Содержание к диссертации
Список сокращении 4
Введение 5
Глава 1. Современные представления об этнологии, патогенезе и диагностике хронического эндометрита (обзор литературы)... 11
1.1. Частота и факторы риска развития хронического зіщометрнта в современных условиях 11
1.2. Этиологические аспекты хрошіческого зіщометрнта 13
1.3. Патогенез хронического зндомстрігга 16
1.4. Состояние иммунной системы женщин с хроническим эндометритом 17
1.5. Морфологические изменения в эндометрии при хроническом эндометрите и их особенности 19
1.6. Современные методы диагностики хронического зіщометрнта. Перспективы диагностики хронического зіщометрнта 21
Глава 2. Материалы и методы исследования 29
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин.. 42
Глава 4. Результаты лабораторных н инструментальных методов обследования 60
4.1. Морфологические характеристики эндометрия 60
4.2. Микробиологические исследования и ДНК диагностика возможных возбудителей хронического зіщометрнта 60
4.3. Иммунологическое исследование 64
4.4. Генетическое исследование 68
4.5. Определение гормонального статуса 70
4.6. Исследование содержания АМГФ в биологических жидкостях... 72
4.7. Ультрасонографическое исследование органов малого таза 75
4.8. Гистероскопическое исследование. 79
Гііаваб. Обсуждеине полученных результатов 82
Практические рекомендации 99
Указатель литературы 101
Введение к работе
Актуальность исследования. Неблагоприятная демографическая ситуация в России заставляет врачей гинекологов искать пути улучшения репродуктивного здоровья населения. Одним из таких путей является оптимизация диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ). Несмотря на применение современных методов диагностики и лечения ХВЗОМТ, их частота неуклонно растет [80]. Важно отметить, что происходит значительное омоложение вариантов данной патологии [122], [26]. Нередко ХВЗОМТ становятся причиной нарушения репродуктивной функции [36], [72], [20]. Нарушение половой функции (болезненный коитус, снижение или отсутствие либидо и др.), болевой синдром, нарушения менструального цикла, а также колит, цистит, пиелонефрит, сопровождающие ХВЗОМТ, влияют на репродуктивную функцию [25], [50], [68] и ухудшают качество жизни пациенток [55], [116], [118]. По некоторым данным, ХВЗОМТ являются факторами риска развития онкологического поражения шейки матки [156]. На этом фоне с надеждой воспринимаются работы, в которых утверждается, что воспалительные заболевания гениталий и инфекции урогенитальпого тракта не ассоциируются с повышением репродуктивных потерь и повышенной частотой бесплодия при условии своевременного проведения лечения в полном объеме [115], [131], отмечается одинаковая эффективность как стационарного, так и амбулаторного лечения [143], [161]. Однако реально существующая картина отличается от теоретических выкладок [101].
Следует отметить, что хронический эндометрит (ХЭ) - это наименее изученный вариант ХВЗОМТ. Частота ХЭ варьирует от 0,2 до 66,3%, составляя в среднем 14% [71]. Высокую распространенность ХЭ, неблагоприятный прогноз их течения во многом можно объяснить сложностью диагностики и лечения.
Затруднения в диагностике и лечении ХЭ вызваны,прежде всего:
• неспецифичностью общеклинических проявлений;
• латентным течением заболевания;
• ограниченными возможностями микробиологической диагностики;
• нередким отсутствием микробного агента или персистенцией условно-патогенной флоры в пораженных органах (что заставляет основную причину хронизации процесса искать в иммунологических или генетических механизмах);
• методологическими дефектами диагностики и лечения (недостаточное исследование и коррекция общей иммунологической резистентности организма);
• отсутствием данных о генетической предрасположенности пациенток к ХЭ и действий, направленных на его предупреждение.
Достижения в смежных науках открывают новые возможности для изучения этиологии и патогенеза ХЭ. Недавние исследования в молекулярной генетике открыли новое звено в механизме развития воспаления. Изучается основной ген GPIIIa, кодирующий клеточные рецепторы интегринового типа, являющиеся ключевым звеном гистогенеза и воспаления [86]. Имеются данные о роли указанного гена в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы [141], [42], эндометриоза, бесплодия, гестоза, задержке внутриутробного развития плода [59], однако участие гена GPIIIa в развитии ХЭ практически не изучено.
За последние годы существенно улучшилась иммунодиагностика (ХЭ). Доказано, что у большинства больных с ХЭ имеются нарушения иммунологического гомеостаза, которые проявляются либо формированием иммунодефицитного состояния, либо патологической активацией иммунных механизмов, способствующих поддержанию
хронического воспаления. Глубоко изучены изменения местных факторов защиты и гуморального иммунитета при воспалительных процессах гениталий [36]. В.Г. Митковым (2004) [48] выявлены характерные нарушения как в клеточном, так и в гуморальном звеньях иммунитета у больных с ХВЗОМТ. Им же доказано, что снижение уровня секреторного IgA является маркером воспалительного процесса. Кроме того, в литературе появляются данные о роли эмбриотропных регуляторных антител в развитии инфекционного процесса [53]. В ряде исследований доказано стойкое длительное снижение показателей указанных ауттоантител при подтвержденном наличии в организме вирусов или другой патогенной флоры (хламидии, трихомонады, микоплазма и т.д.), что часто свидетельствует об угнетении иммунореактивности организма женщины. [53]. Работы О.Г Литвак и СВ. Апресяна показали определяющую роль иммунореактивности в прогнозировании и лечении трубно-перитонеального бесплодия [41], [5]. Однако изучение динамики данных антител при ХЭ, по нашим данным, не проводилось.
Цель исследования повысить эффективность диагностики и лечения хронического эндометрита у женщин репродуктивного возраста на основе изучения генетических и иммуногистохимических факторов для оптимизации репродуктивной функции.
Задачи исследования:
1. Выявить основные факторы риска и этиологические факторы ХЭ, а также удельный вес инфекционных агентов в хронизации процесса.
2. Изучить особенности общей иммунореактивности женщин с хроническим эндометритом.
3. Установить распределение различных аллелей гена GPIHa у пациенток, страдающих хроническим эндометритом инфекционного и аутоиммунного генеза.
4. Определить взаимосвязь между определенным аллелем гена GPIHa и типом общей иммунологической реактивности организма (по результатам ЭЛИ-П-теста).
5. Установить содержание прогестеронзависимого белка эндометрия АМГФ при различных формах хронического эндометрита;
Разработать алгоритм диагностики и лечения женщин с хроническим эндометритом с привлечением данных о выявленных генетических детерминантах и иммунологических факторах.
Научная новизна исследования.
Впервые изучено аллельное распределение гена GPIHa, выявлены генетические детерминанты хронического эндометрита, дана характеристика общей иммунорезистентности организма на основе ЭЛИ-П-теста, изучена динамика прогестеронзависимого белка эндометрия АМГФ при различных формах хронического эндометрита.
Практическая значимость работы.
Разработаны новые диагностические критерии хронического эндометрита. Изучение закономерностей аллельного распределения гена GPIHa при хроническом эндометрите позволило выделить категорию женщин репродуктивного возраста, требующих активного поиска признаков хронического эндометрита.
Выявленные отклонения в общей иммунореактивности организма при хроническом эндометрите по данным ЭЛИ-П-теста позволили предложить вариант оптимизации лечения пациенток, страдающих хроническим эндометритом.
Разработан патогенетически обоснованный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, направленных на повышение эффективности терапии и предотвращение развития осложнений у больных с хроническим эндометритом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Факторами риска развития хронического эндометрита являются: артифициальные аборты, использование ВМК, сексуально трансмиссивные заболевания, воспалительные заболевания влагалища и шейки матки.
2. Хламидии, трихомонады, а также ассоциации неспецифических бактерий (кишечной палочки, энтерококка) являются этиологически значимыми инфектами при хроническом эндометрите.
3. Гипореактивное состояние иммунной системы женщин, определяемое по уровню синтеза эмбриоспецифических аутоантител, доминирует при хроническом эндометрите и сопровождается повышением частоты выявления СТЗ, а также ассоциаций условно патогенных бактерий. Гиперреактивное состояние при хроническом эндометрите характеризуется повышенной частотой выявления вирусных инфекций половых органов.
4. Определение уровня эмбриотропных аутоантител является необходимым этапом дифференциальной диагностики хронического эндометрита.
5. Одним из факторов развития хронического эндометрита является генетическая детерминированность, реализующаяся в нарушении межклеточных взаимодействий. Так, наличие аллеля PL А2 ассоциируется с повышенной частотой хронического эндометрита.
6. Определение аллельного полиморфизма гена GPIIIa является важным этапом выявления предрасположенности к развитию хронического эндометрита.
7. Динамика АМГФ при хроническом эндометрите не обладает диагностической значимостью, однако характеризует выраженность нарушений лютеиновой фазы менструального цикла.
8. Внедрение нового алгоритма диагностики и лечения хронического эндометрита позволит увеличить его выявляемость, повысить эффективность лечения данного заболевания и улучшить репродуктивную функцию женщин с хроническим эндометритом.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2005).
Внедрение в практику.
Настоящее исследование проведено в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. per. 01.9.70.00.7346., шифр темы 317712.
Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, а также в клиническую практику отделений оперативной гинекологии ГКБ №64 и АМО МСЧ ЗИЛ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 6 рисунками, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 163 источника, из них 83 на русском и 80 - на других языках.
