Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы . ...10
1.1. Современные аспекты этиологии и патогенеза невынашивания беременности 10
1.2. Морфо-функциональные особенности шейки матки 13
1.3. Диагностические критерии истмико-цервикальной недостаточности 19
Глава II. Материалы и методы исследования ...26
2.1. Общая клиническая характеристика обследованных беременных. 26
2.2. Клиническая характеристика женщин, находившихся под наблюдением 28
2.2.1. Возраст обследованных беременных 28
2.2.2. Менструальная функция 28
2.2.3. Детородная функция 31
2.2.4. Гинекологические заболевания 34
2.2.5. Экстрагенитальные заболевания 35
2.2.6. Течение настоящей беременности.. 37
2.3. Методы исследования. 43
Глава III. Результаты собственных исследований ...55
3.1. Изучение морфометрических показателей шейки матки у пациенток клинических групп ...55
3.2. Изучение особенностей кровотока в маточных артериях и их нисходящих ветвях у пациенток клинических групп 68
3.3. Изучение углеводных компонентов слизи цервикального канала . ...84
3.4. Течение беременности и исходы родов у обследуемых клинических групп 96
3.5. Оценка состояния здоровья, заболеваемость и смертность новорожденных в клинических группах 106
Заключение ...112
Выводы: 122
Практические рекомендации: 123
- Морфо-функциональные особенности шейки матки
- Диагностические критерии истмико-цервикальной недостаточности
- Изучение морфометрических показателей шейки матки у пациенток клинических групп
- Изучение углеводных компонентов слизи цервикального канала
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассматривается как важная составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни (Кулаков В.И., 2005). Многогранность этой проблемы состоит в том, что она включает в себя комплекс задач, направленных на снижение перинатальной и ранней неонатальной смертности, уменьшение частоты врожденных и наследственных заболеваний, укрепление здоровья детей на разных этапах их жизни (Серов В.Н., 2003). Однако реализация этой программы возможна лишь при создании оптимальных условий для сохранения здоровья женщины, решения вопросов рациональной тактики ведения беременности и родов, а также профилактики репродуктивных потерь (Абрамченко В.В., 2004; Сиделышкова В.М., 2005).
Потеря беременности является результатом влияния неблагоприятных социальных, медицинских и биологических факторов на здоровье будущей матери (Сорокина С.Э., 2005). Этим объясняется высокая частота невынашивания беременности, не имеющая тенденции к снижению на протяжении последних 20 лет. По данным Сидельниковой В.М. и соавт., (2001), частота невынашивания беременности составляет 10-25% от всех беременностей, при этом мертворождаемость среди недоношенных детей достигает 50%.
Большинство причин невынашивания беременности достаточно хорошо изучены, разработаны алгоритмы диагностики и лечения. Однако, по данным разных авторов, в 20-40% случаев причина потери беременности остается до конца неясной (Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., 2005).
В последние 10-15 лет вопрос о структурных изменениях шейки матки при беременности все чаще освещается в медицинской литературе. Изучение патологии шейки матки, ее структурно-функциональных характеристик,
позволило в последние годы уменьшить число невыясненных причин этиологии невынашивания. В генезе этого осложнения беременности одним из значимых факторов, обусловленным патологическим состоянием шейки матки, является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Частота встречаемости данной патологии при беременности составляет 0,2-2% (Абрамченко В.В., 2004; Macdonald R.D., Vyas S.K., 1998). При этом среди женщин с привычным выкидышем истмико-цервикальная недостаточность регистрируется в 34% случаев (Кулаков В. И., Мурашко Л. К., 2002; СидельниковаВ. М., 2002).
Несмотря на достаточную изученность этой проблемы, до настоящего времени не отработаны протоколы ведения беременных с истмико-цервикалыюй недостаточностью, оптимальные сроки хирургической коррекции шейки матки, а также методы контроля эффективности лечения.
Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
на основании изучения морфометрических, допплерометрических и
биохимических признаков функциональной истмико-цервикальной
недостаточности разработать дифференцированную тактику ведения
беременных до и после хирургической коррекции шейки матки в различные
сроки гестации. ...... .-
Задачи исследования;
Изучить морфометрические показатели шейки матки и особенности ее кровоснабжения у беременных без признаков ИЦН и у беременных с функциональной ИЦН до и после хирургической коррекции.
Определить содержание связанных N- ацетилнейраминовой кислоты (N-ANK), гексоз и активность нейраминидазы в слизи цервикального канала у беременных клинических групп.
3. Разработать алгоритм отбора беременных для хирургической коррекции шейки матки, сроки наложения циркулярного подслизистого шва, протокол послеоперационного ведения, а также определить критерии эффективности хирургической коррекции шейки матки.
Новизна исследования.
Впервые:
- на основании изучения структурно-функциональных параметров шейки матки у беременных с функциональной ИЦН и у беременных без ИЦН предложены ультразвуковые критерии выделения группы больных, угрожаемых по формированию функциональной ИЦН и определены показания для хирургической коррекции шейки матки.
на основании сравнительного изучения особенностей кровоснабжения шейки матки у обследуемых беременных уточнены оптимальные сроки наложения кругового подслизистого шва.
проведены исследования биохимического состава цервикалыюй слизи у беременных с функциональной ИЦН до и после хирургической коррекции шейки матки в различные сроки гестации и на их основании предложена дифференцированная тактика послеоперационного ведения больных.
Теоретическая и практическая значимость.
Изучение структурно-функциональных характеристик шейки матки, особенностей ее кровоснабжения и биохимического состава цервикалыюй слизи у беременных в различные сроки гестации расширило наши представления об этиопатогенетических механизмах формирования функциональной истмико-цервикальной недостаточности.
Использование ультразвукового исследования для оценки морфометрических показателей шейки матки у беременных в сроке 15-19
недель позволило выявить ультразвуковые скрининговые маркеры функциональной ИЦН.
Для практического здравоохранения обоснована важность использования допплерометрического исследования в бассейне маточных и влагалищных артерий с целью дифференцированного подхода к отбору больных с функциональной ИЦН для хирургической коррекции шейки матки и выбору рационального подхода послеоперационного ведения.
В качестве информативного критерия эффективности лечения предложено использовать показатель активности нейраминидазы в цервикальнои слизи до, и после наложения кругового под слизистого шва на шейку матки.
Внедрение результатов в практику здравоохранения.
Полученные результаты внедрены в практику работы консультативной поликлиники, отделения патологии беременных Ростовского НИИ акушерства и педиатрии. Разработанные практические рекомендации используются в лекционных курсах на семинарах врачей ЮФО.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы представлены на межвузовской международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (г. Ростов-на-Дону, 2003 г.), на научно-практической городской конференции акушеров-гинекологов (г. Ростов-на-Дону, 2004, 2005 г.г.). Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии Ростовского НИИАП (2004,2005, 2006 г.г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе, пособие для врачей.
Структура и объем работы.
Диссертация изложена на 141 страницах и содержит введение, обзор литературы, главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.
Библиографический указатель включает 76 отечественных и 88 иностранных источников литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами и 22 рисунками.
Научные положения, выносимые на защиту.
Ультразвуковые морфометрические показатели шейки матки (длина шейки матки и дилатация цервикального канала) служат объективными критериями диагностики истмико-цервикальной недостаточности у беременных в различные сроки гестации.
Оптимальным сроком наложения кругового подслизистого шва на шейку матки беременных с функциональной истмико-цервикальной недостаточностью, по результатам допплерометрической оценке кровотока в восходящих и нисходящих ветвях маточных артерий, является гестационный возраст до 18 недель.
Динамическое определение активности нейраминидазы в цервикальной слизи у беременных до и после хирургической коррекции шейки матки обосновывает дифференцированную тактику ведения послеоперационного периода и длительность консервативной терапии.
Снятие подслизистого шва с шейки матки при развитии родовой деятельности профилактирует травматизацию мягких тканей в родах.
Морфо-функциональные особенности шейки матки
В последние годы проведенные исследования доказывают, что при функциональной истмико-цервикальной недостаточности происходящее созревание и раскрытие шейки матки соответствует морфологически общему ремоделированию и реорганизации соединительной ткани (Драндров Г.Л. и соавт., 1999; Facchinetti F. et al., 2005).
Внеклеточный компонент соединительной ткани состоит из коллагеновых и эластических волокон, а также из основного (аморфного) вещества (Афанасьев Ю.И. и соавт., 2004).
Коллаген - волокнистый белок, преобладающий компонент внеклеточной матрицы. Молекулы коллагена построены из триплетов - трех полипептидных цепочек (а-цепочки) проколлагена (предшественника коллагена), связывающихся еще в клетке в единую спираль. Это первый, молекулярный, уровень организации коллагенового волокна. Второй, надмолекулярный, уровень внеклеточной организации коллагеневого волокна представляет агрегированные в длину и поперечно связанные молекулы тропоколлагена (производное проколлагена). При участии гликозаминогликанов формируется третий, фибриллярный, уровень организации коллагенового волокна. Четвертый уровень организации коллагенового волокна, образуется путем агрегации фибрилл. В него входит различное количество фибрилл - от "единичных до" нескольких десятков. Коллагеновые волокна отличаются малой растяжимостью и большой прочностью на разрыв, что обеспечивается активностью фермента пептидил-лизин-оксидазы. Помимо участия фермента, ответственного за связывание коллагеновых волокон, присутствие декорина (дерматан сульфат протеогликана) обеспечивает правильную архитектонику фибрилл коллагена. Декорин синтезируется в шейке матки во время беременности. В последние месяцы беременности и, особенно, во время родов количество декорина резко увеличивается, что приводит к дезорганизации коллагеновых волокон. На протяжении всей беременности коллаген активно синтезируется и распадается, как внутриклеточно, так и внеклеточно. Уже к концу первого триместра уменьшается его концентрация, что проявляется снижением плотности шейки матки, по сравнению с состоянием вне беременности. К моменту родоразрешения происходит дальнейшее уменьшение доли коллагена, рассеивание его пучков на более тонкие волокна и деградация. Все это приводит к увеличению концентрации гиалуроновой кислоты, гликозамшюгликанов в соединительной ткани шейки матки (de Souza G.N. et al., 2004; Straach K.J. et al., 2005). В то же время, повышение содержания этих биологически активных соединений во II триместре гестации может привести к осложненному течению беременности и формированию функциональной истмико-цервикальной недостаточности (Ludmir J., Sehdev Н.М., 2000).
Дисперсия коллагена приводит к инфильтрации шейки матки макрофагами и нейтрофилами, являющимися источниками протеаз, коллагеназ и эластаз. Наряду с этим, фибробласты и гладкие мышечные клетки также вносят свой вклад в увеличение концентрации гидролитических энзимов, действие которых в дальнейшем стимулируется гиалуроновой кислотой (Ogawa М. et al, 1998; Montes G.S. et al., 2002).
При развития родовой деятельности происходят также значительные изменения в содержании гиалуроной кислоты, цитокинов (интерлейкин-ір, интерлейкин-8) и коллагеназы, обеспечивающих дальнейшую дисперсию коллагена. Это сложное взаимодействие позволяет обеспечить оптимальную подготовку шейки матки к родоразрешению при физиологически протекающей беременности (Mikitaka О. et al., 2001). Однако процесс преждевременного созревания шейки матки остается до конца неизученным.
Эластин - второй важный компонент внеклеточной матрицы шейки матки человека. Наличие эластических волокон определяет ее растяжимость. Эластичные волокна расположены параллельно и между волокнами коллагена. При механическом напряжении эластический компонент может растягиваться в два раза, что происходит при раскрытии шейки матки в родах. Основой эластического волокна является глобулярный гликопротеин -эластин (первый молекулярный уровень организации). Молекулы эластина, соединенные в цепочки образуют протофибриллы (второй надмолекулярный, уровень организации). Последние в сочетании с гликопротеинами образуют третий, фибриллярный уровень организации. Четвертый уровень организации - волоконный (Дерижанова И.С., Тодоров С.С, 2005). Доказано, что эластин играет существенную роль в сохранении беременности, обеспечивая функциональную полноценность шейки матки. В противоположность этому, гистологическая картина биоптатов шейки матки у женщин с клинической истмико-цервикальной недостаточностью указывает на уменьшение эластина и патологическую архитектонику. Волокна эластина выглядят фрагментированными по сравнению с образцами здоровых беременных.
Клетки и волокна соединительной ткани заключены в аморфный компонент или основное вещество. Это гелеобразная субстанция представляет собой метаболическую, интегративно-буферную, многокомпонентную среду, которая окружает клеточные и волокнистые структуры. В состав основного вещества входят белки плазмы крови, вода, неорганические ионы, продукты метаболизма паренхиматозных клеток, растворимые предшественники коллагена и эластина, протеогликаны и комплексы, образованные ими. Все они находятся в постоянном движении и обновлении. Гликопротеины также присутствуют в составе волокон и аморфного вещества (Шараев П.Н. и соавт., 2005).
Клетки гладкой мускулатуры и фибробласты составляют клеточный компонент шейки матки человека. В начале беременности происходит инициация обоих клеточных компонентов, в результате чего шейка матки подвергается гиперплазии. В течение беременности реализуется следующий процесс: пролиферация - статическая фаза - физиологическая гибель клеток (апоптоз). Регулятором этого процесса является декорті, при увеличении уровня которого, подавляется пролиферация клеток, и запускается механизм рассеивания волокон коллагена. Эта дезорганизация коллагена затем способствует увеличению содержания гиалуроновой кислоты, что повышает способность шейки матки к раскрытию (Breeveld-Dwarkasing V.N. et. al., 2003). Электронная микроскопия доказывает, что коллаген, связанный с клетками, находящимися в состоянии апоптоза, становится дезорганизованным. В регуляции апоптоза, в свою очередь, участвуют различные гормоны и цитокины.
Диагностические критерии истмико-цервикальной недостаточности
Самопроизвольное прерывание беременности, обусловленное функциональной ИЦН, происходит во ІІ-ІІІ триместрах гестации (Harger J.H., 2001). Клинические симптомы прерывания беременности при данной патологии обычно мало выражены. Причем, при функциональной недостаточности шейки матки вначале выявляется укорочение шейки матки за счет сглаживания, раскрытия внутреннего зева и цервнкального канала, а затем определяется раскрытие наружного зева, в то время как, при ИЦН травматического генеза процессы укорочения и раскрытия наружного и внутреннего зева происходят параллельно. Таким образом, механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и канала, плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности, плодные оболочки выпячиваются в расширенный цервикальный канал, инфицируются и вскрываются (Rocco В.Р., Garrone С, 1999; Лопушинская Н. М. и соавт, 2000). Выкидышу предшествует продромальный период - от 2 до 15 недель, в течение которого шейка матки постепенно, без сократительной активности матки, укорачивается и приоткрывается на 3-6 сантиметров. При этом достаточно незначительного повышения внутриматочного давления для разрыва плодных оболочек, рождения плодного яйца или начала родовой деятельности (Голота В. Я., Бенюк В. А., 2000; Matijevic R. et al., 2001; Schmitz Т., 2004).
Диагностика истмико-цервикалыюй недостаточности основывается на клинико-анамнестических, инструментальных и лабораторных данных.
При клиническом обследовании ведущее значение имеют следующие объективные данные, выявляемые при осмотре шейки матки в зеркалах и бимануальном исследовании: зияние наружного зева шейки матки, ее укорочение и изменение консистенции, деформация шейки матки рубцами после перенесенных разрывов, дилатация цервикального канала (Занько О., Супрун Л., 2002).
При влагалищном исследовании появление признаков зрелой шейки матки при еще недоношенной беременности является симптомом истмико-цервикальной недостаточности. Выделяют 4 клинические степени несостоятельности шейки матки (Абрамченко В.В., 2004):
1 - внутренний зев пропускает конец фаланги, нижний полюс плодного пузыря находится выше внутреннего зева,
2 - внутренний зев свободно пропускает палец, нижний полюс плодного пузыря находится между наружным и внутренним зевом,
3 - плодный пузырь достигает наружного зева,
4 - плодный пузырь пролабирует во влагалище.
Одним из широко применяемых диагностических методов исследования на этапе прегравидарной подготовки является рентгенологический, который производится на 18-20 день менструального цикла. Диагноз ИЦН устанавливается при средней ширине истмуса, равной 6,09 мм (в норме - 2,63 мм). Также несостоятельность шейки матки может быть подтверждена при свободном введении в цервикальный канал расширителя Гегара № 6 в секреторную фазу менструального цикла (Сидельникова В.М., 2002).
В целях оптимизации тактики ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью сотрудниками отделения невынашивания беременности НЦАГиП РАМН предложена балльная оценка состояния шейки матки (Бернат В., 1987). Сумма в 4-6 баллов указывает на необходимость хирургической коррекции ИЦН во время беременности.
Учитывая трудности диагностики истмико-цервикальной недостаточности, представляют интерес данные Института акушерства и гинекологии РАМН им. Д. О. Отта по изучению сократительной функции матки методом пятиканальной гистерографии (Мартыншин М. Я. и др., 1970). Позже в этом же институте, Аганезовой Н.В. (1995) была разработана методика диагностики органической истмико-цервикальной недостаточности шейки матки вне беременности с использованием регистрации тономоторной реакции мускулатуры на растяжение.
В противоположность мнению о возможности диагностики ИЦН до беременности, ряд авторов, считает, что факт несостоятельности шейки матки требует подтверждения только во время гестационного периода, так как при этом имеются объективные условия для функциональной оценки состояния шейки матки и её истмическогсГ отдела"(Липман"АїДг, 1996; Сидельникова В.М., 2002; Hartmann К. et al.,1999; Macdonald R. et al., 2001; Sobande A.A. et al., 2002; Higgins S.P. et al., 2004).
В последние годы в качестве мониторинга за состоянием шейки матки применяется трансвагинальное эхографическое исследование (Kelly S. et al., 2001). Информативность эхоскопического обследования шейки матки для диагностики угрозы преждевременного прерывания беременности впервые отметили Кахадзе В. и соавт. (1980). Однако, несмотря на высокую диагностическую значимость ультразвукового исследования в оценке параметров шейки матки, наибольшие разногласия в литературе вызывают данные о нормальной ее длине при физиологической и осложненной беременности.
Наиболее приемлемыми, с клинической точки зрения, являются данные о параметрах шейки матки в зависимости от срока гестации и паритета родов (Липман А.Д. и соавт., 1996; Campioni P. et al., 1998; Ghanem М. E.-S. et al., 1999):
1 - длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторно беременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска;
2-у женщин с многоплодной беременностью до 28 недель нижнюю границу нормы составляет длина шейки матки, равная 3,7 см - для первобеременных, 4,5 см - для повторнобеременных (при трансвагиналыюм сканировании);
3 - у многорожавших женщин нормальная длина шейки матки в 13-14 недель составляет 3,6-3,7 см без статистически достоверной разницы у здоровых женщин и пациенток с ИЦН. На ИЦН указывает укорочение шейки матки в 17-20 недель до 2,9 см;
4 - длина шейки матки, равная 2 см является абсолютным признаком -невынашивания-беременности и требует соответствующей хирургической коррекции;
Изучение морфометрических показателей шейки матки у пациенток клинических групп
Медико-социальная значимость невынашивания беременности определяется ее стабильно высокой частотой встречаемости, высокой перинатальной смертностью недоношенных детей, а также большими трудовыми и экономическими затратами, связанными с их выхаживанием (Рапильбекова Г.К., Мамедалиева Н.М., 2005). Так, по данным российских авторов пребывание, лечение и выхаживание одного маловесного ребенка до 90 дней достигает 80 000 американских долларов (Кулаков В.И., Серов В.Н, 2001). Помимо этого у недоношенных детей, родившихся живыми, регистрируется высокая заболеваемость (в среднем 3,4 заболевания на 1 ребенка), в основном связанная с дыхательными расстройствами и неврологическими нарушениями. Значительное число этих детей, даже после многочисленных реабилитационных мероприятий остаются инвалидами детства (Хотина С.Г., 2001).
В последние годы снижение заболеваемости и смертности недоношенных новорожденных происходит в основном за счет внедрения новых организационных форм оказания медицинской помощи в раннем неонатальном периоде (доступность неонатальной интенсивной терапии) и научно-практических достижений в области неонатологии (эндобронхиальное введение сурфактанта). В то же время, несмотря на значительные успехи в развитии акушерской науки, направленные на профилактику и лечение преждевременных родов (внедрение объективных методов диагностики, разработка алгоритмов комплексного инфекционного, гормонального, генетического, иммунологического обследования и этиотропной терапии), до настоящего времени эта проблема остается ещё нерешенной (Фофанова И.Ю., 2004; Cabrol D., 2004). Так, частота преждевременных родов в США в течение последних десятилетий не изменяется, составляя 8-10% (Sonek J., Shellbaas С, 1998).
Причиной этого является отсутствие достаточных- знаний о пусковом механизме развития родовой деятельности, как при срочных родах, так и при преждевременных. На сегодняшний день доказанным является то, что раскрытие маточного зева связано с динамическими изменениями шейки матки, обусловленными регулярными маточными сокращениями. Последние характерны для спонтанных физиологических родах. В отличие от этого раскрытие шейки матки может происходить в отсутствие определяемой маточной сократительной активности, как это имеет место при истмико-цервикальной недостаточности (Hollier L.M., 2005).
Мониторинг маточной активности и состояния шейки матки при угрозе преждевременных родов, без всякого сомнения, является важной составляющей частью динамического контроля над течением антенатальным периодом. По мнению ряда авторов, длина шейки матки прямо коррелирует с продолжительностью беременности: при укорочении шейки матки вероятность преждевременных родов возрастает (Guzman E.R. et al., 2001; Owen J. et al., 2001; Pietryga M. et al, 2003; Williams M., lams J.D. 2004). Другие исследователи полагают, что длина шейки матки является независимым фактором- риска развития преждевременных родов (Andrews W.W. et al., 2000; Skentou С. et al., 2001).
Наиболее общепризнанным методом оценки состояния шейки матки, является бимануальный. Этот метод позволяет определить основные параметры шейки матки: позиция (кзади, центрирована, кпереди), консистенция (мягкая, плотная), дилатация (измеряется в сантиметрах), длина (измеряется в сантиметрах), а также положение предлежащей части плода (Занько О., Супрун Л., 2002). Тем не менее, бимануальное исследование не исключает субъективные погрешности, особенно при верификации истмико-цервикальной недостаточности (Higgins S.P. et al., 2004).
Впервые сообщение о применении объективного метода оценки шейки матки (абдоминального ультразвукового исследования) было опубликовано в 1979 году (Sarti D.A. et al., 1979). Для оценки состояния матки и шейки предлагалось использование следующих показателей: длины шейки матки, ее толщины на уровне внутреннего зева, степени его дилатации, ширины цервикального канала, шеечного индекса, пролабирования плодного пузыря, толщины передней стенки матки на уровне внутреннего зева, локализации плаценты по отношению к внутреннему зеву, объема шейки (Hoesli I.M. et al., 1999; O Connel M. et al., 2000; Bergelin J., Valentin L., 2001).
В последующем многочисленными исследованиями отечественных и иностранных авторов доказана высокая клиническая эффективность трансабдомпналыюго ультразвукового исследования и в диагностике истмико-цервикальной недостаточности (Ludmir J., 1988; Мгалоблишвили И.Б. и соавт., 2003).
Однако ряд ученых считают, что использование трансабдоминалыюй ультразвуковой цервикометрии . имеет некоторые сложности, которые становятся наиболее значимыми с увеличением срока беременности и связаны как с особенностями материнского организма (телосложение беременной, положение шейки матки, степень наполнения мочевого пузыря), так и плода (эффект затемнения предлежащей части плода шейки матки) (Andersen H.F., 1991). По мнению большинства зарубежных авторов, использование трансвагинальной эхографии опытным специалистом устраняет большинство ошибок, допущенных при трансабдоминалыюм ультразвуковом исследовании шейки матки (Zorzoli A. et al., 1994; Cook СМ., Ellwood D.A.., 2000; Pramod R. et al., 2004).
В России наиболее популярна точки зрения, согласно которой оценка состояния шейки матки должна проводиться комплексно с учетом плодовместилища в целом: формы матки, сократительной активности миометрия, нижнего сегмента, расположения и формы плаценты, количества околоплодных вод, положения и двигательной активности плода, жалоб и ощущений беременной (Цхай В.Б. и соавт., 1999). Поэтому диагностически более ценным методом принято считать трансабдоминальное УЗИ, при котором изучение шейки матки и формы цервикального канала оцениваются взаимосвязано с другими основными параметрами в реальном масштабе времени и на протяжении определенного/необходимого отрезка времени (Агеева М.И., 2000, Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А., 2005). В отдельных случаях при необходимости уточнения локальных параметров шейки матки следует проводить трансвагинальное ультразвуковое обследование.
Принимая во внимание ранее приведенные данные литературы, можно отметить, что использование в нашем исследовании трансабдоминалыюй ультразвуковой цервикометрии, является обоснованным и стандартизированным.
Из многочисленных параметров, объективно оценивающих состояние шейки матки, наиболее диагностически важными, с нашей точки зрения, явились длина шейки матки и дилатация внутреннего зева. Интерес к последнему не является случайным. В отличие от длины шейки матки, укорочение которой служит достоверным признаком приближающегося срока родов у первобеременных женщин, дилатация внутреннего зева -надежный признак, предвещающий преждевременные роды у повторнородящих (Bergelin J., Valentin L., 2001; O Brien J. M. et al., 2001). По мнению этих авторов, патологическим считается открытие внутреннего зева более 6 мм до 30 недель беременности.
Изучение углеводных компонентов слизи цервикального канала
Шейка матки в организме женщины является сложным и гетерогенным органом, который подвергается значительным изменениям на протяжении всей беременности и родов (Серова О.Ф. и соавт., 1999). Начиная уже со 2-го месяца гестации, происходит постепенное изменение шейки матки, направленное на формирование нижнего маточного сегмента, границей которого является область внутреннего зева шейки матки. Этот уникальный сфинктер, закрывающий плодовместилище, предохраняет плод от преждевременного изгнания и обеспечивает его безопасность во время родов.
Свойства шейки матки определяются соотношением соединительной и мышечной ткани (Абрамченко В.В., 2004). В структуре шейки матки преобладает волокнистая соединительная ткань, которая состоит из внеклеточной матрицы, представленной, преимущественно, коллагеном, эластином и протеогликанами, и клеточной части, состоящей из гладкой мускулатуры, фибробластов, эпителия и кровеносных сосудов. На уровне внутреннего зева количество волокнистой ткани снижается, а количество мышечных волокон возрастает до 30 %, формируя сфинктер шейки матки.
Более значимые изменения шейки матки происходят, как правило, к концу гестации. Известно, что процесс подготовки шейки матки к моменту родоразрешепня чрезвычайно сложен и основан, главным образом, на биохимических реакциях - взаимодействии клеточных компонентов и внеклеточного матрикса (Facchinetti F. et. al., 2005). Однако до сих пор все еще неясны механизмы, обеспечивающие заключительные стадии созревания шейки, ее размягчение и раскрытие в норме и при патологии. Отчасти эти изменения могут быть связаны с быстрым уменьшением концентрации коллагена и коллагеновой реорганизацией под влиянием протеогликапов (Buhimschi LA. et al., 2004). Известно, что их уровень повышается с началом созревания шейки матки, значительно увеличиваясь при развитии родовой деятельности, и нормализуется сразу же после родов (Winkler М., et al., 1998).
Таким образом, среди биохимических компонентов, играющих важную роль в функционировании шейки матки, наряду с такими важными белками, как коллаген и эластин, немаловажное значение имеют гликопротеины, и особенно углеводные компоненты, входящие в состав этих сложных биомолекул. Они принимают активное участие в процессах дифференциации и взаимного распознавания клеток, межклеточных контактах, адгезии, служат рецепторами гормонов, медиаторов и других веществ (Дернер К., 2001; Нифантьев Э.И., Парамонова Н.Г., 2002; Gemmill T.R., Trimble R.B., 1999). Поэтому изменение количественного содержания гликопротеинов и их углеводных компонентов влияет на структурно-функциональные характеристики тканей шейки матки, приводя в числе прочих повреждений к ее размягчению. Изменения, происходящие в структуре шейки матки, находят свое отражение в слизи цервикального канала, что позволяет использовать ее исследование в диагностических целях (Хугаева 3. К. и соавт., 1999; Кира Е.Ф., 2001; Ogawa М., et al., 1997).
Вышеизложенное определило актуальность нашей работы, одной из целей которой явилось изучение содержания N-ацетилнейраминовой (сиаловой) кислоты - терминальной структуры углеводных компонентов гликопротеинов, гексоз, более глубоко расположенных в олигосахаридных цепях, а также нейраминидазы - фермента, отщепляющего сиаловые кислоты, в слизи цервикального канала при фукциональной истмико-цервикальной недостаточности до хирургической коррекции шейки матки и после нее.
Сравнительное изучение содержания углеводных компонентов в слизи цервикального канала у беременных клинических групп выявило определенный ряд закономерностей и принципиальных отличий в их содержании при функционально полноценной шейке матки и истмико-цервикальной недостаточности нетравматического генеза до наложения циркулярного подслизистого шва. Так, в шеечной слизи у пациенток контрольной группы концентрация гексоз была достоверно выше исследуемых показателей у беременных основной группы (в 15-16 недель гестации - в 3,8; в 16-17 - в 2,7; в 17-18 - в 2,3 и в 18-19 - в 3,1 раза). Аналогичные закономерности были установлены при сравнении в этих группах содержания N-ацетилнейраминовой (сиаловой) кислоты
Уровень этого биохимического компонента в цервикальной слизи шейки матки у обследуемых контрольной группы во все исследуемые сроки был в 1,8-2,0 выше, чем в основной группе. Результаты сравнительного изучения активности нейраминидазы у беременных группы контроля и основной группы до хирургической коррекции шейки матки также имели статистически обоснованные различия. Так, активность этого фермента в слизи функционально полноценной шейки матки была достоверно выше (табл. 26, рис. 19), чем у беременных с функциональной ИЦН (в 15-16 недель - в 2,6; в 16-17 недель - в 2,9; в 17-18 недель - в 2,2 и в 18-19 недель - в 1,6 раза).
![Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4437/177565.png "Оптимизация ведения беременности у женщин с гипотиреозом и плацентарной недостаточностью [Электронный ресурс] Кузнецова Ирина Михайловна")
