Введение к работе
Актуальность проблемы
За последнее десятилетие накоплен большой фактический материал по вопросу гистофизиологии и патологии шейки матки (Кулаков В.И., 2000, Прилепская В.Н., Костава М.Н., 2009). Особой сложностью ранней диагностики характеризуются онкопроцессы, связанные с папилломавирусной инфекцией гениталий (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения, цервикальная интраэпителиальная неоплазия) (Манухин И.Б. 1998, Минкина Г.Н. 2004; Касихина Е.И., 2011), в тоже время в течение последнего десятилетия отмечается неуклонный рост частоты генитальных заболеваний, вызванных вирусами папилломы человека. Установлена четкая связь между возникновением рака шейки маики и персистенцией у женщин папилломавирусов высокого канцерогенного риска (Munoz N. Et al. 2003, Кувда Д.А., Шипулина О.Ю. 2007). Доля рака шейки матки среди злокачественных опухолей репродуктивной системы составила 16,2%, а в России ежегодно регистрируется 12,3 тысячи новых случаев рака шейки матки (Аксель Е.М., Давыдов М.И. 2002). В 95 % случаев выявления рака шейки матки у женщин детородного возраста регистрируется наличие папилломавирусов высокого канцерогенного риска (Прилепская В.Н. 2004, Минкина Г.Н. 2005). Характерной особенностью папилломавирусной инфекции гениталий является поражение лиц молодого возраста (Адаскевич В.П., 2001). За последние 10 лет средний возраст заболевших раком шейки матки снизился с 58 до 55 лет, а у женщин до 29 лет заболеваемость возросла в 2 раза.
Вирусы папилломы человека относятся к широко распространенной и гетерогенной группе вирусов. Эпидемиологическими исследованиями последних лет показано, что к группе высокого риска принадлежат типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 и 82. Типы 26, 53 и 66 относятся к категории предположительно высокого риска. К группе низкого риска принадлежат типы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81. Остальные типы относятся к категории неустановленного риска и чаще всего не ассоциированы с развитием патологии (Munoz N. et al. 2003 Куевда Д.А., Шипулина О.Ю. 2006г.). Обращает на себя внимание также тот факт, что инфицированность ВПЧ в 10 раз выше, чем частота клинических проявлений инфекции (Куевда Д.А. 2006; Соловьев А.М., 2011). Развитие рака шейки матки не является молниеносным процессом. По данным ВОЗ переход тяжелой дисплазии в рак in situ длится в среднем 3 – 8 лет. Врач располагает достаточным временем для обнаружения начальных форм поражения. Вот почему проблема диагностики папилломавирусной инфекции остается одной из актуальных задач практической гинекологии. Поздняя диагностика, отсутствие скрининговых программ выявления этиологического фактора, приводит к неудовлетворительным результатам лечения патологических процессов шейки матки.
Лечение ВПЧ высокого онкогенного риска сопряжено со значительными трудностями, обусловленными необходимостью комплексного воздействия на патологический процесс. Комплекс лечения включает в себя противовирусную терапию, удаление кондилом, папиллом, диспластических и других проявлений заболевания. Однако в нем не учитывается главное – необходимость остановить дальнейшее функционирование и деление оставшихся патологически измененных клеток, не вошедших в биопсионый материал и продолжающих существовать как базовый биологический материал, из которого в дальнейшем формируется злокачественный процесс. Большая часть патологически измененных клеток, наряду с другими метаболитами концентрируется в лимфатической системе (Пекарев О.Г., Любарский М.С., Поздняков И.М., 2006; Елисеева М. Ю., 2010; Савенко В.О., Савенко Н.Б., 2002; Ярема И.В., 2011).
Таким образом, вопросы ранней диагностики и изучение возможностей эндолимфатической лекарственной терапии у больных с ВПЧ высокого риска представляют собой актуальную проблему.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения папилломавирусной инфекции высокого онкогенного риска у женщин репродуктивного возраста, путем разработки алгоритма диагностических и лечебных мероприятий с включением эндолимфатической лекарственной терапии.
Для реализации намеченной цели перед проведением исследований были поставлены следующие задачи:
1. Оценить диагностическую ценность метода полимеразной цепной реакции для раннего выявления папилломавирусной инфекции гениталий у женщин репродуктивного возраста.
2. Определить чувствительность и специфичность метода ПЦР для выявления вируса папилломы человека высококанцерогенных типов, как основного этиопатогенетического фактора развития диспластических процессов и рака шейки матки.
3. Определить характер клинических и морфологических проявлений папиломавирусной инфекции гениталий у женщин.
4. Разработать методику эндолимфатической лекарственной терапии, определить ее эффективность, безопасность и уточнить алгоритм лечебных воздействий.
5. Изучить результаты лечения пациентов с использованием эндолимфатической лекарственной терапии цитостатиком (5-фторурацил).
Научная новизна
Использование метода ПЦР диагностики у женщин детородного возраста позволит выявить ВПЧ даже при отсутствии клинических признаков патологии шейки матки и существенно расширит показания к проведению дополнительных уточняющих методов обследования.
При проведении таких дополнительных методов исследования как кольпоскопия, цитология, биопсия, поводом к которым была положительная реакция на ДНК ВПЧ с клиническими проявлениями, удается выявить предраковые процессы шейки матки на доклинических стадиях заболевания.
Возможность селективной диагностики различных типов вирусов позволит выявлять те из них, при которых вероятность возникновения тяжелых дисплазий и рака шейки матки наиболее высока.
Впервые у пациенток репродуктивного возраста с выявленным ВПЧ высокого онкогенного риска будет использоваться эндолимфатическая лекарственная терапия, обладающая цитостатическим действием.
Предполагается, что проведенное лечение существенно ускорит сроки регрессии основных клинико-морфологичских проявлений ВПЧ инфекции и будет являться важным фактором предупреждения злокачественного роста.
Практическая значимость
Проведенные исследования и полученные результаты позволят повысить эффективность лечения больных с папилломавирусной инфекцией высокого онкогенного риска.
Включение в комплекс лечения папилломавирусной инфекции эндолимфатической терапии 5-фторурацилом приводит к уменьшению послеоперационного болевого синдрома и таких послеоперационных осложнений как повышенная кровоточивость, нагноение и длительное течение раневого процесса.
Использование эндолимфатической лекарственной терапии в послеоперационном периоде дополняет хирургическое лечение с точки зрения более полного блокирования деления клеток, пораженных вирусом папилломы человека, и снижает риск вероятного возникновения рака шейки матки в будущем.
Основные положения, выносимые на защиту
1. По данным обследования женщин детородного возраста, с применением ПЦР диагностики, у 40% из них выявляются различные типы папилломавирусной инфекции, а у 93% из всех инфицированных выявлены типы вирусов высокого канцерогенного риска.
2. При последующем использовании клинических и лабораторных цитологических методов исследования изменения эндоцервикса под действием онкотропных вирусов удается обнаружить на стадиях вирусоносительства.
3. Комплексное лечение патологии шейки матки обусловленное папилломавирусной инфекцией на ранних стадиях заболевания позволяет предупредить переход легкой степени дисплазии шейки матки в тяжелую, и развитие рака шейки матки в дальнейшем.
4. Выявление у пациенток вируса папилломы человека высокого онкогенного риска должно стать поводом к проведению комплексного лечения, включающего в себя хирургическое удаление клинических проявлений этого заболевания (кондилом, эктопий, дисплазий тяжелой степени, папиллом и др.) с обязательным проведением эндолимфатической цитостатической терапии 5-фторурацилом, позволяющего устранить базовый клеточный фактор, на основе которого в дальнейшем формируется процесс озлокачествления.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные результаты исследования внедрены в практику работы городской поликлиники №77 г. Москвы, хирургического и гинекологического отделения городской больницы №40. Положения и выводы диссертационной работы используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им.А.И. Евдокимова.
Личный вклад автора
Автором самостоятельно организовано планирование и выполнение всех этапов работы, включающих разработку протокола исследования, индивидуальной карты пациента и информированного согласия.
В ходе сбора материала для диссертационной работы Коноваловой Е.В. определен алгоритм обследования больных с папилломавирусной инфекцией, разработаны скрининговые программы, позволяющие обследовать широкий контингент больных и выявлять группы риска по онкологическим заболеваниям. Автор самостоятельно провела лечение с использованием эндолимфатической лекарственной терапии, так же осуществляла за пациентами динамическое наблюдение.
Апробация работы
Результаты исследований доложены и обсуждены на конференциях «IV Съезд лимфологов России », (Москва, 15-17 сентября 2011), «научно-практическая конференция к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т. Панченкова», (Москва,18-19 мая 2012), IX Всероссийском форуме «Образование, наука и практика в стоматологии», (Москва, 20-22 февраля 2012), на научно-практической конференции, посвященной 50 летнему юбилею ГКБ №54 (Москва, 7 сентября 2012).
Публикации
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 3 научных работах соискателя, в том числе 1 рекомендованной в журналах ВАК Минобрнауки России.
Структура и объем диссертации
Диссертация выполнена на 128 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает отечественные и зарубежные публикации. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 7 таблицами, 9 диаграммами. Примеры из историй болезни. В работе использовались молекулярно - биологические, кольпоскопические, цитологические и морфологические методы исследования.
Похожие диссертации на Эндолимфатические инфузии цитостатиков в комплексном лечении папилломавирусной инфекции высокого онкогенного риска
