Введение к работе
Актуальность темы исследования и степень ее разработанности
Снижение перинатальной смертности и, особенно, заболеваемости новорожденных являются приоритетными целями акушерской службы (Радзинский В.Е., 2011). За последнее десятилетие в России отмечается снижение перинатальной смертности, но сохраняется высокая заболеваемость новорожденных при прогрессирующем росте частоты оперативных родоразрешений (Савельева Г.М., 2008; Краснопольский В.И., 2008).
Ведущую роль в снижении перинатальной заболеваемости и смертности при осложненном течении беременности является выбор срока и способа родо-разрешения (Айламазян Э.К., 2007). Достаточно часто необходимость этого выбора возникает у пациенток высокого перинатального риска, находящихся на дородовой госпитализации при сроке беременности более 40 недель. При несомненных рисках для жизни и здоровья матери - преэклампсия тяжелой степени тяжести, субкомпенсированные и декомпенсированные экстрагенитальные заболевания - они подлежат оперативному родоразрешению. При отсутствии таких рисков, имеющаяся тенденция к перенашиванию беременности является реальным показанием к преиндукции и индукции родов, как альтернативе кесареву сечению. Течение родов при сроке гестации более 41 недели сопровождается рисками осложнений со стороны плода: асфиксии в родах, мекониальной аспирации, дистоции плечиков. Мониторирование состояния плода в родах и точная диагностика его гипоксического страдания плода позволяет своевременно решить вопрос об оперативном родоразрешений. Большинство современных параклинических методов диагностики страдания плода дают высокий процент ложноположительных результатов, что часто способствует необоснованному росту частоты кесаревых сечений. Амниотическая жидкость, как среда обитания плода, является доступным объектом для биохимических исследований, поскольку её состав отражает состояние плода, его проблемы и компенсаторные возможности (Akerad Н., et al., 2009; Фадеева Н.И., 2008). Определение в ам-ниотической жидкости биохимических маркёров гипоксии плода в совокупности с результатами общепринятых клинических и параклинических методов на заключительном этапе вынашивания беременности и в родах позволит оценить степень риска перинатальных поражений ЦНС у новорожденного и выбрать оп-
тимальный способ родоразрешения (Фадеева Н.И., 2005; Тришкин А. Г., Арты-мук Н.В, 2009).
Проведение индуцированных родов при сроке 41 и более недель у пациенток высокого перинатального риска с оценкой акушерской ситуацией, учитывающей клинические факторы риска гипоксических поражений плода, результаты КТГ и биохимический состав околоплодных вод будет способствовать снижению перинатальной заболеваемости без роста частоты оперативных родоразрешений.
Практическое значение уровня лактата, как маркера гипоксического поражения клетки, и матриксной металлопротеиназы - 1, как маркера ишемиче-ского поражения мозга новорожденного, в амниотической жидкости изучались только в единичных исследованиях (Brace R А., 1997; Akerud Н. et al, 2009;Woods J. R. Jr., 2001). Отсутствуют работы, в которых бы оценивалась прогностическая значимость этих показателей в совокупности с общепринятыми эхоскопическими методами.
При проведении индуцированных родов у пациенток высокого перинатального риска при сроке беременности 41 и более недель наиболее важной информацией для врачей выбора оптимальной тактики будет степень выраженности гипоксии плода. Доступность оценки уровня боимолекул в околоплодных водах на всех этапах индуцированных родов: при амниотомии, появлении регулярной родовой деятельности и перед началом второго периода, позволят дополнить диагностические возможности общепринятых эхоскопических методов. Представляется целесообразным дальнейшее изучение потенциальных маркеров гипоксии плода, которыми могут служить лактат (молочная кислота) и матриксные металлопротеиназы (Keelan J. A. et al., 2004).
Цель исследования: улучшить исход родов в сроке 41 и более недель беременности у пациенток высокого перинатального риска на основе разработки комплексной оценки состояния плода с использованием STV показателя и уровня лактата в околоплодных водах.
Задачи исследования
-
Определить клинические и параклинические особенности пациенток высокого перинатального риска со сроком беременности 41 и более недель.
-
Провести сравнительную характеристику течения и исходов родов у женщин со спонтанными и индуцированными родами в сроке 41 и более недель в группе высокого перинатального риска.
-
Выявить факторы риска формирования поражений ЦНС у новорожденных рожениц высокого перинатального риска при родах в 41 и более недель.
-
Оценить информативность STV показателя для оценки состояния плодов у беременных высокого перинатального риска в прогнозе исхода родоразреше-ния в 41 и более недель.
-
Определить содержания уровня лактата и матриксной металлопротеина-зы - 1 в околоплодных водах и оценить их информативность в прогнозировании исхода родов.
Научная новизна
-
Доказано значение определения в околоплодных водах при родоразре-шении в сроке 41 и более недель пациенток высоко перинатального риска уровня лактата более 0,05 ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина в прогнозе гипоксии плода и уровня матриксной металлопротеиназы - 1 (ММП-1) более 160 фг/мл на 1мкмоль\л креатинина в прогнозе ишемического поражения мозга у новорожденных.
-
Обоснован комбинированный метод диагностики гипоксического страдания плода при родоразрешении в 41 и более недель на основании показателя STV по результатам кардиотахографии в сочетании с уровнем лактата в околоплодных водах, имеющий чувствительность 88,9% и специфичность 86,4%.
Теоретическая значимость исследования
Обоснован комбинированный метод выявления гипоксического страдания плода и прогнозирования формирования перинатальных поражений центральной нервной системы новорожденного при родоразрешении в сроке 41 и более недель по сочетанию показателя STV ниже 4 м\с по результатам кардиотахографии с уровнем лактата в околоплодных водах более 0,05 ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина.
Практическая значимость исследования
Показано, что индуцированные роды при сроке 41 и более недель у пациенток высокого перинатально риска чаще, чем при спонтанном начале родов, заканчиваются рождением здоровых детей при меньшей частоте кесаревых сечений. Установлены, клинические факторы риска поражений ЦНС до родораз-решения; перед родоразрешением и в родах. Установлено, что при родоразрешении в сроке 41 и более недель пациенток высоко перинатального риска определение в околоплодных водах уровня лактата более 0,05 ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина позволяет прогнозировать гипоксию плода, а определение
и уровня матриксной металлопротеиназы - 1 (ММП-1) более 160 фг/мл на 1мкмоль\л креатинина позволяет прогнозировать ишемическое поражение мозга у новорожденных.
Методология и методы исследования
Работа носит ретроспективное аналитическое исследование. Для решения поставленных задач проведено комбинированное исследование диагностики гипоксического страдания плода при родоразрешении в 41 и более недель на основании показателя STV по результатам кардиотахографии в сочетании с уровнем лактата в околоплодных водах. Объект исследования - пациентки в доношенном сроке, предмет исследования - околоплодные воды. Достоверность полученных данных подтверждена методами математической статистики. Положения, выносимые на защиту
1.У пациенток с высоким перинатальным риском индуцированные роды в сроке 41 и более недель являются альтернативой плановому кесареву сечению, поскольку значимо чаще заканчиваются рождением здоровых детей (60,0% и 45,0%; р=0,030) при меньшей частоте слабости родовой деятельности (10,0% и 26,0%; р=0,002) и оперативных родоразрешении (15,7% и 23,0%; р=0,208) по сравнению со спонтанными в те же сроки.
2. Выявление сочетания показателя STV ниже 4 м\с по результату кардио-токографии с уровнем лактата в амниотической жидкости более 0,05 ммоль/л на 1 мкмоль/л креатинина обладает чувствительностью 88,9% и специфичностью 86,4 % в прогнозе формирования поражения центральной нервной системы у новорожденного при проведении индуцированных родов в сроке более 41 недели.
Степень достоверности результатов
Все научные положения и выводы обоснованы применением системного анализа поставленной проблемы, современных биохимических и эхоскопиче-ских методов, достоверной выборкой исследуемых групп, большим объемом фактического материала, который подвергнут адекватному статистическому анализу.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в практику КГБУЗ «Перинатального центра (клинический) Алтайского края».
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на VII Международной (16 Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых, (Москва, 2012), на 17-ой Международной научно-практической конференции «Концептуальные подходы к решению репродуктивных потерь», посвященной 70-летию Кемеровской области, (Кемерово, 2013), на VI Международной Конференции Молодых Ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Москва, 2013).
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе - 5 статей в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 33 таблицами. Библиографический список состоит из 208 источников (117 отечественных и 91 зарубежных).
Личный вклад автора
Автором лично выполнены все этапы работы: забор амниотической жидкости для проведения биохимического исследования, расшифровка STV-показателя, родоразрешение основной группы с индуцированными родами (140 пациенток), 05.06.2013 г. получено положительное решение по заявке на патент изобретение №2012111042/15(016614) Российской Федерации: «Способ диагностики гипоксии плода в родах», приоритет от 22.03.2012.
