Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные представления о методах диагностики, профилактики и лечения гиперпластических процессов эндометрия 9
Глава 2. Материалы и методы обследования 26
2.1. Объем и организация исследования 26
2.2. Общие методы исследования 27
2.2.1 Анамнез и осмотр 27
2.2.2 Лабораторные методы исследования 28
2.2.3 Инструментальные методы исследования 28
2.2.3.1. УЗИ органов малого таза 28
2.2.3.2. Аспирационная биопсия эндометрия для цитологического исследования (Pipel) 29
2.2.3.3. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и стенок полости матки под контролем гистероскопии 29
2.2.3.4. Взятие эндометрия при помощи инструмента Endoram для гистологического исследования 30
2.3. Специальные методы исследования 31
2.3.1 Цитологическое исследования эндометрия 31
2.3.2 Морфологическое исследование соскобов слизистой цервикального канала и матки 32
2.3.3 Иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия на экспрессию PTEN 32
2.3.4 Методы статистической обработки результатов 34
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин 35
Глава 4. Результаты собственных наблюдений 48
4.1 Клинико-лабораторная диагностика 48
4.2 Эхографические изменения эндометрия 49
4.3 Гистероскопия 50
4.4 Морфологические изменения эндометрия 50
4.5 Оценка экспрессии PTEN 51
Глава 5. Заключение 64
Выводы 75
Практические рекомендации 76
Список литературы 77
- Общие методы исследования
- Инструментальные методы исследования
- Морфологическое исследование соскобов слизистой цервикального канала и матки
- Эхографические изменения эндометрия
Введение к работе
Актуальность проблемы
Патологические процессы эндометрия являются одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии ввиду их высокой частоты встречаемости (в структуре гинекологической заболеваемости от 30 до 50%), возможности рецидивирования и малигнизации [Ашрафян Л.А., Антонова И.Б.,2009].
Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) в ряде случаев являются предвестниками неопластической трансформации клеток в развитии аденокарциномы. Частота перехода атипической гиперплазии эндометрия (АГЭ) в рак колеблется от 23 до 57% [Кузнецова И. В., 2009; PennatS, ManekS,2008]. Злокачественное перерождение при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается в 2-5%, при EIN от 15 до 30% в течение 1-14 лет наблюдения [Берштейн Л.М.,2007; JemalA, SiegelR,2008].
Развитие пролиферативных процессов связывают не только с гиперэстрогенией, нарушением экспрессии рецепторов половых стероидных гормонов, но и с избыточным влиянием биологически активных веществ (полипептидные факторы роста, цитокины, метаболиты арахидоновой кислоты, простагландины, системы клеточного и гуморального иммунитета), обладающих пролиферативной активностью, с дисбалансом процессов пролиферации и апоптоза, а также с «метаболической иммунодепрессией» [Радзинский В.Е. 2002; Коломиец Л.А.,2010].
Проспективный анализ исследований последних лет показывает, что в основе злокачественного перерождения клеток лежат мутационные повреждения генов, контролирующих рост, пролиферацию, дифференцировку и апоптоз. В регуляции апоптоза участвует множество различных факторов, в том числе протоонкоген семейства bcl-2, ген р-53, PTEN, которые рассматриваются как биологические маркеры запрограммированной клеточной гибели [ZhouWXetal, 2009].Однако продолжаются поиски наиболее достоверных маркеров ранней трансформации эндометрия в рак.
До настоящего времени не решен ряд медико-организационных вопросов, касающихся обследования женщин с метаболическим синдромом (МС), относящиеся к группе высокого риска по развитию ГПЭ и РЭ, объема диагностических исследований при проведении профилактических осмотров и осуществлении диспансерного наблюдения, выбора эффективных скрининговых методов диагностики и профилактики.
Несвоевременная или неточная диагностика внутриматочной патологии зачастую приводит к неправильному выбору метода лечения, многолетней лекарственной терапии, неоправданному количеству инвазивных вмешательств и большому количеству радикальных травматических операций.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизировать комплекс лечебно-диагностических мероприятий у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия (ГПЭ).
Определить основные факторы риска рецидивирующего течения ГПЭ на основании комплексной оценки клинико-анамнестических данных, состояния соматического и репродуктивного здоровья.
Оценить информативность и прогностическую значимость клинико-лабораторных, инструментальных методов исследования у пациенток с ГПЭ.
Определить роль генетических факторов в патогенезе пролиферативных процессов эндометрия на основании изучения экспрессии PTEN.
4. Сравнить показатели экспрессии PTEN с морфологическими особенностями эндометрия при метаболическом синдроме.
5. Разработать дифференцированный подход к тактике ведения пациенток с рецидивирующим ГПЭ на основании оценки изменений экспрессии PTEN и оценить его эффективность.
Полученные научные данные, расширяют представления о патогенезеГПЭ, что способствует совершенствованию диагностики и выбору тактики ведения. Показано, что одним из элементов патогенетических механизмов развития ГЭ и РЭ является процесс канцерогенеза, характеризующийся снижением экспрессии тумор-супрессорного гена PTEN в эндометрии. При анализе уровня экспрессии PTEN при доброкачественной гиперплазии, EIN и РЭ было выявлено, что у пациенток с наличием МС часто отмечалась низкая экспрессия PTEN на этапе доброкачественной патологии эндометрия. Отличительной особенностью когорты пациенток с МС было увеличение частоты рецидивов со снижением экспрессии PTEN при ГЭ без атипии и EIN, высокая частота выявления EIN и РЭ, а также неэффективности гормонального лечения. По
результатам исследования, предложен дифференцированный подход к ранней диагностике предраковых состояний эндометрия и своевременного оперативного лечения для пациенток с ГПЭ.
Выявление снижения уровня экспрессии PTEN у больных с ГПЭ, особенно на фоне МС, с высокой долей вероятности свидетельствует о повышенном риске развития у них РЭ.
Предполагается, что в схему обследования пациенток с рецидивирующим течением ГПЭ целесообразно включать качественное определение экспрессии гена PTEN в ткани эндометрия. Данная методика в перспективе может позволить сформировать группы риска по развитию РЭ.
Внедрение в практику
Результаты исследований и основные рекомендации используются в практической деятельности гинекологического отделения и гинекологического стационара дневного пребывания ГКБ № 64 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в том числе 4 работы - в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Клинико-анамнестические факторы рецидивирующего течения ГПЭ: перименопаузальный возраст, наследственная предрасположенность (ГПЭ у ближайших родственниц), сопутствующая гинекологическая патология (внутренний эндометриоз, хронический эндометрит, миома матки), более трех эпизодов внутриматочных вмешательств по поводу ГПЭ и метаболические нарушения (абдоминальное ожирение, сахарный диабет II типа, артериальная гипертония).
Ведущая роль в диагностике ГПЭ отводится комбинированному методу цитологической и морфологической оценки эндометрия с информативностью 97,6%.
Пациентки с низкой экспрессией PTEN являются группой риска по развитию осложненных форм пролиферативных процессов эндометрия (ЕЕЧиРЭ).
Внедрение в практику разработанного дифференцированного подхода в тактике ведения пациенток с ГПЭ на основании комбинированного
цитологического и морфологического методов исследования эндометрия и оценки экспрессии PTEN позволяет своевременно решать вопрос об оперативном лечении.
Апробация работы
Основные материалы и положения работы доложены и обсуждены на ІУМеждународном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2010); Всероссийской конференции с международным участием «Охрана репродуктивного здоровья- будущее России» (Белгород, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010); Юбилейной научно-практической конференции ЗАО ГК МЕДСИ «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2011).
Структура и объем диссертации
Общие методы исследования
Патологические процессы эндометрия являются одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии ввиду их высокой частоты (в структуре гинекологической заболеваемости составляют от 30 до 55%), возможности рецидивирования и малигнизации [1,6,14,21,33,50].
Гиперпластические процессы эндометрия в ряде случаев являются предвестниками неопластической трансформации клеток в развитии аденокарциномы. Частота перехода атипической гиперплазии эндометрия в рак колеблется от 23 до 57% [25,26,97]. Злокачественное перерождение при железисто-кистозной гиперплазии наблюдается в 2-5 % и в 30-32% при аденоматозной гиперплазии эндометрия в течение 1-14 лет [4,71].
Совершенствование комплекса диагностических и лечебных мероприятий невозможно без глубокого изучения механизмов развития данного патологического процесса. На фоне интенсивных научных исследований в течение последних четырех десятилетий, отмечается заметное отставание в разработках новых методов диагностики и выбора адекватной тактики лечения ГПЭ [1,40,59].
С появлением ультразвуковых методов диагностики проводилось динамическое наблюдение женщин с ГПЭ. Эхолокации отводится большая роль надежного инструмента контроля эффективности гормонального лечения, а также - своевременного выявления симптомов, подозрительные на органические поражения слизистой матки (субмукозная миома, полип эндометрия, аденоматоз и рак). Однако, появлялись многочисленные данные о том, что АГЭ не визуализируется на эхограммах вообще или неотличима от ГПЭ [41]. Возрастало количество недиагностированных предраковых состояний эндометрия и, кроме того, возрастало количество необоснованных методов раздельного диагностического выскабливания.
Общепринятым способом верификации патологически измененного эндометрия является гистологический метод с использованием модификаций световой микроскопии. Данная методика лежит в основе классификации ГПЭ, принятая в том числе и ВОЗ (1994 г), в которой ГЭ подразделяется на простую и комплексную без атипии, простую и комплексную АГЭ [27,110,116]. Однако, она имеет серьезные ограничения в плане адекватной оценки опухолевой структуры, а также не отражает биомолекулярный статус активности опухоли [16]. За последние годы было сделано большое количество открытий в области патогенеза опухолей, молекулярной биологии и генетики раковых опухолей. Данные научные достижения особенно актуальны в свете разработки новых методов ранней диагностики, верификации и оценки риска у пациенток с АГЭ и РЭ [31,40,42,81].
Существует точка зрения, что классификация ВОЗ не вполне соответствует современным представлениям о клинико-морфологических особенностях предраковых заболеваний и РЭ. Группа авторов Mutter GL. et al пришла к выводу о необходимости введения упрощённой, по сравнению с классификацией ВОЗ, гистологической классификации ГЭ [89]. Суть изменений заключается в объединении простой ГЭ и комплексной ГЭ в одну группу, под названием «гиперплазия эндометрия», а простую и комплексную АГЭ - в группу, обозначаемую термином «эндометриальная интраэпителиальная неоплазия» (EIN) [67,70,90,53]. В дальнейшем Mutter GL и другими исследователями было установлено, что патологические изменения в эндометрии с морфометрическими показателями характерными для EIN, могут быть присутствовать не только при АГЭ по классификации ВОЗ, но и при простой и комплексной ГЭ [89]. Поэтому существует мнение, что АГЭ и EIN нельзя рассматривать в качестве синонимов [61,108]. Некоторыми исследователями высказаны предположения, что EIN - это самостоятельная нозологическая единица в патологии эндометрия, которая по ряду критериев отличается как от ГЭ, так и от РЭ [61,96]. Для объективной диагностики авторами предложено использовать количественные критерии, получаемые с использованием методов компьютерной морфометрии. Основным диагностическим критерием выбрано изменение паренхиматозно-стромального соотношения в эндометрии. В своей работе авторы доказали, что установленные ими морфометрические параметры паренхиматозно-стромального соотношения, характерные для EIN, кроме диагностического, имеют большое прогностическое значение [53].
Данные патологические процессы отличаются друг от друга разным соотношением между паренхимой и стромой: в тех случаях, когда нет признаков трансформации ГЭ в злокачественную опухоль (простая ГЭ и комплексная ГЭ) имеет место преобладание стромального компонента эндометрия над паренхиматозным. И, наоборот, при предраковых состояниях эндометрия (комплексная АГЭ, EIN) и при РЭ имеет место значительное преобладание паренхиматозного компонента над стромальным. Изменению паренхиматозно-стромальных соотношений в эндометрии способствует проградиентный рост доли эпителиального компонента и уменьшение площади просвета эндометриальных желёз в динамике от простой и комплексной ГЭ к комплексной АГЭ, EIN и РЭ [2,11]. В связи с этим, любые изменения в этих структурно-функциональных взаимоотношениях могут привести к различным отклонениям от нормальных показателей, в том числе к ГЭ. Эти изменения в одних случаях могут не нести в себе потенциал опухолевой трансформации, а в других - прогрессирование патологических изменений является основой злокачественного роста. Вместе с тем, тонкие механизмы этих процессов до настоящего времени остаются недостаточно изученными [20,45].
Общепризнанным методом диагностики пролиферативных процессов эндометрия в клинической практике остается выскабливание слизистой цервикального канала и слизистой оболочки полости матки с последующим гистологическим исследованием. К сожалению, этот метод требует госпитализации, стандартного предоперационного обследования, анестезиологического пособия, является основной причиной длительной задержки сроков диагностики и лечения патологии эндометрия.
По мнению многих ученых, РДВ не отвечает требованиям абластики при РЭ, а кюретаж цервикального канала не способствует уточнению стадии при раке тела матки и признано лишней процедурой при стадировании РЭ в соответствии с классификацией МФГА 1997 (FIGO) [40,48,75]. Предоперационное выскабливание матки в 18-29% случаев не выявляет инвазивный РЭ, диагностированный при патогистологическом исследовании удаленной оперативным путем матки, и только в 38-42% случаев происходит совпадение пред- и послеоперационного диагноза АГЭ и РЭ. [77, 82,84]. Современной альтернативой является аспирационная биопсия эндометрия, проводимая в амбулаторных условиях с помощью миниатюрных инструментов, наиболее известными из которых являются «Пайпель» (Papelle de Cornier) ,«Endoram» [93,99]. Укоренившийся в алгоритм диагностики ГПЭ метод РДВ не позволяет уступить место аспирационной биопсии. Следствием чему являются в последнее время многочисленные дискуссии, чему отдать предпочтение. Последние данные о распространении аденоматоза (около 20% от общего числа женщин с патологией эндометрия), заставляет в каждом случае с большой осторожностью относиться к использованию забора материала тотальным кюретажем слизистой матки, дабы предотвратить диссеминацию процесса [40].
Инструментальные методы исследования
Для морфологических исследований биоптатов эндометрия фиксировали в 10% растворе формальдегида по стандартной методике. После соответствующей обработки и заливки в парафин (парафиновые блоки) получали срезы, которые подвергались окраске гематоксилином-эозином. Морфологическое изучение полученных препаратов производились с помощью световой микроскопии по общепринятой методике.
Иммуногистохимичсский анализ экспрессии PTEN в эндометрии Для иммуногистохимического исследования экспрессии гена PTEN использовали реактив- DAKO 6 h2.1 X 0909 1 мл (титр 1:300). Срезы толщиной 4-5 мм помещали в водяную баню комнатной температуры, затем в водяную баню 48 С и на стекла SuperFrost Plus. Стекла выдерживали в термостате при 37 С в течение 12 ч, затем в термостате при 60 С в течение 2 часов. В работе использовали гематоксилин-эозин окрашенные срезы. Промаркированные стекла помещали в пластиковый вертикальный штатив (на 25 стекол), объемом 250 мл. Там проводили депарафинизацию и регидратацию образцов с использованием ксилена и этанола : ксилен - 3-кратное погружение по 5 минут каждый; 100% этанол- 2-кратное по 5 минут каждый; 95% этанол - однократное погружение по 5 минут каждый; 70% этанол - однократное в течение 5 минут; дистиллированная вода - двукратное погружение по 5 минут каждый.
Для восстановления антигенной активности: стекла должны быть расположены на вертикальном носителе (штативе) для микроволнового этапа обработки. Предварительно стекла помещали в 1000 мл цитратного буфера (рН 6.4) комнатной температуры. Затем стекла обрабатывали в микроволновой печи при постоянной температуре 93 С в течение 30 минут, не открывая дверцу и не меняя буфер. Далее стекла охлаждали в водяной бане 15 мин и помещали в дистиллированную воду на 5 минут, затем в 1 х PBS на 5 мин. Устранение эндогенных пероксидов проводилось в 25 мл 30% Н202 и 225 мл метанола.
Срезы покрывались 3-4 каплями протеинового блока DAKO, стекла инкубировали не менее 10 минут во влажной среде при комнатной температуре. При первичной инкубации с антителами удалялись излишки жидкости со стекла и добавлялись 250 UL антител (контроль с 250 ul 1 х PBS рН 7.4), оставляли на ночь при 4 С. Отмывка от первичных антител проводилась путем 6-кратного помещения в 50 мл емкость 1 х PBS рН 7.4 (используются отдельные емкости для каждой из групп). Помещали все стекла с антителами в раздельные 250 мл емкости с 1 х PBS. Удаляли излишки буфера, протирали обратную сторону каждого стекла. Добавлялось 250 ul разведенных биотинилированных IgG вторичных антител (Vector Laboratories cat. РК6102): 1 капля концентрата IgG на 10 мл 1 х PBS рН 7.4. Помещались во влажную среду на 60 мин при комнатной температуре.
Наносился на срезы реагент Vectastain ABC (2 капли реагента А в 5 мл 1 х PBS рН 7.4, незамедлительно перемешивался, затем добавляли 2 капли реагента В), в котором реагент А - авидин, реагент В- биотин, благодаря последнему формируется связующий «мост» между вторичными антителами и ABC - комплексом. Проводилась отмывка стекол в течение 5 мин в lxPBS буфере и просушивание открытым способом.
Завершающий этап - добавление 250 uL DAB Substrate Chromogen, который приводит к визуальной окраске срезов, благодаря его ферментации. Качественная оценка экспрессии PTEN проводилась под микроскопом Axiolab Е при разрешениях от 5х/0,12 до 40х/0,25.
Полученные данные были обработаны на персональном компьютере с процессором Intel Core І5 под управлением операционной системы WINDOWS 7 с использованием программы STATISTICA, версия 6.0. Вычисляли среднюю арифметическую (М), для числовых переменных -рассчитывали средние значения, стандартное отклонение, 95% доверительный интервал. Для количественных переменных достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента, критерию Фишера, критерий Вилкоксона. Для качественных переменных - %-квадрат (Пирсона). Различия считали достоверными при р 0,05. Подсчитан относительный риск (OR), по результатам которого интерпретированы данные: от 1,0 до 1,4- низкий риск, 1,5 до 1,9- умеренный риск, более 2,0- высокий риск. Для выяснения связей между сравниваемыми категориями использовали коэффициенты корреляции Пирсона (для параметрических вариант) и Спирмена (для непараметрических показателей). Все цифровые материалы оформлены в виде таблиц, рисунков и диаграмм с помощью прикладного пакета «Microsoft Excel» в программном продукте «Microsoft Office Professional 2010». Глава 3. Клиническая характеристика пациенток
Исследуемая популяция пациенток была распределена на две группы в зависимости от наличия или отсутствия рецидива ГПЭ по данным комбинированного цитологического и морфологического методов изучения эндометрия на момент исследования. Первую группу составили 52 пациентки с неподтвержденным ГПЭ на момент исследования, вторую группу - 108 женщин с рецидивом ГПЭ. Распределение пациенток по возрасту представлено в таблице 1.
Морфологическое исследование соскобов слизистой цервикального канала и матки
В развитии гиперпластических процессов и РЭ имеют значение как нарушения гормонального обмена в организме в целом, так и местные изменения тканевого метаболизма и генетического аппарата органа-мишени [4,6,15]. В регуляции гомеостаза принимают участие не только эстрогены, но и биогенные амины и пептидные гормоны, вырабатываемые клетками диффузной эндокринной системы, гены пролиферации и апоптоза [24,27,29]. Однако, роль последних в механизмах злокачественной трансформации клеток, определяемых иммуногистохимически, изучена недостаточно.
Средний возраст обследованных составил 48,39±9,01 лет. Основная часть пациенток возраста 41-50 лет (33,7%), что соответствует результатам многочисленных исследований, отмечавших, что среди больных рецидивирующим ГПЭ значительная часть женщин перименопаузального возраста [8,23,25]. Женщины моложе 35 лет составляли 11,4% всего контингента обследованных, а на долю пациенток старше 60 лет приходилось всего 10% от общего количества больных. Противоречащие этим результатам представления о рецидивирующем ГПЭ, как о патологии более типичной для женщин пожилого возраста, практиковалась среди гинекологов в недавнем прошлом достаточно широко, и на сегодняшний день потеряли свою актуальность [30].
При сравнительном анализе двух возрастных групп было выявлено, что с увеличением возраста пациенток, особенно на фоне МС, достоверно усугублялась частота ранних рецидивов ГПЭ (через 6 месяцев от последнего эпизода). Так, ранний рецидив ГПЭ достоверно чаще выявлялся у каждой второй представительницы перименопаузального возраста с МС. Эти данные подтверждаются результатами независимых исследований [7,21,22,23].
До настоящего времени достаточно много дискуссионных вопросов о классификации ГПЭ и предрасполагающих факторов риска, что позволило бы сформировать группы риска и определить тактику ведения таких пациенток.
При гистологической оценке изначально мы опирались на классификацию Mutter GL (2000), основанную на введении EIN. EIN- система основана на полуколичественном анализе с использованием соотношения количества стромы к количеству желез, измерения периметра базальной мембраны желез и ядерного полиморфизма. EIN отличается выраженной тенденцией к развитию РЭ при PTEN+ (в 60% случаев) [53,55,69].
Изучение анамнеза обследованных пациенток позволило нам выделить основные этиопатогенетические факторы заболевания. Как показали проведенные исследования, у 94 % пациенток наследственная предрасположенность к ГПЭ (OR=l,3), что можно оценить как вероятный предрасполагающий фактор риска развития неопластического процесса в эндометрии. У 40 % пациенток из этого числа с длительным рецидивирующим течением ГПЭ диагностированы EIN и РЭ. Эта точка зрения подтверждает утверждения как отечественных, так и зарубежных авторов [9,11,16,68,72].
Как свидетельствуют данные исследования, у пациенток с ГПЭ с МС и без него оказались сходными не только патогенетические механизмы, но и особенности менструальной и детородной функции. Достоверного различия по времени наступления менархе и менопаузы не выявлено. Средний возраст менархе в обеих группах составил 12,55± 1,02 лет, а средний возраст наступления менопаузы- 50,6±0,8 лет, что сопоставимо с нормативными, среднестатистическими данными.
Ретроспективный анализ детородной функции показал, что среднее число беременностей на одну женщину при ГПЭ без МС равнялось 1,8±0,6, а при ГПЭ и с МС - 2,3±0,3. Соотношение количества беременностей, закончившихся родами, сопоставимо с количеством абортов в обеих группах. Тогда как среди пациенток группы с МС, по сравнению с группой без МС, преобладали женщины с большим количеством родов и абортов. У пациенток, имеющих метаболические нарушения и многократные выскабливания слизистой матки, в 39,8% были поздние самопроизвольные выкидыши, что подтверждает мнение многих авторов о нарушении рецепторного аппарата клеток эндометрия и наличии аутоиммунных процессов в регуляции тканевого гомеостаза [7,8,10].
В исследовании отмечено сочетание патологии эндо- и миометрия и сопутствующей гинекологической патологии наиболее часто у пациенток с МС, что совпадает с данными современных литературных источников [5,8]. В обеих группах ГПЭ сочетался с миомой матки, внутренним эндометриозом и хроническим эндометритом. Во второй группе у 23% пациенток, подтверждается концепция Я.В. Бохмана, о гормонозависимом варианте пролиферативных процессов эндометрия - хроническая гиперэстрогения (менометроррагии, сочетание ГЭ с доброкачественными кистами яичников, частым наличием миомы матки и внутреннего эндометриоза) и нарушением жирового и углеводного обмена.
Известно, что наличие метаболических нарушений является фактором риска развития злокачественных новообразований различной локализации. Пациентки с МС, в большей степени, чем в популяции в целом, предрасположены к развитию ряда злокачественных новообразований. Риск возникновения РЭ на фоне МС возрастает в 2-3 раза [44,46,47]. Это обусловлено усугублением инсулинорезистентности, возрастанием продукции андрогенов яичниками, формированием стойкой ановуляции, «метаболической иммунодепрессией» и, как следствием, прогрессированием патологических изменений в эндометрии. При МС отмечается накопление продуктов углеводного обмена, а также происходит изменение метаболизма стероидов и увеличивается соотношение эстрогены/андрогены [43].
Эхографические изменения эндометрия
К морфологической и метаболической дезорганизации эндометрия и прилегающих к нему зон миометрия приводят многочисленные выскабливания слизистой стенок полости матки [67,74,75]. С этим мнением многих авторов мы столкнулись в своей работе, в ходе которой выявлена прямая зависимость между количеством РДВ по поводу ГПЭ и изменением экспрессии PTEN. При рецидивах более 3 эпизодов отмечено резкое снижение экспрессии гена к низкой и нулевой, когда по данным гистологического исследования имеет место EIN и РЭ (OR=l,4).
Известно, что с возрастом частота спонтанных мутаций возрастает, поэтому можно предположить, что показатель уровня экспрессии PTEN снижается по мере увеличения возраста пациенток, свидетельствуя о риске возникновения РЭ. Средний возраст больных с высокой и умеренной экспрессией PTEN составил 43,3±8,4 лет, тогда как у пациенток с низкой и нулевой экспрессией он был выше- 66,5±7,5 лет. Таким образом, еще на этапе разделения пациенток по возрастному критерию, можно предположить, что наличие изменений экспрессии PTEN в большей степени характерно для пациенток старшего возраста. По-видимому, в старших возрастных группах, а тем более при метаболических нарушениях, в процессе канцерогенеза значимую роль играют онкогены и опухолевые супрессоры на фоне внегонадной эстрогенной насыщенности.
В исследовании приоритетными факторами риска развития EIN и РЭ явилось рецидивирующее течение ГПЭ более 3 эпизодов ГПЭ в анамнезе на фоне МС с низкой и нулевой экспрессией PTEN. Так, у пациенток без МС и рецидивом ГПЭ до 3 эпизодов не зарегистрировано ни одного случая злокачественной патологии эндометрия. У 38 % пациенток с МС диагностировано EIN и РЭ (PTEN+/PTEN 0) с рецидивом ГПЭ более 3 эпизодов (р 0,05).
При исследовании экспрессии PTEN у 18% пациенток из второй группы, обращает внимание, снижение экспрессии PTEN к низкой при ГЭ без атипии на фоне МС. Таким образом, снижение экспрессии PTEN у больных с ГПЭ на фоне МС ассоциируется с высоким риском малигнизации, что согласуется с выводами сделанными в работе J.V. Lacey [76,77].
За несколько последних десятилетий ГПЭ и РЭ посвящено огромное количество исследований. Изучены особенности эпидемиологии ГПЭ и РЭ, патогенеза, клинического течения, морфологического разнообразия, эффективность хирургического и лучевого лечения. Следовало бы ожидать, что в результате этих исследований должны улучшиться основные показатели эффективности лечения ГПЭ-длительность и качество жизни больных. К сожалению, этого пока не произошло. В настоящее время в практической гинекологии избирают подход к применению консервативной, гормональной терапии при рецидивах ГПЭ, не учитывая высокий риск малигнизации. По полученным данным видно, что как при отсутствии какого-либо лечения, так и при использовании гормональной терапии гестагенами и а-ГнРГ, достоверно значимого снижения рецидивов ГПЭ не выявлено. У 61,5% пациенток без МС при коррекции второй фазы гестагенами рецидивов не было до 6 месяцев наблюдения. Для оценки эффективности лечения в ходе настоящего исследования у 50% пациенток из общего числа обследуемых с оценкой экспрессии PTEN, проводилась гормональная терапия (а-ГнРГ, гестагены) по поводу ГПЭ. При опросе 62,5% (от числа обследуемых на PTEN) пациенток обеих групп не желали получать никого лечения по поводу ГПЭ, 25% - проводили лечение гестагенами и 12,5% - а-ГнРГ. При анализе экспрессии PTEN выявлено, что у пациенток с МС при отсутствии лечения отмечается резкое снижение экспрессии, также как и при гормональном лечении (PTEN++/PTEN+). Эта группа пациенток (14%) на протяжении 6 месяцев вне зависимости от лечения имели рецидивы ГПЭ (р 0,05).
В I группе у пациенток без МС выявлен положительный эффект гестагенной терапии. Это пациентки позднего репродуктивного возраста, имеющие ациклические кровотечения, и данная лечебная тактика избрана не с целью лечения ГЭ как таковой, а для профилактики клинических проявлений. Сам по себе морфологический субстрат гиперплазии эндометрия у таких пациенток, особенно ее очаговых форм, чаще всего является транзиторным процессом. Выскабливание полости матки у таких пациенток, особенно под контролем гистероскопии, являлся эффективным лечебно-диагностическим мероприятием [37,40].
Полученные результаты свидетельствуют о том, что проводимое лечение или его отсутствие не имеет влияние на изменение экспрессии PTEN, особенно при МС, что соответствует литературным данным о более частом риске развития РЭ у данной когорты пациенток [44,46,51,56].
Учитывая факторы риска и изменение экспрессии PTEN, избрана тактика оперативного лечения у 42,5% пациенток с рецидивирующим течением ГПЭ на фоне МС. Средний временной интервал между установлением диагноза и хирургическим вмешательством составил в I группе - 2,6±3,0 года, во II группе - 1,5±2,0 года.
Сравнительные данные об объеме операций во II группе показали, что чаще всего выполнялась пангистерэктомия- 65,8% (двусторонняя аднексэктомия выполнена из-за наличия кистозной дегенерации яичников), экстирпация матки без придатков-17,1%, надвлагалищная ампутация матки (НАМ) без придатков-9,3% и у 7,8%-аблация эндометрия (р 0,05). В I группе прооперированы только 4 пациентки постменопаузального возраста с МС и PTEN++ в объеме пангистерэктомии.
По результатам исследования операционного материала у 10% с PTEN 0 подтвердился РЭ, у 12% с PTEN+ при ГЭ без атипии, диагностированной дооперационно, выявлена EIN, у 28% с EIN диагноз совпал (р 0,05). Также, к мерам профилактики возникновения РЭ относится своевременное выявление рецидивов ГПЭ, формирование групп риска и выбор тактики ведения таких пациенток, определение экспрессии антионкогена PTEN. У пациенток детородного возраста с рецидивом ГПЭ до 2-3 эпизодов, без эндокринных нарушений, при положительной экспрессии PTEN возможна коррекция второй фазы менструального цикла и планирование беременности. Проведение же так называемой антиэстрогенной гормонотерапии в непрерывном режиме не имеет смысла. Зарубежные авторы при рецидивирующей ГПЭ на фоне МС тактику ведения определяют в сторону своевременного оперативного лечения с обязательной коррекцией метаболических нарушений (например, препаратами группы бигуанидов) [105,106].
