Введение к работе
Актуальность проблемы
К тяжелым осложнениям беременности, родов и послеродового периода с риском перехода в критическое состояние и развитие полиорганной недостаточности относят, прежде всего, кровотечения, преэклампсию и эклампсию, эмболии, гнойно-септические послеродовые заболевания. Их значение велико, в связи с тем местом, которое они занимают в структуре причин материнской смертности (Королева Л.П., Токова З.З.,2007; Тутынина О.В., Егорова А.Т., 2007).
Материнская смертность (МС) является одним из основных критериев качества организации работы родовспомогательных учреждений и системы здравоохранения. В России за последнее десятилетие существует стойкая тенденция к снижению показателя МС (от 54,8 на 100 000 живорожденных в 1997 году до 18,6 в 2010 году), но 40% МС в Европейском регионе приходится на Российскую Федерацию (Кукарская И.И., 2012; Костин И.Н., 2012; Callister, L.C. 2005). По данным Минздравсоцразвития России динамика МС в нашей стране за последние годы была следующей: 2005 г.-27,7; 2006г.-26,2; 2007г.-24,2; 2008г.-22,6; 2009г.-26,1; 2010г.-18,6 на 100000 живорожденных. Структура причин МС отличается в различных регионах. В субъектах с высоким уровнем МС преобладают управляемые причины – гестоз, сепсис, осложнения анестезии. В территориях с низким уровнем МС – акушерские кровотечения, внематочная беременность (Гусева Е.В., 2008; Токова З.З., 2008; Старченко А.А., 2009). Материнская смертность в Свердловской области: 2005г.-30,5; 2006г.-36,1; 2007г. – 19,9; 2008г.- 33,0; 2009г. – 21,2; 2010г. – 17,5; 2011г. - 20,1 на 100000 живорожденных.
Критические состояния в акушерской практике сопровождаются развитием полиорганной недостаточности (ПОН) и выраженными клиническими проявлениями синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Наиболее часто ПОН развивается при эклампсии и акушерских кровотечениях (Серов В.Н., Хонина Н.А. и др., 2006; Curran C.A., 2002). Показатель летальности в группе реанимационных больных акушерского профиля находится в пределах 2,4-39,3%. По данным литературы, летальность у больных с преэкламписией, эклампсией составляет 6,1-21%, у больных с акушерскими кровотечениями – 4,2-16,6%, гнойно-септическими осложнениями – 5,4-18,1%. (Галушко С.В., 2006; Poole J.H., 2004). Частота летальных исходов зависит от многих факторов, в первую очередь, от числа пораженных систем. При недостаточности по одной функциональной системе организма летальность составляет 25-40 %, по двум - 55-60 %, по трем - 75-98 %, а при ПОН по четырем и более системам летальность приближается к 100% (Лейдерман И.Н., 1999).
У родильниц с критическими состояниями особенно высока частота послеродовых инфекционных заболеваний, при этом существуют трудности ранней диагностики и прогнозирования этих осложнений. Акушерский сепсис - тяжелое осложнение деструктивно-инфекционного процесса органов малого таза. Адекватное вмешательство в этот процесс способно повлиять на его исход для жизни женщины и ее репродуктивной функции (Гельфанд Е.Б., 2000; Абрамченко В.В., 2005; Краснопольский В.И., 2007).
Рядом авторов проанализированы факторы риска и предложены критерии прогноза развития критических состояний у беременных и родильниц (Грицан Г. В., 2009; Кукарская И.И., 2012; Say L., 2009). Но не отработаны алгоритмы акушерской и хирургической тактики ведения послеродового периода у родильниц с ПОН, развившейся в результате тяжелых акушерских осложнений, с применением современных эндоскопических методик и критериев возможности отказа от радикального хирургического лечения (гистерэктомии).
Цель исследования
Разработка и научное обоснование рациональной акушерско-гинекологической тактики ведения родильниц с полиорганной недостаточностью, развившейся вследствие тяжелых акушерских осложнений, для сохранения репродуктивной функции и снижения частоты летальных исходов.
Задачи исследования
-
Изучить особенности оказания медицинской помощи родильницам с полиорганной недостаточностью вследствие осложненных родов на этапе районных учреждений родовспоможения и после перегоспитализации в стационар третьего уровня.
-
Выявить ведущие анамнестические факторы, влияющие на прогноз течения и исход полиорганной недостаточности у родильниц.
-
Изучить некоторые особенности гомеостаза и инволюции матки после осложненных родов с развитием критических состояний.
-
Изучить особенности микробной обсемененности половых путей в динамике лечения у родильниц с тяжелыми акушерскими осложнениями.
-
Разработать алгоритм ведения пациенток с полиорганной недостаточностью в послеродовом периоде и оценить его эффективность.
Научная новизна исследования
На большом фактическом материале изучены особенности течения послеродового периода при полиорганной недостаточности, развившейся вследствие осложненных родов (тяжелые гестозы, акушерские кровотечения, акушерские гнойно-септические осложнения.). Выявлены значимые клинико-анамнестические и лабораторные предикторы при различных вариантах исхода, изучена микробная колонизация половых путей пациенток с тяжелыми акушерскими осложнениями в послеродовом периоде, процессы инволюции послеродовой матки у этой группы пациенток. Научно обоснована оптимальная организационная модель медицинской помощи пациенткам с полиорганной недостаточностью после осложненных родов, сформулированы показания, сроки проведения и особенности хирургической тактики у этой группы родильниц.
Теоретическая и практическая значимость
Расширены представления об акушерско-гинекологической тактике ведения послеродового периода у родильниц с полиорганной недостаточностью, развившейся вследствие тяжелых акушерских осложнений. Четко сформулированы показания к различным вариантам хирургического лечения у данной группы пациенток. Внедрение в практику алгоритма ведения послеродовых больных с полиорганнной недостаточностью позволяет снизить частоту гистерэктомий в 1,5 раза и улучшить исходы. Для решения вопроса о необходимости гистерэктомии предложено решающее правило, которое позволяет на основании доступных клинико-лабораторных тестов определить возможность сохранения репродуктивной функции у родильниц при тяжелых акушерских осложнениях.
Положения диссертации, выносимые на защиту
-
-
Исход лечения у родильниц с полиорганной недостаточностью после осложненных родов зависит от ряда медицинских и медико-организационных факторов.
-
Особенности показателей гомеостаза, этиологической структуры инфекционно-воспалительных послеродовых заболеваний, инволюции послеродовой матки в динамике лечения отражают фазность течения патологических процессов и позволяют прогнозировать результаты лечения.
Определение показаний, выбор времени и объема хирургического вмешательства имеют решающее значение в сохранении жизни и репродуктивной функции у родильниц с полиорганной недостаточностью.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на I Конгрессе акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка»
(Екатеринбург, 2009), на II Конференции с международным участием «Инфекции и инфекционный контроль в акушерстве и гинекологии»
(Москва, 2012), на ученом совете ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России (Екатеринбург, 2009, 2010, 2011, 2012 г.г.)
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы внедрены в практику ФГБУ «НИИ ОММ» Минздрава России, используются в работе отделения гинекологии и отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ СО «СОКБ № 1» (г. Екатеринбург) и службы медицины катастроф Свердловской области. Результаты работы используются в учебном процессе подготовки клинических ординаторов и аспирантов по акушерству и гинекологии ФГБУ «НИИ ОММ». По результатам исследования утверждена новая медицинская технология «Способ прогноза сохранения репродуктивной функции у женщин с полиорганной недостаточностью после осложненных родов» (Разрешение на применение новой медицинской технологии - ФС № 2011/413 от 20 декабря 2011г, выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 26 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.
Список литературы включает 141 источник, в том числе 102 отечественных и 39 зарубежных источников.
Похожие диссертации на Оптимизация акушерско-гинекологической тактики у больных с полиорганной недостаточностью в послеродовом периоде
-
