Введение к работе
Актуальность проблемы
Внутриматочная инфекция – установленная причина осложнений беременности (Ширшев С.В. 2002; Carolyn B., 2000; Arechavaleta-Velasco F., Koi H. еt al., 2002; von Dadelszen P., Magee L.A., 2002; Goncalves L.F., Chaiworapongsa T. et al., 2002; Romero R., Chaiworapongsa T. et al., 2003). По данным R.L. Goldenberg с соавторами (2000), причиной 80% всех прерываний беременности в сроке до 30 недель является внутриматочная инфекция. Бактериальная инфекция может проникать в плаценту восходящим путем из нижних отделов генитального тракта либо гематогенным путем (Goncalves L.F., Chaiworapongsa T., Romero R., 2002).
В первом триместре беременности хорион реагирует только на те микроорганизмы, которые повредили наружный слой и проникли в децидуальное или плацентарное ворсинчатое пространство (Abrahams V.M., Bole-Aldo P., Kim Y.M., 2004). При этом внутриматочная инфекция, приводящая к хорионамниониту, активизирует выработку децидуальными и плацентарными клетками на фетоплацентарной поверхности провоспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли (ФНО-), интерлейкин-1, интерлейкин-1, интерферон , интерлейкины (ИЛ)-6 и -8 (Goldenberg R.L., Hauth J.C. et al., 2000; Crocker I.P., Barratt S., Kaur M., 2001). Множество исследований подтверждают тот факт, что повышение концентрации цитокинов является маркером субклинической внутриматочной инфекции (Greig P.S. et al., 1997; Wenstrom et al., 1998; Arntzen K.J. et al., 1998; Dollner H. et al., 2002; Murtha et al., 2007). Хотя, по данным литературы, ИЛ-6 секретируется трофобластом, способствуя успешной имплантации, и оказывает стимулирующее влияние на выработку ХГ (Ширшев С.В., 2002; Сухих Г.Т., Ванько Л.В., 2003). Кроме того, есть данные о том, что снижение концентрации ИЛ-2 в сыворотке крови во II триместре беременности - проспективный маркер гистологически подтверждаемого хорионамнионита (Gargano J.W. et al., 2008). Согласно исследованиям S.C. Perni с соавторами (2004), во время первого триместра беременности повышение ИЛ-1, вероятно, является залогом успешной имплантации предположительно за счет повышения защиты против патогенов микроорганизмов, представленных в матке до зачатия и во время имплантации. Однако, по мнению N. Vitoratos с соавторами (2006), концентрации ИЛ-1 и ФНО- в сыворотке крови женщин с неразвивающейся беременностью значительно выше по сравнению с показателями при неосложненном течении беременности и благоприятном исходе лечения угрожающего прерывания беременности инфекционного генеза. Однако авторы подчеркивают, что для окончательных выводов о роли этих факторов в прогнозе терапии угрожающего прерывания беременности инфекционного генеза необходимо большее количество исследований. Противоположные результаты исследований по поводу повышения (Daher S., Fonseca F., Ribeiro O.G., 1999) или, наоборот, понижения концентрации фактора некроза опухоли в начале или во время спонтанного прерывания беременности по сравнению с неосложненной беременностью опубликованы разными исследователями (Matalliotakis I., Sifakis S., Koumantaki Y., 1999). F. Gucer c cоавторами в 2001 году опубликованы данные, свидетельствующие о том, что концентрация ФНО- в сыворотке крови при угрожающем состоянии с благоприятным исходом идентична таковой при неосложненном течении беременности.
В условиях нормального развития трофобласта и на фоне воспалительного процесса провоспалительные цитокины могут играть как негативную, так и позитивную роль в регуляции ангиогенеза в ранние сроки беременности (Naldini A., Carraro F., 2005). Так фактор некроза опухоли- и интерферон- – важнейшие медиаторы ангиогенеза в ранних сроках беременности в норме (van Nieuwenhoven A.L.V., Heineman M.J. et al., 2003; Croy B.A., Esadeg S. еt al., 2003; Albieri A., Hoshida M.S., Gagioti S.M., 2005; Hayashi T., Matsuoka K. еt al., 2006), причем ФНО- повышает продукцию сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) в первом триместре беременности (Naldini A., Carraro F., 2005). ИЛ-6 – также является проангиогенным цитокином в ранние сроки беременности (Naldini A., Pucci A. et al., 2003).
В больших концентрациях ИЛ-2, ФНО- и интерферон являются факторами, индуцирующими самопроизвольный аборт (Chaouat G., Ledee-Bataille N. et al., 2004).
По мнению M. Plaisier (2009), существует корреляционная связь между васкуляризацией децидуальной оболочки и экспрессией ангиогенных факторов, а также частотой самопроизвольных абортов. На ранних этапах плацентации в норме состояние относительной гипоксии индуцирует экспрессию сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) трофобластом (Ahmed A., Dunk C. еt al., 2000; Nagamatsu T., Fujii T., Kusumi M., 2004). Помимо СЭФР, важным паракринным регулятором ангиогенеза в дедидуальной ткани и аутокринным медиатором функции трофобласта является фактор роста плаценты (ФРП) (Sherer D.M., Abulafia O., 2001; Plaisier М., 2007). По мнению S.Т. Donald с соавторами (2007), аберрации в экспрессии ФРП как маркера, связанного с нарушениями имплантации и самопроизвольным прерыванием беременности ранних сроков, до сих пор не изучены.
СЭФР является сильным индуктором ангиогенеза, он взаимодействует с рецептором-1 СЭФР (Flt-1, VEGF-R1) и KDR (VEGFR-2), чтобы содействовать эндотелиальной клеточной пролиферации, миграции и сосудистой проницаемости. KDR общепризнанно является центральным рецептором СЭФР в ангиогенезе, в то время как Flt-1 играет поддерживающую роль. Во время беременности также формируется растворимый вариант Flt-1 (sFlt-1), который связывается с СЭФР и, таким образом, ограничивает его активность (Maynard S.E., Min J. et al., 2003).
Кортикотропин-рилизинг гормон (CRH) играет важную роль как аутокринный и паракринный регулятор иммунной системы (Gravanis A., Margioris A.N., 2005). Было выявлено, что концентрация CRH значительно повышена в случаях спонтанных абортов (Madhappan B., Kempuraj D., Christodoulou S., 2003; Minas V., Jeschke U. еt al., 2007).
Активин А локально вырабатывается плацентой и фетальными мембранами, достигая пика в 10 недель беременности (Lockwood G.M., Ledger W.L. et al., 1997). Существует мнение, что снижение его концентрации коррелирует с угрозой прерывания беременности и самопроизвольным абортом (Florio P., Severi F.M. et al., 2007). С другой стороны, активин А участвует в воспалительном процессе, активируя моноциты (Ermaa M., Hurme M., Stenman U.H., 1992; Shao L. еt al., 1992). Он немедленно выбрасывается в кровеносное русло после внутривенной инъекции липополисахаридов (Jones K.L., de Kretser D.M., Clarke I.J., 2004). Вероятно, активин А представляет собой компонент раннего воспалительного ответа (Phillips D.J., Jones K.L., Clarke I.J., 2005), воздействующий на ключевые модуляторы воспалительного процесса, такие как фактор некроза опухоли , ИЛ-1 и ИЛ-6 (Jones K.L., de Kretser D.M., Clarke I.J., 2004). Было выявлено, что низкие концентрация активина А значительно стимулируют продукцию ИЛ-6 и ИЛ-8 в амнионе, а высокие концентрации оказывают противоположное действие (Keelan J.A., Zhou R.L., Evans L.W., 2000). Однако существует иное мнение. В исследованиях S.E. Segerer с соавторами (2008) показано, что активин А значимо не изменяет продукцию про- и противовоспалительных цитокинов, тем не менее работает как цитокин, оказывающий эффект на моноциты, подобный воздействию дексаметазона. Таким образом, с одной стороны, активин А активно участвует в воспалительном каскаде, с другой стороны, является маркером благоприятного течения беременности.
Тем не менее, молекулярные механизмы, происходящие в фето-плацентарном комплексе, связанные со спонтанным абортом, глобально не изучены (Minas V., Jeschke U., Kalantaridou S.N., 2007).
Разноречивость данных по значимости для развития беременности представленных выше параметров, разноплановость и разнонаправленность их действия в различных условиях требует дальнейшего изучения. Подобные исследования могут способствовать расширению представлений о патогенетических механизмах невынашивания беременности инфекционного генеза, а также определить негативные предикторы исходов беременности.
Цель исследования
На основании изучения патогенетических аспектов угрозы прерывания беременности ранних сроков инфекционного генеза разработать прогностические маркеры неванашивания беременности.
Задачи исследования
-
Определить значимые инфекционные агенты в генезе невынашивания беременности ранних сроков.
-
Исследовать концентрации активина А, интерлейкинов 2 и 6, фактора некроза опухоли (ФНО-) в сыворотке крови у женщин с физиологически протекающей беременностью, при угрожающем прерывании и неразвивающейся беременности ранних сроков.
-
Изучить концентрацию кортикотропин-рилизинг гормона (CRH) в сыворотке крови у женщин с физиологически протекающей беременностью, при угрожающем прерывании и неразвивающейся беременностью ранних сроков.
-
Определить концентрации факторов роста (СЭФР, ФРП) и растворимой формы рецептора СЭФР (sFlt-1) в сыворотке крови у женщин с физиологически протекающей беременностью, при угрожающем прерывании и неразвивающейся беременностью ранних сроков.
-
На основании анализа полученных данных выявить прогностические маркеры развития угрозы прерывания и невынашивания беременности ранних сроков инфекционного генеза.
Научная новизна
В настоящей работе впервые:
- изучены концентрации факторов роста (СЭФР, ФРП и sFlt-1), активина А, ФНО-, интерлейкинов 2 и 6, CRH в сыворотке крови пациенток с физиологическим течением и угрозой прерывания беременности инфекционного генеза с различными исходами в первом триместре гестации;
- установлено, что благоприятным прогнозом для беременности ранних сроков, осложненной угрозой прерывания воспалительного генеза, является резкое падение концентрации факторов роста при незначительном снижении содержания растворимого рецептора sFlt-1в сыворотке крови по сравнению с физиологическим течением беременности;
- выявлено, что для невынашивания беременности инфекционного генеза в первом триместре гестации характерна патологическая экспрессия факторов роста при снижении растворимого рецептора sFlt-1в сыворотке крови по сравнению с физиологическим течением гестации;
- установлена роль кортикотропин-рилизинг гормона в диагностике неблагоприятных исходов угрозы прерывания первого триместра беременности инфекционного генеза;
Выявленные корреляционные взаимосвязи между факторами роста и иммунологическими параметрами на системном уровне позволили разработать алгоритм прогнозирования невынашивания беременности инфекционного генеза в первом триместре беременности.
Практическая значимость
На основании клинико-лабораторных исследований разработаны маркеры прогнозирования неблагоприятного исхода угрозы прерывания беременности инфекционного генеза.
Выявлены маркеры, прогнозирующие развитие угрозы прерывания беременности на доклиническом уровне.
Полученные данные позволят сформировать группу риска женщин с развитием угрозы прерывания беременности в первом триместре и прогнозировать возможный исход данной беременности, а также своевременно назначить превентивную терапию, повысив эффективность лечебных мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
-
К значимым для развития осложнений I триместра беременности патогенным микроорганизмам относятся Сhlamydia trachomatis и Trichomonas vaginalis, а при отсутствии инфекций, передаваемых половым путем, сочетание нескольких условно-патогенных возбудителей.
-
При развитии осложнений I триместра беременности инфекционного генеза формируется реакция организма в ответ на воспалительный процесс, выражающаяся в повышении концентрации интерлейкинов 2 и 6 в сыворотке крови.
-
Для угрозы прерывания беременности I триместра инфекционного генеза независимо от исхода характерно снижение уровней ФНО- и активина А в сыворотке крови по сравнению с физиологически протекающей беременностью.
-
При угрозе прерывания беременности I триместра с благоприятным исходом уровни ФРП, CRH и СЭФР достоверно ниже по сравнению с физиологическим течением гестации. Для угрозы прерывания беременности с неблагоприятным исходом характерно достоверное повышение СЭФР и CRH и незначительное снижение уровня ФРП.
-
Физиологическое течение беременности происходит при высоком уровне sFlt-1 в сыворотке крови. Для неразвивающейся беременности и угрозы прерывания беременности с неблагоприятным исходом характерны низкие значения данного показателя.
Внедрение результатов работы в практику
Материалы диссертации внедрены в работу гинекологического и отделения патологии беременности клиники ФГУ «Ростовского научно-исследовательского института акушерства и педиатрии» Минздравсоцразвития РФ. Используются при проведении семинаров с учебными ординаторами и в лекциях на тематических семинарах для врачей акушеров-гинекологов Южного Федерального Округа.
Материалы диссертации используются в соответствующих разделах лекционного курса для врачей Южного федерального округа, студенческих семинарах, конференциях.
Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены на XI Всероссийском форуме «Мать и дитя» (г. Москва, 2010), на семинаре «Репродуктивное здоровье человека» (г. Ростов-на-Дону, 2010), XXIII Международном конгрессе с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (г. Москва, 2010), на тематическом научно-практическом семинаре для врачей акушеров-гинекологов, репродуктологов, специалистов перинатальных центров ЮФО (г. Ростов-на-Дону, 2010). Основные результаты работы и рекомендации доложены и обсуждены на заседании Ученого совета ФГУ «РНИИАП» Минздравсоцразвития РФ.
Публикации
Материалы диссертации изложены автором в 7 печатных работах, из них в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК МО и науки РФ – 3.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа представлена на 143 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами, 9 рисунками и 5 фотографиями. Библиографический указатель включает 191 работу, из них 61 на русском и 130 на иностранных языках.
