Введение к работе
Актуальность проблемы
Артериальная гипертензия (АГ) имеет широкую распространенность и определяющую роль в структуре сердечно-сосудистой и общей летальности.
У лиц с повышенным артериальным давлением, начиная с 45-летнего возраста, продолжительность жизни в среднем на 10 лет короче, чем у людей без артериальной гипертонии, что связано с более ранним развитием атеросклероза, осложнений – коронарной недостаточности, инфаркта миокарда, нарушений мозгового кровообращения, сердечной или почечной недостаточности. Доказано наличие прямой взаимосвязи между уровнем АД и риском сердечно-сосудистых осложнений. У больных с тяжелой АГ риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет свыше 20-30%. Летальность при эффективной комбинированной антигипертензивной терапии в течении 5 лет достигает 29%. При ее неэффективности 88% умирает в течение 2-х лет (Чазов Е.А., Чазова И.Е., 2005; Лазебник Л.Б., Комиссаренко И.А., 2006; Kannel W.B., 2000; Mac Mahon S., Peto R., Culter J. et al., 1990; Stamler J. et al, 1993).
По данным мета-анализа (Mac Mahon S. et al., 1990), основанного на результатах 9 проспективных исследований, включивших в общей сложности более 400000 больных, вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) находится в прямой линейной зависимости от уровня как систолического артериального давления (САД), так и диастолического артериального давления (ДАД). В России 60-80 % смертности от инсульта обусловлены именно повышением АД. При наличии АГ летальность от инсульта у мужчин возрастает в 2,8 раза, а у женщин в 2,4 раза по сравнению с лицами с нормальным АД. Вероятность развития мозгового инсульта повышена в 3-4 раза (Скворцова В.И., 2001; Чазова И.Е., 2001; Gorelick P.B., 2002).
Исследования, проведенные в России показали низкую (21,5%) эффективность лечения АГ (Шальнова С.А. и соавт., 2006).
Ситуация значительно усугубляется при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2 типа, который выявляется у 80-90% больных (Российский Национальный государственный регистр СД, 2009).
Уровень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных с сахарным диабетом и АГ примерно в 2 раза выше, чем у пациентов с АГ, но без сахарного диабета. Кроме этого для больных сахарным диабетом и АГ характерен более высокий уровень риска развития специфических для диабета осложнений, в том числе ретинопатии и нефропатии. До 80% смертельных исходов у больных сахарным диабетом 2 типа приходится на долю сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Уровень риска смерти от ССЗ у больных диабетом 2 типа в 3 раза выше, чем в общей популяции. По данным Фремингенского исследования, проведенным еще в 1972 году, тяжелые сердечно-сосудистые осложнения при сочетании АГ и СД наблюдаются в 5 раз чаще, показатель смертности от сердечно-сосудистых осложнений в 2,5 – 7,2 раза выше, а при появлении клинических симптомов нефропатии – в 37 раз выше, чем в сопоставленных группах общей популяции. По данным эпидемиологических исследований при сочетании СД и АГ риск развития фатальной ИБС возрастает в 3-5 раз, инсульта в 3-4 раза, полной потери зрения в 10-20 раз, уремии в 20-25 раз, гангрены нижних конечностей в 20 раз (Ахметов А.С. и соавт., 1994; Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006; Чазова Е.И., Чазов И.Е., 2005; Шаринов Р.А., 2008; Балаболкин М.И. и соавт., 2008; Asmar R., 2001; Grees T.W. et al., 2000; Sowers J.R. et al., 2001).
Особенно положение усложняется при тяжелом и злокачественном течении АГ и в сочетании с СД 2 типа и низкой эффективности гипотензивной терапии. В связи с этим, во второй половине двадцатого века появились многочисленные экспериментальные и клинические работы по разработке хирургических методов лечения тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии, а также сахарного диабета, направленных на использование метаболических возможностей печени в отношении активных биологических субстанций (Торгунаков А.П., 1981; Покровский А.В. и соавт., 1986; Гальперин Э.И. и соавт., 1987, 1988, 1996; Коган А.С. и соавт., 1975, 1988; Balikian H.M., 1971; Coopage W.S. et al., 1962; Horky K. et al., 1972; Schneinder E.G. et al., 1970; Veiscren P. et al., 1969).
Использовались метаболические возможности печени в инактивации различных биологических субстанций, в том числе альдостерона (90-95%), ренина (20-30%), кортизола (72-75%), катехоламинов 30%, инсулина (50-80%), глюкагона (30-40%) за один пассаж (Коган А.С. и соавт., 1975-1988; Гальперин Э.И. и соавт., 1987-1996).
Однако, в последнее время интерес к оперативным методам лечения снизился, что связано с тремя причинами. Первая – неудовлетворенность результатами хирургического лечения, вторая – разработка и внедрение современной более эффективной медикаментозной терапии, третья – сложность проблемы реконструктивных операций на порто-ковальной системе. Применяя хирургические методы, всегда желателен максимальный эффект, а лучше полное выздоровление, что не всегда возможно. Патогенез АГ и СД сложен и многофакторный. Воздействие на ограниченное количество звеньев не позволяет в отдельных случаях добиться значительного успеха. Учитывая необратимый, прогрессирующий характер тяжелой и злокачественной АГ, особенно в сочетании с СД 2 типа, когда, несмотря на проведение комбинированной консервативной терапии, заболевание интенсивно прогрессирует, следует рассматривать оперативные методы как следующий этап в комплексном лечении АГ, позволяющие спасти больного от неминуемых осложнений и смерти или отдалить их развитие, как бы «растянуть» заболевание во времени.
Таким образом, несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении этиологии и патогенеза артериальной гипертензии, разработке и применении эффективных медикаментозных препаратов, проблема лечения тяжелых форм артериальной гипертензии, особенно в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, остается весьма далекой от решения.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии различного генеза за счет разработки и внедрения оперативных методов, направленных на использование метаболических возможностей печени.
Задачи исследования:
-
Изучить хирургическую анатомию вен портального и кавального бассейнов и их синтопию в плане разработки новых способов портализации надпочечникового кровооттока, депортализации кровооттока поджелудочной железы, перекрестных порто-кавальных видов венозных анастомозов.
-
Разработать и внедрить в клинику новые способы портализации и перекрестного шунтирования порто-кавальных венозных дренажей, портализирующих надпочечниковый и депортализирующих кровоотток от поджелудочной железы у больных с тяжелой артериальной гипертензией и при сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом 2 типа.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты антигипертензивной эффективности хирургических методов лечения больных тяжелой и злокачественной артериальной гипертензии в зависимости от этиологии и вида оперативного лечения.
-
Изучить в динамике концентрацию альдостерона, кортизола, активность ренина плазмы крови, состояние электролитного обмена, центральную гемодинамику, гипертрофию миокарда левого желудочка у больных до и после оперативного лечения артериальной гипертензии.
-
Разработать и обосновать оптимальный способ хирургического лечения больных с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией, в том числе, в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
Научная новизна исследования
Впервые установлены анатомо-хирургические особенности вен портального и кавального бассейнов и их синтопии, позволяющие выполнить минимально травматичные и технически высокореализуемые способы портализации кровооттока от левого надпочечника до 100 %, депортализации кровооттока от поджелудочной железы и перекрестные варианты шунтирования.
Впервые разработаны и внедрены перекрестные сосудистые способы оперативного лечения АГ в сочетании с СД, показана их эффективность у 10 (12%) больных с тяжелой артериальной гипертензией эссенциального генеза в сочетании с сахарным диабетом 2 типа, достижение антигипертензивной эффективности у 80% больных до 5 лет, снижения ОПС на 32%, концентрации уровня альдостерона в 2,2 раза, стабилизации течения СД – снижение уровня гликемии (4,5-7,8 м/моль) на протяжении 5-10 лет, нормализация гликозилированного гемоглобина.
Впервые установлена динамика антигипертензивной эффективности в течение 10 лет после оперативного лечения больных с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией различной этиологии, показана более высокая эффективность лечения эссенциальной гипертензии по сравнению с идиопатическим альдостеронизмом и нефрогенной гипертензией.
Впервые установлено положительное воздействие оперативного лечения тяжелой артериальной гипертензии на гипертрофию миокарда левого желудочка, показано снижение массы миокарда левого желудочка на 17,4% через год и на 12% через 5 лет.
Впервые установлен оптимальный вариант оперативного лечения тяжелой артериальной гипертензии, в том числе в сочетании с сахарным диабетом 2 типа – селективные виды портализации левого надпочечникового кровооттока и перекрестные вено-венозные анастомозы, показана более высокая эффективность перекрестного шунтирования по сравнению с СВВА, РПВА, СА на 3%, 27%, 33% соответственно.
Практическая значимость исследования
На основе комплексного исследования хирургической анатомии вен портального и кавального бассейнов, их синтопии определены оптимальные варианты оперативных методик с позиций наименьшей травматичности и оптимальной технической реализации.
Для больных с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией выявлено положительное влияние оперативного лечения: на клиническое течение, уровень артериальной гипертензии, динамику гормонального профиля, центральную гемодинамику, гипертрофию миокарда левого желудочка, развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и летальность.
Определен оптимальный вариант оперативного лечения для больных с тяжелой артериальной гипертензией и в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
Положения, выносимые на защиту
1. Изучение хирургической анатомии вен портального, кавального бассейнов, их синтопии показало высокую возможность в реализации сосудистых способов портализации, депортализации и перекрестных вариантов с позиций наименьшей травматичности и высокого уровня технической реализации.
2. У больных с тяжелой и злокачественной артериальной гипертензией подавление гиперфункции надпочечников оперативным путем оказывает положительное воздействие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, что приводит к антигипертензивному эффекту и оказывает благоприятное воздействие на дальнейшее течение заболевания.
3. У больных с эссенциальной гипертензией эффективность оперативного лечения выше чем у больных с идиопатическим альдостеронизмом и нефрогенной гипертензией.
4. У больных с тяжелой артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа оперативное лечение через перекрестное шунтирование улучшает прогноз заболевания.
5. Перекрестные способы хирургического лечения тяжелой артериальной гипертензии дают лучшие результаты по сравнению с субтотальной адреналэктомией и сосудистыми способами портализации.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», отделения сосудистой хирургии МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», отдела трансплантации и симптоматических гипертензий Белорусского научно-исследовательского института кардиологии, а также в учебно-методический процесс кафедры факультетской хирургии с курсом урологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены на: Республиканской конференции «Актуальные проблемы хирургической эндокринологии» (Иркутск, 1990); Конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ (Москва, 1997); ХIII Всероссийском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003); ХIV Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием (Ярославль, 2004); ХIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); III съезде хирургов Сибири и Дальнего востока (Томск, 2009); XIX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Челябинск, 2010); 22-ой международной конференции «Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011).
Публикации
По теме работы опубликовано 18 научных работ, в том числе 8 статей в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук.
Получены два авторских свидетельства на изобретения (№ 1333404, № 1503092).
Объем и структура диссертации
![Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс]](/i/i/4332/211955.png "Диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии надпочечникового генеза [Электронный ресурс] Ильенко Михаил Валерьевич")
