Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении бесплодия, обусловленного внутриматочнои патологией (обзор литературы).
1.1 Маточный фактор бесплодия - актуальность проблемы 9
1.2 Этиология, патогенез и клиника маточного фактора бесплодия 10
1.3 Диагностика маточного фактора бесплодия 18
1.4 Методы лечения пациенток с внутриматочной патологией 32
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика пациенток, методы их обследования и лечения .
2.1. Общая характеристика больных 38
2.2. Методы обследования 47
2.3. Методы лечения 53
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1 Результаты обследования и лечения пациенток I группы с внутриматочными синехиями 56
3.2 Результаты обследования и лечения пациенток II группы с внутриматочными синехиями 65 3.3 Результаты иммунногистохимического исследования пациенток I и II группы 70
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 80
Выводы 90
Практические рекомендации 92
Указатель литературы
- Этиология, патогенез и клиника маточного фактора бесплодия
- Методы лечения пациенток с внутриматочной патологией
- Методы обследования
- Результаты иммунногистохимического исследования пациенток I и II группы
Введение к работе
Доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович
Актуальность проблемы
Инфертильность, то есть неспособность иметь потомство, нарушает социальную и психологическую адаптацию человека, влияет на его здоровье и качество жизни. В силу этого бесплодие в семье остается одной из важнейших медицинских и государственных проблем.
По статистике, в России 5,5 млн. семей, т.е. 15% всех зарегистрированных супружеских пар, сталкиваются с проблемой бесплодия. Показатель женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14% (Г.Т.Сухих, Л.В.Адамян 2013 г). Нарушения репродуктивной функции у женщин могут являться следствием множества причин, среди которых маточный фактор составляет 24-62%. (Корнеева И.Е., 2005; Oliveira F.G., 2003; Ventolini G., 2004; Sanders B., 2006).
Одной из проблем в современной гинекологии остается диагностика и лечение внутриматочных синехий (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 2011).
Маточная форма бесплодия возникает при анатомических (врожденных) или приобретенных дефектах матки. Врожденные дефекты — пороки развития. Приобретенные дефекты — результат внутриматочных вмешательств и воспалительных процессов эндометрия, приводящих к рубцовым деформациям полости матки, внутриматочным сращениям (синехиям). Патологические изменения эндометрия можно разделить на 2 группы: воспалительные процессы и неполноценная секреторная трансформация эндометрия.
В структуре внутриматочной патологии доля женщин с внутриматочными синехиями составляет от 3 до 13% (Корнеева И.Е., 2005; Soares S.R., 2002; Hinckley M., 2004).
Причины бесплодия и самопроизвольного прерывания беременности чрезвычайно многообразны и зависят от множества факторов, среди которых немаловажное значение имеет морфофункциональное состояние эндометрия, роль которого в процессе имплантации часто недооценивается - результаты ранее проведенных исследований отрывочны и противоречивы (Klentzeris L.D. et al.). Причиной нарушения имплантации может быть изменение рецепторного аппарата матки, связанное с анатомическими и/или функциональными нарушениями.
Для полноценного восстановления нарушенной имплантационной функции эндометрия необходима комплексная оценка морфофункционального состояния матки с применением современных диагностических возможностей.
В настоящее время уже разработаны методы диагностики и лечения внутриматочной патологии у женщин с бесплодием, однако нет единого алгоритма обследования и лечения с учётом сопутствующих факторов.
В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилась оптимизация диагностики и лечения женщин с внутриматочными синехиями при маточной форме бесплодия.
Достижение основной цели исследования предусматривало решение следующих задач:
-
Определить связь маточного фактора бесплодия с ранее перенесёнными внутриматочными вмешательствами.
-
Оценить роль воспалительных заболеваний внутренних половых органов в возникновении внутриматочных синехии.
-
Оценить характер нарушений функционального состояния эндометрия при наличии внутриматочных сращении.
-
Разработать алгоритм обследования и лечения пациенток с маточным фактором бесплодия.
Научная новизна исследования:
Впервые разработан и предложен алгоритм обследования женщин с внутриматочными синехиями и бесплодием на основе изучения анамнестических данных, комплексного исследования с применением лабораторных методов, ультразвукового исследования, эндоскопических методов, патоморфологического и иммуногистохимического методов.
В результате проведенного исследования выявлена роль морфофункционального состояния эндометрия как возможной причины бесплодия у женщин с нарушением репродуктивной функции. Доказана необходимость оценки морфологических и иммуногистохимических показателей эндометрия, определяющих его функциональную состоятельность. Выделены иммуногистохимические характеристики, определяющие риск бесплодия и невынашивания беременности. Разработаны комбинированные методы лечения с применением хирургических и терапевтических методик в зависимости от результатов проведенного обследования.
Практическая значимость работы
Полученные в исследовании данные дали возможность разработать алгоритм обследования и лечения женщин с внутриматочными синехиями и бесплодием. Предложено включение офисной гистероскопии в алгоритм обследования пациенток с бесплодием, так как она является высокоэффективным амбулаторным методом диагностики внутриматочной патологии. Офисная гистероскопия может применяться как оперативное вмешательство без дополнительной травматизации цервикального канала и шейки матки у пациенток с единичными сращениями без облитерации полости, а также служить методом контроля за состоянием полости матки в послеоперационном периоде.
Проведенные исследования показали, что для подтверждения диагноза «хронический эндометрит» в диагностический алгоритм следует включать не только морфологическое, но и иммуногистохимическое исследование ткани эндометрия.
С учетом полученных результатов исследования предложено лечение пациенток с бесплодием и внутриматочными синехиями, включающее в себя хирургический этап и послеоперационную противовоспалительную и низкоинтенсивную лазерную терапию.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в практику гинекологического отделения клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева УКБ №2 ГБОУ ВПО Первого МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России, гинекологическое отделение ГКБ №53.
Результаты научного исследования и основные рекомендации, представленные в диссертационной работе, включены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им.И.М. Сеченова Минздрава России.
Положения, выносимые на защиту:
-
Коррекция лабораторных, ультразвуковых, эндоскопических, морфологических и иммуногистохимических методов исследования позволяет повысить эффективность выявления патологических процессов эндометрия, приводящих к маточной форме бесплодия.
-
Возникновению внутриматочных синехий способствуют перенесенные ранее хирургические вмешательства и воспалительные заболевания матки.
-
Иммуногистохимическое исследование является важным дополнительным маркером, позволяющим судить о наличии или отсутствии воспалительных изменений эндометрия.
-
Лечение женщин с внутриматочными синехиями и бесплодием должно быть комплексным, включающим хирургическое вмешательство, послеоперационную терапию и реабилитацию.
Личное участие автора
Автором лично проводился отбор и обследование 80 пациенток репродуктивного возраста с бесплодием и их лечение. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем производился забор материала для цитологического, гистологического и иммуногистохимического исследовании, выполнялись цервикоскопия, офисная гистероскопия, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, лазерная деструкция внутриматочных синехий. После сбора материала проведена статистическая обработка данных и их интерпретация с помощью программного обеспечения SPSS версии 17.0. С целью определения соответствия переменной нормальному распределению использовали одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова. Для нормального распределения данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение, в иных случаях указана медиана [25-й; 75-й перцентили] или % от общего числа пациентов. Достоверность различий оценивали с помощью двухстороннего t-критерия (для нормального распределения), в иных случаях сравнение и оценка значимости различий проводились с использованием непараметрических методов: критерия Манна—Уитни. Вероятность р < 0,0005 считали достаточной для вывода о достоверности различий между вариационными рядами. При р > 0,05 разницу между величинами расценивали как статистически не достоверную.
Апробация материалов диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, протокол № 1 от 28 августа 2013 г. Диссертация рекомендована к защите.
Материалы диссертации были представлены и доложены на:
XII Всероссийском форуме «Мать и Дитя», Москва 2011 г.
V Регионарном научном форуме «Мать и дитя», Геленджик 2011 г.
Всероссийском Конгрессе с международным участием «Амбулаторно-поликлиническая практика - в эпицентре женского здоровья», Москва 2012 г.
VII Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва 2013 г.
XIV Всероссийский научный форум «Мать и дитя», Москва 2013.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, 2 из которых в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.
Структура и объем диссертационного исследования
Диссертация изложена на 104 страницах компьютерного текста, состоит из списка сокращений, введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержит 13 таблицу, 11 рисунков, 2 схемы. Список литературы состоит из 118 источников (57 на русском языке, 61 на английском языке).
Этиология, патогенез и клиника маточного фактора бесплодия
Любой патологический процесс, нарушающий анатомо-функциональное состояние матки, способствует возникновению бесплодия. К значимым патологическим изменениям матки, влияющим на репродуктивную функцию, относятся врожденные (полная и неполная внутриматочная перегородка, двурогая матка, седловидная матка) и приобретенная патология матки (хронический эндометрит, гиперплазия и полипы эндометрия, внутриматочные синехии, деформация полости матки за счёт узлов миомы и др.).
Аномалии развития матки относятся к врождённым пороки матки и встречаются у 2% женщин с бесплодием. Наиболее часто встречается внутриматочные перегородки (полная - доходящая до наружного или внутреннего зева, или неполная - не доходящая до внутреннего зева), расположенные продольно и разделяющие полость на две половины, которые могут различаться по объёму.
При наличии двурогой матки тело её разделено на две части, расположенные под углом в области дна. Если расщепление не выражено, то говорят о так называемой седловидной матке.
Однорогая матки - порок развития, связанный с недоразвитием одного из парамезонефральных протоков. Рудиментальный рог может сообщаться или не сообщаться с основным рогом, не иметь полости или вообще отсутствовать.
Патогенез бесплодия при пороках развития матки связан с функциональной неполноценностью эндометрия ввиду снижения количества желез и рецепторов к эстрогенам и прогестерону.
К приобретённой патологии матки относится различные патологические процессы эндометрия, внутриматочные синехии, миома матки с субмукозным расположением узла. Патологические изменения эндометрия можно разделить на 2 группы: воспалительные процессы и неполноценная секреторная трансформация эндометрия. Хронический эндометрит (ХЭ) - клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки. Причиной хронизации воспалительного процесса является незавершенность заключительной фазы воспаления - регенерации ткани и формирующиеся в тканях эндометрия множественные нарушения тканевого гомеостаза.
Течение заболевания зависит от агрессивности микроорганизма, инициирующего воспалительный процесс, и от исходного состояния иммунитета пациентки. Нарушения механизмов локальной резистентности способствуют персистенции микробных агентов, поддерживая хронизацию воспалительного процесса.
Частота хронического эндометрита у женщин с бесплодием составляет 10-15%, у 37% из них есть указания на неудачные попытки ЭКО. По этиологическому фактору выделяют специфический и неспецифический эндометрит (классификация Buckey С.Н., Fox Н. 2002 г). Специфический вариант хронического эндометрита встречается реже неспецифического и может быть обусловлен Clamydia trachomatis. Другими агентами, вызывающими хроническое воспаление эндометрия могут быть бактериальные (Mycobacterium tuberculosis, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitides, Actinomyces israelii, Treponema pallidum-+856), микопалзмы (Mucoplasma hominis), грибковые (Candida, Blastomyces dermatidis, Coccidioides immitis, Cryptococcus grabratus), протозойные (Toxoplasma gondii, Schistosoma haematobium), паразитарные (Enterobius vermicularis), вирусные (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, ВИЧ), саркоидоз. Неспецифический хронический эндометрит характеризуется отсутствием специфической микрофлоры в эндометрии, развитием на фоне наличия в матке ВМС, при лучевой терапии органов малого таза, бактериальном вагинозе, у ВИЧ-инфицированных пациентов, при использовании пероральных контрацептивов [5]. В настоящее время ХЭ выделен в отдельную нозологическую форму заболевания эндометрия. Это обусловлено множественными клиническими наблюдениями и научными исследованиями, свидетельствующими о том, что:
Регистрируемые при ХЭ морфофункциональные изменения слизистой оболочки тела матки создают условия для нарушений генеративной функции женщины. По данным А.В. Шуршалиной (2007г.), ХЭ был единственной верифицированной причиной невынашивания беременности у 52% и бесплодия у 18,8% обследованных пациенток;
Нарушения рецептивности эндометрия (способности реагировать на циклические колебания уровней стероидных гормонов крови для обеспечения имплантации оплодотворенной яйцеклетки) у пациенток с ХЭ является важной проблемой при проведении лечебных циклов в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). По данным Л.Н. Кузьмичева (2002 г.), ХЭ коррелирует с высокой частотой неудач программ экстракорпорального оплодотворения и репродуктивных потерь в циклах ВРТ;
Такие клинические проявления, как нарушение менструального цикла по типу менометроррагии и ациклических маточных кровотечений, синдрома хронических тазовых болей, хронических белей, диспареунии, альгодисменореи снижают качество жизни пациенток с ХЭ [3, 70].
Как правило, ХЭ является исходом острого эндометрита у пациенток, перенесших различные осложненные внутриматочные манипуляции (роды, искусственные аборты, гистероскопии, диагностические выскабливания эндометрия, использование внутриматочных контрацептивов и т.д.). Вместе с тем исследователи не исключают первичную хронизацию патологического процесса в эндометрии у пациенток с нарушениями факторов локальной резистентности [3].
Методы лечения пациенток с внутриматочной патологией
Как видно из приведенных данных, среднее количество попыток у пациенток с первичным бесплодием выше. 75% женщин как в первой, так и во второй группе составили пациентки, имеющие в анамнезе от одной до 5 попыток ЭКО. Интервал между последней попыткой ЭКО и началом курса терапии составил около 8 месяцев.
Гинекологическое исследования выявило нормальное развитие наружных половых органов, оволосение по женскому типу у всех обследованных больных. При кольпоскопии у 4 пациенток была диагностирована эктопия шейки матки. При бимануальном исследовании изменений размеров матки не отмечалось. Объемных образований в области придатков и малого таза не было выявлено.
Всем пациенткам с бесплодием было проведено общеклиническое обследование. Клинико-лабораторные показатели были в пределах нормы. Исследования уровня гормонов крови не выявило, каких либо отклонений от контрольных для репродуктивного возраста величин.
Таким образом, проведенное до начала лечения обследование показало, что длительность бесплодия составляли 6,3±0,3 и 5,4±0,2 лет соответственно в группах с первичным и вторичным бесплодием, при этом гормональные показатели были в пределах нормальных величин в обеих группах. У всех 80 женщин в анамнезе были внутриматочные вмешательства, что говорит о роли травматизации в возникновении внутриматочных синехий. Все обследованные женщины ранее получали терапию, направленную на восстановление репродуктивной функции, из них 60 были проведены программы экстракорпорального оплодотворения, но без эффекта. Воспалительные заболевания придатков матки отмечались в анамнезе у 46,25 %.
У всех пациенток изучался анамнез жизни, учитывался преморбидный фон, перенесенные в прошлом и сопутствующие соматические, и гинекологические заболевания. Особое внимание уделялось жалобам, истории развития заболевания, состоянию репродуктивной функции, особенностям менструальной, половой и генеративной функции.
По показаниям проводилось исследование мазков и крови на наличие заболеваний, передаваемых половым путем, а также бактериологический посев аспирата из полости матки и цервикального канала.
Все пациентки были осмотрены терапевтом, при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, по показаниям - другими специалистами.
При анализе основных жалоб учитывались и сопутствующие жалобы, возможность несоответствия их истинному состоянию здоровья, профессиональная принадлежность, условия труда и быта, состояние эмоциональной сферы.
Подробно изучался аллергологический анамнез, наследственная предрасположенность к гинекологическим и общесоматическим заболеваниям, перенесенные заболевания, их течение, оперативные вмешательства по поводу акушерско-гинекологической и экстрагенитальной патологии. Анализировались данные о характере, клиническом течении и методах лечения ранее перенесенных заболеваний половых органов, учитывались сведения об основных функциях мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта.
Объективное обследование включало: оценку конституциональных особенностей распределения волосяного покрова, состояние молочных желез и щитовидной железы, определение типа телосложения, индекса массы тела (индекс Вгеу), развития вторичных половых признаков. При оценке типа телосложения и особенностей волосяного покрова проводился ретроспективный анализ гормональных влияний, в основном эстрогенов и андрогенов, в период полового созревания пациенток. Характер оволосения определяли по шкале Ferriman и Gallway (1961). Полученные результаты сравнивались с нормативными показателями здоровых фертильных женщин
Европейской части России. Осмотр молочных желез проводился в состоянии стоя и лежа на спине с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов желез, учитывалось их строение и степень галактореи, а также данные маммографии, ультразвукового исследования.
При гинекологическом исследовании производился осмотр наружных и внутренних половых органов при помощи влагалищных зеркал (оценивали тип и характер оволосения, развитие малых половых губ, состояние слизистой влагалища и шейки матки). В процессе бимануального исследования (определяли положение, размер, консистенцию и подвижность тела матки, состояние придатков). Выполняли расширенную кольпоскопию всем пациентам.
Больным обеих групп было проведено полное клинико-лабораторное обследование, включающее клинический анализы крови и мочи, биохимический анализ крови (уровень глюкозы, белка, холестерина, триглицеридов, креатинина, билирубина, АсАТ, АлАТ, электролитов).
Дополнительные методы исследование включали: трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией кровотока в сосудах матки, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с последующими гистологическим и иммуногистохимическим исследованием соскобов, цитологическое исследование - аспирата из полости матки, гистеросальпингография.
При кольпоскопии (простая и расширенная) использовали аппарат "Carl Zeiss", цервико- и гистероскопию проводили при помощи аппаратуры со световолоконной оптикой фирм "Karl Storz".
Контрольные гистероскопии выполнялась с помощью офисного гистероскопа диаметром 2,7 мм, без фиксации шейки матки пулевыми щипцами и расширения цервикального канала во избежание травматизации шейки матки.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование и допплерометрию осуществляли на ультразвуковом аппарате «Toshiba SSH-140A» с трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 6,5 МГц. Всем больным ультразвуковое исследование производилось до начала лечения и после него. Перед лечением оценивали общие размеры матки, структуру миометрия, толщину и структуру эндометрия, размеры и структуру яичников. Особое внимание уделялось изучению срединного маточного эха (М-ЭХО) -отражению от эндометрия и стенок полости матки. При наличии миоматозных узлов, внутриматочных синехий, полипов эндометрия оценивалось их количество, размеры, локализация и особенности эхоструктуры. При осмотре яичников, помимо их общих размеров, обращали внимание на признаки функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие желтого тела). После хирургического лечения ультразвуковое исследование выполнялось на 30-е и 90-е сутки. Производили анализ допплерометрических кривых скоростей кровотока в маточных, аркуатных, радиальных, базальных и спиральных артериях со стороны патологического процесс, и с противоположной стороны; определяли систоло-диастолическое отношение, пульсационный индекс и индекс резистентности с целью оценки периферического сосудистого сопротивления.
Гистеросальпингография проводили у женщин с целью уточнения состояния полости матки и проходимости маточных труб. При этом исследовании выявили дефекты наполнения в полости матки, что позволило заподозрить наличие внутриматочных синехии. Исследование осуществлялось с использованием контрастных растворов - урографин.
Методы обследования
В эту группу вошли 48 женщины с внутриматочными синехиями и подозрением на хронический эндометрит, что составило 60 % женщин из общего числа обследованных. Возраст больных колебался от 27 до 43 лет, и в среднем составил 34,2±0,5.
Пациентки предъявляли жалобы на отсутствие беременности 1-5 лет у 18 (37,5 %) женщин и от 5 до 12 лет у 30 (62,5%) больных. 28 (58,3%) больных жаловались на скудные и болезненные менструации, а отсутствием менструаций страдали 4 (8,3%) пациентки.
Из сопутствующих гинекологических заболеваний воспалительные заболевания придатков отмечались у 20 (41,67%) больных; 4 женщинам из 11 (22,9%), у которых была миома матки, проведена лапароскопия, консервативная миомэктомия и у четырех пациенток была лапаротомия и консервативная миомэктомия; кистозными образованиями яичников страдали 3(6,25%) женщины, наружный генитальный эндометриоз отмечался у 22 (45,83%) пациенток, лазеро- и криокоагуляция эрозии шейки матки произведена 21 (43,75%) больным.
Беременности в анамнезе были у 39 (81,25%) пациенток, из них родами закончились у 22 (45,83%) женщин, в 24 (50%) случаях имело место искусственное прерывание беременности, самопроизвольные выкидыши с последующим выскабливанием стенок полости матки произошли у (17,95%) пациенток, из них у шести имели место поздние самопроизвольные выкидыши. В 21 (43,75%) наблюдениях в анамнезе было проведено ЭКО и ПЭ безуспешно, в 3 - беременность после ЭКО и ПЭ закончилась поздним самопроизвольным выкидышем.
Гистеросальпингография была произведена 44 (81,25%) пациенткам из 48 женщин обследовавшихся по поводу бесплодия. Она выявила дефект наполнения в полости матки, что позволило заподозрить наличие внутриматочных синехий. При трансвагинальном ультразвуковом исследовании, проводившемся после ГСГ во вторую фазу менструального цикла, отмечалась неоднородность структуры эндометрия за счет гиперэхогенных включений. Допплерометрические показатели внутриматочного кровотока не отличались от нормативных. Однако при ЦДК (цветное допплеровское картирование) не удавалось визуализировать спиральные артерии в области синехий. Остальным пациенткам ГСГ не проводилась, они обследовались по поводу бесплодия в отделении ЭКО.
Всем пациенткам с внутриматочными синехиями на 5-8 день менструального цикла производилась диагностическая минигистероскопия. При диагностической минигистероскопии в 10 (20,8%) наблюдениях полость матки была полностью облитерирована, внутриматочные синехий деформировали верхние 2/3 полости у 7 (14,58%) больных, у 9 (18,75%) больных внутриматочные синехий визуализировались в области трубных углов, в виде единичных тяжей определялись у 19 (39,58% ) пациенток, из них у 3 в нижней трети полости на 1,0 см выше внутреннего зева.
Оперативное лечение больных с внутриматочными синехиями осуществлялось на 5-8 день менструального цикла в объеме: гистероскопия, деструкция внутриматочных сращений с использованием Nd-YAG-лазерного излучения. У 3 (6,25%) больных гистероскопия выполнена с лапароскопической ассистенцией, из них у 2 проведён сальпингоовариолизис, хромогодротубация проведена в обоих наблюдениях. больным гистероскопия и лазерная деструкция внутриматочных синехий проводилась под постоянным ультразвуковым контролем. Интраоперационно, под контролем ультразвука, проводилась коррекция положения инструментов и хода световода в полости матки. Благодаря этому удалось оптимизировать хирургическую тактику и избежать такого осложнения, как перфорация матки.
У 7 пациенток из 10, с полной облитерацией полости матки, деструкция внутриматочных сращений осуществлена в два этапа с повторной госпитализацией, с целью избежания таких осложнений, как синдром водной перегрузки, гипертермия, гипонатриемия.
Средняя мощность на выход Nd-YAG лазерного излучения в непрерывном режиме составила 40,9 ±1,1 Вт, количество импульсов - 78,5 ± 10,7; суммарная энергия в среднем - 5411,2 ± 918,9 Дж. Ho-YAG- лазерное рассечение внутриматочных синехий в импульсном режиме, с частотой 10-15 Гц, выполнено в13 наблюдениях.
Средний объем изотопного раствора составил 1506,7 ± 85,8 мл, дефицит раствора в среднем 76,7 ± 4,8 мл. Продолжительность операции в среднем составила 15,7 ± 4 мин. Средняя кровопотеря составила 30,6 ± 0,9 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не было отмечено. Время пребывания в стационаре в среднем составило 1,4 ± 0,6 к/д, средняя продолжительность раннего послеоперационного периода - 2,2 ± 0,5 к/д. Биопсия эндометрия при гистероскопии проведена у 48 пациенткам. По результатам патоморфологического исследования послеоперационного материала выявлены признаки хронического эндометрита: очаги лимфоидной инфильтрации стромы, фиброзные изменения, лейкоцитарная инфильтрация желез.
Всем пациенткам в послеоперационном периоде проводилось циклическая гормональная терапия в течении трёх менструальных циклов препаратами эстрогенов и гестагенов по схеме, а также курсы этиотропной, противовоспалительной и антибактериальной терапии с учётом чувствительности к препаратам, выявленной в результате бактериальных посевов. В раннем послеоперационном периоде для улучшения микроциркуляции, стимуляции репаративных и пролиферативных процессов проводились курсы лазеротерапии, для улучшения метаболических процессов в эндометрии и восстановления его рецептивности, активации энергетических процессов в клетке, устранения последствий гипоксии тканей проводилась антигипоксическая терапия.
Нормализация менструальной функции - отсутствие болезненных менструаций, увеличение менструальной кровопотери — после оперативного вмешательства отмечали 24 (50%) женщин.
При контрольном трансвагинальном УЗИ на 30-е и 90-е сутки после операции у 28 (58,3%) пациенток эхо-картина соответствовала фазе менструального цикла.
Всем пациенткам была произведена офисная гистероскопия через 2-3 менструальных цикла после вмешательства, при которой у 28 (58,3%) внутриматочной патологии выявлено не было. У 5 женщин с синдромом Ашермана после первого этапа деструкции внутриматочных синехий обнаружено нормальное состояние эндометрия на освобожденном от сращений участке, что подтверждено морфологическим исследованием ЦУГ-соскоба эндометрия. У этих пациенток были обнаружены единичные синехий, по поводу чего им повторно была произведена гистероскопия и лазерная деструкция внутриматочных синехий.
Результаты иммунногистохимического исследования пациенток I и II группы
У всех 80 пациенток в анамнезе отмечались внутриматочные вмешательства, что подтверждает данные других исследований о роли хирургического вмешательства в полость матки в появлении внутриматочных синехий [15, 63, 79, 85]. Искусственное прерывание беременности было проведено 33 (55,9%) женщинам, у 20 из них - (33,89%) - более трех раз. Осложнения после медицинского аборта (острый эндометрит, сальпингоофорит, повторное выскабливание по поводу остатков плодного яйца) наблюдалось у 17 (28,8%) пациенток. Самопроизвольные выкидыши в анамнезе отмечались в 25 (42,37%) случаях, из них у 4 (6,77%) женщин - более трех раз, что значительно повышало риск развития внутриматочной патологии [6, 18, 34, 53].
Наиболее информативным среди методов исследования в диагностике внутриматочной патологии явилась офисная гистероскопия, которая позволила с высокой степенью точности установить форму и локализацию патологического процесса в эндометрии. Частота выявления внутриматочной патологии с помощью офисной гистероскопии варьировала от 98,9% до 100%, что соответствует данным других исследователей [31, 48]. При диагностической офисной гистероскопии эндоскопическая картина основывалась на визуализации формы, распространения и локализации внутриматочной патологии по отношению к стенкам матки. Офисная гистероскопия осуществлялась без анестезии и не требовала расширения цервикального канала, что является нетравматичным, наиболее информативным и доступным методом исследования [42,89].
За последнее десятилетие значительно возрос удельный вес реконструктивно-пластических операций у пациенток репродуктивного возраста [2, 21, 24, 109].
В эндоскопической гинекологии, при внутриматочной патологии в частности, широкое применение нашли высокоэнергетические системы [13, 22, 65].
В нашей работе лазерное воздействие при внутриматочной эндохирургии 80 больным осуществлялось при помощи твердотельного лазера на алюмо иттриевом гранате с неодидом (Nd-YAG) с длиной волны 1,06 мкм в непрерывном режиме на базе установки "Medilas 5010 Fibertom" фирмы "Dornier" (Германия). В качестве оптимального волновода использовали гибкие световоды из высокоочищенного кварцевого стекла.
Контактный метод волокно-ткань осуществляли при помощи Nd -YAG-лазерного излучения в непрерывном режиме, с частотой следования импульсов 10-15 Гц и выходной мощностью излучения 30 Вт. Контактный метод использовали с целью препарирования (рассечение, вапоризация, коагуляция) при наличии патологических образований (внутриматочные синехии) в полости матки.
Лазерная хирургия обеспечивает минимальную инвазивность, локальность воздействия, радикальность удаления патологических тканей, эффективный гемо- и лимфостаз, что подтверждается данными других исследователей [24, 76, 88].
При лазерной деструкции внутриматочных синехий эффективность достигнута в 86,25 % случаях при однократном вмешательстве. В 13,75% наблюдениях, при полной облитерацией полости матки, деструкция внутриматочных сращений осуществлена в два этапа с повторной госпитализацией.
При применении электрохирургических методик (гистерорезектоскопии) для рассечения внутриматочных синехий риск травматизации базального слоя эндометрия значительно выше, чем при лазерном воздействии, что отраженно а данных других авторов [12, 13, 15, 22].
Средняя продолжительность оперативного вмешательства составила 40 ± 1,6 мин, общая кровопотеря - 50-70 мл. Интраоперационных осложнений, таких как синдром жидкостной перегрузки, гипонатриемия, кровотечение и перфорация матки, не было отмечено ни в одном наблюдении. Время пребывания в стационаре пациенток с внутриматочными синехиями и хроническим эндометритом в среднем составило 3,3 ± 0,4 к/д, средняя продолжительность раннего послеоперационного периода - 2,2 ± 0,2 к/д. по данным литературы, при оперативных вмешательствах с внутриматочными синехиями средняя кровопотеря составляла от 100 до 200 мл, время пребывании я в стационаре - от 4 до 8 суток [1, 16, 29].
Таким образом, оперативная гистероскопия с использованием лазерного луча позволила существенно снизить кровопотерю во время операции, продолжительность хирургического вмешательства, способствуя более благоприятному течению послеоперационного периода, ранней активации больных, сокращения сроков пребывания в стационаре и быстрому восстановлению трудоспособности.
В I группе у 25 (78%) женщин из 32 с бесплодием через 3-8 месяцев после оперативного лечения наступила беременность. У 6 пациенток беременность завершилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке, у 2 женщин произошли поздние самопроизвольные выкидыши на сроке 22-25 недель беременности после амниоцентеза. 17 пациенток родоразрешены на сроке 38-40 недель.
Во II группе у 29 (60,4%) женщин из 48 с бесплодием через 3-8 месяцев после оперативного лечения наступила беременность. У 9 пациенток беременность завершилась самопроизвольным выкидышем на раннем сроке, у 3 женщины произошли поздние самопроизвольные выкидыши на сроке 22-25 недель беременности после амниоцентеза. 17 пациенток род оразрешены на сроке 38-40 недель.
