Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современные представления о гиперпластических процессах эндометрия. Возможности негормональной терапии (обзор литературы) 14
1.1 .Вопросы классификации гиперплазии эндометрия 14
1.2. Роль гормонального дисбаланса и местных нарушений тканевого обмена в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия 16
1.3.Факторы роста и пролиферативной активности в генезе гиперплазии эндометрия 20
1.4.Роль апоптоза в патогенезе эндометриальной гиперплазии 23
1.5.Семейство матриксных металлопротеиназ и их участие в развитии патологических процессов в эндометрии 30
1.6. Индиол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат. Патогенетическое обоснование негормональной терапии гиперпластических процессов 34
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика групп больных 40
2.2. Методы исследования 52
2.2.1. Методы клинического обследования больных 53
2.2.2. Специальные методы исследования 54
2.3. Методы лечения 58
2.4. Статистическая обработка 59
ГЛАВА III. Клинико-морфологический статус и молекулярно-биологические особенности состояния эндометрия пациенток с гиперпластическим процессом слизистой оболочки матки 60
3.1. Данные объективного обследования больных изучаемых групп 60
3.1.1.Данные ультразвукового обследования пациенток изучаемых групп. 63
3.1.2.Гормональный статус пациенток изучаемых групп 65
3.2.Результаты гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания слизистой цервикального канала и стенок полости матки пациенток исследуемых групп 66
3.3.Морфологическое исследование эндометрия пациенток изучаемых групп 68
3.4. Данные молекулярно-биологических и иммуногистохимических исследований эндометрия обследуемых женщин 70
ГЛАВА IV. Сравнительная оценка эффективности гормонального лечения и комбинированной негормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия без атипии в пременопаузе 81
Обсуждение 96
Выводы 120
Практические рекомендации 122
Список литературы 123
- Роль гормонального дисбаланса и местных нарушений тканевого обмена в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия
- Индиол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат. Патогенетическое обоснование негормональной терапии гиперпластических процессов
- Данные объективного обследования больных изучаемых групп
- Данные молекулярно-биологических и иммуногистохимических исследований эндометрия обследуемых женщин
Введение к работе
В структуре гинекологической патологии гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) составляют от 5 до 25%, являясь актуальной медико-социальной проблемой в связи с высокой частотой развития рецидивов и возможностью малигнизации [14, 18]. Несмотря на совершенствование методов лечения, в последние годы отмечен рост заболеваемости ГПЭ, что связывают с увеличением числа женщин, страдающих нарушением обмена веществ, ростом числа хронической соматической патологии, снижением иммунитета, а также неблагоприятной экологической обстановкой [35, 78, 14]. Наряду с ростом заболеваемости, актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия обусловлена высокой частотой сочетания данной патологии с другими пролиферативными заболеваниями органов репродуктивной системы. По данным различных исследований у больных с гиперплазией эндометрия наличие миомы матки и аденомиоза диагностируется в 13-63% случаев, достигая 73% в возрасте пременопаузы [21,45, 100, 44, 4, 37, 62]; пролиферативные изменения в молочных железах -в 60-80% случаев [60, 6]; морфофункциональные изменения в яичниках - в 30-70% случаях [51,6, 45].
До настоящего времени вопрос о риске развития злокачественной трансформации гиперплазированного эндометрия остается открытым [91]. По данным исследований степень риска малигнизации различных вариантов ГПЭ определяется морфологическим состоянием эндометрия. Так, частота озлокачествления гиперплазии эндометрия без атипии, по данным разных авторов, составляет 2-5% [2, 38], аденоматозной гиперплазии - 30-32% [87, 1]. В то же время, возникновение инвазивного рака тела матки у больных с рецидивирующей формой ГПЭ отмечается в 20-30% случаев [10].
Гиперпластические процессы эндометрия в пременопаузе являются наиболее частой причиной маточных кровотечений, приводящих к выскабливанию стенок полости матки [9, 53]. По данным исследований, среди пациенток пременопаузального возраста с аномальными маточными кровотечениями ГПЭ выявляется у 54 - 62% женщин [46, 25, 53]. Высокая частота развития доброкачественной патологии эндометрия в пременопаузе связана, в том числе, с возрастными особенностями нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы в этот период, которые создают предпосылки для гиперпластических изменений слизистой оболочки матки. Однако возможности применения гормональной терапии, которой принадлежит ведущая роль в консервативном лечении ГПЭ, ограничены у женщин данной возрастной группы, прежде всего, в связи с отягощенным соматическим статусом. Немаловажным является и тот факт, что значительное количество больных сознательно отказывается от хирургического лечения, поскольку наличие матки и регулярных менструаций имеет большое значение для самосознания многих женщин. По мнению Ю.Ю.Елисеева (2003) [19], в данном случае играют роль преувеличенные страхи потери женственности и молодости, а также опасения утраты сексуальной привлекательности. Вместе с тем, при отказе от лечения рецидивы гиперплазии эндометрия в сроки до 2 лет отмечаются у 38 - 95,9% пациенток [9, 39].
За последние десятилетия, в связи с развитием молекулярной биологии, биотехнологии и генной инженерии, достигнут значительный прогресс в исследовании механизмов управления экспрессией генов, задействованных в физиологических и патологических процессах человеческого организма [54, 27, 85]. Изучение молекулярных механизмов развития гиперпластических процессов является одной из самых динамично развивающихся областей молекулярной медицины. Традиционно считается, что ведущая роль в развитии гиперплазии эндометрия принадлежит несбалансированной эстрогенной стимуляции [51, 3, 157]. Однако данные исследований о возможности развития ГПЭ на фоне отсутствия гормональных нарушений [98], свидетельствуют в пользу наличия иных механизмов формирования гиперплазии эндометрия, связанных с локальным нарушением регуляции клеточной пролиферации и местными изменениями тканевого обмена.
Понимание ключевых молекулярных механизмов, вовлеченных в патогенез пролиферативных заболеваний, в дальнейшем может способствовать формированию базовых критериев для создания лекарственных препаратов, оказывающих целенаправленное воздействие на патологически измененные клетки-мишени.
Многочисленные исследования последних лет посвящены фитонутриентам - веществам растительного происхождения, обладающим способностью блокировать пролиферативную активность на уровне мембран, цитоплазмы и ядра клеток-мишеней, модулируя, таким образом, сигнальные каскады как на белковом, так и транскрипционном уровнях [160, 168, 191, 239, 216, 223, 105]. На современном этапе среди фитонутриентов наибольший интерес представляют эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG), представитель катехинов зеленого чая [169], и индол-3-карбинол (I3C), содержащийся в овощах семейства крестоцветных [216]. Согласно данным исследований, комбинация EGCG и I3C способна оказывать воздействие на различные сигнальные пути пролиферативных каскадов, обеспечивая разностороннее влияние на ключевые молекулярные механизмы развития гиперпластических процессов. Принимая во внимание недостаточную эффективность гормонального лечения гиперплазии эндометрия у отдельных больных [12, 14, 22, 53, 86], а также противопоказания к применению и выраженные побочные эффекты гормонотерапии, интересным и перспективным является поиск препаратов, оказывающих целенаправленное воздействие на молекулярные механизмы развития данной патологии и, в то же время, лишенных отрицательных аспектов, присущих традиционному гормональному лечению. В связи с этим, ЦЕЛЬЮ нашего исследования явилось улучшение качества лечения гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе с учетом клинико-морфологических и молекулярно-биологических данных. Для выполнения этой цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
1. Изучить молекулярно-биологические процессы пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и тканевого ремоделирования в эндометрии женщин с гиперпластическими процессами слизистой оболочки матки в пременопаузе
2. Оценить взаимосвязь молекулярно-биологических показателей пролиферативной активности (Ki-67), апоптоза (APAF-1), неоангиогенеза (VEGF), компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ММР-1, ММР-9, TIMP-1) и морфологического варианта гиперплазии эндометрия
3. Провести сравнительную оценку клинической эффективности гормонального лечения (бусерелин) и комбинированной негормональной терапии (индол-3 -карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат) гиперплазии эндометрия без атипии в пременопаузе
4. Изучить влияние предлагаемых схем лечения на молекулярно- биологические механизмы, вовлеченные в патогенез гиперпластических процессов эндометрия у больных пременопаузального возраста НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Проведено комплексное исследование процессов пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и активности ферментативных систем экстрацеллюлярного матрикса в гиперплазированном эндометрии женщин пременопаузального возраста. Доказана взаимосвязь молекулярно- биологических показателей и морфологического варианта гиперплазии эндометрия.
Впервые предложено использование комбинации препаратов на основе индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата для фармакологической коррекции гиперпластического процесса слизистой оболочки матки без атипии у пациенток в пременопаузе. Доказано, что эффективность комбинированной негормональной терапии не зависит от морфологического варианта типичной гиперплазии эндометрия.
Впервые изучено влияние гормональной и комбинированной негормональной терапии на молекулярно-биологические механизмы пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса гиперплазированного эндометрия.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Выявленные нарушения процессов пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и состояния ферментативных систем экстрацеллюлярного матрикса в гиперплазированном эндометрии открывают перспективы для разработки новых подходов к консервативному лечению гиперпластических процессов слизистой оболочки матки, обеспечивающих целенаправленное воздействие на ключевые молекулярные звенья патогенеза данной патологии.
Использование комбинированной негормональной терапии (индол-3-карбинол, эпигаллокатехин-3-галлат) гиперпластических процессов эндометрия без атипии позволяет достичь высокой эффективности лечения доброкачественной патологии слизистой оболочки матки в пременопаузе. ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования внедрены в работу гинекологических отделений Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова, а также используются для обучения студентов, врачей - интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей ФУВ. Материалы диссертации доложены на VI Европейском Конгрессе по Репродуктивной Иммунологии (Москва, 30 июня - 3 июля 2008 г.), XIII Международном Конгрессе по Гистохимии и Цитохимии (Гданьск, 23-27 августа 2008 г.), научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье - междисциплинарные аспекты» (Москва, 24-25 ноября 2008 г.). ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, отражающих её основное содержание.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения; 4 глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы, а также из обсуждения полученных результатов; выводов; практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 151 листах машинописного текста, содержит 16 таблиц и 29 рисунков. Библиографический указатель включает 260 источников, из них 100 - на русском и 160 - на иностранных языках.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:
1. В основе развития гиперпластических процессов эндометрия без атипии лежат нарушения молекулярно-биологических механизмов клеточной пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза и активности ферментативных систем экстрацеллюлярного матрикса. Уровень экспрессии и накопления тканевых маркеров, характеризующих состояние молекулярно-биологичесішх процессов в эндометрии, определяет морфологический вариант гиперпластического процесса слизистой оболочки матки.
2. Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии у женщин в пременопаузе высокоэффективно, наряду с этим при использовании комбинированной негормональной терапии в значительном проценте случаев рецидивы заболевания не наблюдаются. Эффективность гормонального и комбинированного негормонального лечения не зависит от морфологического варианта типичной гиперплазии эндометрия.
3. Применение гормональной терапии приводит к критическому снижению активности процессов пролиферации и неоангиогенеза на фоне повышения интенсивности апоптоза клеток слизистой оболочки матки и металлопротеиназной активности эндометрия. Исходный морфологический вариант гиперплазии эндометрия не влияет на степень воздействия гормонального лечения на молекулярно-биологические механизмы, вовлеченные в патогенез гиперпластического процесса слизистой оболочки матки.
4. Комбинированная негормональная терапия гиперпластических процессов эндометрия без атипии в пременопаузе способствует восстановлению баланса между процессами пролиферации и апоптоза, оказывает ингибирующее влияние на неоангиогенез и активность ферментативных систем экстрацеллюлярного матрикса. Влияние комбинированного негормонального лечения на уровень экспрессии и накопления тканевых маркеров активности молекулярно-биологических процессов в слизистой оболочке матки не зависит от исходного морфологического варианта гиперплазии эндометрия.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ. Состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии московского факультета ГОУ ВПО Российского Государственного Медицинского Университета и сотрудников акушерско-гинекологического объединения Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова 3 июня 2008г.
Автор выражает огромную благодарность научному руководителю -профессору, доктору медицинских наук Ю.Э. Доброхотовой; директору ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» академику РАМН, профессору, доктору медицинских наук Г.Т. Сухих; младшим научным сотрудникам лаборатории клинической иммунологии ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» - кандидату медицинских наук Л.А. Никитиной, Т.А. Демуре; старшему научному сотруднику патологоанатомического отделения ФГУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. академика В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» - кандидату медицинских наук Л.С. Ежовой.
Роль гормонального дисбаланса и местных нарушений тканевого обмена в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия
Согласно общепринятой точке зрения, ведущая роль в развитии ГПЭ принадлежит избыточной эстрогенной стимуляции, сочетающейся с недостаточностью прогестеронового воздействия. И, хотя появился ряд новых фактов, лежащих за пределами такой точки зрения, эстрогенная концепция, тем не менее, до сих пор сохраняет ведущее значение [51,3, 157]. Так, формирование гиперплазии эндометрия может быть обусловлено хронической ановуляцией различной этиологии, приводящей к развитию абсолютной или относительной гиперэстрогении [55]. Кроме того, к избыточной пролиферации эндометрия приводят гиперпластические процессы в яичниках, некорректное применение эстрогенов, гиперплазия коры надпочечников, а также изменения в метаболизме гормонов вследствие ожирения, заболеваний печени и щитовидной железы [51, 96].
Эндометрий представляет собой гормонально-зависимую структуру, обладающую способностью не только к циклическому обновлению почти всего клеточного состава, но и к определенному реагированию на все изменения гормонального статуса на уровне целого организма [91]. Так, установлено, что ГПЭ значительно чаще встречаются у женщин при наличии метаболического синдрома, включающего, среди прочих обменных нарушений, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, дислипидемию и артериальную гипертензию [55, 70, 58, 42]. В частности, при ожирении происходит усиление внегонадного синтеза эстрогенов путем ароматизации андрогенов, а также снижение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, что приводит к возрастанию фракции свободного тестостерона и эстрадиола [3, 93]. Кроме того, обнаружена корреляция массы тела с повышением в крови уровня лептина, способного нарушать овуляцию и выработку прогестерона в яичниках [136, 157].
Немаловажная роль в развитии патологических процессов в репродуктивной системе принадлежит нарушениям углеводного обмена. Обнаружено, что снижение толерантности к глюкозе приводит к увеличению секреции инсулина, а глюкоз-индуцированная гиперинсулинемия, в свою очередь, в сочетании с избыточным влиянием инсулиноподобного фактора роста, может усиливать пролиферативную активность эндометрия [26]. С другой стороны, инсулин способен влиять на стероидогенез, усиливая образование андрогенов как в яичниках (тестостерон), так и в надпочечниках (андростендион, дегидроэпиандростерон) [3]. По мнению A.Lukanova с соавт. (2004) [184], уровень андрогенных стероидов может иметь значение для развития патологии эндометрия не только вследствие их периферической конверсии в эстрон, но и в результате непосредственного воздействия на ткани-мишени.
Однако, по мнению ряда авторов, развитие гиперпластических процессов и рака эндометрия далеко не всегда происходит на фоне гиперэстрогенемии [93, 103, 159, 219]. В исследовании, проведенным О.В.Шараповой с соавт. (2006) [98], уровень эстрадиола сыворотки крови пациенток с ГПЭ оказался на 25% ниже, чем у женщин без патологии эндометрия, в целом соответствуя общепринятой норме. На основании полученных данных авторы делают вывод, что повышение концентрации эстрадиола не является необходимым условием формирования гиперплазии эндометрия и, следовательно, существуют и другие механизмы, лежащие в основе патогенеза данной патологии.
В связи с этим были проведены исследования состояния рецепторного аппарата эндометрия и его роли в развитии гиперпластических процессов слизистой оболочки матки. Данные, полученные в ходе изучения уровней рецепторов эстрадиола (РЭ) и прогестерона (РП) в гиперплазированном эндометрии, противоречивы. Так, согласно результатам исследований Н.И.Кондрикова, О.А.Могиревской (2004) [31] и О.В.Макарова, П.В.Сергеева с соавт. (2003) [41], рецепторный статус слизистой оболочки матки при гиперплазии характеризуется высоким уровнем рецепторов эстрадиола и повышением индекса РЭ/РП, причем наиболее высокий уровень обоих рецепторов определяется при атипической гиперплазии эндометрия. Однако другие исследователи обнаружили повышение уровня РЭ при типичной, и снижение содержания РЭ при атипичной гиперплазии и аденокарциноме слизистой оболочки матки [113, 161, 211]. По данным же В.И.Краснопольского с соавт. (2005) [36], средний уровень цитозольных РЭ и РП ниже в гиперплазированном эндометрии, чем в нормальном; при этом отмечены широкие индивидуальные колебания содержания РП и РЭ и, следовательно, средние значения не отражают состояние рецепторного аппарата каждой конкретной пациентки. Кроме того, интересные данные были получены О.Н.Лысенко с соавт. (2004) [40]: при иммуногистохимическом исследовании были выявлены два типа экспрессии рецепторов к стероидным гормонам в гиперплазированном эндометрии. Первый тип отличался высоким содержанием РЭ и РП, схожим с таковым в нормальным пролиферативном эндометрии, и обнаруживался при ГПЭ с хорошим эффектом от лечения прогестинами. Второй тип распределения РЭ и РП наблюдался в препаратах больных с рецидивирующим течением железисто-кистознои гиперплазии. Он отличался мозаичной картиной за счет обеднения, вплоть до полного отсутствия, экспрессии рецепторов к стероидным гормонам, что свидетельствует, по мнению авторов, о локальном нарушении регулирующей роли сигнальных путей половых стероидов.
Наряду с определением рецепторного статуса эндометрия при гиперпластических процессах, на современном этапе активно изучается роль молекулярно-генетических факторов в патогенезе гиперплазии слизистой оболочки матки. Проведенные исследования показали, что генетические нарушения, такие как мутации генов BRAF, PTEN, р-53 и др., изменяющих клеточный метаболизм, способствуют возникновению и прогрессии гиперпластических процессов эндометрия [117, 145, 198].
Индиол-3-карбинол и эпигаллокатехин-3-галлат. Патогенетическое обоснование негормональной терапии гиперпластических процессов
Изучение молекулярных механизмов гиперпластических процессов и поиск путей их фармакологической коррекции является одним из приоритетных направлений современной молекулярной медицины. Особый интерес у исследователей вызывают фитонутриенты — вещества растительного происхождения, способные оказывать влияние на гормонозависимую пролиферацию, осуществлять блокаду сигнальных путей, индуцируемых факторами роста, а также нормализацию защиты естественных антиоксидантных систем клетки и метаболическую коррекцию цитохромной системы оксигенации эстрогенов [105, 191, 239, 160, 168, 216, 223]. Среди фитонутриентов особый интерес представляют представитель катехинов зеленого чая Epigallocatechin-3-gallate (EGCG) [169] и Indole-3-carbinol (ІЗ С), выделенный из овощей семейства крестоцветных [216], на основе которых разработаны препараты Эпигаллат (EGCG) и Индинол (13С).
Механизмам противоопухолевой активности EGCG посвящено множество исследований. В частности, существует мнение, что в основе его антипролиферативного действия лежит способность блокировать развитие воспалительных реакций, имеющих место при заболеваниях с пролиферативным компонентом [27]. Известно, что важную роль в развитии воспаления играют цитокины IL-1 и TNF-a, которые способствуют активации ядерного фактора транскрипции NF-kB (nuclear factor - kappaB) — одного из основных антиапоптотических факторов, вовлеченного в развитие воспалительных реакций, пролиферации и, в итоге, опухолевого роста [124]. По данным W.S. Jeong с соавт. (2004) [167], Р.К. Vayalil, S.K. Katiyar (2004) [246], D.S. Wheeler (2004) [254] и D.N.Syed с соавт. (2007) [237] EGCG ингибирует не только TNF-опосредованный, но и индуцируемый IL-1 путь активации NF-kB. Кроме того, EGCG оказывает ингибирующее влияние на активность матриксных металлопротеиназ, которые активируются параллельно на провоспалительном фоне совместно с IL-1 и TNF-a, способствуя деградации экстрацеллюлярного матрикса и миграции эндотелиальных клеток. Доказано, что EGCG блокирует IL-ip-индуцируемую активность ММР-1 и ММР-13 [101], а также оказывает сходное воздействие на ММР-2 и ММР-9 [149]. Поскольку известно, что эпигаллокатехин-3-галлат образует комплексы с металлами, ингибирование MMPs может быть объяснено его способностью хелатировать цинк, необходимый для проявления ферментативной активности металлопротеиназ [186]. Также обнаружена активность EGCG в отношении урокиназы -гидралазы, усиливающей деградацию ЭЦМ и, таким образом, влияющей на инвазию и метастатический потенциал опухолевых клеток [162]. По данным многочисленных исследований, EGCG является непосредственным блокатором урокиназы, изменяющим ее ферментативную активность и, как следствие, способность к деградации внеклеточного матрикса [166, 127, 174]. В настоящее время интенсивно изучаются способы управления регуляцией клеточного цикла, так как аномальное клеточное деление является основной характеристикой активно делящихся опухолевых клеток. Известно, что ключевую роль в процессе деления клеток выполняют циклины, а также - циклин-зависмые киназы (CDK), обладающие антиапоптотическими свойствами и экспрессирующиеся в повышенных количествах в опухолевой ткани. Показано, что EGCG ингибирует CDK2 и CDK4, усиливая при этом экспрессию некоторых ингибиторов циклин-зависимых киназ, тем самым, вмешиваясь в регуляцию клеточного цикла и процессы апоптоза [182, 255].
Еще один механизм антипролиферативного действия EGCG связан с блокадой неоангиогенеза. В экспериментах in vitro и in vivo установлено, что он является антиангиогенным фактором, ингибирующим как белковую активность сосудисто-эндотелиального фактора роста и его рецепторов, так и уровень их транскрипции [169, 230, 238, 143, 207, 260]. Кроме того, EGCG блокирует активность эпидермального фактора роста [221], а также -индуцирует апоптоз эндотелиальных клеток сосудов с последующим вовлечением в апоптоз самих опухолевых клеток [112].
В результате экспериментальных исследований модулирующего влияния EGCG на систему цитохромов получены данные о его вовлечении в синтез и метаболизм эстрадиола - одного из основных эстрогенов с сильной пролиферативной активностью. Так, обнаружено ингибирующее влияние EGCG на активность ароматазы (CYP19). Полученные результаты подтверждают антипролиферативную активность EGCG в тканях мишенях ароматазы и эстрадиола (опухоли эндометрия, миометрия и молочных желез), что объясняет его блокирующее действие в отношении гиперпластических процессов в тканях и органах репродуктивной системы [154].
Многолетние исследования механизмов антипролиферативного действия индол-3-карбинола показали, что это соединение также обладает высокой избирательной противоопухолевой активностью. В частности, одним из механизмов противоопухолевой защиты является его взаимодействие с Ah-рецептором (Aryl hydrocarbon receptor, AhR), вовлеченным в две важные токсикологические проблемы клетки: метаболизм ксенобиотиков и рецептор-опосредованную цитотоксичность ариловых углеводов [27]. Активация AhR различными канцерогенами, в том числе диоксином, способствует экспрессии CYP1B1 изоформы цитохрома Р450, гидроксилирующей эстрон с образованием 16-альфа-гидроксиэстрона (ІбоЮНЕї) [183, 189]. По мнению различных исследователей, именно эта форма эстрогенов обладает наиболее сильной пролиферативной активностью и несет в себе мощный онкогенный потенциал [146, 206]. В результате взаимодействия ІЗС с Ah-рецептором происходит индукция другой изоформы CYP450, а именно - CYP1A1 [106], которая способна гидроксилировать эстрон во 2-м положении с образованием 2-гидроксиэстрона (20НЕі). Данный метаболит является антагонистом эстрогеновых рецепторов, проявляя, таким образом, антиэстрогенную (антипролиферативную) активность [119].
Данные объективного обследования больных изучаемых групп
Больные с гиперплазией эндометрия обратились в гинекологическое отделение Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова с жалобами на кровяные выделения из половых путей и/или по направлению из женской консультации с диагнозом: патология эндометрия по данным УЗИ.
При анализе жалоб пациенток основных групп установлено, что при поступлении кровяные выделения различной интенсивности отмечали 29 (87,9%) женщин I группы и 30 (93,8%) II группы. Средняя длительность продолжительности кровяных выделений до поступления в стационар составила в I группе 12,6 ± 3,6 дней, во II группе - 13 ± 3,6 дней. Кроме того, как видно из таблицы 8, пациентки исследуемых групп предъявляли жалобы на нарушения менструального цикла, боли внизу живота, вазомоторные и эмоционально-вегетативные симптомы в различных сочетаниях. Установлено, что пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия достоверно чаще, чем женщины контрольной группы, предъявляли жалобы на меноррагии - 69,2% и метроррагии - 47,7% случаев (р 0,05), а также - на наличие болевого синдрома - 30,8%, пред- и постменструальных кровяных выделений - 23,1%. В контрольной группе данные жалобы отмечались в 2-4 раза реже. Следует отметить, что жалобы на нарушение менструального цикла по типу олигоменореи достоверно чаще предъявляли пациентки контрольной группы - 12 (40%) случаев, чем женщины основных групп — 12 (18,5%о) (р 0,05). Кроме того, не отмечено жалоб на аменорею среди обследуемых с гиперпластическими процессами эндометрия, тогда как каждая десятая женщина контрольной группы предъявляла подобную жалобу.
Выявлены достоверные отличия в частоте встречаемости вазомоторных и эмоционально-вегетативных симптомов климактерического синдрома у пациенток исследуемых групп. Так, жалобы на приливы жара, потливость, головные боли и учащенное сердцебиение предъявляла половина женщин контрольной группы и только 4 (6,2%) пациентки с гиперпластическими процессами эндометрия. Частота встречаемости эмоционально-вегетативных симптомов, таких как раздражительность, слабость, сонливость, беспокойство, невнимательность и снижение настроения, была достоверно ниже в основных группах - 7,7%, по сравнению с контрольной - 86,7% (р 0,05) (таб. 8).
Длительность нарушений менструального цикла достоверно не отличалась у всех пациенток и составляла в среднем в I группе 2,2 ± 2,2 лет, во II 2,3 ± 2,3 лет и 2,2 ± 2,4 лет в контрольной группе (р 0,05). В результате объективного осмотра было выявлено, что у всех обследованных пациенток телосложение по женскому типу, вторичные половые признаки развиты правильно. Массо-ростовой коэффициент (индекс Брея) соответствовал норме у 11 (16,9%) обследованных с гиперпластическими процессами эндометрия, у 34 (52,3%) женщин констатирован избыточный вес, у 17 (26,2%) выявлено ожирение, у 3 (4,6%) - резко выраженное ожирение. В контрольной группе избыток массы тела отмечен у 18 (60%) женщин, ожирение - у 4 (13,3%), вес остальных пациенток (26,7%) соответствовал нормативным показателям (рис. 6). Средняя величина ИМТ составила у пациенток I группы 29,23 ± 0,83 кг/м2, II группы - 28,96 ± 0,69 кг/м2. В контрольной группе этот показатель был достоверно ниже - 27,02 ± 0,58 кг/м2(р 0,05). При исследовании гинекологического статуса наружные половые органы развиты правильно у всех женщин. Уретра, парауретральные ходы, протоки больших желез преддверия влагалища без патологических изменений на момент осмотра у всех обследованных пациенток. Стенки влагалища визуально не изменены у 78,8%, 75% и 66,7% женщин I, II и контрольной групп соответственно. У 14 пациенток основных групп и 10 женщин контрольной группы отмечалось опущение стенок влагалища. Патологические изменения шейки матки выявлены у 17 (51,5%) больных I группы, 14 (43,8%) II группы и только у 8 (26,7%) женщин контрольной группы (р 0,05 по отношению к I группе). Среди патологических изменений шейки матки у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия выявлены эктопия - в 18,5%, гипертрофия - в 24,6% и рубцовая деформация - в 16,9% случаев. При бимануальном исследовании нормальные размеры матки отмечены у 3 (9,1 %) больных I группы и 3 (9,4%) II группы, что достоверно отличалось по сравнению с контрольной группой - 9 (30%) случаев (р 0,05). Размеры матки, выявленные в результате гинекологического осмотра пациенток исследуемых групп, представлены в таблице 9.
LINK4 Данные молекулярно-биологических и иммуногистохимических исследований эндометрия обследуемых женщин LINK4 +
Заключительным этапом нашего исследования явилось изучение влияния проведенного курса лечения на молекулярно-биологические механизмы, вовлеченные в патогенез гиперпластических процессов эндометрия. С этой целью проводилась сравнительная оценка биомолекулярных маркеров пролиферации, апоптоза, неоангиогенеза, а также металлопротеиназной активности эндометрия в образцах слизистой оболочки матки, полученных до и после лечения. Для исследования использовались образцы эндометрия больных I группы с гистологически верифицированным диагнозом атрофии (18 пациенток ІА подгруппы и 10 ІБ подгруппы), и образцы слизистой оболочки матки женщин II группы (14 и 10 пациенток ПА и ІІБ подгрупп соответственно) с морфологической картиной эндометрия фазы пролиферации.
Пролиферативную активность эндометрия оценивали по содержанию ядерного антигена Кі-67. В образцах эндометрия пациенток ІА и ІБ групп, получавших гормональное лечение, продукт реакции Кі-67 практически отсутствовал как в стромальном, так и в эпителиальном компоненте слизистой оболочки матки (0,01 ± 0,001 %), что свидетельствует о крайне низкой пролиферативной активности ткани (табл. 13).
Содержание Кі-67 в эндометрии женщин II группы (ВС, EGCG) после курса терапии составило в процентах: в ПА подгруппе - 13,22 ± 0,5 в строме и 10,56 ± 0,7 в эпителии; во ПБ подгруппе - 11,5 ± 1,1 и 9,0 ± 0,7 в строме и эпителии соответственно. Обнаружено достоверное различие показателей Кі-67 до и после лечения в образцах эндометрия женщин II группы (р 0,05), кроме данного показателя в эпителиальном компоненте слизистой оболочки матки пациенток ПБ подгруппы — в этом случае выявлена тенденция к снижению содержания антигена Кі-67 (табл.13).
При изучении уровня апоптоза в исследуемых образцах эндометрия выявлены достоверные различия содержания биомолекулярного маркера APAF-1 в ІА, ІБ, ПА подгруппах и в стромальном компоненте эндометрия больных ПБ подгруппы, по сравнению с показателями до лечения (р 0,05). Анализ данных, представленных в таблице 14, таюке показал, что интенсификация апоптоза во всех изучаемых образцах ткани слизистой оболочки матки после лечения происходила, в большей степени, в стромальном компоненте. Наиболее высокий уровень апоптоза обнаружен в эндометрии пациенток I группы, применявших гормональное лечение: показатели APAF-1 в строме и эпителии составили 4,56 ± 0,3 и 4,89 ± 0,4 баллов соответственно в IA подгруппе; 4,4 ± 0,5 и 5,0 ± 0,3 баллов соответственно в ІБ подгруппе. Уровень АРAF-1 в эндометрии пациенток II группы, у которых в качестве лечения использовалась комбинация препаратов на основе индол-3-карбинола и эпигаллокатехин-3-галлата, достоверно отличался от полученных показателей в I группе (р 0,05), кроме данных относительно содержания APAF-1 в стромальном компоненте эндометрия женщин ПБ подгруппы. С целью сравнительной оценки состояния процессов неоангиогенеза в эндометрии пациенток до и после проведенного курса лечения проводилось исследования экспрессии и накопления биомолекулярного маркера VEGF в исследуемых образцах.
При изучении уровня экспрессии гена VEGF в эндометрии женщин изучаемых групп методом RT-PCR нами выявлены достоверные (р 0,05) различия между показателями до и после лечения (рис. 28). Согласно полученным нами данным, экспрессия маркера VEGF в эндометрии пациенток I группы после проведенной терапии составила 0,76 и 0,73 усл.ед. в IA и ІБ подгруппах соответственно, во II группе - 0,54 усл.ед. во ПА и 0,52 усл.ед. во ПБ подгруппе. Более выраженное снижение уровня экспрессии мРНК VEGF после проведенного курса лечения обнаружено в эндометрии пациенток II группы, однако достоверных различий аналогичными показателями в образцах слизистой оболочки матки больных I группы мы не выявили (р 0,05).
