Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Литературный обзор. ранняя менопауза: медико-социальные и клинико-организационные аспекты проблемы связанной с раннейменопаузой 9
1.1. Медико-биологические аспекты проблемы связанной с ранней менопаузой 9
1.2. Социальные факторы, влияющие на возраст наступления ранней и преждевременной менопаузы 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 32
ГЛАВА 3. Медико-социальньш особенности формирования ранней менопаузы 41
3.1. Социально-гигиеническая характеристика женщин с ранним наступлением менопаузы 41
3.2. Влияние медико-биологических и социально-гигиенических факторов на формирование ранней менопаузы 55
3.3. Прогнозирование развития ранней менопаузы. Группы риска 63
ГЛАВА 4. Клиническая и гормональная характерис тика женщин с ранней менопаузой . 67
ГЛАВА 5. Организационные и этико-правовые аспекты качества медицинской помощи женщинам с ранней менопаузой 87
5.1. Некоторые этико-правовые проблемы взаимоотношений врача и пациента в гинекологической практике 87
5.2. Экспертная оценка оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с ранним наступлением менопаузы 92
5.3. Проблема преждевременного наступления менопаузы с точки зрения врачей и пациентов 101
5.4. Возможные направления работы по улучшению медицинской помощи женщинам с преждевременным наступлением менопаузы 109
Обсуждение полученных результатов 113
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список основной использованной литературы 131
Приложения 155
- Социальные факторы, влияющие на возраст наступления ранней и преждевременной менопаузы
- Влияние медико-биологических и социально-гигиенических факторов на формирование ранней менопаузы
- Экспертная оценка оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с ранним наступлением менопаузы
- Возможные направления работы по улучшению медицинской помощи женщинам с преждевременным наступлением менопаузы
Социальные факторы, влияющие на возраст наступления ранней и преждевременной менопаузы
Менопауза - период последней менструации, установленный ретроспективно после 12 месяцев их отсутствия. Менопауза, являясь одним из основных клинических проявлений климактерического периода, находится приблизительно на полпути климактерия, и ее средний возраст составляет от 44 до 52 лет (Гуревич К.Г. и др., 2001; Li S. и др., 1996). В настоящее время в литературе широко дискутируется вопрос, что считать определяющим в развитии и течении патологических форм климакса. Одни авторы рассматривают в качестве ведущих причин социальные факторы (Балан В.Е., 1995; Берштейн Л.М., 1998), другие - психологические (Плотников М.С., 1997; Джебашвили М.И., 1999), третьи - развитие ранней менопаузы связывают с генетической предрасположенностью (Arcer J.S., 1999) или с патологией, возникшей в анте- и перинатальном периоде жизни (Meek M.D., 1999). Возраст наступления менопаузы определяется как наследственными, так и средовыми факторами (Е. Barret-Connor, 1994; D.Singer, M.Hunter, 2000; W.H. Ution, 1989 и др.). Согласно литературным данным, средний возраст наступления менопаузы, установленный на основании результатов ретроспективного и поперечного эпидемиологического исследования, различен. Так в Англии, США, ФРГ, Нидерландах и Австралии женщины вступают в менопаузу в 49,5-51 год, во Франции - 52 года. В Южно-Африканской Республике средний возраст менопаузы равен среди белых 48,7 годам, среди африканок -48,1 годам. Среди индианок отмечается более раннее наступление менопаузы - в 44 года (Сметник В.П. и др., 1988; L.B. Jasmann L.B. et al., 1982; Whitehead M.I. et al., 1993). Средний возраст прекращения менструаций 48,6 лет - характерен для средней полосы России. В Прибайкалье он составил - 47,2 года, в Литве -48,9 лет (Ворожта Н.В., 1973; Паллади Г.А. и др., 1988). По данным Н.П. Смирновой (1999) средний возраст наступления менопаузы по Саратовской области составляет 47,7 лет, у женщин России — 49,5 (Вихляева Е.М., 2002).
В промышленно развитых странах средний возраст наступления менопаузы составляет приблизительно 50 лет (Великобритания — 50,7 лет, США -49,8 лет, Южная Африка (белые) - 48,7 лет (Макаров О.В. и др., 1998). В Греции естественная менопауза отмечена у 76,3% женщин со средним возрастом 51 год. Вызванная медицинским образом менопауза после 40 лет была зарегистрирована у 11,7% женщин, спонтанная преждевременная- у 7,1%, вызванная медицинским образом преждевременная у 3,7% и задержанная менопауза- у 1,5% со средним возрастом 43,6 года, 35,1 года, 37,2 года и 59,6 лет соответственно (Adamopoulos D.A., Karamertrenis М. et al., 2002). Среди 6017 болгарских женщин в возрасте 50 лет и более средний возраст менопаузы составил 49,3 года. У более молодых климактерических женщин (возраст 51-59 лет) средний возраст менопаузы был 47,7 лет, принимая во внимание, что у пожилых женщин (71-79 лет) он был 49,2 лет, т.е. наблюдается смещение возраста менопаузы, благодаря увеличению количества женщин с ранней или преждевременной менопаузой. А главное последствие -более раннее возникновение многих общих и социально значимых болезней среди болгарских женщин (Boianov М., Popivanov P., Protich М., 2001). Выделяют раннюю менопаузу, при которой менструации прекращаются в 40-44 года, и преждевременную менопаузу - последняя менструация наступает в 36-39 лет (Сметник В.П., Кулаков В.И., 2001).
Некоторые исследователи связывают преждевременное старение репродуктивной системы с поздним наступлением менархе (Варданян М.Ш., 2000). М.И. Джебашвили (1999) считает, что ранняя менопауза частично определяется перенесенным психологическим стрессом вместе с психоадапци-онными и характерологическими особенностями личности. Психологическая причина преждевременной менопаузы зависит от особенностей социального, культурного и материального положения. Исследование, проведенное в восьмидесяти городах, выявило, что преждевременная менопауза чаще встречается в бедных населенных пунктах Индии, чем в преуспевающих городских центрах (Mahdevan et al., 1982). Различия встречаемости связывались с различиями в рационе, образе жизни и количестве детей. В более позднем этнографическом исследовании двух групп женщин влиянию биосоциальных факторов, таких как образ жизни, рацион, количество рожденных детей и генетические различия гормонального статуса, уделялось особое внимание. Веуеппе (1986) обнаружил, что у женщин индейских племен Мексики и сельских жительниц Греции в среднем менопауза наступает в 35-45 лет, у 7% имеет место преждевременная менопауза в возрасте 30-35 лет. Ранее наступление менопаузы у индейцев рассматривается как нормальное явление для женщины, имеющей много детей (Singer D., Hunter М., 2000). В Грузии, в результате известной ситуации, появилось большое количество беженцев из Абхазии. Многие перенесли ужасы войны, смерть близких, обездоленность.
Вышеупомянутая популяция представляет группу особого психо-эмоционального состояния. Обследованы 43 женщины - беженки из Абхазии в возрасте от 35 до 43 лет с ранней менопаузой и 40 женщин того же возраста без нее. При обследовании методом фиксированной установки Д.Н. Узнадзе выявилось, что среди женщин - беженок из Абхазии с ранней менопаузой превалируют статистические (41,8%) и вариабельные (34,9%) типы установки, тогда как в контрольной группе ведущим является динамический тип установки (77,5%), обеспечивающий целесообразное приспособление к среде, гармоничность, интегрированность, коммуникабельность, доминирование оптимистических, здоровых эмоциональных переживании и т.п. Полученные результаты показывают, что психологический стресс вместе с психоадаптационными и характерологическими особенностями личности частично определяют наступление ранней менопаузы. Раннюю менопаузу следует рассматривать как самый болезненный период в жизни женщины и при лечении необходимо предусмотреть психологические аспекты (Джеба-швилиМ.И., 1999). Имеются данные о раннем наступлении менопаузы среди женщин с короткими менструальными циклами и депрессивными расстройствами. Отношения между депрессивным расстройством и нарушением овуляции сложны, также неясны в настоящее время фармакологические эффекты лечения. Данные о влиянии величины массы тела на возраст менопаузы также разноречивы. В то же время имеются убедительные свидетельства о том, что демографические характеристики влияют на возраст наступления менопаузы (Farrell Е., 2002). Одним из важнейших этиологических факторов в возникновении патологического климакса в настоящее время являются различные профессиональные факторы.
Результаты исследований, проведенных Т.Н. Колесниковой, показали, что среди работниц хромовых производств преждевременное наступление климакса наблюдалось в 10 раз чаще, чем среди женщин контрольной группы. Наблюдалась прямая зависимость частоты преждевременного климакса от стажа работы в одних и тех же возрастных группах (Колгушкина Т.Н., 2000). Эксперименты, проведенные Л.М. Берштейн (1998), доказали разрушающее воздействие на фолликулярный аппарат яичников токсических веществ табачного дыма (гидрокарбонатов). Автором установлено, что под влиянием табачного дыма происходит старение репродуктивной системы и гормональный канцерогенез, что приводит к раннему наступлению (на 1-1,5 года раньше, чем у некурящих) менопаузы. Под влиянием курения усиливается липидная пероксидация, 2-гидроксилирование эстрогенов и продукция катехоламинов. 2-гидрокси (катехол) эстрогены и катехоламины препятствуют инактивации (меткоксилированного) 4-гидроксиэстрогенов. В свою
Влияние медико-биологических и социально-гигиенических факторов на формирование ранней менопаузы
Для изучения влияния различных факторов на развитие ранней менопаузы методом главных компонент проанализированы данные анкетного опроса 252 женщин, в том числе 126 с ранним наступлением менопаузы. В ходе исследования мы выделили максимально значимые компоненты для каждой группы в отдельности (табл. 8). Для женщин с ранним наступлением менопаузы определено 5 ГК, которые описывают 44,53% изученной дисперсии. Роль первой компоненты (ГК 1) максимальна, на ее долю приходится 13,03% объясненной вариации женщин с ранним наступлением менопаузы. Выявлено, что наибольшую нагрузку с ГК 1 имеют такие переменные, как возраст наступления последней беременности (0,708) и последних родов (0,729), количество родов (0,664) и беременностей (0,559). Данные критерии прямо коррелируют с числом абортов (0,404). Наступление беременности и родов (как первых, так и последних) напрямую зависит от самооценки женщиной уровня жизни (0,562), т.е. чем выше уровень жизни, тем чаще женщина решает завести ребенка в старшем возрасте. Это позволяет интерпретировать ГК 1 как репродуктивное здоровье. Второй фактор, который описывает 9,83% общей дисперсии, имеет высокие положительные нагрузки на индикаторы курения и отрицательные нагрузки на образ жизни. Другими словами, ГК 2, которая обусловлена в первую очередь курением и действует таким образом, что увеличение доли одной группы признаков (регулярность (0,848), стаж курения (0,832), количество выкуриваемых сигарет в день (0,820)) приводит к уменьшению доли другой группы признаков (образ жизни (-0,588)).
Следовательно, регулярное курение приводит к ухудшению образа жизни в целом, что является основанием интерпретировать ГК 2 как самосохранительное поведение, под которым понимается система действий и отношений, опосредующих заболеваемость и продолжительность жизни (Журавлева И.В., 1989). Проведенные эксперименты других авторов доказали разрушающее воздействие токсических веществ, табачного дыма (гидрокарбонатов) на фолликулярный аппарат яичников, что в свою очередь приводит к более раннему, чем у некурящих наступлению менопаузы (Берштейн Л.М. ,1998). Содержательный смысл третьего фактора (7,96% объясненной дисперсии) обусловливается высокими отрицательными нагрузками показателей уровня жизни: жилье (-0,641), благоустройство жилища (-0,547), удовлетворенность жилищно-бытовыми условиями (-0,494), материальная обеспеченность (-0,455). С другой стороны, ГК 3 характеризует показатель «соблюдение режима дня», который имеет знак, противоположный нагрузкам индикаторов уровня жизни (0,544). Отсюда несколько парадоксальный вывод: чем хуже условия проживания и ниже материальный достаток семьи, тем лучше соблюдается режим дня. Суть четвертой компоненты (7,59% объясненной дисперсии), как характеристики образа жизни женщин с ранним наступлением менопаузы, определяют в основном два показателя: занятие физической культурой и спортом (0,611) и спортивный стаж (0,609).
Достаточно сильно эти параметры взаимосвязаны с тяжестью выполняемого женщинами труда (0,562), т.е. для более активных, занимающихся длительное время спортом характерна более высокая оценка трудности работы. Последняя компонента (6,12% объясненной совокупности) характеризуется показателями репродуктивного здоровья (число беременностей (-0,505) и абортов (- 0,49)) и образа жизни (активность в проведении досуга (0,472)). Учитывая разнонаправленность корреляции, можно прийти к заключению, что чем активнее женщина проводит свое свободное время, тем меньше в ее анамнезе беременностей и абортов. Компонентный анализ параметров контрольной группы позволил выделить 5 ГК, которые описывают 42,13%) изучаемой совокупности (табл. 9). Первый фактор (11,08%) имеет высокие отрицательные нагрузки на параметры, характеризующие курение (регулярность (-0,816), стаж курения (-0,805), количество выкуриваемых сигарет за сутки (-0,816)) и медицинскую активность женщины (-0,439). Отсюда, чем больше респондентка курит, тем чаще ей приходится обращаться за медицинской помощью. Данные параметры имеют тесную обратную взаимосвязь с психологическим климатом в семье (0,417), т.е. курение женщины отрицательно сказывается на психологическом климате семьи. Таким образом, ГК 1 контрольной группы можно интерпретировать как взаимосвязь курения и психологического климата в семье. Второй фактор (9,82% объясненной дисперсии), отражает в основном жилищно-бытовые условия: место проживания (0,786), благоустройство жилища (0,833). Перечисленные показатели вполне естественным образом прямо коррелируют с удовлетворенностью жилищно-бытовыми условиями (0,508). Другая составляющая ГК 2 характеризует занятие физической куль турой и спортом (0,475) и спортивный стаж (0,427). Следовательно, женщины, имеющие хорошие жилищно-бытовые условия, чаще и дольше занимаются различными видами спорта. Следующая компонента (7,98% описываемой совокупности) состоит из критериев, являющихся составными самосохранительного поведения (курение, время пребывания на свежем воздухе и соблюдение режима дня) и репродуктивного здоровья (количество беременностей, абортов).
Показатели курения (регулярность (-0,488), стаж (-0,506) курения, количество выкуриваемых сигарет в день (-0,488)) имеют значительные отрицательные нагрузки на время пребывания на свежем воздухе и соблюдение режима дня. Другими словами женщины, регулярно курящие, меньше бывают на свежем воздухе и чаще не соблюдают режим дня. Отрицательная связь имеется и между курением и количеством беременностей, абортов: у курящих женщин в анамнезе меньше беременностей и абортов. В то же время женщины, соблюдающие режим дня и чаще бывающие на воздухе, обладают большим числом беременностей и абортов. Таким образом, третью компоненту можно интерпретировать как взаимосвязь самосохранительного поведения и репродуктивного здоровья. Четвертый фактор (7,10%) характеризуется показателями репродуктивного здоровья: количество беременностей (-0,654), абортов (-0,642), гинекологические операции до наступления менопаузы (0,544). Данные параметры имеют обратную корреляционную зависимость: чем более травматичные для репродуктивной системы операции перенесла женщина, тем меньше в ее анамнезе беременностей и абортов.
Другими значимыми составляющими 4 ГК являются факторы, характеризующие условия труда: время работы с профессиональными вредностями (-0,472) и тяжесть труда (-0,477). Эти показатели прямо коррелируют с числом беременностей и абортов, что позволяет обозначить 4 компоненту как взаимосвязь репродуктивного здоровья и условий труда. Пятая компонента (6,15% объясненной совокупности) имеет высокие отрицательные нагрузки на составляющие самосохранительного поведения (занятие до наступление менопаузы физической культурой или спортом (-0,569), спортивный стаж (-0,598)) и положительную нагрузку на материальную обеспеченность (0,441). Данное обстоятельство позволяет сделать следующий вывод: женщины, более обеспеченные в материальном отношении, реже занимаются физической культурой или спортом. В то же время указанные составляющие самосохранительного поведения прямо коррелируют с показателем репродуктивного поведения женщин (число половых партнеров), т.е. физическая активность напрямую связана с половой активность респонденток. Среди переменных, имеющих наибольший коэффициент корреляции (первые два места) с каждым из 5 общих факторов, 5 относятся к показателям самосохранительного поведения, а 3 характеризуют репродуктивное здоровье. Анализ того, какой суммарный вклад в организованную дисперсию каждой из 5 ГК вносят эти группы факторов, показывает, что наибольшая роль
Экспертная оценка оказания лечебно-профилактической помощи женщинам с ранним наступлением менопаузы
Права граждан при получении медицинской помощи не содержатся в одном документе - они разбросаны по множеству законов и подзаконных актов. Отправной точкой в международной правозащитной практике считается «Всеобщая декларация прав человека» ООН (1948 г.): "Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень..., который необходим для поддержания здоровья и благополучия его самого и его семьи...". Наиболее значимыми международными «источниками» прав граждан в области медицины являются «Лиссабонская декларация Всемирной ассоциации о правах пациентов» (1981 г.) и «Декларация о развитии прав пациентов в Европе» (1994 г.). Согласно указанным документам отношение к пациенту должно всегда строиться с максимальным учетом его интересов, применяемое лечение должно соответствовать общепринятым и утвержденным медицинским принципам. В нашей стране право на качественную медицинскую помощь гарантируют «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ст. 20). Обеспечить качество - значит, создать все необходимые условия для качественного оказания медицинской помощи. Сюда относится не только обеспечение всеми необходимыми ресурсами, в соответствии со стандартами, но и правильная организация всей работы (Комаров Ю.М., Ко-роткова А.В., 1996). С целью оценки качества медицинской помощи проведена экспертиза 158 амбулаторных карт женщин, обратившихся в женскую консультацию по поводу раннего наступления менопаузы.
В среднем на каждую пациентку приходилось по 3,3+1,9 жалобы. Среди них преобладали обращения, связанные с нарушением теплообмена и давления (табл. 31). Подавляющее большинство опрошенных жаловались на «приливы» (86,4 на 100 опрошенных), повышенную потливость (13,6%) и ознобы (7,2%). Названные симптомы связаны с падением уровня эстрогенов, в результате чего меняется биохимизм головного мозга, происходят сбои в регуляции температурного режима (Сметник В.П. с соавт., 1983). На втором месте находятся жалобы, связанные с изменением артериального давления (64,4%), из них две пятых пациенток жаловалось на повышение артериального давления, остальные - на его пониженные показатели. Третье по распространенности место занимают психоэмоциональные нарушения (44,1 на 100 опрошенных). Изменения в данной сфере представлены в основном раздражительностью (57,1%), депрессией (28,6%), плаксивостью (14,3%) и другими отклонениями (слабость, утомляемость, недомогание и т.д.). Далее следуют жалобы на боли различной локализации. Среди них преобладают головные боли (18,6 на 100 опрошенных), боли в области сердца (6,8) и в области суставов (3,4). Каждая четвертая женщина обратилась в консультацию с жалобами на нарушение сна (22,0 на 100 опрошенных). Изменения сердечного ритма проявлялись в сердцебиении, аритмии и тахикардии (16,9 на 100 опрошенных). Одним из характерных климактерических проявлений является нарушение мочеиспускания (Балан В. Е., 1998). В нашем исследовании оно заняло 2,5% среди остальных жалоб. Признаки недостаточности мозгового кровообращения представлены обмороками, снижением памяти и рассеянностью (5,1 на 100 опрошенных).
Среди других жалоб отмечено отсутствие либидо, чувство нехватки воздуха и онемение конечностей. Перечисленные симптомы не являются признаками болезни. С их помощью организм женщины «сигнализирует» о падении уровня эстрогенов. Таким образом, острый дискомфорт у обратившихся в женскую консультацию объяснялся наступлением менопаузы. Среди них преобладали симптомы физического недомогания (горячие приливы, быстрая утомляемость, боли различной локализации и т.д.) и нарушения в эмоциональной сфере (тревога, раздражительность, бессонница и др.). Тем не менее, диагноз «Климактерический синдром» присутствовал лишь в каждом десятом случае (9,6%). При первом визите пациентки с указанными жалобами врач должен провести полный сбор анамнеза, физикальное обследование, специальные методы исследования, включая бимануальное. По данным экспертизы, во всех картах отсутствовало заполнение визуально-аналоговой шкалы для фиксации симптомов климактерия и оценки его тяжести, онкоцитология назначалась только в половине случаев, а мазок на инфекцию проведен лишь у 3,4% женщин, прошедших обследование (табл. 32).
Для выявления ранней менопаузы необходимо исследование липидного спектра крови, включая холестерин, триглицериды и др. В экспертируемых картах данные анализы имеются лишь у 5,2 % женщин. При наступлении ранней менопаузы необходимо исключить другие возможные причины аменореи, такие как тиреотоксикоз и гиперпролактине-мия. У большинства женщин отсутствовало исследование щитовидной железы и измерение уровня гормонов в крови (ТТГ, ГОРЛ). Обычно яичниковая недостаточность диагностируется по повышенному уровню ФСГ и ЛГ в крови при сниженном уровне эстрогенов. Самый чувствительный гормон ФСГ является самым ранним маркером преждевременной менопаузы (Singer D., Hunter М., 2000). Повторные измерения уровня ФСГ необходимы для установления необратимости гипергонадотропного гипого-надизма. По нашим данным, уровень ФСГ измерен лишь у 13,8% пациенток, аЛГ-у 1,7%. Ультразвуковое исследование матки и придатков проведено 63,8% женщинам. Эта процедура имеет важное значение для исключения опухолевого процесса. Для женщин, по воле судьбы более половины жизни проводящих в состоянии постменопаузы, длительно существующий повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза имеет большое значение (Сооре J., Marsh J., 1992). Поэтому всем женщинами с преждевременной менопаузой необходимо проводить абсорбционную денситометрию во-первых, для оценки риска развития остеопороза и во-вторых, для контроля эффективности лечения.
Возможные направления работы по улучшению медицинской помощи женщинам с преждевременным наступлением менопаузы
Проведенная комплексная оценка социально-биологических факторов среди женщин с ранним наступлением менопаузы, изучение состояния медицинской помощи указанному контингенту населения, позволяют сформулировать направления работы по улучшению медицинской помощи женщинам с ранним наступлением менопаузы. Согласно проведенным исследованиям, базисными параметрами являются: - этапность и преемственность оказания медицинской помощи женщинам в период пери- и постменопаузы на различных уровнях системы здравоохранения; - проведение адекватных лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития ранней менопаузы; - своевременная диагностика начальных признаков менопаузального синдрома, обеспечение индивидуального подхода к оказанию медицинской помощи с учетом как медицинских, так и социальных факторов. Несомненным условием эффективности медицинской помощи женщинам является то, что профилактика раннего наступления менопаузы должна начинаться задолго до становления климактерического периода.
На возраст наступления менопаузы значительное влияние оказывают различные неблагоприятные социально-биологические факторы в предшествующем климаксу периоде жизни женщины. Представленные в главе 3 нашего исследования сведения вполной мере подтверждают указанное положение. В связи с изложенным, основным направлением профилактической работы по предупреждению ранней менопаузы должна быть пропаганда здорового образа жизни, психокоррекция, направленная на повышение самооценки женщины, снижение психоэмоционального напряжения. Хорошо известно, что здоровый образ жизни слагается из трех взаимосвязанных и взаимодополняемых элементов: культуры питания, культуры движения и культуры эмоций. Эффективным методом санитарно-просветительной работы является организация и проведение лекториев, посвященных вопросам формирования и течения климактерия, методов его профилактики и лечения. Основная роль в организации и проведении лекториев отводится областным центрам планирования семьи и репродукции. Имея в своем составе высококвалифицированных акушеров-гинекологов, сексопатологов, психологов, психотерапевтов, центр ведет разработку тематики лектория, оказывает помощь амбулаторно-поликлиническим учреждениям в их проведении. Второй неотъемлемой частью санитарно-просветительной работы должна быть популяризация проблемы в средствах массовой информации. В просветительной работе должны принимать участие медицинские учреждения всех уровней. В задачи областных центров планирования семьи и репродукции в рамках указанной проблемы должны входить издание листовок, буклетов, посвященных вопросам климактерия и формирования здорового образа жизни среди женщин во второй половине жизни.
Наряду с просветительной работой для профилактики должна быть организована психологическая и психотерапевтическая помощь. Оптимальной формой психотерапевтической работы является проведение с женщинами индивидуальных и групповых занятий с психологами, психотерапевтами. Основной базой психотерапевтической работы должны быть кабинеты психологов в амбулаторно-поликлинических учреждениях, центрах планирования семьи и репродукции. В ходе профилактической работы, наряду с просветительной деятельностью, с помощью специальных анкет (прогностическая карта из гл.З), в качестве первого этапа помощи необходимо выявлять женщин, вероятность развития ранней менопаузы у которых наиболее высока. Основная нагрузка в данном разделе медицинской помощи ложится на амбулаторно-поликлиническую службу. ЛПУ распространяют опросники, проводят их обработку, формируют "группы риска". Среди женщин, включенных в группы риска с высокой вероятностью развития ранней менопаузы, должна производиться целенаправленная профилактическая работа, включающая занятия женщин в специальных группах здоровья, посещение кабинетов психотерапевтов и т.д. Второй этап оказания медицинской помощи женщинам в период пери-и постменопаузы должен включать в себя своевременную диагностику начальных признаков климактерического синдрома и обеспечение индивидуального подхода к оказанию медицинской помощи с учетом как медицинских, так и социальных факторов. По результатам исследования, основным недостатком лечения женщин на втором этапе является тот факт, что менопаузальный синдром диагностируется только у 9,6%, обратившихся в консультацию.
Причины этого явления, согласно полученным результатам исследования, кроются в недостаточной подготовленности врачей смежных специальностей в области диагностики и лечения ранней менопаузы. Проведение среди врачей обучения методам диагностики и. лечения в значительной степени определяет качество медицинской помощи, способствует более широкому применению ЗГТ, являющейся на современном этапе одним из наиболее эффективных методов коррекции жизни женщины в по-стменопаузальном периоде. В этой связи, на наш взгляд наиболее эффективным методом являются постоянно действующие семинары, включающие следующие вопросы: возрастные изменения гормональной регуляции; состояние нейроэндокринной, вегетативной нервной системы, системы кровообращения у женщин при физиологическом и патологическом течении менопаузального периода; психологические аспекты перименопаузального периода; посткастрационный синдром, клиника, лечение. В ходе семинаров и лекций особое внимание должно уделяться разделам, посвященным ЗГТ, т.к. по результатам анкетирования является слабым
