Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В ДИССЕРТАЦИИ ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I.
1.1. 1.2.
1.3. ' I ' 1.4
ГЛАВА П. 2.1.
2.2. 2.2.1.
2.2.2.
2.2.3.
2.2.4. 2.3. ГЛАВА III.
3.1.
3.2.
3.3.
ГЛАВА IV. 4.1.
ЭКТОПИЧЕОСАЯБЕРЕМЕННОСТЬ КАК АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМАВ АКУІІШРСТВЕИГИНЕКОЛОГИИ
Факторы риска эктопической плацентации Современные представления об этиопатогенезе эктопической беременности
I г
Изучение роли гладкомышечной ткани маточных труб Современные медицинские технологии, применяемые в диагностике и лечении эктопической беременности
ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объект исследования
Методы исследования
Методики социальных исследований
Методики клинических исследований
Исследования популяции гладких миоцитов маточных
труб
Методика формирования и оценка факторов риска
Статистическая обработка
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ
ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Социально-медицинские аспекты репродуктивного
здоровья и контрацептивного поведения у пациенток с
эктопической беременностью
Современные особенности клинического течения
эктопической беременности
Некототрые аспекты оперативного лечения пациенток
с эктопической беременностью
4.2.
ФАКТОРЫ РИСКА ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Состояние репродуктивного статуса и контрацептивного поведения у женщин группы сравнения (с маточной беременностью) для оценки предикторов эктопической беременности Определение отношений шансов для различных предрасполагающих факторов эктопической беременности
4.3
Мультивариантный логистический регрессионный анализ для выявления независимых причинных факторов ЭБ
2 5 И
ГЛАВА V. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОР<Ю- 93
ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИГЛАДКОЙ МУСКУЛАТУРЫ МАТОЧНЫХ ТРУБ В НОРМЕ И ПРИ ЭКТОПИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Особенности клеточной организации гладкой 93 мышечной ткани истмического отдела дефинитивных маточных труб
Сравнительный анализ мускулатуры истмического 96 отдела маточных труб у фертильных небеременных женщин и у пациенток с трубной беременностью
ОБСУЖДЕНИЕ 100
ВЫВОДЫ ПО
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 112
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 113
ПРИЛОЖЕНИЯ 134
Введение к работе
В последние десятилетия во всем мире, а также в России увеличивается частота случаев эктопической беременности, к настоящему времени достигнув показателя 1 на 80-100 всех беременностей [Айламазян Э.К., 2004; Петрова Е.В., 2008]. В наше время, когда показатель выживаемости при данном состоянии значительно улучшился, на первое место выходит проблема снижения последующей фертильности пациенток и увеличение риска повторной ЭБ [Bakken IJ. et al:, 2006; Condous G., 2006; Helmy S. et al., 2007; Karaer A. et al., 2006; Lim Y.H. et al., 2007].
Обращает на себя внимание высокий процент нарушенной ЭБ на момент установления диагноза, по данным отечественных авторов составляющий 95,5% всех случаев [А.К. Кириченко и А.П. Милованов, 2004]. Также опубликованные исследования свидетельствуют об изменившейся характерной клинической картине данного состояния [Хаджибаев A.M. и др., 2008; Levine D., 2007; McNeill H.W., 2007; Majhi А.К. et al., 2007]. Что указывает на необходимость определения групп риска и выработки четкой стратегии обследования женщин с подозрением наЭБ.
При этом эффективная программа профилактики не может быть разработана без изучения факторов риска данного состояния. Несмотря на то, что некоторые факторы риска ЭБ идентифицированы, результаты проведенных исследований, как в развитых, так и в развивающихся странах не могут в полной мере быть применены к популяции российских женщин, имеющих отличающиеся культурные и социодемографические характеристики, особенности полового и контрацептивного поведения. Опубликованные работы отечественных исследователей по изучению факторов риска ЭБ проводились с помощью описательной статистики [Демьянова Т.Н. и др., 2007; Петрова Е.В., 2008; Тварадзе И.Э. и др., 2007].
И, насколько нам известно, в России не проводилось исследований типа случай-контроль по изучению предикторов ЭБ.
Широко обсуждаемой проблемой в современной литературе является выбор тактики лечения при ЭБ. В этом контексте особый интерес вызывает изучение патологических изменений в маточной трубе на момент ЭБ. Проведенные исследования не исключают первостепенной роли в данном патологическом процессе мышечного компонента маточных труб. Исследования гладкой мускулатуры маточных труб свидетельствуют о сложной и особенной структурной организации лейомиоцитов [Germana А et al., 2002; Muglia U. and Motta P.M., 2001; Popescu L.M. et al., 2005; Shafik A. et al., 2005].
Как показали ранее проведенные исследования, клеточная популяция ГМТ, интегрированная в различные отделы висцеральных органов и сосудистую стенку, неоднородна [Gabella G., 2002; Halayko A J. et al., 2006]. При действии на нее различных раздражителей, она отвечает динамическим изменением структуры популяции миоцитов [Болдуев В.А., 2003; Зашихин А.Л. и др., 2006]. При этом некоторые формы фенотипической модуляции ГМ, вероятно, могут носить обратимый или необратимый характер [Burkhard F.C. et al., 2005]. Эти данные, полученные в эксперименте на лабораторных животных, также были подтверждены исследованиями человеческого материала.
Соотношение разных типов миоцитов в составе ГМТ определяется функциональными потребностями органа [Зашихин А.Л. и Селин Я., 2001]. Кроме того, ГМТ сосудов и различных висцеральных органов имеет межвидовые особенности и требует дифференцированного подхода к ее изучению.
Изучение миосальпинкса с целью определения механизмов его реактивного ответа ранее не проводилось. Возможно, это частично связано с трудностями получения человеческого материала для исследований. В то
7 же время решение данной задачи в контексте таких распространенных состояний как ЭБ, трубное бесплодие представляется весьма актуальным.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:
изучить клиническое течение, специфические функции женского
организма, предрасполагающие факторы и морфо-функциональную
организацию гладкой мышечной ткани маточных труб при эктопической
беременности для обоснования и оптимизации тактики ведения данных
больных.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Оценить специфические функции женского организма у пациенток с эктопической беременностью.
Установить современные особенности клинического течения эктопической беременности и провести оценку лечебно-диагностических мероприятий в условиях городского гинекологического стационара.
Выявить наиболее значимые факторы риска эктопической плацентации.
Изучить морфо-функциональную и структурно-метаболическую организацию гладкой мышечной ткани маточных труб при трубной беременности и в норме.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. Специфические функции женского организма у пациенток с ЭБ в целом характеризуются нормальными параметрами менструальной, сексуальной и генеративной функций, а контрацептивное поведение -низкой частотой применения методов предупреждения нежелательной беременности.
Среди клинических симптомов наиболее важным являются кровянистые выделения, более чем у двух третей пациенток сочетающиеся с болевым синдромом. Классическая клиническая картина встречается менее чем в половине случаев. Что обусловливает высокий процент пропущенных или отсроченных диагнозов при первичном обращении.
Риск ЭБ обусловлен действием различных факторов, при этом наибольшее значение из изученных имеют воспалительные заболевания органов малого таза на фоне недостаточного или неадекватного обследования в отношении этиологии имевшегося воспалительного процесса.
Компенсаторная реакция гладкомышечного компонента в условиях
трубной беременности включает в себя перестройку популяции, сопровождающуюся уменьшением доли малых лейомиоцитов, при этом средние и большие миоциты демонстрируют пролиферативную и синтетическую активность.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Выполнено комплексное исследование особенностей социально-медицинских аспектов, репродуктивного и контрацептивного поведения женщин с эктопической беременностью за период с 2003 по 2007 гг. в г. Архангельске.
Проведена комплексная оценка лечебно-диагностических мероприятий в условиях городского гинекологического стационара у больных с эктопической беременностью на основании анализа клинической картины данного состояния, объемов исследования при госпитализации, а также протоколов оперативного вмешательства. Определены наиболее важные компоненты ранней диагностики
9 эктопической беременности и предложен стандарт обследования женщин
на наличие прогрессирующей эктопической беременности.
С помощью метода прицельной клеточной диссоциации впервые
проведен анализ изолированных лейомиоцитов маточных труб человека.
Проведено комплексное морфометрическое и
цитоспектрофотометрическое исследование гладкой мускулатуры маточных труб человека. Впервые в сравнительном аспекте изучена структурно-метаболическая организация гладкой мускулатуры маточных труб при эктопической беременности и в норме.
Впервые проведено исследование типа случай-контроль, в результате которого выявлены значимые факторы риска эктопической беременности, определены отношения шансов для данных показателей.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.
На основании проведенного комплексного медико-социального исследования определены наиболее значимые предикторы ЭБ.
На основании анализа клинической картины определены группы риска по ЭБ. Предложен стандарт обследования данных пациенток, с целью ранней и эффективной дифференциальной диагностики.
Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии Северного государственного медицинского университета (акт внедрения от 2.02.2008) и на курсах повышения квалификации врачей акушеров-гинекологов, семейной практики Северного государственного медицинского университета (17.01.2008). Результаты проведенного исследования- используются в практической работе гинекологов г.Архангельска и Архангельской области (акты внедрения от 3.03.2008).
АГГРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные результаты исследования доложены: на региональной научно-практической конференции акушеров-
10 гинекологов «Актуальные проблемы репродуктологии» (Архангельск, 2004); зональных научно-практических конференциях акушеров-гинекологов «Акушерство, гинекология и перинатология - современные аспекты и перспективы» (Архангельск, 2005) и «Актуальные проблемы женского здоровья» (Архангельск, 2006); областных научно-практических конференциях (Архангельск, 2004, 2006); на заседаниях научного общества акушеров-гинекологов Архангельской области (2004, 2006, 2007); научных конференциях молодых ученых и студентов Северного государственного медицинского университета (Архангельск, 2006); «Медико-экологические проблемы материнства и детства» (г. Калининград, 2006); «Актуальные аспекты акушерства, гинекологии и перинатологии» (г. Котлас, 2007); 65-й итоговой научной сессии Северного государственного медицинского университета «Медико-экологические проблемы Российского Севера» (Архангельск, 2007).
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 8 рисунками. Библиография включает 195 публикаций, из них 33 отечественных и 162 иностранных источника.
