Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем (обзор литературы) 8
1.1. Медико-социальная характеристика беременных с несостоявшимся выкидышем 8
1.2. Клиника и диагностика несостоявшегося выкидыша 10
1.3. Изменения в цитокиновом статусе у беременных с несостоявшимся выкидышем 17
1.4. Методы элиминации несостоявшегося выкидыша и интенсивная терапия 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 28
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 35
3.1. Медико-социальная характеристика беременных с несостоявшимся выкидышем 35
3.2. Микробиологические и вирусологические исследования при несостоявшимся выкидыше 45
3.3. Клиника и диагностика несостоявшегося выкидыша 48
3.4. Клиническое значение динамики цитокинов у женщин с несостоявшимся выкидышем 68
3.5. Тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем 73
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 87
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Указатель литературы 102
- Клиника и диагностика несостоявшегося выкидыша
- Методы элиминации несостоявшегося выкидыша и интенсивная терапия
- Микробиологические и вирусологические исследования при несостоявшимся выкидыше
- Тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем
Введение к работе
Актуальность исследования. За последние 10 лет частота несостоявшегося выкидыша (НВ) увеличилась во всех странах мира. Изменилась структура невынашивания беременности с увеличением доли несостоявшегося выкидыша среди самопроизвольных и неуточненных абортов (Казачкова Э.А. и соавт., 2007; Рапильбекова Г.К., 2007; Бондарева Т.А. и соавт., 2008). Частота несостоявшегося выкидыша возросла с 10,0-20,0% среди случаев самопроизвольных абортов на ранних сроках (Салов И.А., 1998) до 24,5-28,6% (Радзинский В.Е., 2008) и составляет 45,0-88,6% в структуре невынашивания беременности ранних сроков (Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Савельева Г.М. 2007). Несостоявшийся выкидыш с длительной задержкой эмбриона или плода в полости матки ухудшает благополучный прогноз последующих беременностей, создает угрозу здоровью и жизни женщины. (Гузов И.И., 2001; Демина Т.Н., 2003; Кулаков В.И., 2005; Серов В.Н., 2008; Phillipp Т., 2004). В структуре этиологических факторов большую группу составляют острые и хронические инфекционные заболевания матери и смешанная вирусно-бактериальная инфекция (Несяева Е.В., 2005; Сидорова И.С., 2006; Доброхотова Ю.В., 2006; Серов В.Н., 2007; Новиков Е.И., 2008; Honma Y., 2007; Hecht J.L., 2008). Перспективным методом, позволяющим индивидуализировать программу интенсивной терапии у женщин с несостоявшимся выкидышем, является определение уровня цитокинов (Салов И.А., Михайлова Ю.В, Хворостухина Н.Ф., 2006; Raghupathy R., 2000; Banita М., 2007). Нерешенной проблемой современного акушерства является отсутствие единой тактики ведения беременных с несостоявшимся выкидышем и применение инвазив-ных методов элиминации плода во втором триместре беременности (Михайлова Ю.В., 2007; Радзинский В.Е., 2009). Высокой остается доля радикальных операций, приводящих к удалению репродуктивного органа (Баринов СВ., 2006; Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Савельева Г.М., 2007). Поэтому изучение вопросов тактики ведения беременных с несостоявшимся выкидышем, угрожаемых по развитию массивных кровотечений и гнойно-септических осложнений, представляется актуальным.
Цель исследования: улучшение результатов лечения беременных с несостоявшимся выкидышем в различные сроки гестации.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту и динамику несостоявшегося выкидыша в структуре репродуктивных потерь, обусловленных самопроизвольным и неуточ-ненным абортом.
-
Изучить состав микробиоценоза полости матки, инфицирование тканей эмбрионов и плодов у женщин с несостоявшимся выкидышем.
'1-
-
Проанализировать клиническое течение несостоявшегося выкидыша в зависимости от степени выраженности синдрома системной воспалительной реакции в различные сроки беременности.
-
Оценить диагностическое значение цитокинов в качестве маркеров воспалительных реакций у пациенток с несостоявшимся выкидышем.
-
Усовершенствовать и внедрить тактику ведения беременных с несостоявшимся выкидышем в зависимости от сроков гестации.
Научная новизна работы
Установлено, что при несостоявшемся выкидыше полость матки инфицирована условно-патогенной микрофлорой с преобладанием кокков и уреа-плазм. Из тканей элиминированных эмбрионов и плодов наиболее часто выделялись Ur. parvum и вирус Эпштейн-Барра, что может являться причиной внутриутробной гибели преимущественно в первом триместре беременности. При несостоявшимся выкидыше диагностированы нарушения иммунной системы, проявляющиеся сочетанием лимфопении со снижением продукции противовоспалительных цитокинов. Выявлено, что снижение уровня ИЛ-10 до начала лечения опережало развитие других клинико-лабораторных признаков системной воспалительной реакции (ССВР), повышение уровня рецепторного антагониста ИЛ-10 (РАИЛ) в первые сутки послеабортного периода характерно для пациенток с высоким риском развития эндометрита и коррелирует с гнойно-воспалительном поражением плодного яйца и дециду-альной ткани.
Практическая значимость исследования
Предложены принципы формирования групп риска по возникновению серьезных осложнений (сепсис, массивное кровотечение) у пациенток с несостоявшимся выкидышем. Разработана тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем в различные сроки гестации. Доказано, что применение неинвазивных методов прерывания несостоявшегося выкидыша с использованием современных препаратов (простагландин Е2 и F2a) приводит к бережной элиминации погибших плодов и способствуют снижению числа гистерэктомии.
Внедрение результатов исследования в практику
Теоретические и клинические положения диссертационного исследования внедрены в работу специализированного Центра по оказанию неотложной помощи больным с инфекционно-воспалительными осложнениями беременности МУЗ ГК БСМП № 1 г. Омска, отделения неотложной гинекологии МУЗ ОГКБ № 1 им. Кабанова А.Н., учебный процесс подготовки студентов, интернов и ординаторов, а также курсантов на кафедрах акушерства и гинекологии ОмГМА, Академического центра лабораторной диагностики ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава.
Положения, выносимые на защиту
-
На фоне сочетанного воздействия вирусно-бактериальных ассоциаций у беременных с несостоявшимся выкидышем имеются изменения иммунной системы, характеризующиеся снижением синтеза группы противовоспалительных цитокинов ИЛ-10, РАИЛ, при нормальном уровне про-воспалительных цитокинов.
-
Применение простагландинов Е? и 2а с целью индуцирования выкидыша совместно с комплексной оценкой тестов лабораторной диагностики позволяют снизить частоту оперативных вмешательств у пациенток с несостоявшимся выкидышем во втором триместре беременности.
Апробация работы. Основные положения диссертации и полученные результаты исследования представлены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинаталогии в постдипломном образовании врачей», Омск, 2008; III Международном конгрессе по репродуктивной медицине, Москва, 2009; X Международном конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Казань, 2009; межрегиональных научно-практических конференциях «Проблемы здоровья женщин репродуктивного возраста» и конференции, посвященной 45-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории, Омск, 2009; заседании ассоциации акушеров-гинекологов Омской области 2009; заседании кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО ОмГМА Росздрава, 2009.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК.
Объем її структура диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 30 таблиц и 15 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы. Список литературы включает 228 источников, из них отечественных - 153 и иностранных - 75.
Клиника и диагностика несостоявшегося выкидыша
. Клиника и диагностика несостоявшегося выкидыша Клинические проявления несостоявшегося выкидыша имеют характерные особенности, зависящие от срока беременности, длительности нахождения погибшего эмбриона или плода в полости матки, наличия признаков внутриутробной инфекции, нарушений системы гемостаза [41, 92, 98, 117]. Характерным является стертая картина субъективных проявлений патологии беременности. Общее недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела отмечаются лишь у 10% женщин при задержке внутриутробно погибшего плода в матке свыше 3-4 недель. У женщин с лабильной нервной системой возникает чувство тревоги и беспокойства. Исчезновение тошноты, рвоты, слюнотечения — наиболее характерные признаки гибели плодного яйца в I триместре беременности. Боль тянущего характера и кровянистые выделения из половых путей в большинстве случаев проявляются лишь через 2-6 недель после прекращения развития беременности. При этом появление симптомов редко совпадает с моментом гибели плодного яйца. Характер выделений - «мажущий», незначительные боли внизу живота обычно возникают периодически. Уменьшение цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки обычно происходит через 4-5 недель после внутриутробной гибели при сроке беременности до 16 недель и спустя 6-8 недель при гибели плода в более поздние сроки. Уменьшение размеров матки и отставание её размеров от должных чаще обнаруживают при гибели плода до 20 недель [83]. Во II триместре беременности женщины отмечают прекращение шевеления плода. В I триместре, на 3-6 сутки после остановки беременности в развитии, может отмечаться размягчение молочных желёз. Нагрубание молочных желёз и наличие отделяемого, как правило, наступает при гибели плода после 26 недель [6].
В клинической картине несостоявшегося выкидыша принято выделять те же стадии аборта, что и при самопроизвольном выкидыше: угрожающий выкидыш, начавшийся, аборт в ходу и неполный аборт. Самопроизвольное изгнание внутриутробно погибшего плода во втором триместре беременности наблюдается редко, поэтому у большинства таких пациенток необходимо проводить возбуждение сократительной активности миометрия, что связано со значительными трудностями, обусловленными инерцией матки [40].
На сегодня недостаточно ясны причины длительной пролонгации несостоявшегося выкидыша [84, 115, 125]. Чаще всего происходит постепенное отторжение погибшего плодного яйца с помощью фибринозно-лейкоцитарной экссудативной реакции в ответ на некротизированную ткань. В ходе процесса, наряду с фибрином и лейкоцитами, из сосудов эндометрия выделяются трофобластические и тромбопластические субстанции и эритроциты, что ведет к наличию постоянных мажущих кровянистых выделений из цервикального канала. Через 2-4 и более недель нахождения погибшего плода в матке возникает его аутолиз, возрастает поступление тромбопластических субстанций в кровоток беременной и наростает риск развития тяжелого коагулопатического кровотечения [6, 99, 139].
Проявлением несостоявшегося выкидыша вне зависимости от срока беременности является развитие патологического состояния, характеризующегося как «синдром мертвого плода», включающий угнетение сократительной деятельности матки, внутриутробную задержку погибшего плода или эмбриона, нарушения гемостаза, протекающие по типу ДВС-синдрома [27, 117].
Особая тяжесть клинической картины при несостоявшемся аборте обусловлена наличием внутриматочной инфекции. Известно, что наиболее частой причиной НВ является хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и/или вирусов [76, 141]. В настоящее время существует четкая тенденция к росту удельного веса вирусной инфекции в генезе неразвивающейся беременности [18, 33, 43, 47, 48, 135]. По данным Б.И. Глуховца (2005); Е.И. Новикова (2008), причиной 32,7% НВ стали гематогенные вирусные инфекции. Большую часть составил вируса герпеса II типа (26,9%), цитомегаловирус (22,2%), вирус папилломы человека и др. (13,0 %). Восходящее бактериальное инфицирование эндометрия находит достоверное отражение в характерной морфологической картине поверхностного экссудативного децидуита. Степень выраженности воспалительного процесса не зависит от вида инфекционного агента, но достоверно коррелирует с массивностью и продолжительностью бактериального обсеменения. Среди выделяемых микробов преобладают Escherichia coli (59,6%), Staphylococcus epidermidis (38,3%), Acinetobacter calcoaceticus (36,2%), Streptococcus faecalis (34,0%), Enterobacter (34,0%), Staphylococcus aureus (29,8%). Реже высеваются дрожжеподобные грибы рода Candida (19,1%), Klebsiela (14,9%) и Pseudomonas (8,5%). При наличии внутриматочной инфекции морфологические изменения эндометрия коррелируют с клинической картиной. В первом триместре беременности чаще встречается вирусная инфекция, во втором бактериальная [18]. Чем меньше гестационный срок, тем выше вероятность гибели инфицированного эмбриона [27]. По результатам исследований А.В. Шаклеин (1999), условно-патогенная микрофлора в 79-84% случаях является причиной инфицирования плодного яйца при несостоявшемся выкидыше.
Методы элиминации несостоявшегося выкидыша и интенсивная терапия
. Методы элиминации несостоявшегося выкидыша и интенсивная терапия Задержка погибшего эмбриона или плода в полости матки представляет угрозу не только здоровью, но и жизни женщины. Госпитализации подлежат все беременные с установленным или предполагаемым диагнозом НВ в кратчайшие сроки [6]. По данным И.А. Салова (1998), учитывая возможные осложнения, обусловленные длительным нахождением погибшего плода в матке, необходимо после констатации данной патологии приступать к элиминации несостоявшегося выкидыша. Антибактериальная терапия приводит к отдалению сроков операции и прогрессированию коагулопатических нарушений, ДВС-синдрому. Опасность неблагоприятного исхода беременности диктует необходимость активной тактики ведения пациенток на дооперационном этапе, в процессе опорожнения полости матки и послеабортном периоде [148]. Частота развития осложнений у пациенток данной группы прямо пропорциональна длительности нахождения мертвого плода в полости матки [40, 92]. В зависимости от срока беременности методы элиминации плодного яйца целесообразно разделить на три группы: применяемые при величине матки до 12 недель беременности, при сроке беременности 13-22 недели и в сроке 22 недели и более.
При несостоявшемся выкидыше до 12 недель эвакуация плодного яйца производится одномоментно с помощью инструментального опорожнения полости матки путём расширения цервикального канала и вакуум-аспирации либо кюретажа. При этом следует помнить, что длительная задержка плодного яйца часто происходит при интимном прикреплении его к стенке матки, поэтому велика опасность перфорации органа [99]. После терминации несостоявшегося выкидыша внутренняя поверхность матки представляет обширную раневую поверхность, которая требует местного применения антисептических препаратов в сочетании с комплексной терапией, включающей назначение антибиотиков, коррекцию нарушений иммунного статуса, реологии крови, воздействие на активность медиаторов и модуляторов воспаления. В послеабортном периоде возникает необходимость промывания полости матки растворами антисептиков [6, 92, 125].
Одной из нерешенных проблем современного акушерства является проблема профилактики и терапии профузных маточных кровотечений при элиминации мертвого плода во II триместре беременности, ввиду не только сниженной сократительной способности матки, но и имеющихся значительных изменений в свертывающей системе крови [41]. Перед инструментальной эвакуацией несостоявшегося выкидыша или при проведении медикаментозной стимуляции необходимо исследование системы гемостаза. При выявлении гипокоагуляции, дефиците факторов свертывания показана корригирующая терапия свежезамороженной плазмой, инфузию которой начинают в период предоперационной подготовки или за 2 часа до процедуры аборта, продолжают во время удаления плода и последа и в раннем послеабортном периоде. Коагулологические изменения делают оправданным лечебно-профилактическое назначение СЗП во всех случаях НВ свыше 16 недель [139, 148].
Показаниями к трансфузии СЗП являются кровопотеря свыше 30% ОЦК, снижение концентрации фибриногена менее 1,0 г/л, увеличение MHO более 1,5 или снижение протромбинового индекса менее 60%, удлинение АЧТВ более, чем в 1,5 раза. При невозможности определения соответствующих тестов коагулограммы показанием для трансфузии СЗП является наличие капиллярного кровотечения во время операции. Разовая доза СЗП составляет не менее 10-20 мл/кг массы тела. Контроль за эффективностью применения СЗП осуществляется через 4 ч после трансфузии [61].
По данным В.Г. Чикина (2007), у 21,6% пациенток с НВ в 13-16 нед. наблюдались коагулологические сдвиги, при этом длительность от момента гибели плода до опорожнения полости матки не имела достоверных различий. В сроке 16-28 нед. у 67,6% женщин отмечена прямая зависимость между увеличением времени нахождения мертвого плода в полости матки и развитием коагулологических изменений: максимальная частота патологических изменений выявлялась в сроках 19-24 нед.
Необходимо отметить, что элиминация мертвого плода с последующим выскабливанием стенок полости матки сопровождается появлением реологических нарушений, выражающихся в форме усиленной агрегации, агглютинации, стаза форменных элементов крови, синдрома повышенной вязкости крови. Известно, что у пациенток после медицинского аборта в первом триместре беременности наблюдается достоверное повышение агрегации тромбоцитов по сравнению со значениями у здоровых женщин [44].
Ряд исследователей считает, что выскабливание стенок матки при наличии септического процесса является неблагоприятной и опасной процедурой, приводящей к разрушению нестабильного биологического барьера, активной резорбции микробов, токсинов и усугубляющей течение заболевания [2, 40, 59, 121]. При сроке беременности более 12 недель гормональный фон оказывается крайне неблагоприятным для возникновения сократительной деятельности матки, поэтому чувствительность матки к окситоцину снижена [115]. В условиях необходимости быстрой элиминации НВ на фоне выраженной инерции матки и опасности инструментального аборта особый интерес представляет применение простагландинов, являющихся производными арахидоновой кислоты. Согласно современным данным, именно простагландинам принадлежит ведущая роль в подготовке шейки матки перед производством искусственного аборта или индукции родовой деятельности [21]. Простагландин F2a (nrF2a) усиливает эффекты симпатической активности и увеличивает чувствительность адренергической передачи в гладкомышечных клетках, высвобождает Са из саркоплазматического ретикулума. Простагландин Е2 (ПГЕ2) приводит к созреванию и раскрытию шейки матки, генерирует и стимулируют сокращения миометрия и может способствовать высвобождению окситоцина из гипофиза матери, а также предотвращает агрегацию тромбоцитов [3]. Именно с помощью ПГЕ2 индуцируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как зрелую [91, 161, 167, 171, 172]. Фармакологический препарат ПГЕ2 - динопростон (препедил-гель) оказывает влияние на гемодинамику шейки матки увеличивает кровоснабжение, способствует ее размягчению, ускорению созревания и раскрытию; он в пять раз сильнее nTF2a в отношении влияния на активность миометрия [176, 200, 201, 203]. После интрацервикального введения 0,5 мг. динопростона максимальная концентрация его в плазме крови достигается через 30-45 минут, после чего быстро снижается до исходной. Период полу выведения динопростона менее 1 минуты и всех метаболитов - 8 минут [127,153]. nrF2a -динопрост (энзапрост) также является основным представителем группы простагландинов, используемых в гинекологической практике для индукции аборта.
Микробиологические и вирусологические исследования при несостоявшимся выкидыше
Микробиологический профиль у больных с НВ отличается колонизацией биотопа влагалища различными представителями бактерий условно-патогенной группы, факультативными анаэробами, угнетением молочно-кислых бактерий, бессимптомным вирусоносительством. При бактериоскопическом исследовании влагалищного секрета установлено, что из 116 пациенток с несостоявшимся выкидышем в первом и втором триместрах беременности нормобиоценоз выявлен у 73 (62,9%), бактериальный вагинит - у 30 (25,9%), вульвовагинальный кандидоз - у 13 (11,2%) женщин. Нами изучен качественный и количественный состав микрофлоры полости матки, инфицирование которой было подтверждено в 71 (79,8%) наблюдении. Установлено преобладание в полости матки кокковой микрофлоры (St. epidermidis, St. Aureus, Enterococcus faecalis) и уреаплазм (p 0,05). Микст-инфекция выявлена в 28 (31,5%), монокультура - в 43 (48,3%) отсутствие роста бактерий - в 18 (20,2%) микробиологических исследованиях (табл. 8). Особый интерес представляет инфицирование тканей погибших эмбрионов и плодов (п=108) в I и II триместрах беременности. В 69 (63,9%) образцов, исследованных методом ПЦР, были выявлены условно-патогенные и патогенные микроорганизмы и вирусы. В 41 (38,0%) выделена монокультура, в 28 (25,9%) - микст-инфекция и в 39 (36,1%) исследованиях возбудитель не обнаружен (табл. 9).
Таким образом, у пациенток с несостоявшимся выкидышем в первом и втором триместрах беременности инфицирование полости матки выявлялось в 79,8±4,1% микробиологических исследованиях (р=0,001), в 42 (из 61, %2=5,87, р=0,015) преобладала кокковая микрофлора, в - 21 (из 28, %2=4,80, р=0,029) Ur. urealyticum. В 63,9±4,0% ПЦР-исследований эмбрионы и плоды были инфицированными (р=0,018). В I триместре беременности наиболее часто выявлялась Ur. urealyticum (46 из 63, /2=9,11, р=0,003), с преобладанием биовара Ur. parvum (40 из 46, х2=17,8, р=0,001), во втором - Listeria у Из числа инфицированных несостоявшихся выкидышей в обоих триместрах беременности вирус Эпштейн-Барра выявлен в 23 (33,3±5,7%) исследованиях. 3.3. Клиника и диагностика несостоявшегося выкидыша Для несостоявшегося выкидыша характерна стертая клиническая картина субъективных проявлений патологии беременности. По данным В.Н. Серова, И.А. Салова (2007), В.Е. Радзинского (2009), исход НВ зависит от срока беременности, длительности нахождения погибшего эмбриона или плода в полости матки, наличия признаков внутриутробной инфекции, нарушений системы гемостаза, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. По мере пролонгации несостоявшегося выкидыша мы наблюдали интимное прикрепление хориона в сочетании с некротическими изменениями, тромбоз сосудов с тотальным наложением нитей фибрина и местный воспалительный процесс в полости матки, преобладающий у женщин с абортами и родами в анамнезе.
Было установлено, что при поступлении в стационар лишь у 3 (3,2%) больных в первом триместре мы констатировали аборт в ходу. Общими для беременных с несостоявшимся выкидышем были жалобы на мажущие кровянистые выделения из половых путей, тянущие боли в низу живота, слабость, повышение температуры тела. Исчезновение субъективных признаков беременности более характерно для пациенток в первом триместре беременности, отсутствие шевеления плода - во втором. По нашим данным, отсутствие шевеления плода женщины отмечали на протяжении 2,0±0,2 нед. до поступления в стационар. Температура тела при поступлении в стационар в группах Ai и А2 носила субфебрильный характер (37,3±0,1 и 37,4±0,2С) соответственно, а для больных группы А2в был характерен озноб и повышение температуры до 38,2±0,4С (табл. 10). Количество лихорадящих больных в группе А2дв было достоверно выше (%2=5,01, df=l, р=0,025), чем в группе А2 (19 из 25 и 13 из 45 соответственно)
У пациенток с НВ первого триместра мониторинг артериального давления пульса и температуры тела был оценен при поступлении и на 1-3 сутки после аборта.
Тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем
Тактика ведения беременных с несостоявшимся выкидышем По нашему мнению элиминация погибшего эмбриона или плода имела ряд специфичных особенностей, что требовало дифференцированного подхода в зависимости от срока беременности, длительности нахождения его в полости матки, степени развития ССВР, нарушений системы гемостаза.
В первом триместре CCBP-I был диагностирован у 23,5%, ССВР-П у -6,1% больных. В большинстве (р 0,001) клинических наблюдений - 70,4% системной воспалительной реакции не было (рис. 9).
Все пациентки были госпитализированы в палату интенсивной терапии для комплексного обследования и предабортной подготовки, длительность которой составила в группе К\ без ССВР и с CCBP-I - 4,4±0,5 часа, а при ССВР-П - 10,1±1,4. Терминация эмбриона была осуществлена методом кюретажа и вакуумэкскохлеации, в 23,4% случаях под контролем гистероскопа.
Для улучшения клинического течения послеабортного периода в 63 (60,0%) случаях у пациенток с гематометрой проводились утеротоническая терапия и внутриматочные орошения растворами антисептиков, в 24 (22,9%) вакуум-аспирация содержимого полости матки и гистероскопия, без повторных внутриматочных манипуляций проведено 18 (17,1%) больных.
С целью повышения качества лечения больных с НВ в первом триместре (п=55) нами были использованы свечи для вагинального применения, содержащие повидон-йод, которые назначались до аборта и в послеабортном периоде два раза в сутки (1 свеча содержит 200 мг повидон-йода, комплекс ПВП - йод). Группа контроля - пациентки с НВ первого триместра (п=31), у которых в программу лечения данные свечи не были включены. В обеих группах проводилась терапия цефазолином 4,0 г/сут., метронидазолом 1,5г/сут. и окситоцином 5000 ED 2 раза в сут. в послеабортном периоде. Длительность предоперационной подготовки и метод прерывания беременности (кюретаж, вакуум-экскохлеация) не имели достоверных различий в обеих группах (табл. 28).
В основной группе больных ССВР при поступлении был выявлен у 22, в группе контроля -у 5 пациенток (%2=2,91, df=l, р=0,088).
Эффективность применения вагинальных свечей, содержащих повидон-йод, оценивали по данным ультразвукового исследования, количеству повторных внутриматочных вмешательств в послеабортном периоде и длительности госпитализации.
Субинволюция матки после элиминации НВ представляет малоизученную проблему, по которой отсутствует однозначное мнение. В основе данного патологического процесса лежит нарушение сократительной активности миоцитов и регенерации раневой поверхности. Утеротоническая терапия, как правило, неэффективна; при гистероскопии возможно удалить патологический субстрат из полости матки, снизить риск развития эндометрита. Среди пациенток, получавших комплексную терапию с применением повидон-йода, ширина полости матки по данным УЗИ на 1-2 сутки послеабортного периода была 5,1±0,7 мм, в группе контроля - 16,1±4,1 (Тест Манна-Уитни (U): р=0,007).
