Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Микробиологические аспекты и факторы противомикробной защиты при невынашивании беременности в I триместре (обзор литературы) 18
1.1. Микробиологические и иммунологические особенности биотопов слизистых генитального и пищеварительного трактов при нормальной и осложненной беременности 18
1.1.1. Состояние микробиоценоза влагалища при физиологически протекающей и осложненной невынашиванием беременности 18
1.1.2. Микроэкология кишечника как фактор, определяющий здоровье беременных и новорожденных 27
1.1.3. Микрофлора полости рта и состав ротовой жидкости вне и во время беременности 1.2. Роль противовоспалительных и провоспалительных цитокинов при нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременности 37
1.3. Значение белков острой фазы воспаления и системы комплемента в противоинфекционной защите организма 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Клинические методы исследования 56
2.2. Лабораторные методы исследования 57
2.2.1. Комплексное клинико-лабораторное исследование: общеклинические методы обследования, гормональные исследования, бактериоскопическое исследование, определение урогенитальной инфекции методом ДНК-и ИФА диагностики, бактериологическое исследование микоплазменной и кандидозной инфекций
2.2.2. Микробиологическое и иммунологическое исследование влагалища, полости рта и кишечника 58
2.2.3. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови и слизи цервикального канала методом ИФА 63
2.2.4. Определение содержания белков острой фазы в сыворотке крови методом РИД 63
2.2.5. Определение функциональной активности изотипов С4Аи С4В компонентов С4 комплемента методом ИФА 64
2.2.6. Статистическая обработка материала 67
Глава 3. Клиническая характеристика беременных 68
3.1. Общая характеристика беременных 68
3.2. Особенности клинико-лабораторной характеристики беременных с признаками невынашивания 81
Глава 4. Анализ микрофлоры и состояния локального гуморального иммунного ответа биотопов влагалища, полости рта и кишечника у беременных с нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременностью в I триместре гестации 89
4.1. Результаты бактериологического исследования микрофлоры влагалища у беременных с нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременностью 89
4.2. Особенности микрофлоры полости рта у здоровых беременных и у пациенток с невынашиванием беременности 99
4.3. Показатели микрофлоры кишечника у пациенток с нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременностью 106
4.4. Особенности микроэкологии влагалища, полости рта и кишечника у беременных с инфекционным, гормональным и смешанным генезом невынашивания беременности в ранние сроки гестации 113
4.5. Состояние локального гуморального звена врожденного иммунитета у беременных I триместра гестации 119
4.6. Оценка степени микроэкологических нарушений биотопов влагалища, полости рта и кишечника у беременных в I триместре гестации 123
Глава 5. Сравнительный анализ провоспалительных и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и слизи цервикального канала у беременных с нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременностью в I триместрегестации 141
Глава 6. Результаты изучения показателей белков острой фазы воспаления и активности компонента С4 комплемента у беременных с нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременностью в I триместре гестации 157
Заключение 171
Выводы 208
Практические рекомендации 211
Список литературы
- Состояние микробиоценоза влагалища при физиологически протекающей и осложненной невынашиванием беременности
- Комплексное клинико-лабораторное исследование: общеклинические методы обследования, гормональные исследования, бактериоскопическое исследование, определение урогенитальной инфекции методом ДНК-и ИФА диагностики, бактериологическое исследование микоплазменной и кандидозной инфекций
- Особенности клинико-лабораторной характеристики беременных с признаками невынашивания
- Показатели микрофлоры кишечника у пациенток с нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременностью
Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена высокой частотой невынашивания беременности, составляющей, по данным ВОЗ, 15-20% всех желанных беременностей, причем на эмбриональный период приходится до 75% всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием (Серов В.Н. и соавт., 2002; Сидельникова В.М., 2005).
В последние годы в физиологическом течении беременности большое внимание стали уделять нормальному микробиоценозу различных биотопов организма, обеспечивающему формирование колонизационной резистентности слизистых (Кира Е. Ф., 2001; Радзинский В.Е. и соавт., 2007; Тютюнник В.А., 2006). Однако нарушения микробиоценоза биотопов могут происходить под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов (стресс, применение лекарственных препаратов, гормональные нарушения, хронические экстрагенитальные заболевания, иммуносупрессия и др.), что обусловливает развитие дисбиозов, характеризующихся нарушением соотношения микроорганизмов, с повышением содержания условно-патогенной микрофлоры в определенном биотопе и с изменением микроэкологического гомеостаза в целом. Тем не менее в литературе нет единого мнения о частоте и характере различных форм дисбиотических изменений влагалища при невынашивании беременности (Воронова С.И., 2000; Краснопольская К.В., 2005; Стрижаков А.Н. и соавт., 2003), что, возможно, обусловлено отсутствием патогенетического подхода к изучению микрофлоры. До настоящего времени микробиоценоз влагалища оценивают только по характеру микрофлоры просветной области и без учета влияния на нее локальных факторов противоинфекционной защиты. Принципиально новым в изучении микробиоценоза является оценка микроэкологии как просветной, так и пристеночной области влагалища с учетом секреторных иммуноглобулинов (Воропаева Е.А. и соавт., 2005). Нарушения микробиоценоза, приводящие к увеличению уровня условно-патогенных микроорганизмов, запускают каскад иммунологических реакций на локальном и системном уровнях. Установленными факторами, стимулирующими синтез цитокинов в моноцитах, макрофагах, являются микроорганизмы и их продукты. В свою очередь, увеличение провоспалительных цитокинов может приводить к нарушению формирования гестационной иммуносупрессии, обусловленной усилением продукции T-хелперов 1 типа и сопровождающейся патологией процессов имплантации, роста и развития эмбриона (Ковальчук Л.В. и соавт., 2006; Хонина Н.А., 2006). Однако практически нет работ, посвященных параллельному анализу спектра цитокинов в сыворотке крови и слизи цервикального канала, взаимосвязи их с дисбиотическими нарушениями влагалища и использованию полученных результатов как критериев риска невынашивания беременности.
Микробиоценоз влагалища нельзя рассматривать как изолированный биотоп. Гормоны гестации влияют на кислотность среды и тем самым нарушают микробное равновесие биоценозов всех слизистых оболочек беременной. Выраженный дисбиоз кишечника и полости рта, как правило, не учитываемый акушерами-гинекологами, может быть причиной не только патологического течения беременности и родов, но и определять формирование кишечного биоценоза новорожденных (Гвасалия А.Г. и соавт., 2003; Гатауллина Р.Х., 2003).
Нормальный микробиоценоз и факторы локального иммунитета на уровне влагалища и шейки матки являются первой линией противоинфекционной защиты, которые или предупреждают, или ограничивают размножение микроорганизмов и препятствуют их проникновению в верхние отделы половых путей. С этой точки зрения большое значение имеет изучение маркеров воспаления на системном уровне, повышение показателей которых свидетельствует о прорыве первой линии противоинфекционной защиты и генерализации воспалительного процесса, что может иметь значение в изучении патогенеза невынашивания беременности. Особый интерес представляет группа белков крови, называемых реактантами острой фазы (С-реактивный белок, a1-ингибитор протеиназ, орозомукоид, гаптоглобин и др.), основными активаторами которых являются провоспалительные цитокины. В настоящее время повысился интерес к изучению системы комплемента, в частности, C4 компонента, относящегося к белкам острой фазы и активно участвующего в противоинфекционной защите. Однако в зарубежной литературе имеются лишь единичные сведения по изучению различных белков острой фазы и системы комплемента как при нормально протекающей беременности, так и при беременности, осложненной невынашиванием (Azizia M.M. et al., 2006; Lokki M.L. et al., 2001; Paternoster D.M., 2006).
Недостаточное понимание взаимосвязи механизмов и факторов противоинфекционной защиты при физиологической и осложненной беременности, в свою очередь, обусловливает отсутствие патогенетических подходов к профилактике и лечению нарушений репродукции. Изучение генеза невынашивания с позиции комплексного исследования микробиоценоза слизистых генитального и пищеварительного трактов, как единой экосистемы, с оценкой секреторных иммуноглобулинов, цитокинов и белков острой фазы воспаления как факторов, обеспечивающих физиологическую роль микрофлоры в местной и общей реактивности организма, откроет новые пути к профилактике и патогенетическому лечению данной патологии.
На основании вышеизложенного целью настоящего исследования явилось комплексное изучение состояния и взаимосвязи микробиоценоза слизистых генитального и пищеварительного трактов и факторов противоинфекционной защиты на локальном и системном уровнях при нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременности в I триместре гестации для прогнозирования, профилактики и улучшения качества лечения.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
-
изучить состояние микробиоценоза с определением пристеночной и просветной микрофлоры и показателей локального гуморального иммунитета слизистых влагалища, полости рта и кишечника у здоровых беременных и женщин с невынашиванием беременности;
-
выявить наличие взаимосвязи частоты встречаемости со степенью нарушений микробиоценоза слизистых генитальной и пищеварительной систем;
3. определить уровни цитокинов как основных иммунных факторов регуляции противоинфекционной защиты и выявить зависимость исхода беременности от их концентрации в сыворотке крови и слизи цервикального канала;
-
определить уровни белков острой фазы как системных маркеров воспаления у женщин с физиологически протекающей и осложненной невынашиванием беременностью;
-
проанализировать взаимосвязь уровней цитокинов как основных индукторов синтеза белков острой фазы в слизи цервикального канала с уровнями белков острой фазы в сыворотке крови у беременных с невынашиванием;
-
выявить частоту встречаемости врожденных дефицитов изотипов С4 компонента комплемента у беременных с невынашиванием;
-
на основании комплексного изучения клинико-иммуномикробиологических маркеров создать алгоритм обследования для выделения групп риска и обоснования тактики ведения беременных с невынашиванием в I триместре гестации.
Научная новизна. Проведенное нами комплексное исследование с определением просветной и пристеночной микрофлоры слизистых влагалища, полости рта и кишечника выявило наличие более выраженных изменений микробиоценоза во всех биотопах у пациенток с невынашиванием по сравнению со здоровыми беременными, проявляющихся в увеличении ассоциаций и интенсивности колонизации условно-патогенных микроорганизмов.
Получены новые данные по изучению состояния локального гуморального иммунитета, которые свидетельствуют о наличии гестационной иммуносупрессии, проявляющейся в снижении основных классов иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM), секреторного IgA (sIgA) и его свободного компонента (sc) в слизистой влагалища, слюне и копрофильтратах у здоровых беременных по сравнению с небеременными женщинам. Однако динамика изменений иммуноглобулинов в различных биотопах была неоднозначной и зависела от клинического течения гестации. Показано, что у беременных с невынашиванием во влагалищном секрете имело место достоверное увеличение IgA, sIgA, sc и достоверное снижение sIgA, sc в слюне и sc в копрофильтратах по сравнению со здоровыми беременными.
Инновационным методом оценки микробиоценоза слизистых является комплексное исследование микрофлоры влагалища, полости рта и кишечника по данным бактериоскопического, бактериологического исследований, включающих количественные и качественные показатели как индигенной, так и условно-патогенной микрофлоры с учетом состояния локальных иммуноглобулинов, являющихся одним из основных факторов противоинфекционной защиты слизистых. Проведенное исследование показало высокую частоту и степень выраженности дисбиотических нарушений в группе беременных с невынашиванием во всех биотопах и наличие тесной связи между ними. У каждой третьей беременной были выявлены равнозначные микроэкологические изменения биотопов влагалища, полости рта и кишечника, свидетельствующие о системных микроэкологических изменениях в организме беременной.
Установлено, что дисбиотические нарушения влагалища и активация условно-патогенной микрофлоры на фоне дисбаланса иммуноглобулинов включают механизмы врожденного иммунитета на уровне цервикального канала. У женщин с прервавшейся беременностью отмечено достоверное увеличение провоспалительных цитокинов ИФ, ИЛ-8 и увеличение индекса ИФ/ИЛ-4 в слизи цервикального канала, свидетельствующие о нарушении формирования гестационной иммуносупрессии, что может быть причиной прерывания беременности. Проведенный нами корреляционный анализ продемонстрировал прямую корреляционную зависимость между ИФ, ИЛ-8 и воспалительным процессом влагалища.
Подтверждена взаимосвязь локальных и системных факторов противоинфекционной защиты в организме беременной. Впервые проведенное исследование белков острой фазы воспаления позволило выявить достоверное увеличение С-реактивного белка, 1-ингибитора протеиназ, орозомукоида у женщин с невынашиванием беременности. Отмечено наличие выраженной корреляционной зависимости между С-реактивным белком и провоспалительным цитокином ИЛ-8 и обратной – между С-реактивным белком и противовоспалительным цитокином ИЛ-4.
Впервые проведенное исследование частоты встречаемости дефицитов изотипов С4А и С4В компонента С4 комплемента показало высокую частоту встречаемости дефицита С4В как одного из факторов противоинфекционной защиты у женщин с прервавшейся беременностью, возможно, свидетельствующее о врожденной предрасположенности их к данной патологии при наличии дисбиотических нарушений слизистых.
Практическая значимость работы. Комплексное исследование микробиоценоза различных биотопов с определением количественных и качественных показателей просветной и пристеночной микрофлоры и изучение локальных гуморальных факторов противоинфекционной защиты позволяет дать более объективную оценку микробиоценоза слизистых. Выраженность дисбиоза в различных биотопах организма свидетельствует о риске невынашивания беременности. Наличие тесной связи между микробиоценозом влагалища, полости рта и кишечника служит обоснованием необходимости проведения комплексного исследования и своевременной коррекции выявленных нарушений не только влагалища, но и полости рта и кишечника, что может свести к минимуму вероятность подобных осложнений.
На основании комплексного изучения маркеров противомикробной защиты разработан алгоритм обследования для выделения групп риска и обоснования тактики ведения беременных с невынашиванием в I триместре.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Микробиоценоз просветной и пристеночной областей влагалища, полости рта и кишечника у пациенток с невынашиванием беременности, по сравнению со здоровыми беременными, характеризуется увеличением степени обсемененности факультативными микроорганизмами с формированием их ассоциаций.
-
Снижение локального IgG во влагалищном секрете, IgА, sIgА, sc в слюне и копрофильтратах коррелирует с повышением степени обсеменённости слизистых различных биотопов организма, что доказывает значение иммунных факторов в местной противоинфекционной защите.
-
Комплексное микроскопическое, бактериологическое и иммунологическое исследование выявило достоверно более выраженные дисбиотические нарушения во влагалище, полости рта и кишечнике у пациенток с прервавшейся беременностью по сравнению со здоровыми беременными. Выявленная микробиологическая связь между генитальным и пищеварительным трактами свидетельствует о системном характере дисбиотических нарушений в организме беременной.
-
У женщин с прервавшейся беременностью, по сравнению со здоровыми беременными, отмечены достоверное увеличение провоспалительного цитокина ИЛ-8, ИФ и преобладание ИФ над противовоспалительным цитокином ИЛ-4 в слизи цервикального канала, свидетельствующие об активации иммунорегуляторных факторов воспаления на локальном уровне.
-
Невынашивание беременности характеризуется усилением системной воспалительной реакции, проявляющейся в достоверном увеличении концентрации С-реактивного белка, орозомукоида и a1–ингибитора протеиназ по сравнению со здоровыми беременными. Наличие положительной корреляционной связи между белками острой фазы воспаления и провоспалительными цитокинами является подтверждением взаимосвязи локальных и системных факторов противомикробной защиты организма.
-
У женщин с прервавшейся беременностью отмечено нарушение врождённых факторов противомикробной защиты, проявляющееся в высокой частоте встречаемости дефицита С4В компонента комплемента, что позволяет прогнозировать развитие инфекционного процесса у пациенток группы риска.
-
На основании изучения микробиоценоза слизистых и факторов противоинфекционной защиты в сочетании с клиническим течением гестационного процесса создан алгоритм обследования беременных, дающий возможность проследить патогенез невынашивания, определить маркеры прерывания беременности и выделить группы риска по невынашиванию беременности.
Апробация работы. Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета, врачей ГКБ №55, МСЧ №33, родильного дома №10, ГБ №8 гор. Москвы и сотрудников ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского 20 мая 2008 года.
Материалы и основные положения диссертации представлены и доложены на междисциплинарном симпозиуме «От экспериментальной к интегральной медицине» (Судак, Крым, Украина, 2006), на 1-м Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2006), на 14-м Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), на 2-м Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2008), на научно-практической конференции «Новые технологии лечения и профилактики в педиатрии и акушерско-гинекологической практике» (Тольятти, 2008), на 15-м Российском научном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).
Внедрение результатов исследования в практику. Полученные результаты внедрены в практику работы женской консультации и отделений роддома №10, ГБ №8, гинекологического объединения ГКБ №55, МСЧ №33 гор. Москвы, консультативно-диагностического центра ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского и в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета.
Публикация результатов работы. По теме диссертации опубликовано 43 научные работы; монография «Инфекции в акушерстве и гинекологии»; методические рекомендации для врачей «Современные подходы к диагностике различных форм урогенитального хламидиоза», утвержденные МЗ РФ 02.02.2004; получены приоритетные справки на два изобретения: «Способ диагностики воспалительных заболеваний» (регистрационный №2007104991 от 09.02.2007) и «Способ диагностики угрозы прерывания беременности» (регистрационный №2007146816 от 19.12.2007).
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 253 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 339 источников, из них 201 отечественных и 138 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 29 рисунками.
Состояние микробиоценоза влагалища при физиологически протекающей и осложненной невынашиванием беременности
При рассмотрении микробной экосистемы человека как совокупности отдельных ее частей, которые находятся в состоянии постоянного взаимодействия, становится очевидным большая роль нормальной микрофлоры в поддержании резистентности микробиоценоза не только влагалища, но и других экосистем организма, в частности, биоценоза пищеварительного тракта, а именно, аутофлоры полости рта и толстого кишечника [2, 27, 47, 70, 106, 125].
Микрофлора толстой кишки на 90-95% состоит из бифидобактерий и бактероидов, 5-10% - это строгие анаэробы и факультативные микроорганизмы (молочно-кислые и кишечные палочки, энтерококки, стафилококки, грибы, протей), причем важнейшими представителями защитной микрофлоры кишечника являются бифидобактерий, лактобациллы и нормальные ферментирующие кишечные палочки [61, 66, 161]. Естественная микрофлора кишечника у женщин во время беременности, так же как и микрофлора других биотопов, играет главенствующую физиологическую роль в формировании и динамике становления микрофлоры кишечника у новорожденных [8, 22, 85, 89, 105].
В течение многих лет приоритетная роль в процессе микробной колонизации кишечника новорожденных отводилась микрофлоре влагалища матери [85]. Считается, что микрофлора матери родственна в антигенном отношении организму ребенка, поэтому обладает максимальной способностью к приживанию и определяет высокую колонизационную резистентность формирующихся биотопов ребенка [191]. На сегодняшний день установлено, что вагинальный нормоценоз определяется только у 35-40% беременных группы риска [169], а некоторыми исследователями выявлена высокая степень нарушений в составе вагинальной флоры даже у практически здоровых беременных [173]. По данным Е.Ф. Кира (2001), только у 55,4% здоровых беременных в I триместре определялся нормоценоз.
Учитывая разнообразие нозологических форм патологии влагалища и различную степень дисбиотических изменений, можно предположить, что они будут оказывать неодинаковое влияние на течение беременности и становление микробной флоры новорожденных.
Вместе с тем, в последние годы появились публикации, указывающие на то, что и состояние микрофлоры кишечника беременной также может существенно влиять на течение беременности и на процесс формирования кишечного биоценоза новорожденных [49, 180].
При обследовании микрофлоры кишечника беременных с инфекционно-воспалительной патологией в анамнезе Р.Х. Гатауллиной (2003) в 100% случаев был выявлен дисбактериоз. Автором отмечен рост как отдельных видов, так и ассоциаций УПМ, причем изменения в аутомикрофлоре кишечника беременных характеризовались нарушением равновесия между анаэробными и аэробными микроорганизмами при одновременном снижении содержания бифидобактерий, лактобактерий, нормальной кишечной палочки и увеличении кишечной палочки со сниженной ферментативной активностью, выделением УПМ в количестве более 106 КОЕ/г, а также их ассоциации в различных сочетаниях. Выявленные нарушения микробиоценоза кишечника коррелировали с изменениями во влагалищном биотопе, особенно при дисбактериозе кишечника III степени. В данной группе беременных отмечена высокая частота преждевременных родов (6,7%), ПРПО (26,7%), ВУИ (20%), а состояние микробиоценоза кишечника у новорожденных зависело от состояния микробиоценоза кишечника матери. При наличии выраженных дисбиотических нарушений у матери только у 20% новорожденных был выявлен нормоценоз кишечника. Поэтому, воздействуя на организм матери, мы имеем возможность оздоравливать организм ребенка еще до его рождения.
Большинство авторов [97, 105, 113, 310, 311] считают, что состояние микробиоценоза родовых путей и кишечника матери, гормональный фон матери (уровень эстрогенов) во время беременности, течение беременности (наличие гестоза, заболеваний матери во время беременности), состояние плаценты при рождении, возможность пре- или интранатального инфицирования, длительность безводного промежутка оказывают важное значение на становление нормальной микрофлоры кишечника новорожденного. В последние годы появились работы, акцентирующие внимание на коррекцию нарушений микробиоценоза не только влагалища, но также мочевого пузыря и кишечника беременных как на способе профилактики инфекционных заболеваний у родильниц и новорожденных [3, 87, 175, 161, 197].
Беременность оказывает различное влияние на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ): уменьшается перистальтика кишечника вследствие снижения чувствительности хеморецепторов кишечника к серотонину, гистамину, снижается тонус гладкой мускулатуры кишечника на фоне действия гормонов гестации, увеличивается внутрибрюшное давление и возникает дискоординация активности толстой и прямой кишки на фоне давления увеличенной матки [30, 134, 239].
Рядом исследователей [49, 135, 218, 219] выявлено увеличение провоспалительного потенциала мезенхимальных тканей и обострение ранее существовавших воспалительных заболеваний ЖКТ (гастрит, панкреатит, холецистит, аноректальная патология, дивертикулез, дисбиоз кишечника), а вследствие замедления кровотока в воротной и нижней полой венах и полнокровия геморроидальных вен отмечается дисфункции кишечника и прямой кишки. Установлено, что гормоны гестации в большинстве случаев нарушают микробное равновесие биоценозов всех слизистых оболочек беременной женщины. В глотке и кишечнике развивается тенденция к избыточному бактериальному росту, развитию кислой и бродильной диспепсии. Увеличение вязкости желчи приводит к быстрой декомпенсации гидролиза жиров в случае пищевой перегрузки и развитию кишечной диспепсии [41, 289].
У беременной изменяется барьерно-иммунологическая функция ЖКТ, уменьшается секреция соляной кислоты и увеличивается секреция муцина в желудке. Во время беременности выявлено нарушение равновесия биоценозов полости рта, тонкой и толстой кишки. Отмечается увеличение проницаемости эпителия тонкой и толстой кишки, что увеличивает риск транслокации токсинов и патогенов в жидкие среды организма, что приводит к дестабилизации иммунологического статуса желудка и кишечника [2].
Возникновению нарушений функции кишечника у беременных могут способствовать сопутствующие соматические заболевания и перманентная фармакотерапия экстрагенитальной патологии (хронические обструктивные болезни легких и бронхиальная астма, урогенитальная патология, заболевания щитовидной железы, варикозная болезнь вен, гепатит), патология беременности, требующая постельного режима и спазмолитической терапии, тяжелый физический труд, недоедание и несбалансированное питание, наркомания и курение, употребление алкоголя [46,101,312,323].
Комплексное клинико-лабораторное исследование: общеклинические методы обследования, гормональные исследования, бактериоскопическое исследование, определение урогенитальной инфекции методом ДНК-и ИФА диагностики, бактериологическое исследование микоплазменной и кандидозной инфекций
Компонент С4 системы комплемента по его количеству в крови и по функциональной значимости занимает, наряду с компонентом СЗ, ключевые позиции в комплексе гистосовместимости. Существенной особенностью компонента С4 является наличие двух изотипов С4А и С4В — продуктов двух генов, характеризующихся высоким полиморфизмом. При этом, если в составе активатора преобладают белки (например, иммуноглобулины), то иммобилизируется преимущественно изотип С4А, а если углеводы (активация классического пути липополисахаридами), то изотип С4В. Эти особенности были положены в основу разработки метода изотипирования [79, 80]. Важным диагностическим критерием компонентов комплемента является не столько их количественное определение, сколько их функциональная активность. Однако из-за отсутствия удобных для клинического применения методов определения функциональной активности компонентов комплемента изучение показателей пока не нашло широкого применения в клинической практике.
В большинстве зарубежных и отечественных клиник определение компонента С4 комплемента осуществляется методами, которые дают представление только о количественном его содержании.
Поскольку определение количественного содержания в крови компонентов комплемента не выявляет существенных различий при различных заболеваниях и поэтому кажется бесперспективным для дифференциальной диагностики, врачи не считали необходимым определять эти параметры. Разработка пригодных для клинических исследований методов определения функциональной активности компонентов комплемента (С1, С2, СЗ, С4) позволила продемонстрировать большую диагностическую ценность определения активности компонентов комплемента по сравнению с их содержанием как антигенов. Это обусловлено, прежде всего, изменением скорости обновления компонентов комплемента определенным соотношением процессов биосинтеза и катаболизма, которые нарушаются при многих, главным образом, аутоиммунных и воспалительных заболеваниях.
Л.В. Козловым и соавт. (2001) впервые были разработаны методы, позволяющие определять активность С1, С2, СЗ, С4 компонентов системы комплементов, на основании которых отмечено их повышение при таких заболеваниях, как диабетическая ангиопатия, обострение шизофрении и др. В то же время низкая активность комплемента может быть следствием длительно текущих инфекционных процессов: заболеваний, поражающих ткань печени, например, при гепатите А и С; септицемии; аутоиммунном тиреоидите и при наследственном их дефиците [79, 158, 297]. До сих пор не совсем ясно, является ли низкая активность компонентов комплемента причиной этих заболеваний (врожденные или приобретенные дефициты) или их следствием.
В последние годы особое внимание уделяется вопросам врожденной предрасположенности к различным заболеваниям.
Система HLA представляет собой комплекс генетических локусов, продукты которых служат маркерами идентичности на поверхности различных клеток. Молекулы HLA предоставляют антиген-пептиды Т-лимфоцитам, распознающим их. HLA состоит из группы генов I, II и III классов, расположенных на 6-ой хромосоме. Белки, кодируемые локусом III класса генов HLA, принимают основное участие в процессах воспаления. Этот локус кодирует компоненты С2, С4 комплемента, ФНО и ряд изоферментов. В последние годы весьма интенсивно изучаются связи HLA-системы с различными заболеваниями. По данным Л.Д. Серовой и соавт. (1998), при привычном невынашивании отмечено увеличение частоты встречаемости некоторых аллелей и HLA-фенотипов. Такие HLA-фенотипы, как А1, В8, A3 и другие, повышают вероятность развития невынашивания и бесплодия в 2,6 - 9,8 раза [149]. Значение III класса HLA-системы наименее изучено. Тем не менее у пациенток с привычным невынашиванием часто наблюдаются такие генные нарушения, как наличие аллелей, не экспрессирующих компонент системы комплемента С4. Гены, ответственные за экспрессию С4, находятся на участке хромосомы с очень высокой частотой генов, а именно в таких участках возможны наиболее частые генные «перестройки». Поэтому выпадение С4 аллеля может стать маркером неблагополучного исхода беременности [262]. Учитывая, что компонент С4 является антигеном III класса главного комплекса гистосовместимости, то определение функциональной активности изотипов С4А и С4В позволяет оценить наследственную предрасположенность врожденных дефицитов изотипов С4 к различным заболеваниям.
Разработанные методы иммуноферментного анализа, основанные на различиях в химической реакционной способности, позволяют определить соотношения функциональной активности С4А/С4В и по этим соотношениям судить о наличии того или иного дефицита.
Врожденные дефициты изотипов С4А и С4В компонентов в популяции чрезвычайно высоки и составляют около 15% каждый [80, 81].
Известен ряд заболеваний (системная красная волчанка, сахарный диабет, ревматизм, гломерулонефрит), при которых выявлено повышение частоты дефицита изотипов С4, что, по мнению авторов, может свидетельствовать о наследственной предрасположенности к данным заболеваниям [79, 158].
Однако в литературе имеются лишь единичные сообщения по изучению этой системы в акушерско-гинекологической практике.
Л.В. Козлов и соавт. (2001) провели исследование частоты встречаемости врожденных дефицитов С4А и С4В компонентов С4 комплемента и соотношение функциональной активности этих изотипов у здоровых пациентов и больных хламидиозом. В результате проведенных исследований выявлено, что частота встречаемости дефицитов различных изотипов у здоровых лиц была одинаковой и составляла для С4А и С4В величину 0,14 по каждому изотипу, т.е. по 14% от общего числа здоровых
Особенности клинико-лабораторной характеристики беременных с признаками невынашивания
Среди возбудителей кандидозной инфекции превалировали грибы вида Candida albicans, которые выявлялись в 91,8% случаев (у 78 беременных) и только в 8,2% случаев (у 7 беременных) встречались грибы видов поп-albicans (С. Glabrata, и/или С. tropicalis).
У всех беременных контрольной группы грибы вида Candida albicans выявлялись в низкой концентрации, не превышающей 10 КОЕ/мл.
Частота обнаружения различных ассоциаций микроорганизмов, выявленных в цервикальном канале, представлена в табл. 3.1.11.
Полученные данные показали, что у 71,6% пациенток с невынашиванием беременности в цервикальном канале присутствовали различные представители микроорганизмов, которые могли быть причиной дисбиотических нарушений в нижнем отделе генитального тракта. Наиболее выраженная обсемененность, с достоверным увеличением количества уреаплазменной и кандидозной инфекций в клинически значимых концентрациях, имела место у пациенток с прервавшейся беременностью.
Ассоциации УГМ в цервикальном канале у беременных 1-й группы (сохраненная беременность) выявлены в 63,8% случаев, в то время как у беременных П-й группы (с прервавшейся беременностью) - в 89,9% случаев.
Однако не у всех беременных с наличием возбудителей урогенитальной инфекции происходит самопроизвольное прерывание беременности. Это говорит о роли и других механизмов, изменение которых запускает последовательную цепочку реакций, приводящих к прерыванию беременности.
В связи с этим особое значение имеет интегральная оценка состояния микробиоценоза слизистых в совокупности с иммунными механизмами, обеспечивающими противоинфекционную защиту организма. Глава 4. Анализ микрофлоры и состояния локального гуморального иммунного ответа биотопов влагалища, полости рта и кишечника у беременных с нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременностью в I триместре гестации
С целью выявления состояния микробиоценоза и наличия связи между различными биотопами в организме женщины с невынашиванием беременности нами проведено одновременное бактериологическое исследование просветного и пристеночного микроценоза и изучение показателей локального гуморального иммунитета влагалища, полости рта и кишечника у 121 беременной, из них у 101 беременной с невынашиванием (I-я группа - 75 беременных с начавшимся выкидышем, но пролонгированной беременностью и 11-я группа — 26 пациенток с прервавшейся беременностью) и у 20 здоровых беременных.
За показатели эубиоза принималось содержание лактобацилл не менее 7 lg КОЕ/г и наличие УПМ не более 3-4 lg КОЕ/г [8, 138, 154].
При оценке микробиоценоза влагалища выявлено, что во всех группах беременных пристеночная и просветная флора не была идентична по своему составу и представлена как типичными бактериями-эубиотами, так и УПМ. Необходимо заметить, что наибольшее значение в развитии дисбиотических нарушений имеют пристеночные микроорганизмы, которые адгезированы к стенке слизистой. Анализ микрофлоры просветной и пристеночной области влагалища (табл. 4.1.1, 4.1.2 и рис. 4.1.1.) показал, что в 1-й группе беременных золотистый стафилококк в просветной области высевался в 12,0% случаев при интенсивности колонизации 5,2±0,4 lg КОЕ/г, а в пристеночной области - в 4,0% случаев при интенсивности колонизации 6,4±0,6 lg КОЕ/г (p 0,05). Эубактерии в просветной области не определялись, а в пристеночной встречались в 1,3% случаев при интенсивности колонизации 4,5±0,2 lg КОЕ/г. Во П-й группе беременных золотистый стафилококк в просветной области высевался в 15,4% случаев (интенсивность колонизации - 5,3±0,6 lg КОЕ/г), а в пристеночной - в 7,7% случаев (интенсивность колонизации - 5,9±0,8 lg КОЕ/г) (р 0,05). Энтерококки не определялись в просветной области и встречались в 16,7% случаев (интенсивность колонизации - 3,7±0,2 lg КОЕ/г) - в пристеночной области.
Средняя интенсивность колонизации микроорганизмов у беременных I-й группы составляла 4,7±1,1 lg КОЕ/г, во П-й группе - 5,4±0,3 lg КОЕ/г; в группе контроля - 4,1±0,4 lg КОЕ/г в просветной и 4,6±1,1 lg КОЕ/г; 5,5±0,3 lg КОЕ/г; 4,3±0,4 lg КОЕ/г в пристеночной области, соответственно.
Таким образом, общая обсемененность в группе пациенток с прервавшейся беременностью (П-я группа) была достоверно (р 0,05) выше, чем у здоровых беременных (контрольная группа).
Установлено, что основу просветной и пристеночной микрофлоры биотопа влагалища беременных как в основной, так и в группе контроля составляли лактобациллы, выделявшиеся в просветной области у 82,7% беременных с пролонгированной беременностью, у 80,6% - в группе с прервавшейся беременностью и у 80,0% - в группе контроля, а в пристеночной области - у 84,0%, 80,8% и 80,0% обследованных, соответственно. Интенсивность колонизации лактобациллами в просветной и пристеночной областях влагалища у обследованных основной группы и группы контроля колебалась от 2 до 8 lg КОЕ/г и составляла в среднем 7,0±0,6 lg КОЕ/г и 8,3±0,5 lg КОЕ/г, соответственно. В то же время анализ индивидуальных данных показал, что у беременных с невынашиванием в 10,6% случаев содержание лактобацилл в пристеночной области не превышало 4 lg КОЕ/г и в 45,3% случаев колебалось от 4 до 6 lg КОЕ/г.
Показатели микрофлоры кишечника у пациенток с нормально протекающей и осложненной невынашиванием беременностью
Оценка микробиоценоза полости рта у обследованных беременных проводилась на основании критериев, предложенных Е.А. Воропаевой, С.С. Афанасьевым, В.А. Алешкиным (2006), которые выявили 4 микроэкологических типа биотопа: нормоценоз, промежуточный тип (I степень дисбиотических нарушений), дисбактериоз (II степень дисбиотических нарушений) и воспалительный процесс (III степень дисбиотических нарушений) (табл. 4.6.2).
При нормоценозе отсутствовали микроэкологические нарушения, концентрация в слюне IgA 19,3+0,72 мкг/мл, slgA 21,7+4,72 мкг/мл, IgM 1,2+0,24 мкг/мл, IgG 49,2+6,81 мкг/мл, sc 54,3+7,23 мкг/мл;
Промежуточный тип (I степень дисбиотических нарушений) характеризуется незначительным угнетением нормофлоры и появлением УПМ в количестве до 3,64+0,82 lg КОЕ/г при концентрации в слюне IgA 34,16+3,72 мкг/мл, slgA 36,23±4,57 мкг/мл, IgM 9,78±1,05 мкг/мл, IgG 78,93±17,23 мкг/мл, sc 54,48+12,24 мкг/мл; мкг/мл, IgG 117,68+24,12 мкг/мл, sc 82,36+24,72 мкг/мл.
При дисбактериозе (II степень дисбиотических нарушений) ротоглотки наблюдаются значительное угнетение нормофлоры, повышение уровня факультативно-анаэробной УПМ до 4,78+0,62 lg КОЕ/мл, появление вирулентных вариантов УПМ, характеризующихся выраженными факторами патогенности, при концентрации в слюне IgA 72,28+15,06 мкг/мл, slgA 74,56±14,26 мкг/мл, IgM 25,14+4,52 мкг/мл, IgG 117,68 + 24,12 мкг/мл.
Выраженный воспалительный процесс (III степень дисбиотических нарушений) характеризуется значительным повышением содержания условно-патогенной микрофлоры и количества вирулентных микроорганизмов до 7,23+1,09 lg КОЕ/г при концентрации в слюне IgA 112,78+23,06 мкг/мл, slgA 114,73±24,17 мкг/мл, IgM 37,24+11,31 мкг/мл, IgG 198,76+34,18 мкг/мл, sc 178,64±28,17мкг/мл.
Оценку микроэкологических нарушений биотопа кишечника проводили на основании критериев, приведенных Г.Г. Онищенко, В.А. Алешкиным (2000), согласно которым выделяется 4 типа микробиоценоза — нормоценоз, дисбактериоз I, II, III степени (табл.4.6.3).
При нормоценозе содержание кишечной палочки 8 lg КОЕ/г, лактобацилл 7 lg КОЕ/г, бифидобактерий 9 lg КОЕ/г. Количество УПМ не более 3 lg КОЕ/г при содержании иммуноглобулинов в копрофильтратах соответствует: IgA 10,3+0,47 мкг/мл, slgA 10,8+0,82 мкг/мл, IgM 0,7+0,12 мкг/мл, IgG 11,2+1,09 мкг/мл, sc 12,4+2,17 мкг/мл;
Дисбактериоз кишечника I степень характеризуется повышенным или пониженным содержанием кишечной палочки ( или 8 lg КОЕ/г), снижением содержания лактобацилл ( 6 lg КОЕ/г) и бифидобактерий ( 9 lg КОЕ/г), появлением условно-патогенных микроорганизмов 4 Ig КОЕ/г при содержании иммуноглобулинов в копрофильтратах IgA 8,64+2,04 мкг/мл, slgA 9,23±2,17 мкг/мл, IgM 1,2+0,24 мкг/мл, IgG 16,54±2,37 мкг/мл, Sc 10,34+2,08 мкг/мл.
Дисбактериоз кишечника II степени характеризуется сниженным содержанием кишечной палочки ( 8 lg КОЕ/г), лактобацилл ( 6 lg КОЕ/г) и бифидобактерий ( 8 lg КОЕ/г), появлением УПМ в количестве 4 lg КОЕ/г, преимущественно коагулизирующих стафилококков, протеев, грибов при содержании иммуноглобулинов в копрофильтратах IgA 17,23+2,57 мкг/мл, slgA 16,78+2,34 мкг/мл, IgM 6,36+1,18 мкг/мл, IgG 24,35+6,07 мкг/мл, sc 14,23±2,54 мкг/мл.
Дисбактериоз кишечника III степень характеризуется значительным снижением содержания кишечной палочки с неизмененными ферментативными свойствами ( 6 lg КОЕ/г), появлением слабоферментирующей и/или гемолизирующей кишечной палочки ( 4 lg КОЕ/г), значительным содержанием лактозонегативных энтеробактерий, кокковой флоры ( 6 lg КОЕ/г), резким снижением содержания лактобацилл и бифидобактерий 5 КОЕ/г и 7 КОЕ/г, соответственно, при содержании иммуноглобулинов в копрофильтратах IgA 24,18+4,02 мкг/мл, sIgA 26,12±5,14 мкг/мл, IgM 12,34±1,03 мкг/мл, IgG 38,21±7,16 мкг/мл, sc 24,62+12,03 мкг/мл.
Процент распределения беременных 1-й, П-й групп и обследованных группы контроля согласно типам выявленных микроэкологических нарушений биотопов влагалища, полости рта и кишечника представлен в табл. 4.6.4 и на рис. 4.6.1, 4.6.2, 4.6.3.
Анализ проведенных исследований показал, что в группе беременных с начавшимся выкидышем (1-я группа) нормальный биоценоз влагалища наблюдался лишь в 18,7%. У остальных беременных этой группы имели место дисбиотические нарушения различной степени выраженности, причем у 1/3 беременных наблюдался дисбиоз III степени.
Во П-й группе (пациентки с прервавшейся беременностью) дисбиотические нарушения во влагалище наблюдались в 100% случаев.
В группе контроля у 50% беременных также имели место дисбиотические нарушения микроценоза влагалища, хотя в отличие от беременных с начавшимся выкидышем III степень дисбиоза встречалась значительно реже (р 0,05).
Изучение состояния микроценоза в полости рта у обследованных беременных показало, что нормоценоз в группе беременных с начавшимся выкидышем встречался лишь в 12,0% случаев, в группе контроля - у 40%, а у беременных с прервавшейся беременностью нормоценоз не встречался вообще. В остальных случаях имели место дисбиотические нарушения различной степени выраженности.При наличии дисбиотических нарушений в полости рта 21,5% беременных основной группы и 16,7% женщин группы контроля страдали хроническим тонзиллитом.
![Клинико-иммунологические аспекты самопроизвольного прерывания беременности в I триместре гестации [Электронный ресурс]](/i/i/4294/195238.png "Клинико-иммунологические аспекты самопроизвольного прерывания беременности в I триместре гестации [Электронный ресурс] Озерова Регина Иосифовна")
