Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Определение, классификация, частота встречаемости и лечение сексуальных нарушений у женщин с хирургической и физиологической менопаузой (обзор литературы)
1.1. Классификация и определение сексуальных нарушений у женщин в постменонаузе и с овариэктомией —10-15
1.2. Распространенность и основные проявления сексуальной дисфункции у женщин 16-23
1.3. Характеристика, биосинтез и,метаболизм андрогенов у женщин 24-30
1.4. Патогенез сексуальной дисфункции у женщин. 30-39
Глава 2. Материален методы исследования 40-58
Глава 3. Клиническая характеристика и результаты обследования женщин с сексуальной дисфункцией
3;1. Общая характеристика больных
3;1.1. Анамнестические данные обследованных женщин. .63-66
3.1.2. Сравнительный анализ клинической эффективности гормонотерапии. 66-70
3;1.3. Влияние гормонотерапии на сексуальную функцию ; 70-79
3.1.4. Динамика гормональных показателей обследованных 79-87
3.1.5. Динамика линидного спектра наблюдавшихся женщин. .87-91
3.1.6. Характеристика кровотечений на фоне ГТ 92-94
3.1.7. Ультразвуковое исследование органов малого таза ...94-96
3.1.8. Состояние минеральной плотности костной ткани 96-104
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 105-123
Выводы 124-125
Практическиерекомендации 126-128
Список литературы .129-149
- Распространенность и основные проявления сексуальной дисфункции у женщин
- Патогенез сексуальной дисфункции у женщин.
- Влияние гормонотерапии на сексуальную функцию
- Характеристика кровотечений на фоне ГТ
Введение к работе
Актуальность темы
В последние годы среди проблем, возникающих после физиологического и, особенно, хирургического выключения функции яичников, повышенное внимание уделяют женскому сексуальному здоровью.
По данным мировой статистики, частота сексуальной дисфункции колеблется от 25 до 63% и зависит от этнической принадлежности, возраста женщины и чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В 1948г. A.C. Kinsey и соавт. одними из первых установили, что сексуальность остается важной частью жизни женщин в постменопаузе. В последующие годы многими авторами было подтверждено, что сексуальность играет большую роль в поддержании физического и умственного здоровья у женщин любого возраста (Tarig S.H., Morley D.E., 2003; Dennerstein L. et.al., 2003; Graziottin A., 2008).
Причины сексуальной дисфункции у женщин многофакторны и могут включать социальные и физиологические проблемы, такие как депрессия или беспокойство, конфликтные взаимоотношения, поведение партнера, соматические болезни, прием лекарственных препаратов, усталость, стресс или гинекологические заболевания, которые также могут снизить сексуальную активность женщин (Althof S.E., Leiblum S.R., et.al., 2005).
Роль эстрогенов и андрогенов, которые являются предшественниками (прогормонами) эстрогенов, у женщин с хирургической или физиологической менопаузой очень важна, т.к. они являются модуляторами центральных и периферических звеньев нервной системы и оказывают разностороннее воздействие на психическое и физическое состояние, сексуальное поведение, либидо, трофику мочеполового тракта и плотность костной массы (Luu V., Dufort I., 2001; Frank J.E., Mistretta P., Will J., 2008).
В противоположность быстрому снижению секреции яичниками эстрадиола в менопаузе, снижение уровня циркулирующего в крови тестостерона происходит постепенно, начинаясь в десятилетие, предшествующее физиологической менопаузе (Gracia C.R. et.al., 2007). Так уровень тестостерона у женщин 40-летнего возраста примерно в два раза ниже такового 20-летних женщин (Davis S.R. et.al., 2005). В то время как, при хирургической менопаузе происходит резкое снижение не только эстрогенов, но и андрогенов, в частности, тестостерона и андростендиона примерно, на 50%.
Данные литературных источников указывают на взаимосвязь между менопаузой и сексуальной дисфункцией (Lara L., Useche B., et. al., 2009). Хотя у большинства женщин традиционная гормонотерапия (ГТ) приводит к эффективному облегчению климактерических симптомов, у некоторых женщин сохраняется снижение сексуальной активности и либидо, несмотря на адекватную ГТ (Nathorst-Boos J., Wiklund I., 2003).
Несмотря на многочисленные научные и клинические исследования, проведенные в этом направлении, результаты многих из них не позволяют представить четких рекомендаций по использованию препаратов, предназначенных для ГТ, женщинам с сексуальной дисфункцией при физиологическом или хирургическом дефиците половых гормонов (Skouby S. O., Al-Azzawi F., D., et.al., 2005).
Уточнение взаимосвязи гормонального статуса и сексуальной дисфункции при хирургической и физиологической менопаузе является основой для внесения соответствующих рекомендаций в лечение этой патологии, что позволяет рассчитывать на улучшение одной из составляющих качества жизни – сексуальной функции у данной когорты женщин. С учетом этого положения можно констатировать актуальность проводимого научного исследования, направленного на решение выше обозначенной проблемы.
Цель исследования: оптимизация диагностики и лечения сексуальной дисфункции на основании сравнительного анализа влияния различных типов гормонотерапии у больных с хирургической и физиологической менопаузой.
Задачи исследования:
-
Провести анализ основных нарушений сексуальной функции у женщин с хирургической и физиологической менопаузой (анкетирование).
-
Изучить андрогенный профиль и уточнить взаимосвязь между сексуальными нарушениями и уровнем андрогенов у больных с хирургической и физиологической менопаузой.
-
Оценить эффективность гормональной терапии препаратами, имеющими разные фармакологические характеристики, при лечении КС и сексуальной дисфункции у больных с хирургической и физиологической менопаузой.
-
Провести сравнительный анализ влияния различных типов гормонотерапии на профиль андрогенов и проявления сексуальной дисфункции у больных с хирургической и физиологической менопаузой.
-
Разработать алгоритм обследования и тактику ведения женщин с нарушением сексуальной функции после овариэктомии и в постменопаузе.
Научная новизна исследования
Использование анкеты, разработанной R. Rosen, позволило установить распространенность сексуальных нарушений и характер основных клинических проявлений сексуальной дисфункции у женщин с физиологической и хирургической менопаузой.
Впервые в отечественной практике проведено сопоставление уровней различных фракций андрогенов и эстрогенов с данными клинических проявлений и «индексом сексуальной дисфункции женщин» (FSFI), вычисленного по анкете R. Rosen, на фоне хирургического и физиологического дефицита половых гормонов.
Изучена динамика изменений концентрации половых гормонов (андрогенов и эстрогенов) на фоне лечения различными препаратами для ГТ, в результате которой выявлены достоверные различия во влиянии на дефицит андрогенов у наблюдаемых групп женщин.
Представлены особенности воздействия и оценка клинической эффективности ГТ не только на симптомы КС, но и на сексуальную дисфункцию у обследованного контингента женщин.
На основании комплексного клинико-лабораторного обследования выделена группа женщин с высоким риском развития нарушений сексуального поведения, что в свою очередь, позволило разработать алгоритм обследования и программу ведения данной категории женщин.
Практическая значимость работы
Использование анкеты «Индекса Половой Функции Женщин (FSFI)» в комплексном обследовании женщин с дефицитом половых гормонов на фоне хирургической или физиологической менопаузы позволяет установить степень выраженности сексуальной дисфункции у данной группы больных.
В ходе проведенного исследования обоснована и доказана целесообразность определения половых стероидных гормонов, в частности, андрогенного статуса и, в первую очередь, свободной фракции тестостерона у женщин с хирургической и физиологической менопаузой при наличии жалоб на сексуальную дисфункцию.
Результаты сравнительного анализа влияния различных типов гормонотерапии показали, что подобная терапия является патогенетической для женщин с хирургической и физиологической менопаузой. Наряду с тем, что ГТ полностью купирует симптомы КС, нормализует липидный профиль крови, она также улучшает сексуальную функцию, не оказывая при этом отрицательного влияния на половые органы и молочные железы. Однако для пациенток с овариэктомией предпочтительнее назначение тиболона.
Положения, выносимые на защиту:
-
Сексуальная дисфункция развивается у 41% женщин с хирургической и физиологической менопаузой. Симптомы, характерные для сексуальной дисфункции, значительно более выражены у женщин с хирургической менопаузой, несмотря на репродуктивный возраст. У женщин с физиологической менопаузой сексуальная дисфункция усугубляется соматической патологией (АГ, СД II типа, болезни опорно-двигательного аппарата).
2. У пациенток с хирургической и физиологической менопаузой сексуальная дисфункция взаимосвязана с дефицитом половых гормонов, что подтверждено двух - трехкратным снижением в крови уровней эстрадиола, тестостерона (общего и свободного), андростендиона и ИСА. При этом показатели у женщин с овариэктомией были ниже, чем у пациенток в постменопаузе. В отличие от фемостона 1/5, на фоне которого отмечено только повышение эстрадиола, терапия тиболоном способствует значимому увеличению концентрации андрогенных фракций гормонов и ИСА.
3. Гормонотерапия положительно влияет на сексуальную функцию женщин с хирургической и физиологической менопаузой, однако клиническая эффективность зависит от фармакологических характеристик используемого препарата. Женщинам с хирургической менопаузой предпочтительнее назначение тиболона, обладающего слабым андрогенным эффектом, что подтверждено повышением «Индекса Сексуальной Функции Женщин» и основных фракций андрогенов в крови. Дополнительный вклад в улучшение сексуальной функции женщин вносит купирование симптомов климактерического синдрома.
Апробация работы
Основные положения диссертации и результаты работы доложены на международном конгрессе «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии (Москва, 2006 г.), IХ Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007 г.), Европейском Конгрессе по Менопаузе (Лондон, 2009 г.). Работа обсуждена на межклинической конференции сотрудников отделения гинекологической эндокринологии 29.05.09г. и заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 08.06.09г.
Внедрение результатов в практическое здравоохранение
Полученные результаты внедрены в практику работы 4-го гинекологического, научно-консультативного отделений и Федерального центра «Здоровье женщин после 40 лет», функционирующего на базе ФГУ «НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Росмедтехнологий», использованы при чтении лекций акушерам-гинекологам и подготовке образовательных программ для врачей, проходящих обучение на базе Центра, а также семинарах по вопросам климактерия.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста, состоит из введения и 4 глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных данных, а также выводов и практических рекомендаций. Библиография включает 201 источник, из них 3 источника на русском и 198 на английском языках. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 34 таблицами.
Распространенность и основные проявления сексуальной дисфункции у женщин
В настоящее время пристальное внимание многих исследователей, ученых и клиницистов приковано к изучению распространенности и основных клинических проявлений сексуальной дисфункции среди женщин в климактерии. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о широкой вариабельности сексуальной дисфункции среди женщин старших возрастных групп, вероятно, обусловленной различиями в исходных группах исследования и использования различных методов оценки половой функции. В наиболее ранних исследованиях, посвященных данной проблеме многие авторы пытались выявить, факторы, которые влияют на половую активность женщин в климактерическом периоде. В 1960 г. G. Newman и C.R. Nicols [131] привели данные одномоментного исследования, проведенного среди 250 мужчин и женщин в возрасте 60-93 лет. Из 100 человек, составивших группу одиноких, разведенных или вдов, только 7% были сексуально активны. Из оставшихся 150 человек (женатых или замужних) сексуально активны были 54%. Эти данные позволяют предположить, что наличие легального партнера влияет на продолжение половой активности. Авторами отмечено постепенное снижение половой активности с возрастом, хотя в ряде случаев она сохранялась до преклонных лет. Только через 10 лет, начиная с 1970 года, вновь стали появляться исследования и публикации, касающиеся половой дисфункции у женщин. Одним из их числа было сравнительное исследование, проведенное шведским ученым Т. Hallstrom [76], целью которого явилось уточнение взаимосвязи изменений половой функции женщин- в возрастном аспекте. В исследование вошли 800 женщин в-возрасте от 46 до 54 лет (перименопауза) и старше 38 лет (пременопауза), имевшие полового партнера, интактную матку и яичники. Большинство участниц исследования- отмечали значительное снижение интереса к половой жизни, способности к достижению оргазма и среднюю частоту половых актов в возрасте с 38 до 54 лет. Геттенбургское исследование здоровья женщин опровергло вековое представление о том, что половой интерес резко увеличивается во время климактерического периода.
Хотя незначительная доля женщин сообщала о повышении сексуального интереса или способности достигать оргазм, эта группа была незначительной и уменьшалась с возрастом. В 1972 г. Е. Pfeiffer и коллеги [137] опубликовали данные о различных видах полового поведения женщин и мужчин среднего возраста. Авторы показали, что половая активность снижается с возрастом, как у мужчин, так и у женщин. Частота половых контактов была ниже у женщин, чем у мужчин независимо от возраста; тем не менее, 98% мужчин по сравнению с 71% женщин состояли в браке. Только 7% женщин отметили отсутствие у них сексуального интереса. Из числа тех, у кого отмечалось снижение половой активности, ее пик приходился на возраст между 45-50 и 51-55 годами. Эти данные противоречили таковым, полученным в более ранних исследованиях. P.M. Sarrel и M.I. Whitehead [155] были первыми учеными, которые высказали мнение о наличии взаимосвязи между снижением женской половой активности и менопаузой. При обследовании 185 женщин в постменопаузе авторами выявлено, что у 86.5% имелись различные психосексуальные нарушения. В 1981 г. L.K. George и S.J. Weiler [66] привели результаты обследования 502 женатых мужчин и замужних женщин в возрасте 46-71 года, которые наблюдались еще в когорте Дьюка с 2-летними промежутками в течение 4-х лет. Из участников, посетивших все интервью и находившихся в браке (278 человек), только 20% отметили снижение половой активности, в то время как 5% - ее усиление. В начале исследования незначительную долю выборки (п=57) составили женщины в возрасте 46 - 55 лет. Авторы пришли к оставалась более стабильной в течение длительного времени, чем об этом предполагали ранее.
Единственным ограничением исследования, проведенного Дыоком, было то, что выборка формировалась из числа имеющих медицинскую страховку, представляя собой прослойку здоровых работающих людей среднего и высшего класса в возрасте 55 лет и старше. Определенный интерес представляет исследование, проведенное в 1976 г. A. Koster и К. Garde [93], в которое были включены 474 (76%) женщин из общей популяции, участвовавших в 3-х исследованиях, родившихся в 1936 году и проживающих в Дании. Персональные интервью проводились в 1976 и 1981 гг. (в возрасте 40, 45 и 51 лет), а для последнего сбора данных по почте были отправлены опросники. В группе 51-летних 59% женщин указывали на отсутствие изменений сексуальной активности в течение 11 лет, 30% -снижение, а 11% - повышение либидо. Однако эти данные были основаны на воспоминаниях субъективных ощущений за 11-летний промежуток. Следует отметить, что снижение либидо коррелировало с субъективным женским восприятием климактерического периода. Наиболее часто встречающиеся сексуальные нарушения представлены в другом исследовании. При анкетировании 355 женщин в постмснопаузе установлено, что приблизительно 30% пациенток испытывают диспареунию, 20% снижение либидо и 46% снижение сексуального удовлетворения [129]. При наличии отрицательных эмоций, слабого физического здоровья или урогенитальных нарушений, симптомы были более интенсивными.
Наряду с этим, только 20% женщинам с сексуальными нарушениями была необходимость назначения терапии [100]. Особо следует отметить результаты, полученные в исследовании «Yale». Из 130 женщин в постменопаузе снижение сексуального желания обнаружено в 77% случаев, 58% испытывали сухость во влагалище и 39% женщин страдали диспареунией [154]. Полученные авторами результаты указывают на преобладание сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе. В подтверждение этих данных, в другом перекрестном исследовании, проведенном среди 534 здоровых женщин в возрасте 40-64 лет, у каждой второй (51,3%) обследованной наблюдалось, связанное с наступлением менопаузы, значительное увеличение половой дисфункции [38]. Заслуживает внимания, проведенный в Мельбурне рандомизированный проспективный проект «Здоровье Женщин Среднего Возраста», в котором на протяжении 8 лет принимали участие 438 женщин в возрасте 45-55 лет [50]. Исследование базировалось на ежегодной личной встрече и заполнении сокращенного варианта анкеты (опросника) - Personal Experiences Questionnaire (PEQ). Согласно результатам, наступление менопаузы у женщин ассоциировалось с резким снижением сексуального интереса и частоты коитуса, а
Патогенез сексуальной дисфункции у женщин.
Снижение уровней циркулирующих андрогенов в период физиологической менопаузы является предметом дебатов. В пременопаузе яичники - основной источник эстрогенов, которые циркулируют в крови и воздействуют на периферические чувствительные ткани [171]. Однако, в постменопаузе основным источником эстрогенов является ароматизация ДГЭА, АНД и Т в периферических тканях в El и Е2. Образовавшиеся эстрогены поступают током крови в жировую ткань, остеобласты и хондроциты костной ткани, сосудистый эпителий, гладкомышечные клетки аорты, а также различные области ЦНС. Эстрогены, синтезируемые экстрагонадно, оказывают локальное действие или поступают в общий кровоток [171]. Следовательно, уровни Т, АНД, ДГЭА и ДГЭА-С становятся чрезвычайно важными в областях, где необходимо адекватное количество субстрата для биосинтеза эстрогенов. По сравнению с молодыми женщинами, в климактерии на фоне снижения эндогенных эстрогенов происходит возрастное увеличение жировой массы [33], что, в свою очередь, приводит к повышению активности ароматазы в периферических тканях, играющей основную роль в синтезе эстрогенов [170].
Кроме того, ожирение оказывает отрицательный обратный эффект на уровень ТЭСГ. Установлено, что чем выше ИМТ, тем ниже концентрация ТЭСГ [106], влияющая на биодоступность андрогенов [170]. ТЭСГ - транспортный белок для эстрогенов и тестостерона. Связанные с ТЭСГ фракции гормонов - биологически неактивны. Регуляция продукции ТЭСГ зависит от баланса между эстрогеном и тестостероном: эстрогены стимулируют, а тестостерон снижает синтез ТЭСГ. Таким образом, большая часть циркулирующих эстрогенов у женщин в постменопаузе - следствие периферической ароматизации андрогенов. ТЭСГ -важная детерминанта активности половых стероидов, поскольку только несвязанная стероидная фракция является биологически активным компонентом. Уровень ТЭСГ увеличивается при воздействии эстрогенов, снижая, тем самым, уровни биологически доступных андрогенов. Напротив, при воздействии андрогенов, уровень ТЭСГ снижается, обеспечивая повышение концентрации биологически доступных андрогенов [140]. Кроме того, у женщин в постменопаузе имеются генетические и этнические вариации синтеза андрогенов яичниками [98, 185]. В проспективной когорте, принимавшей участие 3029 женщин пяти этнических групп в возрасте от 42 до 54 лет, B.L. Lasley и соавт. установили взаимосвязь между секрецией гормонов надпочечниками и снижением функции яичников. Авторы обнаружили высокую концентрацию в крови ДГЭА-С среди китайских и японских женщин и низкую среди афроамериканок и испанок [98]. Таким образом, продукция ДГЭА-С и ДГЭА достигает максимума при раннем половом созревании, которая в последующем неуклонно снижается во взрослой жизни, окончательно достигая 10-20% от максимальных уровней к 70-80 годам [9, 132, 133]. Это возрастное снижение называется «адренопауза», несмотря на факт, что скорость секреции глюкокортикоидов и минералкортикоидов остается без изменений в течение всей жизни.
Адренопауза независит от менопаузы, и наблюдается у обоих полов. При адренопаузе наблюдается также определенное снижение уровня андростендиона, что определяет возрастное снижение уровня тестостерона независимо от наступления менопаузы. Суммарное влияние адренопаузы и сохранение секреции тестостерона яичниками, приводит к возрастной вариабельности уровня тестостерона в сыворотке крови женщин. В то же время, в проекте «Здоровья Мельбурнских Женщин Среднего Возраста» было продемонстрировано, что уровень циркулирующего тестостерона в период менопаузального перехода не меняется [34]. В этот период, в результате снижения уровня эстрадиола подавляется продукция ТЭСГ печенью, и повышается индекс свободных андрогенов - маркера свободного тестостерона. В дальнейшем, усиливается влияние тестостерона на органы-мишени, объясняя широкую распространенность клинического феномена - относительной гиперандрогенемии у женщин в постменопаузе. Тем не менее, незначительное снижение уровня тестостерона у женщин позднего репродуктивного возраста, возможно, является следствием снижения синтеза андрогенов надпочечниками. Различные исследователи изучали изменения уровня андрогенов в период перименопаузы. Дефицит андрогенов при физиологической менопаузе, как считает ряд ученых, может привести к ухудшению сексуальной функции, воздействуя на качество жизни [15, 46, 47, 169]. Изучена взаимосвязь настроения и симптомов менопаузы, включающая депрессию, колебания настроения, раздражительность, апатию, затруднение концентрации внимания, бессонницу, усталость и снижение сексуальной функции. Биологические факторы, влияющие на нарушение настроения в менопаузе, предположительно обусловлены влиянием гормональных изменений на нейротрансмиттеры в ЦНС [165]. Рецепторы андрогенов обнаружены на поверхностном эпителии яичников, указывая на их андрогенную активность. Разногласие между авторами, рассматривающими способность яичников в постменопаузе продуцировать андрогены, основывается на их определении in vivo или in vitro. S. Davison и соавт. определяли уровень тестостерона у 595 пациенток в возрасте между 18 и 75 лет в течение 15 месяцев. Согласно их данным, при сравнении возрастных групп молодых и пожилых женщин уровень тестостерона по мере старения уменьшается приблизительно на 55% [48]. Заметно с возрастом снижается и уровень ДГЭА-С - надпочечникового предшественника тестостерона. При сравнении самой молодой возрастной группы с самой пожилой наблюдалось снижение уровня ДГЭА-С на 77% [48]. Для полного понимания роли андрогенов в менопаузе, необходимо оценить то, что известно относительно продукции/метаболизма этих гормонов и роли яичников. У молодых женщин вклад надпочечников к пулу ДГЭА-С составляет приблизительно 90%, остальная часть образуется путем периферической конверсии в печени и тонком кишечнике [36]. У женщин в пременопаузе 50% циркулирующего тестостерона вносят равный вклад яичники и надпочечники.
С возрастом вклад надпочечников, периферической ткани и яичников к пулу ДГЭА-С остается неизменным, в то время как вклад яичникового тестостерона значительно увеличивается, повышаясь от 25 % в пременопаузе до 50 % в постменопаузе [103]. Очевидно, что яичники играют важную роль в продукции тестостерона в пери- и постменопаузе. Данное наблюдение противоречит общему соотношению между уровнем андрогенов и старением. Как уровень тестостерона уменьшается, если яичник усиливает его вклад в постменопаузе? Ответ на этот вопрос находится в надпочечниках. Продукция предшественников тестостерона (ДГЭА и ДГЭА-С) надпочечниками значительно снижается, приводя к тому, что увеличение продукции яичниками не коррегирует дефицит, приводя к снижению уровня тестостерона [158]. Удаление яичников обеспечило бы окончательное доказательство этого предположения. Теоретически, удаление яичников приводит к снижению уровня тестостерона. G.A. Laughlin и соавт. в 2000г. определяли уровень Т(общ.) и Т(св.) у женщин с интактной маткой и яичниками, у женщин с гистерэктомией без овариоэктомии, а также у женщин с гистерэктомией и двусторонней овариэктомией. В последней группе выявлены более низкие уровни Т(общ.) и Т(св.) по сравнению с женщинами с интактными яичниками. Таким образом, стромальные клетки яичников играют важную роль в продукции андрогенов, а между уровнями тестостерона у женщин с физиологической и хирургической менопаузой существуют значительные различия [99]. Ряд авторов считают, что влияние возраста на уровень тестостерона незначительно, так как его значение мало отличается до и после менопаузы. Наряду с этим, синтез андростендиона яичниками заметно снижается [170]. Аналогичные данные получены в другом исследовании, где показано, что
Влияние гормонотерапии на сексуальную функцию
Известно, что менопауза и тазовая хирургия - два важных фактора, которые отрицательно влияют на половую функцию женщины. Гистерэктомия - вторая по значимости после кесарева сечения хирургическая операция, и, как правило, пациенткам в постменопаузе гистерэктомия выполняется одновременно с двухсторонним удалением яичников. В связи с высокой частотой сексуальной дисфункции у женщин с билатеральной овариоэктомией и физиологической постменопаузой данная проблема в течение последних лет является предметом научных изысканий и дискуссий. Исследования, сфокусированные на влиянии двухсторонней овариэктомии у женщин репродуктивного возраста на половую функцию в нашей стране, практически отсутствуют. Одним из важных факторов, который оказывает влияние на половую функцию, и широко обсуждается в печати - дефицит половых гормонов в климактерии и пути его коррекции [100]. Проведение настоящего исследования позволило оценить сексуальную функцию у обследованных нами женщин.
Из представленной ниже таблицы 3.7 видно, что частота сексуальных нарушений у женщин с хирургической менопаузой выше, чем у больных с физиологической менопаузой. В результате проведенного анализа, установлено, что исходно у всех пациенток каждый из отдельно взятой категории и общий показатель «Индекса сексуальной функции женщин» (FSFI), были низкими и не различались между группами. Однако, показатели полового возбуждения составили 4,41±Л,13 в ІА подгруппе, 4,42±1,16 в ІБ подгруппе и 5,09±1,03 во II группе, со значительным различием между двумя группами (р=0,01). По другим параметрам шкалы между группами значимых различий не наблюдалось (табл. 3.8). Естественно, что группы существенно различались по возрасту: средний возраст женщин ІА подгр. - 39,47 ± 3,84 лет, в ІБ подгр. - 38,90 ± 4,44 лет и во II гр. - 50,45 ± 3,64 лет (р 0,001). Достоверных различий между группами по следующим показателям: паритет, ИМТ, длительность менопаузы не выявлено. На этапе скрининга у пациенток с хирургической менопаузой чувство желания (р 0,042) и оргазм (р 0,041) были ниже, чем у пациенток с физиологической менопаузой, но неудовлетворенность половой жизнью (р 0,01) и болевые ощущения при коитусе (р 0,049), наоборот, были выше. У женщин с овариэктомией исходно установлена положительная умеренная зависимость между низким уровнем эстрадиола и снижением сексуальной функции (г=0.513 р 0,05). Полученные нами результаты у женгцин с овариэктомией, вошедших в подгруппу ІА отличались исходных. На фоне лечения тиболоном у больных уже на 3-ем месяце установлено достоверное повышение чувства желания (р 0,05), удовлетворение (р 0,001) и любрикации (р 0,05).
Через год ГТ отмечено улучшение не только этих симптомов, но и повышение возбуждения (р 0,001), оргазма (р 0,05), снижение диспареунии (р 0,0004) и повышение индекса FSFI с 18,56±5,34 до 26,72±4,77 (р 0,001) (табл. 3.9). В процессе динамического наблюдения через 3 месяца лечения в ІБ подгр. больных, получавших 1мг 17(ЗЕ2+5мг ДИД, было отмечено достоверное повышение желания (р 0,0211), удовлетворения (р 0,0012). Изменений по другим параметрам за этот отрезок времени не наблюдалось. Значимые изменения установлены при сравнении показателей исходных значений и через год ГТ: повышение желания (р 0,0003), возбуждения (р 0,001), любрикации (р 0,007), общего индекса FSFI с 18,48 ± 5,28 до 24,67±4,37 (р 0,0114) и снижение болевого синдрома (р 0,0004), в то время как, различий между половым удовлетворением до и после лечение не обнаружено (табл. 3.10). f В группе женщин с физиологической менопаузой наблюдалась иная ситуация. Так, через 3 месяца ГТ (1мг 17рЕ2+5мг ДИД) достоверные изменения выявлены только по двум параметрам: повышение желания (р 0,0004) и снижение болей (р 0,017). Остальные составляющие сексуальной функции изменений не претерпели. К концу года лечения во II гр. установлено достоверное повышение по следующим параметрам: желание (р 0,0001), любрикация (р 0,0001), общий индекс FSFI (р 0,001) и снижение болевого синдрома (р 0,0001) (табл. 3.11). Полученные результаты у пациенток с физиологической менопаузой свидетельствуют о том, что практически по всем показателям имелась явная положительная динамика, но особенно она была выражена по таким категориям, как желание, любрикация и снижение болевых ощущений (диспареунии), что отражено в таблице 3.11.
Принимая во внимание тот факт, что при сравнении средних значений общего индекса и областей сексуальной функции с помощью индекса FSFI до и после проведения ГТ в течение года, нами выявлено улучшение показателей лишь некоторых категорий, во всех группах женщин мы провели детальный анализ индивидуальных значений каждой из категорий сексуальной функции. Оценка проводилась по данным анкет, которые пациентки заполняли самостоятельно с интервалом 0-3-12 месяцев (табл. 3.12, 3.13, 3.14). Проведенный сравнительный анализ в динамике каждого из симптомов, характеризующих сексуальную функцию у женщин с овариэктомией, показал четкую зависимость клинической эффективности от используемого препарата. На фоне года лечения тиболоном достоверно чаще улучшалась сексуальная функция, в частности, такие симптомы, как либидо и диспареуния Несмотря на то, что исходно индекс FSFI был ниже у пациенток с физиологической менопаузой (недостоверно), аналогичный положительный эффект гормонотерапии выявлен и у пациенток данной группы. Помимо улучшения сексуального желания, любрикации и снижение болевых ощущений (диспареунии), повысилось чувство удовлетворения при половой близости. Полученные результаты отражены в таблице 3.14.
Характеристика кровотечений на фоне ГТ
Таким образом, полученные результаты показали, что использование ГТ в первые 6 месяцев приема препарата у подавляющего большинства пациенток (88,8%) не вызывает ациклических кровотечений. На фоне ГТ в течение года аменорея наблюдалась примерно одинаково во всех группах: в 98% случаев в IA подгруппе, в 96% случаев в ІБ подгруппе и в 97% случаев во II группе. 3.1.7. Ультразвуковое исследование органов малого таза Контроль состояния органов малого таза и эндометрия осуществлялся у всех пациенток неинвазивным методом - УЗИ до начала, спустя 6 и 12 месяцев терапии. Следует уточнить, что в данную группу не включены пациентки, имевшие при скрининговом обследовании методом ультрасонографии повышенную эхогенность эндометрия, подозрительных на наличие или имевшие полипы эндометрия, а толщина эндометрия («М-эхо») исходно не превышала 4-5 мм. Ультрасонография органов малого таза проводилась аппаратом сложного сканирования с использованием влагалищного датчика. В процессе первичного обследования и динамического наблюдения вычислялись размеры матки, яичников, срединное «М-эхо». Измерение объема матки у больных I
А подгруппы через год ГТ выявило некоторое его увеличение (на 14%), но различия в объеме в сравнении с исходными показателями оказались не достоверными (р 0,05). Значимых изменений матки у больных ІБ подгруппы также не установлено. Согласно результатам проведенного исследования при сопоставлении средних значений исходных данных и результатов, полученных через год гормонотерапии во II группе больных отмечена тенденция к увеличению среднего объёма правого яичника на 10% (2,26±0,74см), объёма левого яичника - на 12% (2,11±0,61см3). Однако, различия между исходными результатами и данными через год лечения по всем параметрам были статистически не достоверны (р 0,05). Средний объём матки составил 34,4±3,36 см3, что на 16% больше, чем до гормонотерапии. Таким образом, результаты повторного УЗИ органов малого таза, свидетельствуют об увеличении в пределах допустимой нормы размеров длины матки (р 0,01) в течение года терапии. По данным УЗИ яичники у женщин в постменопаузе характеризовалась уменьшением их в размерах и изменением звукопроводимости, а также отсутствием фолликулярного аппарата у подавляющего большинства пациенток (98%). Значимых отклонений в размерах яичников на фоне лечения выявлено не было (р 0,05). Наряду с изучением размеров тела матки и яичников при УЗИ осуществлялся динамический контроль состояния эндометрия («М-эхо»). Особое внимание уделено отражению эндометрия с определением его толщины.
Согласно полученным нами результатам толщина эндометрия («М-эхо») на этапе скрининга варьировала между группами от «линейного» до 5,1 мм. «Линейный» по эхо-структуре эндометрий диагностирован в подавляющем большинстве случаев (82,3%). У 21 (46,6%) - эндометрий однородной гомогенной эхо-структуры. Таким образом, по- данным УЗИ исходно толщина эндометрия в ІА подгруппе в среднем составила 0,29±0,04 см. При УЗИ в динамике через 12 месяцев средние показатели «М-эхо» составили 0,32±0,07 см, что оказалось величиной не достоверной в сравнении с исходными показателями (р 0,05). Показатели «М-эхо» в ІБ подгруппе достоверно не отличались от значений в других группах. Во II группе пациенток толщина эндометрия в среднем была равна 0,27±0,04 см, через год ГТ достоверных изменений этого параметра не установлено («М-эхо»= 0,28±0,07см). Исходно объем миоматозных узлов у 5 больных II группы составил 3,67±1,29 см3, а после года ГТ 3,70±1,26 см3 (р 0,05). Из представленных данных следует, что у подавляющего большинства пациенток во всех группах на фоне года приема фемостона 1/5 и тиболона толщина эндометрия не превышала 0,5 см, что характерно для женщин в постменопаузе и соответствует «тонкому» или атрофичному эндометрию. Две женщины, выбыли из исследования до окончания курса лечения в связи с кровотечениями «прорыва».
