Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . (обзор литературы) 12
1.1. Понятие дисфункциональных маточных кровотечений 12
1.2. Эт иопатогенезДМК 16
1.3. Иммуно-морфологическая картина эндометрия у больных ДМК 24
1.4. Диагностика 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 38
Глава 3. Резуличноеьтаты клинико-морфологического обследования женщин с нарушением менструальной функции 43
3.1 Результаты клинического обследования женщин с нарушением менструальной функции 43
3.2. Результаты морфологического исследования биоптата у обследованных больных 53
Глава 4. Результаты гормонального и иммунологического исследований у больных с нарушением менструальной функции 63
4.1. Результаты исследования содержания эстрадиола и прогестерона в 63 плазме крови
4.2. Результаты исследования клеточного и гуморального иммунитета... 75
Обсуждение полученных результатов 95
Исследования
Выводы 107
Практические рекомендации 110
Список использованных источников 111
- Понятие дисфункциональных маточных кровотечений
- иопатогенезДМК
- Иммуно-морфологическая картина эндометрия у больных ДМК
- Диагностика
Введение к работе
Согласно современным представлениям, дисфункциональные маточные кровотечения - это патология, обусловленная функциональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичника. Морфологическим субстратом кровотечения является гиперплазированный эндометрий (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.Н.,1997; Brenner Р. F.,1996). Однако в последние годы появились сведения, что кровотечения могут быть обусловлены неполноценной секреторной трансформацией эндометрия и пролиферативными изменениями эндометрия за счет недостатка рецепторов, содержащих прогестерон.
В последние годы отмечается рост дисфункциональных маточных кровотечений в структуре гинекологических заболеваний, их частота по данным различных авторов составляет 4-17% от общего числа гинекологических больных (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.Н. 1997; Серов В.Н., Прилепская В.Н., 2004).
По данным авторов клинические проявления дисфункциональных маточных кровотечений характеризуются у 68,8% метроррагией, у 26,2% -меноррагией и у 5% - менометроррагией (Огрызков В.Л., 1996; Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В.,2004).
Несмотря на широкую распространенность данной патологии, патогенез маточных кровотечений до настоящего времени окончательно не изучен, особенно у женщин репродуктивного возраста.
В последние годы появились данные о том, что в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия играют роль нарушения в иммунной системе (Гайдарова А. X., 1998; Татарчук Т.Ф., Чернышов В.П., Исламова А.О., 2002; Раисова А.Т., 2004.). В настоящее время доказана взаимосвязь между нарушениями в синтезе стероидных гормонов и Т- и В-клеточного иммунитета. Однако, сведений о роли нарушений в этих
5 взаимоотношениях при маточных кровотечениях у женщин репродуктивного возраста в доступной литературе не достаточно.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность. Одной из причин меноррагии в репродуктивном возрасте являются дисфункциональные маточные кровотечения.
Дисфункциональные маточные кровотечения — это маточные кровотечения, возникновение которых обусловлено нарушением физиологической циклической секреции гормонов яичника и не связано с органическими заболеваниями половых органов (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.Н. 1997). Однако, эта терминология условна, ибо слизистая матки на изменение секреции половых гормонов отвечает морфофункциональными изменениями (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.Н. 1997).
Дисфункциональные маточные кровотечения относятся к числу распространенных гинекологических заболеваний, их частота по данным различных авторов составляет 4-17% от общего числа гинекологических больных (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.Н. 1997; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000).
Проблема дисфункциональных маточных кровотечений связана со снижением индекса здоровья и фертильности, наблюдающимися при данной патологии, гиперпластическими процессами эндометрия, являющимися фоновыми, а иногда и предраковыми патологическими состояниями (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000; Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.И., 2002).
Отмеченный рост маточных кровотечений, связанных с нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, обусловлен с современной проблемой женщин, с увеличением числа менструаций в 10 раз по сравнению с количеством их у женщин 100 лет назад (Стюарт Кэмпбелл, 2003). Возможно, частая стимуляция центральных механизмов репродуктивной системы является ведущей причиной увеличения частоты маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста.
Патогенез маточных кровотечений при отсутствии органической патологии репродуктивной системы и репродуктивных органов до настоящего времени окончательно не изучен. Маточные кровотечения, как кардинальный признак этой патологии, связывают с гиперпластическими процессами эндометрия (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000; Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.И., 2002). Однако, данных о патогенезе железисто-кистозных гиперпластических процессов эндометрия у женщин раннего репродуктивного возраста незначительно.
Патогенез доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия характеризуется сложными взаимодействиями локальных и общих системных процессов. В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия играют роль нарушения в иммунной системе. В настоящее время доказана взаимосвязь между нарушениями в синтезе стероидных гормонов и Т- и В-клеточного иммунитета (Татарчук Т.Ф. Чернышов В.П., Исламова А.О., 2002). Однако, сведений о роли нарушений в этих взаимоотношениях при маточных кровотечениях у женщин раннего репродуктивного возраста в доступной литературе не достаточно.
Патогенез кровотечений не всегда связан с гиперпластическими процессами в эндометрии. В физиологических условиях продолжительность маточного кровотечения связана с согласованным действием сосудистых, клеточных и тканевых факторов (Кузнецова И.В., Кушлинский Н.Е., Стрижаков А.Н.,1997; Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А.,2003). Изменения, происходящие в слизистой оболочке тела матки, непосредственно или косвенно, через метаболизм местных факторов, связаны с определенными гормональными изменениями. Продолжительность и интенсивность функционального маточного кровотечения зависят от исходной концентрации половых гормонов в крови, скорости и степени снижения их уровня. Любое нарушение гормонального статуса может оказать негативное воздействие на гармоничный процесс отторжения функционального слоя эндометрия, при этом в равной степени уязвимыми
8 являются все механизмы, лимитирующие продолжительность кровотечения, а отторжение функционального слоя может быть частичным (Прилепская В. Н., Межевитинова Е. А.., 2000), что влечет за собой меноррагии или метроррагии.
Гормональный гемостаз связан с иммунологическим. Иммунологическая система оказывает влияние на стероидогенез, на рецепторный аппарат матки (Татарчук Т.Ф., Венцковская И.Б., Исламова А.О., 2000).
Таким образом, причины кровотечения репродуктивного возраста зависят от многочисленных причин, в основном связанных с гормональными и иммунологическими изменениями. Однако, в литературе отсутствуют данные об изменениях в иммунном статусе при различных клинических формах маточных кровотечений у женщин раннего* репродуктивного возраста.
Цель исследования
Научное обоснование клинико-гормонально-иммунологической
взаимосвязи при различных формах нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста.
Задачи исследования.
1. Определить особенности клиники, клинические формы нарушения
менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста и
характер морфологических изменений эндометрия в зависимости от
клинических форм.
Определить содержание прогестерона и эстрадиола на фоне кровотечения в зависимости от клинических форм нарушения менструальной функций и характера морфологических изменений эндометрия.
Изучить особенности иммунологических изменений на фоне кровотечения в зависимости от клинических форм нарушения менструальной функции и характера морфологических изменений эндометрия.
4. Изучить зависимость между иммунологическими, гормональными
нарушениями и характером морфологических изменений эндометрия на фоне
9 кровотечения при различных формах нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста. Научная новизна
Определены клинические формы нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста.
Определен характер морфологических изменений эндометрия на фоне маточных кровотечений у женщин раннего репродуктивного возраста в зависимости от клинических форм нарушения менструальной функции.
3. Впервые установлена зависимость между иммунологическими,
гормональными нарушениями и клиническими формами нарушения
менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста на
фоне кровотечения.
4. Установлена зависимость между иммунологическими и
гормональными нарушениями и патоморфологическими изменениями
эндометрия на фоне кровотечения у женщин раннего репродуктивного
возраста.
Практическая значимость
1 .Установлена частота гиперпластических процессов эндометрия у больных с нарушениями менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста.
2. Определено, что одной из причин кровотечения в раннем репродуктивном возрасте при наличии и отсутствии гиперпластических процессов эндометрия является дисфункция иммунной системы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Маточные кровотечения в большинстве случаев (57,6%) наблюдаются на фоне задержки менструации у женщин с высокой соматической патологией ^(81,4%), в основном обусловленной частыми простудными заболеваниями, косвенно подтверждающих снижение защитных свойств организма, и гиперпластических процессов эндометрия (88,2%).
10 (88,2%).
При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия отмечаются высокие показатели эстрадиола, по сравнению с показателями здоровых женщин, независимо от клинической формы дисфункциональных маточных кровотечений; при неполноценной секреторной трансформации и пролиферативных изменениях эндометрия показатели эстрадиола в пределах нормы при любой форме нарушения менструальной функции; показатели прогестерона при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия было достоверно выше, чем при пролиферативных изменениях эндометрия при любой форме нарушения менструальной функции.
Кровотечения у женщин раннего репродуктивного возраста сопровождаются нарушением в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, характер которых зависит от клинических форм и характера морфологических изменений эндометрия.
4. Между содержанием эстрадиола и прогестерона гормональными и
иммунологическими изменениями на фоне кровотечения имеется
корреляционная зависимость, характер которой зависит от клинических
форм нарушения менструальной функции.
Внедрения результатов исследования в практику
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в лечебных учреждениях г. Алматы.
Практические рекомендации и научные выводы используются при проведении семинарских занятий, чтении лекций для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей на кафедре акушерства и гинекологии КазНМУ.
Личный вклад соискателя
Ведение больных, сбор сывороток крови, проведение лабораторных исследований, создание базы данных на основании полученных результатов и ее компьютерная обработка проводились автором лично.
Апробация и внедрения
Полученные результаты исследования представлены и обсуждены на совещаниях кафедры акушерства и гинекологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (2003 - 2007), на проблемной комиссии КазНМУ (2008), на Республиканской научно-практической конференции «Новые лечебно-диагностические технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» в Караганде (май, 2004), городской научно-практической конференции «Деликатные проблемы женщин» в Алматы (апрель, 2005).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 121 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 7 рисунками. Использованная литература отражает данные 82 авторов ближнего и 42 дальнего зарубежья.
Работа выполнена в КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова и является фрагментом научно-технической программы (НТП-0223), выполняемой в КазНМУ «Формирование здоровья населения крупного непромышленного города в условиях экологического неблагополучия».
Понятие дисфункциональных маточных кровотечений
За последние годы проблема дисфункциональных маточных кровотечений приобретает особую значимость по ряду причин: увеличение патологии в структуре гинекологической заболеваемости среди женщин различных возрастных групп; резко возросло количество рецидивов и, соответственно, радикальных оперативных вмешательств на органах малого таза; наконец, наблюдается частое сочетание ДМК с предраковыми и онкопроцессами гормоночувствительных органов.
Проблеме дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) посвящено много отечественных и зарубежных исследований (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.Н., 1997; Йен С.С.К, 1998; Дощанова A.M., 1999; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1999)
Частота ДМК по данным различных авторов составляет 4-17% от общего числа гинекологических больных (Дощанова A.M., 1999; Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В., 2004), причем, в общей структуре маточных кровотечений на долю ДМК приходится 15-63% (Иен С.С.К., 1998; Раисова А.Т., 2000; Саидова Р.А., Макацария А.Д. и соавт., 2002), в структуре амбулаторного приема частота ДМК составила 2,7% среди всех консультированных женщин (Черниченко И.И., Кустаров В.Н., 2005). По данным Серова В.Н., Прилепской В.Н., (1999) около 5% менструирующих женщин страдают ДМК. По данным Вихляевой Е.М. (2003) до 50-60% всех ДМК наблюдались в климактерическом периоде; 10-15% - в юношеском; около 35-40% - в репродуктивном периоде; причем частота дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте среди гинекологических заболеваний составляет 4-5% (Schindler А.Е., 1999).
Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы при дисфункциональных маточных кровотечениях сопровождается различными нарушениями репродуктивной функции: несвоевременное менархе (32%) с превалированием позднего (27%); предменструальный синдром (15,6%); бесплодие с преобладанием вторичного (27,5%); невынашивание беременности (4,5%), внематочная беременность (6,0%), искусственные аборты (16,2%-31,5%). Среди обследованных пациенток репродуктивного возраста с ДМК 73,1% больных были моложе 38 лет и только 26,9% - в возрасте 38-44 лет, что указывает на достаточно частую встречаемость рассматриваемой патологии в активной репродуктивной фазе (Раисова А.Т., 2000). Но до настоящего времени существуют терминологические разногласия в вопросе, касающемся кровянистых выделений у женщин от репродуктивного до постменопаузального периодов.
В отечественной (постсоветской) литературе утвердился термин «дисфункциональные маточные кровотечения», под которым подразумевается патология, не связанная с органическими изменениями в репродуктивной системе. Однако, по мнению Кузнецовой И.В., Томиловой М.В. (2006), этот термин нельзя признать правильным, вследствие того, что кровотечения происходят всегда из измененного эндометрия, чаще гиперплазированного. Морфологическим субстратом кровотечения при этом являются участки эндометрия с расстройством кровообращения, резко расширенными тонкостенными сосудами типа синусоидов, дистрофическими изменениями и тромбозом при наличии или отсутствии очагов некроза. Таким образом, и при «дисфункциональных» кровотечениях имеются определенные морфологические изменения. Но, тем не менее, термин этот используется для обозначения кровотечений, обусловленных нарушением циклической продукции гормонов яичников, не связанных с иными заболеваниями репродуктивной и других систем организма. В этой связи в специальной литературе все чаще употребляется термин «аномальное маточное кровотечение», характеризующий нарушение менструальной функции, которое проявляется в виде маточных кровотечений как в пределах, так и вне менструации (Саидова Р.А., Макацария, А. Л., Алиева А.В., 2002; Dissen LA., Paredes A., Romero C.et al., 2004).
Наряду с этим, в клинической практике имеют место кровотечения из полости матки, не имеющие патогенетической связи с циклической деятельностью неироэндокриннои системы, как в репродуктивном и климактерическом периодах, так и в постменопаузальном периоде.
Именно вследствие этих различий в литературе присутствует значительное терминологическое разнообразие маточных кровотечений: дисфункциональные маточные кровотечения, ациклические маточные кровотечения, меноррагия, гиперполименорея, кровотечения на фоне менопаузы и так далее.
Меноррагия - это регулярные (овуляторные) обильные менструации с общей кровопотерей более 80 мл (Apgar В., 1997). Метроррагия — ациклические кровотечения. Меноррагиями страдают около 15% женщин репродуктивного возраста (P.Hurk, S.O Brien, 1999); в Швеции - 11%, причем чаще в возрасте 50 лет, в Великобритании-28% (G.Rybo,1998).
В последние годы авторами термин «меноррагия» используется для объединения всех маточных кровотечений. Маточные кровотечения (меноррагия) делят на острые и хронические кровотечения.
Согласно МКБ - X существует следующая классификация:
№ 92. Обильные, частые и нерегулярные менструации
№ 92.0 Обильные и частые менструации при регулярном цикле (периодические обильные менструации, меноррагия, полименорея)
№ 92.1 Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле (нерегулярные кровотечения в межменструальном периоде, нерегулярные укороченные интервалы между кровотечениями, менометроррагия, метроррагия)
№92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде
№ 92.3 Овуляторные кровотечения (регулярные менструальные кровотечения)
№ 92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде
Согласно современным представлениям, дисфункциональные маточные кровотечения — это патология, обусловленная функциональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичника. Морфологическим субстратом кровотечения является гиперплазированный эндометрий (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.Н.,1997).
По определению других авторов, дисфункциональные маточные кровотечения - это аномальные маточные кровотечения при отсутствии органической патологии, возникающие в результате ановуляции или нарушения локальной продукции простагландинов (Apgar В., 1997; Кустаров В.Н., Черниченко И.И., 2005).
Диагноз «дисфункциональное маточное кровотечение» может быть поставлен после исключения органической патологии органов репродуктивного тракта, системных или структурных заболеваний, ятрогенных случаев, как возможных причин маточного кровотечения (Смирнова Т.А., Цисык А.З., Капитула Л.С., 2001; Сильвия К. Роузвиа., 2004), иными словами, по данным ряда авторов, этот термин является неспецифическим, поэтому его часто называют «диагнозом исключения» (Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В., 2004; Вихляева Е.М., 2006).
иопатогенезДМК
Репродуктивная система представляет собой суперсистему, функциональное состояние которой определяется обратной афферентацией составляющих ее подсистем. Функциональная состоятельность репродуктивной системы проявляется, прежде всего, в стабильности менструального цикла и эффективной генеративной функции с высокой степенью фертильности. Основной формой функционирования репродуктивной системы по зрелому фертильному типу является овуляторный, гормонально обеспеченный менструальный цикл.
В популяции здоровых женщин, имеющих регулярный менструальный цикл продолжительностью в 26-30 дней, число ановуляторных циклов минимально и составляет около 1,82,%. В популяции женщин с вариабельным менструальным циклом (от 23 до 35 дней) увеличивается число циклов с недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ), а число ановуляторных циклов возрастает до 7,7% (Cenazzani А., 2003). Лабильность менструального цикла связана главным образом с возрастом женщины и наиболее выражена в первые годы после менархе и в последние годы перед менопаузой. С возрастом продолжительность менструального цикла имеет тенденцию к укорочению.
Результаты обследования большого числа женщин 20-35 летнего возраста свидетельствуют о том, что примерно у 90% женщин менструальные циклы регулярные и имеют продолжительность в среднем 29,4 дня. В норме длительность менструального цикла варьирует от 21 до 35 дней, длительность менструального кровотечения составляет 3—7 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл. Исходя из этого, диагноз ДМК ставится при увеличении длительности кровянистых выделений более 7 дней, кровопотере более 80 мл и нарушении цикличности кровянистых выделений (Кузнецова М.Н., 1999; Дощанова A.M., 1999).
Причинные факторы ДМК многочисленны и разнообразны. В ранних работах, посвященных проблеме дисфункциональных маточных кровотечений, описана роль нервно-психических факторов, хронических воспалительных заболеваний половых органов, инфекций, нарушения функции печени и эндокринной системы в развитии патологии (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000; Вовк І.Б., Петербурзька В.Ф., Хомшська З.Б., 2002). В более поздних исследованиях появились конкретные указания на факты, свидетельствующие о том, что ДМК нередко являются проявлениями нейроэндокринных и экстрагенитальных заболеваний, гиповитаминозов, сопутствуют развитию таких заболеваний, как болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия, некоторые формы синдрома поликистозных яичников (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., . Железнов Б.И., 2002).
По мнению авторов, в патогенезе ДМК репродуктивного возраста имеются специфические особенности: одной из основных причин-кровотечений у женщин зрелого возраста являются нарушения регуляторных механизмов коры головного мозга, гипофиза, гипоталамуса, возникающие под влиянием психической травмы, нервного перенапряжения и переутомления, заболеваний ЦНС. Под влиянием отрицательных эндо- и экзогенных факторов в гипоталамусе и гипофизе, саморегулирующихся по принципу прямой и обратной связи, нарушается циклическое выделение регулирующих факторов и гонадотропных гормонов, влекущие за собой нарушение процессов созревания фолликулов, овуляции и формирования желтого тела. (Репина М.А., 1999; Манухин И.Б., Геворкян М.А., 1999).
Согласно данным некоторых авторов у каждой третьей обследуемой пациентки с ДМК была сопутствующая экстрагенитальная патология инфекционно-воспалительного характера - хронический тонзиллит, пиелонефрит, гепатиты, холецистит, бронхиты, у каждой пятой — дисфункция щитовидной железы, каждая третья женщина имела сопутствующую гинекологическую патологию - хроническое воспаление придатков матки, эрозия шейки матки, кистозная дегенерация яичников (Раисова А.Т., 2000; Айсабаева Ы.К, 2001). Такое представление об этиологических факторах дисфункциональных маточных кровотечений репродуктивного возраста будет далеко не полным, если не учесть роль воспалительных процессов гениталий в происхождении этой патологии. Воспалительные поражения матки и придатков матки могут быть причиной циклических маточных кровотечений, чаще возникающих в острой фазе воспаления, и ациклических, нередко ановуляторных, появляющихся в хроническом периоде.
Среди причин ДМК особое место занимают аборты. Доказана их роль в нарушениях интерарецепторного аппарата гениталий, в развитии травмы эндокринной системы. Кроме того, аборт может быть одной из причин ДМК, если он осложняется воспалительными процессами половых органов.
По мнению некоторых авторов, дисфункциональные маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста чаще встречаются в определенные периоды жизни. При проведении исследований некоторыми авторами выявлено, что 73,1 % больных были моложе 38 лет и только 26,9% : в возрасте 38-44 лет, что указывает на достаточно частую встречаемость рассматриваемой патологии в активной репродуктивной фазе, в отличие от раннее существовавшей позиции в литературе (Лейкок ДЖ., Вайт П.Г., 2000; Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А., 2003). У молодых женщин это иногда имеет место в первые годы после окончания периода полового созревания и является следствием тех же повреждающих воздействий, что и в периоде полового созревания (хронический тонзиллит, дефекты системы гемостаза). В ранней репродуктивной фазе особое значение приобретают ситуации, связанные с умственным и физическим напряжением. В гормональном статусе больных молодого возраста, страдающих дисфункциональными маточными кровотечениями, преобладают сдвиги, характерные для хронического стресса и болезни адаптации, на фоне которых в последующем могут развиться различные патологические состояния организма. Следующий возрастной период, который характеризуется повышенной частотой дисфункциональных маточных кровотечений, - это поздняя репродуктивная фаза, или пременопауза, куда в соответствии с современными представлениями, относят женщин старше 35 лет. В этот период даже умеренные по силе патогенные воздействия могут послужить пусковым механизмом развития нарушений ритмической активности системы в целом (Богданова Е.А., 2000; Кузнецова М.Н., 2000).
Сезонные обострения у больных ДМК большинство авторов связывают с увеличением нервно-эмоциональных нагрузок и гиповитаминозом в весенний и осенний периоды года. Особое место среди витаминов отводится дефициту витамина С (аскорбиновая кислота), который принимает участие в метаболизме стероидных гормонов в яичниках и стабилизации состояния соединительной ткани (Краснопольский В.И., Рубенко Т.И., Писаревская М.А., 1998; Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003).
Патогенез ДМК сложен, многообразен и до настоящего времени, несмотря на значительный прогресс гинекологической эндокринологии, недостаточно изучен.
Иммуно-морфологическая картина эндометрия у больных ДМК
Многими исследователями обсуждается роль эндометрия в возникновении кровотечений.
Общеизвестно, что ДМК в репродуктивном возрасте сопутствуют морфофункциональные изменения в слизистой оболочке матки — гиперпластические процессы эндометрия различной степени выраженности (Гайдарова А. X., 1998; Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. и соавт., 2001; Вихляева Е.М., 2002).
Проблема патогенеза гиперпластических процессов эндометрия сохраняет свою актуальность в связи с высокой распространенностью пролиферативных процессов эндометрия среди женщин репродуктивного возраста, увеличением частоты гормонозависимых опухолей органов женской репродуктивной системы и обменно-эндокринных нарушений (Волков Н.Н., 1999).
Подсчитано, что у женщин с нерегулярным менструальным циклом риск развития железистой гиперплазии эндометрия составляет 14%, причем увеличение риска происходит, если присоединяются другие известные неблагоприятные факторы (Гайдарова А. X , 1998; Кулявская Д.В., Григорян К. В., Торубаров СВ., Сухих Г.Т., 1999).
В основе маточных кровотечений как из нормального, так и из патологически измененного эндометрия лежат общие закономерности — резкое падение или длительное существование монотонного уровня гормонов в крови. Гистологическое строение эндометрия при ДМК соответствует обычно фазе цикла, в которой произошло снижение уровня гормонов, либо перестала нарастать их концентрация. (Адамян Л.В., .
Кулаков A.H, 1999; Адамян Л.В., Ткаченко ЭР:, Киселев СИ., Гайдарова А.Х., 2001). Состояние ановуляции — сложный синдром, в основе которого важное значение имеют центральные (гипоталамо-гипофизарные) и периферические нарушения (снижение чувствительности яичников в гонадотропной стимуляции, изменение уровня стероидных рецепторов в эндометрии). При ановуляции в яичнике наблюдается развитие персистенции или атрезии фолликулов, что приводит к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении (Макаров 0:В;, Доброхотова Ю.Э., Исаева1 E.F., 1997; Сметник В-П., Карелина С.Н., Самойлова Т.Е., 2001). Эстрогены вызывают пролиферацию клеток органов-мишеней вследствие различных патогенетических механизмов. Возможна прямая стимуляция, клеточной пролиферации засчет взаимодействия эстрадиола, связанного с эстрогенным рецептором, с ядерной ДНК. В процессе пролиферации участвует и непрямой механизм-— за- счет индукции синтеза факторов роста- действующих аутокринно или паракринно; Кроме того, стимуляция клеточного роста может осуществляться за счет отрицательной обратной связи;, согласно которой эстрогены нивелируют эффект ингибирующих факторов роста-(Drucmanri X., 2001).
Гистологическое исследование эндометрия при ДМК имеет большое значение не только для распознавания причин заболевания, но и; для. проведения патогенетической терапии.
Комплексное изучение структурно-функциональных основ неизмененного и гиперплазированного эндометрия показало, что слизистая оболочка матки является многокомпонентной системой, клеточные элементы которой находятся в сложной, взаимосвязи. Это послужило основой для выделения структурной единицы (модуля) эндометрия, которая состоит из маточной железы с окружающей ее стромой, межуточным веществом и прилежащими сосудами;(Anastasiadis P.G., SkaphidaP.G.etal., 2000).
Согласно современным представлениям, причиной развития гиперпластической трансформации эндометрия может служить утрата координации между стромальным и железистым компонентом в связи с нарушением действия стероидов на субклеточном уровне в условиях ановуляции (Krzysiek J, Turowski G. , 1996; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000).
Немаловажное значение, по мнению авторов, имеет неадекватная реакция клеток эндометрия на медиаторы, в частности, эстрогены, что подтверждено изучением митотического режима железистого эпителия (Connor Н., Hosokawa К., Tamura I. et al.,1995; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000;GruberHJ.,2001).
Под влиянием эстрогенов, выделяемых при персистенции фолликулов, в эндометрии образуется картина застойного полнокровия с резким расширением капилляров; нарушается кровообращение. Меняется проницаемость сосудистых стенок, развиваются тканевая гипоксия и другие метаболические нарушения. В результате дистрофических нарушений и появления некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов начинается длительное и неравномерное отторжение эндометрия.
Обнаженные участки слизистой оболочки матки постепенно регенерируют, причем морфологическая структура последней отличается пестротой. Наряду с очагами регенерации появляются новые участки распада и отторжения. (Anastasiadis P.G., Skaphida P.G., 2000)
Предполагается, что на уровне эндометрия в механизме кровотечения кроме эндокринных, гемостазиологических играют немаловажную роль и иммунные механизмы (Филиппова Р.Д., 1993; Krzysiek J, Turowski G., 1996; Nagy E., Baral E., Berczi I., 1999; Anderson D.J., 2000).
Наличие тендерных различий в иммунной системе, проявляющиеся не только в периоды гормональной перестройки, но и в другие периоды жизни, обуславливает актуальность изучения влияния половых стероидов на иммунную систему, особенно на иммунологическую реактивность женщин, у которых пик заболеваемости аутоиммунной патологией приходится на периоды дисгормональных изменений: пубертатный, ранний послеродовый, либо климактерический (Татарчук Т.Ф., Венцковская И.Б.,Исламова А.О. 2000; Татарчук Т.Ф. Чернышов В.П., Исламова А.О., 2002). Аутоиммунный тиреоидит, наиболее распространенный в возрасте 40-60 лет, у женщин встречается в 40 раз чаще, чем у мужчин; ревматоидный артрит, развивающийся преимущественно в 35-50 лет, у женщин бывает в 3 раза чаще (Deligdisch L., 1991; Grossman С Л., Мс Cruden А.В., 1994; Drucmann X., 2001).
Согласно исследованиям CI. Grossman, Мс Cruden А.В (2001) у женщин как гуморальная, так и клеточная составляющая иммунного ответа более выражена, чем у мужчин (длительнее его продолжительность, ниже порог развития, выше пик антител). Это подтверждает существование феномена, называемого в литературе иммунологическим половым диморфизмом. Так, у женщин уровень Ig М выше, чем у мужчин, при этом уровень Ig G значительно не отличаются. Кроме того, у женщин обнаружен более высокий уровень Т-хелперных и меньшее содержание Т-супрессорных клеток, т.е. более выраженная активация В - иммунитета, что и объясняет различия в содержании антител. (White H.D., Grassi К.М., Givan A.L. , 1997; Татарчук Т.Ф. Чернышов В.П., Исламова А.О., 2002).
Диагностика
Диагностика причин дисфункциональных маточных кровотечений и выбор метода лечения все еще представляют определенные трудности, несмотря на значительные достижения в этой области эндокринной гинекологии," несмотря, на осуществление разработки новых диагностических программ при обследовании больных с ДМК (Терегулова Л.Е , 1997; Назаренко Т.А., 1998), современных методов лечения и реабилитации (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 1996; Медведев Б.И., Хохлин В.Л., 1997; Стюарт Кэмпбелл, Эш Монг, 2003). Однако больные ДМК продолжают подвергаться частым лечебно-диагностическим выскабливаниям, притом, не всегда назначается патогенетически обоснованная терапия.
Диагностика ДМК требует исключения органической патологии репродуктивной системы, исследования морфоструктуры эндометрия, функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, соматического статуса больной. Особенностями диагностики являются, с одной стороны, трудность и необходимость выявления основной причины кровотечения, с другой стороны — необходимость дифференциации с акушерско-гинекологической патологией. В связи с этим на начальном этапе обследования больной врач должен решить 3 основные задачи:
уточнить источник кровотечения (маточное или не маточное);
выяснить генез кровотечения (органическое или дисфункциональное);
определить характер кровотечения (овуляторное или ановуляторное). Для решения первой задачи путем осмотра исключаются патологические изменения шейки матки (полипы, цервициты, опухоли и др.), влагалища (травма, инородные тела, атрофические кольпиты и др.)? мочевыводящих путей (камни, дивертикулы) и прямой кишки.
На следующем этапе исключаются органические причины маточных кровотечений, связанные с внутриматочной и яичниковой патологией, осложнениями беременности, наличием экстрагенитальной патологии, неблагоприятным влиянием гормональных и негормональных препаратов.
Наиболее частыми органическими причинами маточных кровотечений являются гиперплазия и полипы эндометрия, миома матки и аденомиоз.
Алгоритм обследования больных с маточными кровотечениями включает проведение клинико-анамнестического обследования и оценку жалоб больных.
Многие женщины неправильно интерпретируют величину кровопотери во время менструации. Так, например, 50% женщин с нормальной менструальной кровопотерей обращаются с жалобами на усиленные кровотечения. С целью уточнения наличия меноррагий пациентке задаются следующие вопросы: использует ли она тампоны или прокладки "супер"? Есть ли у нее необходимость одновременно использовать две прокладки или прокладку и тампон? Как часто ей надо менять средства гигиены в течение дня с самыми сильными выделениями? (Смена средств гигиены каждые 0,5—2 ч означают меноррагию.) Замечает ли она следы крови на постельном белье, нижнем белье или верхней одежде? Если кровотечения регулярные, то они, скорее всего, будут овуляторными. Предменструальный синдром и дисменорея также позволяют предположить наличие овуляции. Обильные, нерегулярные и безболезненные менструальные кровотечения, особенно в середине репродуктивного периода, предполагают нарушение овуляции.
Для выяснения причины кровотечения важное значение имеет анализ характера менограмм или типа нарушений менструального цикла, измерение ректальной температуры. Лабораторная диагностика включает проведение клинического и биохимического анализов крови (определения сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов), исследование системы гемостаза, определение субъединицы ХГ, уровня прогестерона, эхографию органов малого таза (оптимально на 5—7-й дни цикла). При подозрении на опухоль яичников исследуется уровень онкомаркеров.
Дальнейшая тактика зависит от наличия или отсутствия органической патологии матки и яичников, ее характера, возраста пациентки.
При подозрении на внутриматочную патологию для ее исключения и уточнения диагноза производится гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с морфологическим исследованием соскоба эндометрия и эндоцервикса, при подозрении на органику в яичниках — оперативное лечение (Liu D.T. , 1995; Алдангарова Г.А., 2003; Татарчук Т.Ф., Сольский ЯП., 2003).
Считается, что при отсутствии данных, свидетельствующих об органической патологии у женщин старше 40 лет, а также у женщин моложе 40 лет, относящихся к группе риска гипер- и неопластических процессов эндометрия (хроническая ановуляция, нарушения ритма менструаций, ожирение, наличие патологии эндометрия в анамнезе), необходимо проведение гистероскопии и диагностического выскабливания для исключения предрака и рака эндометрия. Лишь у незначительной категории больных молодого возраста, имеющих регулярный ритм менструаций, отсутствие данных о патологии эндометрия по УЗИ или данным недавно произведенной гистероскопии можно проводить консервативное лечение (Amezcua A., Lu J J., Felix J.C. et al., 2000; Marsden D.E., Hacker N.F., 2001; ). Однако с этим мнением согласны не все исследователи (Демидов В.Н., Хохоли В.Л., 1997; Востров А.Н., 2002; Вовк И.Б., Задорожная Т.Д., 2003), так как ценность ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике высока, а в последние годы возросла частота предрака и рака у женщин репродуктивного возраста, в частности, раннего репродуктивного возраста (Аксель Е.М., Двойрин В.В.. Трапезников Н.Н., 1999; Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002; Жордания К.И., Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е., Козаченко В.П., 2005).
В случае отсутствия эффекта от терапии и рецидива кровянистых выделений все же показано проведение гистероскопии и диагностического выскабливания в 1-ю фазу менструального цикла для исключения хронического эндометрита или мелких полипов эндометрия. Выявлению гиперпластических процессов в эндометрии может способствовать гистероскопия, диагностическая эффективность которой составляет 86-96% (Вихляева 2003). \
Если данные гистероскопии и гистологического исследования соскоба эндометрия указывают на отсутствие органической патологии в матке, исключены патология в яичниках и нарушения в системе гемостаза, " кровотечение можно расценивать как дисфункциональное (Серебренникова К.Г., Пименова Л.И., Харина Н.А., 1997; Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., 1999; Серов В.Н., Прилепская В.Н. Овсянникова Т.В., 2004).
Для определения состояния слизистой оболочки матки используются эхография органов малого таза, аспирационно-цитологическое исследование содержимого полости матки, радиометрия эндометрия, гистероскопия и гистологическое исследования соскоба эндометрия (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2003; Серов В.Н., Прилепская В.Н. Овсянникова Т.В., 2004). Применение эхографии может оказать существенную помощь в диагностике, особенно в амбулаторных условиях. Диагностическая результативность составляет от 60-91% (Хачатрян А.К., 2002; Вихляева, 2003; Прилепская В.Н., 2004).
Многие исследователи считают, что наиболее ценную информацию можно получить, используя метод вакуум-аспирации с целью получения клеток эндометрия для цитологического исследования. Цитологическое изучение аспирата дает возможность определить структурные изменения в клетках эндометрия. Этот метод нетравматичен, прост и может применяться в амбулаторных условиях у одной и той же больной несколько раз (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М., 1999; Серов В.Н., Прилепская В.Н. Овсянникова Т.В., 2004). Цитологический метод дает возможность раннего выявления гиперпластических процессов эндометрия и позволяет следить за изменениями клеток в динамике (Drucmann X., 2001).
