, превышающим 100 мм ртутного столба.
Примером результатов хирургического лечения этих больных служит следующее клиническое наблюдение.
Больной К., 55 лет, история болезни № 4619 поступил в клинику 26.04.01 года с жалобами: на периодически возникающие тупые боли в правой поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, повышение артериального давления до 240-250/130-140 мм рт. ст., сопровождающегося головной болью, головокружением, болью в области сердца, тошнотой, рвотой. Из анамнеза: артериальная гипертензия в течение 10 лет, гипотензивные препараты не принимает. Последние 1,5 года на фоне высоких цифр АД возникают гипертонические кризы с частотой 1-2 раза в месяц. По поводу болей в поясничной области обследовался по месту жительства, на УЗИ выявлено объёмное образование правого надпочечника низкой эхогешюсти, различной плотности, размером 6x6 см. Госпитализирован в отделение эндокринной хирургии. При обследовании гормональный статус не изменён, электролитные нарушения отсутствуют, опухоль правого надпочечника подтверждена результатами КТ. Выставлен диагноз: Аденома правого надпочечника (не исключается феохромоцитома). Симптоматическая артериальная гипертензия, кризовое течение. После предварительной предоперационной подготовки, 17.05.01 года выполнена операция № 342 - торакофренолюмботомпя в X межреберье справа, адреналэктомия с опухолью. Макроскопически - опухоль 6x6 см, округлой формы, в капсуле, на разрезе жёлтого цвета с очагами кровоизлияний. Гистологическое заключение № 14389 - 86: светло-тёмноклеточная адрено-кортикальная аденома с кровоизлияниями. Послеоперационный период осложнился развитием эрозивного гастрита, АД стабилизировалось на цифрах 140-150/80-90 мм рт. ст., выписан на 20 сутки после операции. Осмотрен в динамике (через каждые 6 месяцев в течение 3 лет): на фоне приёма минимальных доз ингибиторов АПФ артериальное давление в норме, гипертонические кризы отсутствуют, чувствует себя удовлетворительно, ведёт активный образ жизни.
На основании результатов проведённых исследований наші разработан и внедрён в клиническую практику алгоритм лечебно-диагностической тактики у больных с симптоматической артериальной гипертензией надпочечникового генеза, позволяющий в минимальные сроки и с наибольшей достоверностью установить патологические изменения, происходящие в надпочечниках, поставить правильный топический диагноз и определить показания к хнрургическолгу лечению (рис. № 4.4.1). В связи, с чем целесообразно его использование в качестве скрининго-вого метода в диагностике патологии надпочечников.
![Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4332/211955.png "Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс] Ильенко Михаил Валерьевич")
