Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. Современные представления о различных формах папилломавирусной инфекции наружных половых органов 16
1.1. Поражение наружных половых органов вирусом папилломы человека - важная медико-социальная проблема 16
1.2. Современные методы диагностики и идентификации папилломавирусной инфекции 28
1.3. Терапия основных форм папилломавирусной инфекции гениталий 41
1.4. Иммунокоррекция и иммунотерапия при поражениях, вызванных вирусом папилломы человека 46
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 60
2.1. Материалы исследования 60
2.2. Методы исследования 62
ГЛАВА 3. Диагностика и лечение папилломавирусной инфекции вульвы 76
3.1. Клиническая характеристика групп пациенток 76
3.2. Клинико-диагностические аспекты напилломавирусных поражений вульвы 87
3.3. Иммунологические особенности различных форм поражений вульвы, вызванных вирусом папилломы человека 100
3.4. Результаты комплексной терапии папилломавирусной инфекции вульвы 112
ГЛАВА 4. Заключение 121
ГЛАВА 5. Выводы 138
ГЛАВА 6. Практические рекомендации 139
ГЛАВА 7. Список литературы 141
- Поражение наружных половых органов вирусом папилломы человека - важная медико-социальная проблема
- Иммунокоррекция и иммунотерапия при поражениях, вызванных вирусом папилломы человека
- Клиническая характеристика групп пациенток
- Иммунологические особенности различных форм поражений вульвы, вызванных вирусом папилломы человека
Введение к работе
Поражения вульвы встречаются в клинической практике относительно часто и представляют интерес для дерматовенерологов, онкологов, акушеровгинекологов и врачей ряда других специальностей. Но, несмотря на это, длительное время многим вопросам патологии вульвы уделялось мало внимания в отечественной литературе [76]. Неуклонно растет количество больных этой группы, что связано, в первую очередь, с увеличением числа инфицированных вирусами папилломы человека и простого герпеса (Манухин И.Б. и др., 2002; Роговская СИ., 1997; Cubie Н.А., Seagar A.L., 2000).
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) гениталий является одним из самых распространенных в мире заболеваний, передающихся половым путем [42, 44,
64]. Ежегодно в мире выявляется около 30 миллионов новых случаев генитальной папилломавирусной инфекции (Гуменюк Е.Г., 2003), особенно высоко ее количество среди молодых людей [4, 27, 59, 80, 191]. Контагиозность вирусов папилломы человека высока и контакты с заболевшими в 46-67% случаев приводят к заражению партнера [18, 76].
Основными проявлениями папилломавирусной инфекции наружных половых органов являются ее клинические формы в виде остроконечных, плоских кондилом и вестибулярного папилломатоза. Наиболее распространенные - остроконечные кондиломы (ОК) аногепитальной области, частота которых, по данным статистики Минздрава РФ, в 2001 г. составляла 26 на 100 000 населения [27, 70]. В 2005 г. в России частота заболевания аногенитальными бородавками составила 32,1 на 100 000 населения [67].
Актуальность проблемы диагностики и лечения заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека, связана не только с тем, что ВПЧ-инфекция является сексуально-трансмиссивным заболеванием, но и с тем, что вирусы могут вызывать предраковые поражения гениталий и плоскоклеточный рак у женщин и мужчин. Это связано с их способностью вызывать пролиферацию в эпителии кожи и слизистых оболочек (Русаксвич П.С., 2007; Dias Е.Р., Gouvea A.L., Eyer С, 1997). Таким образом, своевременная диагностика и адекватная терапия папилломавирусных поражений гениталий является не только медицинской, но и социально-демографической проблемой [2, 7, 18, 22, 45, 86].
В структуре заболеваемости злокачественными опухолями женских половых органов рак вульвы (РВ) занимает четвертое место (после рака шейки матки, тела матки и яичников), составляя 3-8%. Профилактика, ранняя диагностика и лечение злокачественных опухолей вульвы является одной из наиболее актуальных и трудных проблем клинической онкологии [42, 76].
Ряд исследователей (Syrjanen и Syrjanen, 2000) полагает, что развитие диспластических изменений покровного эпителия вульвы и около 10-15% всех раковых заболеваний человека связаны с папилломавирусами [4, 10, 22]. На фоне хронической остроконечной кондиломы вульвы, вызываемой ВПЧ, при гистологическом исследовании часто находят участки плоскоклеточного рака вульвы (Ашрафян Л.А., Харченко II.В., 2000). По данным J. Favreau (1985), у пациенток, страдающих раком вульвы, в 50% случаев выявляется ВПЧ, в 60% - ВПГ [42]. Поражение вульвы часто сочетается с аналогичными или более тяжелыми диспластическими изменениями эпителия шейки матки, а также с остроконечными кондиломами [66]. Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что дополнительные очаги папилломавирусной инфекции во влагалище или шейке матки имеют 85% пациенток с типичными остроконечными кондиломами вульвы и промежности и почти у каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания — цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (CIN) различной степени тяжести (Прилепская В.Н., Роговская СИ., 2000; Grinberg G., Spitzer М. и соавт., 1990).
В связи с вышеизложенным, разработка комплекса диагностических, лечебных и профилактических мероприятий при данной инфекции, поиск и клиническая оценка эффективности новых препаратов для лечения клинических проявлений заболеваний наружных половых органов, обусловленных вирусом папилломы человека, перспективны и актуальны.
Развитие патологии, обусловленной вирусом папилломы человека, является состоянием организма при котором изменяются все звенья иммунитета (Мапухин И.Б., Минкина Г.М., Пинегин Б.В. и др., 1998; Мелехова Н.Ю., 1997), а наибольшей иммуносупрессии подвергается местный иммунитет, выражающийся в снижении количественного содержания секреторных иммуноглобулинов, а также снижение уровня спонтанного и индуцированного ФНО-а [23, 24, 44]. Изменение местного гомеостаза влагалища, вульвы, шейки матки оказывает влияние на состояние макроорганизма, поэтому кондиломы имеют рецидивирующее течение. Так как развитие папилломавирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма, то это обусловливает необходимость иммунокоррекции (Бебнева Т.Н., 2007; Полякова В.А., 2004; Роговская СИ., 2000; Bosch А., 2005).
Применение иммуномодуляторов в виде природного комплекса цитокииов является методом, обладающим иммуностимулирующим воздействием на различные звенья иммунитета. Комплекс естественных цитокинов широко применяется в медицине (в офтальмологии, хирургии,
аллергологии) для лечения различных иммунодепрессивных состояний, как ранозаживляющее и коррегирующее средство [29, 30]. В акушерстве и гинекологии изучено влияние естественного комплекса цитокинов на течение репаративных процессов ран промежности, передней брюшной стенки, трещин сосков, послелазерных ран на шейке матки, а также на течение воспалительного процесса в матке после акушерских и гинекологических операций.
Положительными моментами цитокинотерапии является физиологичность и своеобразность действия цитокинов на патогенез различных заболеваний [24, Общеизвестно и подтверждено рядом исследований, что ксиногенные цитокины в виде препарата «Суперлимф», оказывают выраженное иммуномодулирующее и противовирусное воздействие (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 2000). Суперлимф является стимулятором функциональной активности фагоцитов (моноцитов и нейтрофилов): активирует фагоцитоз, выработку цитокинов (ИЛ-1, ФНО), регулирует миграцию макрофагов и лейкоцитов, способствует гибели внутриклеточных паразитов, индуцирует противоопухолевую цитотоксичность макрофагов; регулирует синтез коллагена и пролиферативную активность фибробластов, а также обладает антиоксидантной активностью. В результате активируются репаративные процессы, быстро купируются воспалительные реакции, стимулируется эпителизация, регулируется образование рубцовой ткани, предупреждая формирование грубых рубцов. Важным аспектом действия комплекса цитокинов является и контроль спектра микрофлоры (бактерии, внутриклеточные патогены, в том числе вирусы), что подтверждается положительным лечебным эффектом при некоторых бактериальных и вирусных инфекциях. Противовирусная активность Суперлимфа обусловлена комплексом природных цитокинов, входящих в его состав, в частности ФНО и ИЛ-1, в связи с прямым ингибирующим действием препарата на репликацию вируса и опосредованным через активацию цитотоксических" клетокэффекторов - макрофагов, естественных киллеров [29, 30, 57, 83].
Учитывая, что клинические проявления ПВИ сопровождаются изменениями системного и локального иммунитета, возникает целесообразность обследования иммунной системы с возможным подбором иммуномодуляторов по чувствительности клеток крови [27]. В настоящее время используется определение уровней цитокинов при применении новых иммуномодулирующих препаратов на основе рекомбинантных цитокинов и их антагонистов для изучения фармакокинетики этих препаратов, а также их способности индуцировать синтез других цитокинов.
Вопрос о тактике ведения пациенток с заболеваниями, вызванными ВПЧ, остается дискутабельным. Некоторые авторы полагают, что тактика должна быть выжидательной с регулярным контролем. Другие исследователи предлагают применять местное лечение (электро-крио-лазеро-химиокоагуляция
кондилом), третьи - системное (химиопрепаратами, интерфероном и его индукторами, адаптогенами и т.д.), четвертые - обсуждают положительные результаты комплексной терапии ПВИ [119, 172]. Однако эффективность терапии остается низкой, а частота рецидивирования - высокой [6, 18, 59, 70].
Многими исследователями предлагаются различные комплексные методы лечения папилломавирусных поражений гениталий, чаще всего включающие в себя сочетание С02-лазерной деструкции с применением различных иммунотропных препаратов, что позволяет повысить эффективность лечения до 84-92%. Сущность этих методик заключается в назначении иммуномодуляторов местно (свечи: виферон, реаферон; аппликации с человеческим лейкоцитарным интерфероном) или системно (перорально ликопид; в инъекциях: интрон-А, человеческий лейкоцитарный интерферон) до или после деструктивных методов лечения [23, 24, 38, 45].
Одним из перспективных направлений поиска наиболее эффективной комплексной методики является разработка простого и безопасного метода с использованием препаратов, которые позволили бы разумно ограничить фармакологическую нагрузку, предупредить аллергические и иммуносупрессивные эффекты и при этом повысить эффективность терапии.
Учитывая все вышеизложенное, мы полагаем, что для повышения эффективности лечения папилломавирусной инфекции вульвы могла бы успешно применяться природная композиция цитокинов (в виде препарата «Суперлимф») в сочетании с СОг-лазерной вапоризацией или радиохирургическим методом. Однако неудачные попытки терапии некоторых форм ПВИ, ставят задачи изучения механизма блокировки воздействия цитоинов на уровне рецепторного аппарата. Возможно, при определении количественного содержания рецепторного и антагонистов рецепторного состава цитокинов появится возможность адекватного подбора метода терапии.
В доступной литературе нами не найдено сведений о состоянии данных систем у больных с ВПЧ-поражением вульвы, что и определило цель и задачи нашего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Улучшение результатов комплексного лечения поражений вульвы вирусом папилломы человека.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Изучить частоту и распространенность папилломавирусной инфекции вульвы среди женщин г. Смоленска.
2. Выявить особенности различных форм поражения вульвы вирусом папилломы человека в зависимости от клинико-иммунологических критериев.
3. Установить диагностическую ценность определения иммунологических маркеров (количественное содержание рецепторного антагониста интерлейкина-1) для оптимизации комплексного лечения препаратами естественных цитокинов.
4. Разработать и внедрить в клиническую практику комплексный метод терапии с применением деструктивных методов лечения (СОг-лазерной вапоризации или радиохирургического метода) и местного назначения природных цитокинов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые установлены комплексные диагностические критерии папилломавирусной инфекции вульвы.
Изучено количественное содержание рецепторного антагониста интерлейкина-1 у пациенток с различными формами поражений вульвы, вызванных вирусом папилломы человека.
Определена высокая эффективность комплексного лечения папилломавирусных поражений вульвы с применением деструктивных методов терапии в сочетании с последующим использованием естественных цитокинов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Выявленные комплексные диагностические критерии, определение вирусной нагрузки, показатели количественного содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1 у больных с поражением вульвы вирусом папилломы человека позволяют определить риск развития онкопатологии вульвы, выбрать тактику ведения и адекватный метод иммунотерапии.
На основании молекулярно-биологических и иммунных данных разработан и внедрен в клиническую практику комплексный метод лечения патологии вульвы, ассоциированной с вирусом папилломы человека, с применением СОг-лазерной вапоризации или радиохирургического метода в сочетании с последующим местным использованием естественных цитокинов для повышения эффективности терапии.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Наиболее информативным для диагностики папилломавирусной инфекции вульвы является комплексное использование вульвоскопического, патоморфологического исследований в сочетании с методом количественной полимеразной цепной реакции.
2. Определение в предоперационном периоде количественного содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1 в сыворотке крови у пациенток с поражением вульвы вирусом папилломы человека позволяет дифференцировать включение природных цитокинов в комплексную терапию.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС; совместной конференции кафедр акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики, акушерства и гинекологии педиатрического, стоматологического и сестринского факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Смоленск, 2008); на заседании проблемной комиссии по материнству и детству Смоленской государственной медицинской академии (2004); на научно-практической конференции молодых учёных Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 2003); на заседании научного общества акушеров-гинекологов Смоленской области (Смоленск, 2003).
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ Разработанный метод и методические рекомендации апробированы и внедрены в клиническую практику женской консультации и гинекологического отделения МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска; используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов и кафедре акушерства и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА Автором лично было проведено обследование 649 пациенток женской консультации с различной патологией вульвы, из них включены в исследование
91, которым были проведены осмотр, анкетирование, комплексное обследование (гинекологическое исследование; вульвоскопия; забор мазков на флору и цитологию; обследование на ИППП; взятие биопсии для гистологического исследования; количественное определение ВПЧ методами Real-Time PCR или Digene-тест, определение количественного содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1 в сыворотке крови методом ИФА, деструктивное лечение (С02-лазерная вапоризация или радиохирургическое).
Затем осуществлялось динамическое наблюдение за течением репаративных процессов на 4-5, 7-9, 14-15, 17-19 сутки после деструкции и оценивалась эффективность лечения через 1,5 и 6 месяцев путем проведения вульвоскопического, цитологического исследований и ПЦР-диагностики. В течение 10 дней после деструкции 61 пациентке производилась обработка раны комплексом природных цитокинов. На каждую пациентку заполнялась карта обследования, разработанная автором.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего работы 95 отечественных и 96 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 22 рисунками.
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор проф. В.Г. Плешков), на кафедре акушерства и гинекологии ФПК и ППС (зав. проф., д.м.н. А.Н. Иванян).
Все клинические исследования и лечебные мероприятия проводились на базе женской консультации МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска (гл. врач И.В. Буцык, зав. к.м.н. Н.Н. Кондратенко) и ООО Медицинского центра «Гинея» (гл. врач проф., д.м.н. Н.Ю. Мелехова).
Бактериоскопические исследования вагинального содержимого - на базе клинической лаборатории МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска (зав. лабораторией Л.А. Корочкова).
Цитологическое исследование проводилось на базе Смоленского областного онкологического диспансера (гл. врач В.И. Соловьев, зав.
лабораторией Н.В. Бугеря).
Патоморфологические исследования проводились на базе ОГУЗ «Смоленский областной институт патологии» (директор - профессор, д.м.н.
А.Е. Доросевич, зав. ОКО №1 СОИП к.м.н. Э.М. Запольский).
Исследование методом полимеразной цепной реакции проводилось на базе иммунологической лаборатории областного центра по борьбе с ВИЧинфекцией г. Смоленска (гл. врач О.А. Цыбакова, заведующая лабораторией Н.И. Федотова).
Определение косвенной вирусной нагрузки методом количественной полимеразной цепной реакции проводилось на базе «Фимед Лаб» г. Москва (руководитель научных программ Яковлев).
Определение косвенной вирусной нагрузки по низкоонкогенным типам ВПЧ методом гибридного захвата проводилось на базе «Юнимед лабораториз» г. Москва (руководитель научных программ проф., д.м.н. Д.Б. Сапрыгин).
Исследование количественного содержания рецепторного антагониста ИЛ-1 человека ИФА-БЕСТ проводилось на базе ООО Медицинского центра «Гинея» (гл. врач проф., д.м.н. Н.Ю. Мелехова).
Автор выражает свою признательность и искреннюю благодарность ректору ГОУ ВПО «СГМА Росздрава» проф. В.Г. Плешкову; заведующему кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС, проф., д.м.н. А.Н. Иваняну; главному врачу 0 0 0 Медицинского центра «Гинея», проф., д.м.н. Н.Ю. Мелеховой; директору ОГУЗ «Смоленский областной институт патологии», проф., д.м.н. А.Е. Доросевичу; доценту кафедры патологической анатомии к.м.н. И.А. Бехтеревой; всем руководителям и сотрудникам вышеназванных учреждений, а также всем сотрудникам кафедры акушерства и гинекологии ППС и ФПК ГОУ ВПО «СГМА Росздрава» за неоценимую помощь, оказанную ими в проведении данного исследования. Особая благодарность научному руководителю зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА проф., д.м.н., заслуженному врачу РФ Александру Николаевичу Иваняну.
Поражение наружных половых органов вирусом папилломы человека - важная медико-социальная проблема
Папилломавирусной инфекции гениталий (ГТВИ), возбудителем которой является вирус папилломы человека (ВПЧ), придается особое значение среди инфекций, передаваемых половым путем. Ввиду значительных трудностей в диагностике и лечении проблема заболеваний, вызванных различными видами вирусов, далека от решения [79]. Они труднее поддаются идентификации и нередко приводят к хронической патологии [70].
ВПЧ считается основным этиологическим фактором в генезе рака шейки матки, занимающего 2-ое место в структуре онкологической заболеваемости у женщин (Минкина Г.Н., 1999), и рассматривается в качестве причины дистрофических и злокачественных заболеваний вульвы и влагалища [31, 71].
По данным различных исследователей ВПЧ выявляется при доброкачественных заболеваниях шейки матки в 12-30% случаев, различных видах кондилом - в 50-82% случаев, дисплазиях шейки матки - 19-89% случаев, внутриэпителиальных кондиломах - в 38-90%, у клинически здоровых - в 3-10%, причем в ранних стадиях дисплазии папилломавирус обнаруживается чаще, чем в поздних, что доказывает его потенциальную роль в онкогенезе [18]. В общей популяции, по данным В.А. Головановой с соавт. (1999), частота папилломавирусной инфекции составляет 30,3% [70]. Среди пациенток с ИППП она обнаружена почти в 95% случаев. Число инфицированных ВПЧ в России с 1993 по 1997 гг. увеличилось на 10 000 человек, или на 40,1% (материалы Ассоциации САНАМ, 1998). За последнее десятилетие распространенность ПВИ в мире увеличилась более чем в 10 раз, в России в 2 раза (с 17 случаев на 100 000 населения в 1993 г. до 29,3 случаев в 2002 г.). Частота ОК, по данным Минздрава РФ, в 1994 г. составила 20,3 на 100 000 населения, что по сравнению с аналогичными данными 1993 г. увеличилось на 25% [2, 18, 19, 36]. В последние годы отмечен небольшой, но стабильный ежегодный прирост ПВИ. Так, в 1981-1986 гг. частота копдиломатоза составила 5,4%, в 1987-1990 гг. -19,1%о. За 10 лет с 1981 по 1990 гг. частота распространения папилломавирусной инфекции повысилась с 1,9 до 21% (Сметник В.П., Тумилович Л.Г., 2000; Fallam М. et al., 1993). По данным консолидированных источников, в 1991 г. в мире у 24 млн. человек были диагностированы геиитальные бородавки [2]. В США заболеваемость ОК составляет 106,5 на 100 000 населения [70].
Исследование папилломавирусной инфекции является активно развивающейся областью медицины, достижением которой можно считать доказательство прямой связи между известными с древности остроконечными кондиломами и раком шейки матки (РШМ). Имеется предположение, что ВПЧ индуцирует развитие не только РШМ, но и рака других локализаций аногенитальной области (вульвы, перианальной и анальной областей), а также молочной железы, кожи, ротовой полости, гортани, пищевода и прямой кишки [42,70,152].
Заболевания человека, вызванные папилломавирусами, были известны еще в античной Греции и описаны как кондиломы (condilomata acuminate -греческий термин обозначающий "выпуклость", "шишка") или «фиги», поскольку напоминали плоды фигового дерева [24, 80, 88]. Врачи уже тогда подозревали, что генитальные бородавки могут передаваться половым путем, и длительное время считали их следствием неспецифических раздражающих факторов, а также венерических заболеваний. Но лишь в 1954 г. половой путь передачи был полностью подтвержден T.J. Barret и соавт. [60].
Одним из первых исследователей вирусную этиологию ОК заподозрил Lipschuts в 1958 году, когда обнаружил особые клетки с базофильными включениями в шиповатом слое покрывающего их эпителия, которые он рассматривал как фильїрующийся вирус. Инфекционная этиология ОК была эпидемиологически достоверно подтверждена фактом заражения американских солдат половым путем во времена вьетнамской войны, а позже - с помощью электронно-микроскопического исследования и метода ДНК-гибридизации [7, 23]. Редкие случаи озлокачествления кондилом привлекли к ним внимание и позволили заподозрить онкогенный потенциал их возбудителя [70]. Впервые вирусные частицы из «половых бородавок» были выделены в 1968 г. [42, 60]. В 1969 г. установили возбудителя - вирус папилломы человека.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) - мелкий, лишенный оболочки, термостабильный, медленно размножающийся, ДНК-содержащий вирус, который реплицируется в ядрах клеток плоского эпителия [86, 157]. Он относится к роду папилломавирусов (Papillomavirus) и принадлежит к подгруппе А семейства Papovaviridae (Bosch F. et al., 1995; Franco E. et al., 1997). Многие вирусы этого семейства являются факультативными онкогенами. ВПЧ имеет диаметр 40-55 им. Капсид составлен из 72 модулей (капсомеров), образующих геометрическую фигуру - икосаэдр, и в основном образован белком - продуктом гена L1 [2, 44, 59, 70, 71]. Капсомсры, формирующие его 12 вершин, являются пятивалентным (то есть каждый окружен пятью примыкающими капсомерами), а другие 60 капсомеров гексавалентны (каждый примыкает к шести капсомерам). Главный капсидный белок ВПЧ имеет молекулярную массу 54 000-63 000 Д [23].
Геном вируса представлен двухцепочечной ДНК, замкнутой в кольцо, длиной около 8 000 пар нуклеотидов с молекулярной массой 5 МД [15, 42, 58]. Лишь одна из цепей ДНК считается кодирующей и содержит информацию о структуре вирусных белков. Открытые рамки считывания (OFR) локализуются на одной кодирующей цепи. Все папилломавирусы имеют одинаковую генетическую организацию: кодирующая цепь содержит до 10 OFR, которые в зависимости от расположения в геноме классифицируют как «ранние» (Е) и «поздние» (L). «Ранние» участки составляют около 70% генома и контролируют репродукцию вируса и трансформацию пораженных клеток (Фросина Е.В. и др., 1996; zur Hauzen Н., Devilliers Е., 1994). Так, некоторые из генов необходимы для репликации (Е1), транскрипции (Е2) и трансформации (Е5, Е6, Е7). Ген Е4 участвует в процессе созревания вирусных частиц [2, 41, 44, 86, 130, 169]. Установлено, что его продукт может оказывать дестабилизирующее действие на внутриклеточную структуру кератиноцитов. Роль OFR ЕЗ и Е8 в геноме ВПЧ остается неизвестной. OFR Е6 и Е7 кодируют основные трансформирующие белки у онкогенных типов папилломавирусов [42, 48, 103, 168]. Поздние гены L1 и L2 кодируют белки вирусного капсида (Munoz N. et al., 1996). Между концом области поздних генов и началом области ранних генов ВПЧ обнаружена регуляторная область вирусного генома, которая насчитывает около 1000 пар оснований. Этот участок генома содержит область вирусного промотора с энхенсериыми элементами, активирующие последовательности, необходимые для репликации вирусной ДНК, рецепторы прогестерона и глюкокортикоидных гормонов [70, 71, 76, 172]. При определенных условиях, когда снижаются защитные силы организма, после латентного периода происходит реализация закодированной в геноме программы с участием онкогенов Е6 и Е7, которая приводит к пролиферации и усиленному синтезу клеткой - хозяином ДНК, необходимой вирусу, при этом в клетках эпителия начинается митотическое деление.
Иммунокоррекция и иммунотерапия при поражениях, вызванных вирусом папилломы человека
Несомненна актуальность проблемы восстановления иммунологических нарушений с помощью иммуномодулирующих препаратов, поскольку, как правило, почти любое заболевание сопровождается развитием иммунодефицитных состояний [52, 162].
В мире широко применяется комплексная терапия ВПЧ поражений гениталий, включающая в себя сочетание деструктивных методов с местным или системным применением различных иммунокоррегирующих средств (ликопид, озонотерапия) и препаратов интерферона. С целью локальной иммунокоррекции широкое применение в настоящее время нашли естественные цитокины [95, 107, 174]. В нашей клинике разработан метод лечения ПВИ шейки матки, сочетающий применение лазерной деструкции с местным назначением комплекса эндогенных и рекомбинантных цитокинов [21, 32, 45, 54], оказывающих высокое репаративное действие, противовирусное влияние, а также обладающих иммуностимулирующим воздействием на различные звенья иммунитета, с чем связана высокая клиническая эффективность данного метода.
Цитокины - это белки, вырабатываемые преимущественно активированными клетками иммунной системы, лишённые специфичности в отношении антигенов, являющиеся универсальными медиаторами межклеточных и межсистемных взаимодействий при иммунном ответе, гемопоэзе, воспалении [11, 25, 28, 30, 43, 57, 61], обладающие широким спектром свойств, таких как плейотропность, каскадность, синергизм, антагонизм, что приводит к регуляции межклеточных взаимодействий при развитии того или иного процесса. Они являются неотъемлемой частью широкого круга патофизиологических процессов, в частности процесса повреждения и воспаления, процессов регенерации и стимуляции выработки других веществ [43, 111]. Способностью к продукции цитокинов обладают различные клетки, однако наиболее существенную регуляторную и эффекторную роль в противовирусной защите играют клетки, находящиеся в прямом контакте с вирусом. Эндогенные иммуномодуляторы объединяют все факторы полипептидной природы (за исключением иммуноглобулинов), синтезирующиеся лимфоидными и нелимфоидными клетками и оказывающие прямое действие на функциональную активность иммунокомпетентных клеток. Они регуляцию иммунных реакций во всех звеньях иммунного ответа: размножение и дифференцировка предшественников иммунокомпетентных клеток, пролиферация антигенсенсибилизированных лимфоцитов, представление антигена, дифференцировка В-лимфоцитов в продуценты иммуноглобулинов, а Т-лимфоцитов и макрофагов - в цитотоксическис клетки, а также являются ключевыми факторами, индуцирующими воспалительную реакцию и острофазовый ответ организма, участвующими в элиминации опухолевых клеток, модифицирующими функциональное состояние нервной и эндокринной систем [25, 162, 174]. Эндогенные иммуномодуляторы включают интерлейкины, лимфокины, монокины, интерфероны, гормоны тимуса, цитотоксические и супрессорные факторы. Действуют они не только в секреторной форме, но и будучи экспрессированными на поверхности клеточных мембран [181, 185]. Одним из существенных моментов в биологии иммуномодуляторов является то, что действие их происходит чаще местно, там, где формируется иммунный ответ, или в месте проникновения патогена [11, 25, 30, 39, 42, 43, 47]. Поэтому наиболее перспективными и безопасными следует считать иммунокорригиругощие препараты местного применения.
Цитокины разделяют на несколько групп: интерлейкины (ИЛ) - факторы взаимодействия между лимфоцитами, интерфероны (ИФЫ) - цитокины с противовирусной активностью, факторы некроза опухоли (ФНО), колониестимулирующие факторы (КСФ) - гемопоэтические цитокины, хемокины (ХК) - хемотаксические цитокины [52, 69, 95]. В зависимости от природы цитокины действуют по аутокринному, паракринному и эндокринному способам и формируют в организме цитокиновую сеть, взаимодействуя друг с другом по антагонистическому или агонистическому принципу. Этим определяется и каскадность действия цитокинов, то есть один или несколько цитокинов какого-либо клеточного источника запускают цитокиновую систему в других клеточных элементах. Принципиально важно, что действие всех цитокинов реализуется через специфические рецепторы на поверхности клеток-мишеней [1, 91, 165]. Существенным для цитокиновой регуляции является аутокринный механизм, когда одна и та же клетка секретирует цитокин и его рецептор (Т-хелперы, макрофаги, фибробласты, эндотелиальные клетки и другие). Эффективность цитокинов определяют целый ряд факторов: это и клетки-мишени, и экспрессия поверхностных цитокиновых рецепторов, и локальная концентрация цитокина. Действие всех цитокинов реализуется через специфические рецепторы на поверхности клеток-мишеней [1, 52] по сетьевому принципу, т.е. передаваемая клеткой информация содержится не в индивидуальном пептиде, а в наборе регуляторных цитокинов. При этом цитокины действуют в синергизме или антагонизме, каскадно индуцируют выработку друг друга, трансмодул и ру ют поверхностные рецепторы к другим медиаторам [33, 145]. Синергизм интерлейкина-1 и фактора некроза опухоли проявляется, в частности, при индукции синтеза коллагена. Таким образом, цитокины представляют собой не разрозненные пептиды, а объединены в систему, основными компонентами которой являются клетки-продуценты, непосредственный пептид, рецептор его воспринимающий и клетка-мишеиь, несущая этот рецептор. В ряде случаев существуют антагонисты цитокинов или их рецепторов. Иногда рецепторы (например, рецептор ИЛ-2) могут сбрасываться с поверхности клетки и находиться в циркуляции в растворимой форме [117, 181].
Цитокины оказывают сильное влияние на выработку друг друга: они могут включать продукцию других цитокинов, часто усиливают их выработку, вызванную другими агентами, значительно реже ингибируют ее. В этой сети взаимных влияний практически все эффекты стимулирующие, лишь ИЛ-6 подавляет выработку ИЛ-1 и ФНО. Эта особенность ИЛ-6 определяет его двойственную роль в развитии воспаления: являясь по своим эффектам типичным провоспалительпым цитокином, он оказывает также противовоспалительное действие, ограничивая выработку других провоспалительных цитокинов, ИЛ-6 как бы завершает формирование воспалительного процесса [52].
Основной механизм действия цитокинов связан с активацией клеток фагоцитарного ряда, фибробластов и усилением взаимодействия между этими клеточными элементами. Цитокины регулируют функциональную активность фибробластов, синтез ими коллагена и гликозаминогликанов [45, 135]. Кроме этого, под влиянием цитокинов происходит изменение собственного цитокинового статуса, что индуцирует приток в очаг мононуклеарных фагоцитов, в связи с чем, воспалительная реакция приобретает локальный и менее выраженный характер. Усиление функциональной активности макрофагов способствует более быстрой резорбции продуктов распада и усилению репаративных процессов [135, 136].
Клиническая характеристика групп пациенток
Для определения частоты и структуры заболеваемости папилломавирусной инфекции вульвы, а также выявления инициирующих факторов и факторов риска нами учитывались возраст, социальное положение, особенности сексуального поведения, анамнеза и длительность заболевания. Был произведен анализ частоты папилломавирусной инфекции вульвы среди женщин разных возрастных групп, обратившихся в женскую консультацию МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска с различной патологией, за период с 2002 по 2004 годы.
За 2002-2004 гг. в женскую консультацию обратилось 19748 пациентки различного возраста, из них по вопросам не связанных с беременностью - 3567. Из 1359 гинекологических больных с заболеваниями вульвы при проведении скрининга обследования, включающего вульвоскопию, морфологическое и молекулярно-биологическое исследование, нами были выделены 685 женщин с папилломавирусным поражением вульвы. Таким образом, накопленная заболеваемость ВПЧ-поражением вульвы жительниц г. Смоленска и Смоленской области, обратившихся в женскую консультацию МЛПУ «КБ №1», за период с 2002 по 2004 гг. составила 24,7 на 100 000 женіцин, в структуре гинекологической заболеваемости - 15,6%, в структуре патологии вульвы -35,0%.
В исследование были включены 91 пациентка различного возраста с папилломавирусным поражением вульвы, имеющим большие размеры (площадью более 4-5 см или высотой более 1 см), рецидивирующее течение или неподдающееся консервативному лечению, в виде следующих форм: экзофитные кондиломы - 80 пациенток: - гиперпластический (папилломатозный) тип - 54, - папулезный («сидячий») - 19, - бородавчатый тип - 7; плоские кондиломы - 11 больных. Всем проведено было комплексное обследование по общепринятой методике, включающей вульвоскопию, цитологическое, патоморфологическое исследование и ПЦР. Учитывая длительное рецидивирующее течение папилломавирусной инфекции, неэффективность различных методов терапии нами в плане скрининга проводилось определение количественного содержания рецепторного антагониста интерлейкина-1 (ИЛ-1РА) человека в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа. В зависимости от метода лечения все пациентки, включённые в исследование, слепым рандомизированным методом были разделены на 2 клинические группы (рис. 1). В первую (основную) группу вошла 61 женщина с ПВИ вульвы, которым после проведения деструктивного лечения (СОг-лазерной вапоризации патологического очага или радиохирургического лечения) местно применялся комплекс природных цитокинов в виде препарата «Суперлимф». Вторую (контрольную) группу составили 30 пациенток, которым было проведено деструктивное лечение (С02-лазерная вапоризация или радиохирургическое лечение). На основании специально разработанной карты обследования, мы регистрировали сведения о возрасте, профессиональной занятости пациенток, менструальной функции, особенностях сексуальной жизни, о перенесенных ИППП, экстр агенитальной патологии, брачных взаимоотношениях и имевшихся ранее беременностях. Отмечалась также патология вульвы, длительность заболевания и предшествующее лечение. Возрастной состав обследуемых женщин представлен в табл. 1, причем данные в обеих группах достоверно не отличались. Возраст пациенток от 16 до 54 лет. Средний возраст составил в основной группе 26,6+8,9 лет, в контрольной - 27,5±9,7 (р 0,05). Из данных табл. 1 видно, что наибольшее число ВПЧ—поражений вульвы у женщин в возрасте от 18 до 25 лет (50,5%), то есть с возрастом частота ВПЧ-поражений вульвы уменьшается, что, возможно, связано с меньшей сексуальной активностью.
Большое значение в распространении вируса папилломы человека, по данным литературы, имеют социальный статус, материальный уровень больных и бытовые условия, в которых проживают женщины. Нами проведено изучение социального статуса обследуемых пациенток (рис. 2), причем данные в обеих группах достоверно не отличались (р 0,05).
Как видно из данных, представленных на рис. 2, инфицированию вирусом папилломы человека наиболее часто подвержены неблагополучные в социально-экономическом плане категории граждан: учащиеся и студенты ВУЗов - 26 (28,6%), домохозяйки - 25 (27,5%) и женщины рабочих профессий - 20 (22,0%), в большинстве имеющие низкий материальный уровень и неблагоприятные жилищные условия, что совпадает с данными литературы [12, 23,24,33,45].
При изучении особенностей менструальной функции, нами было установлено, что достоверных различий в характере менструального цикла по группам не было. Средний возраст менархе в первой группе составил 13,26±0,97 года, во второй - 13,0+0,82 (р 0,05). Регулярные месячные установились у большинства женщин (95,6%), в основном, в первые 6 месяцев после начала менструаций (89,0%). У 3 (4,9%) пациенток основной и 1 (3,3%) больной контрольной группы регулярный менструальный цикл так и не установился, они находятся под диспансерным наблюдением гинеколога-эндокринолога с нарушениями менструального цикла. Средняя продолжительность менструации составила в первой группе 5,5+1,15 дня, во второй - 5,3±1,29 (р 0,05). Длительность менструального цикла в группах также не различалась (р 0,05) и составила 27,9+1,94 дня в первой группе, 27,5±2,11 - во второй. Таким образом, особенности менструальной функции не оказывают влияния на течение ПВИ.
Иммунологические особенности различных форм поражений вульвы, вызванных вирусом папилломы человека
Папилломавирусную инфекцию гениталий относят к инфекциям, передающимся половым путем, которые в настоящее время являются наиболее социально-значимыми заболеваниями, что объясняется их широким распространением и тяжелыми последствиями для организма человека [5, 19, 79]. В зависимости от региона проживания, социального статуса больной, наличия субклинических форм ПВИ и методов диагностики частота её колеблется от 5 до 87,9% [23, 42, 165, 188]. Ежегодно в мире выявляется около 30 миллионов новых случаев генитальной папилломавирусной инфекции (Гуменюк Е.Г., 2003), особенно высоко ее количество среди молодых людей [4, 27]. Одним из наиболее распространенных проявлений ВПЧ-инфекции являются различные формы кондилом гениталий. Заболеваемость колеблется от 0,1% До 1,0% (Annual report, 1985; Chuang T.Y., 1987) и непрерывно возрастает, в настоящее время кондиломы являются третьими по частоте среди всех болезней, передающихся половым путем.
В последние годы привлекают внимание исследователей различных специальностей многих стран проблемы диагностики и лечения заболеваний, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ), ввиду резкого роста заболеваемости, значительной контагиозности и доказанной онкогенности ВПЧ [18, 24]. Исследованиями последних 15 лет установлено, что инфекция, вызванная ВПЧ, связана с развитием такой предраковой патологии половых органов, как интраэпителиальная неоплазия шейки матки, влагалища, вульвы, ануса, а также плоскоклеточного рака (Манухин И.Б. и др., 2002). В настоящее время имеются прямые доказательства (молекулярно-биологические) роли вирусной инфекции в этиологии плоскоклеточного рака вульвы (Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., 2000). Увеличение частоты рака вульвы многие авторы связывают с возрастанием количества женщин, страдающих ПВИ, сопровождающейся формированием иммуносупрессивного состояния (Mueller N., 1995; Reid R., Greenberg M., 1991), что обусловлено высокой частотой выявления 16, 18, 31 и 33 типов ВПЧ. Нередко раку вульвы предшествуют или сопутствуют остроконечные кондиломы [42]. По данным И.Б. Манухина с соавт. (2002), J. Handly и W. Dinsmore (1993), более чем у 60% женщин с бородавками аногенитальной области имеется сопутствующая субклиническая форма цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Описаны (Syrjanen K.J., 1984; zur Hausen Н., 1986) единичные случаи малигнизации кондилом, что послужило поводом считать их факультативным прсдраком [18]. Поэтому своевременная диагностика и адекватное лечение данной патологии способствует снижению заболеваемости раком половых органов у женщин.
Для практических врачей акушеров-гинекологов диагностика поражений наружных половых органов, вызванных вирусом папилломы человека, может, и по сей день, представлять определенные трудности, несмотря на многочисленные разработки диагностических программ. Современные диагностические алгоритмы включают в себя расширенную кольпоскопию, цитологическое и патоморфологическое исследования биоптатов с выявлением характерных маркеров ПВИ, выявление и тииирование вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) [48]. Успех во многом зависит от правильного последовательного использования и интерпретации результатов комплекса диагностических исследований.
ПВИ может регрессировать, вплоть до элиминации вируса из организма, что связывается с изменением иммунного ответа. Однако спонтанная ремиссия может не наступать достаточно долго, имеются сведения о 10-тилетнем существовании кондилом. Изменение местного гомеостаза влагалища, вульвы, шейки матки оказывает влияние на состояние макроорганизма, поэтому кондиломы имеют рецидивирующее течение. Так как развитие папилломавирусной инфекции происходит на фоне изменений в иммунной системе организма, то это обусловливает необходимость иммунокоррекции [6, 13,64,68].
Способность кондилом быстро разрастаться, контагиозный характер заболевания и существенные косметические дефекты требуют эффективных методов лечения. До настоящего времени этиотропные средства для лечения ПВИ отсутствуют. Для лечения ПВИ наружных половых органов в разное время предложено множество консервативных и оперативных методик, разработаны комплексные методы лечения. И.Б. Манухин и Г.Н. Минкина (1994, 1995) в ряде работ показали, что в основе терапии ПВИ лежит удаление кондилом, адекватное воздействие на другие инфекционные агенты нижнего отдела половых путей с последующим восстановлением микробиоценоза влагалища и иммунного гомеостаза [42]. Для удаления кондилом используются химическая коагуляция, цитостатики, физиохирургические воздействия (электро-, крио-, лазеродеструкция, радиоволновая хирургия, хирургическое иссечение). По данным разных авторов [32, 35, 70, 75, 124], эффективность локального лечения колеблется от 45 до 97%.
Широко используется консервативное лечение: химические коагулянты (ферезол, трихлоруксусная кислота, солкодерм и др.), противовирусные препараты (интерферон, эпиген), иммуномодуляторы (ликопид, декарис и др.), цитотоксические средства (подофиллин, подофиллотоксин, 5-фторурацил и др.). Однако, эти методы обладают низкой, плохо прогнозируемой эффективностью (18-70%), большой длительностью лечения, многочисленными побочными эффектами и осложнениями [24, 81], значительной частотой рецидивирования, высоким риском реинфекции, что поставило задачу о радикальном методе удаления рецидивирующих и больших (площадью более 4-5см или высотой более 1см) кондилом.
Похожие диссертации на Оптимизация лечения папилломавирусной инфекции вульвы
