Введение к работе
.r I
Актуальность проблем*. Одной из основных аадач в системе охраны материнства и детства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Ведущей причиной данной патилогии по-прежнему остается плацентарная недостаточность, несмотря на достигнутые успехи в области ее профилактики, диагностики и лечения (Кирю-щенков А. П., І978; Стрижова Е В., 1987; Ст. ижаков А. Н. и соавт., 1988; Серов В.Н. и соавт. , 1989; Савельева Г. М. и соавт., 1991). Типичными клиническими лроявлениями плаценарной недостаточности являются внутриутробная задержка развития плода и хроническая внутриутробная гипоксия.
В широкой акушерской практике с целью оценки функционального оостояния плода используется комплексное обследование, включающее ультпаввуковое сканирование в режиме реального времени, допплеро-метрию и кардиотокографию.
Эхография получила наибольшее распространение с целью диаг
ностики внутриутробной задержки развития плода. Анализ, проведен
ный А. Н. Стрижаковым и соавт. (1988), показал, что по данным лите-
ратурл специфичность метода находится в пределах от 69% до'97,1%,
чувствительность - от 40Z до 85,6%. .,--
Допплерометрия позволяет дифференцированно вьшвлять изменения в отдельных звеньях единой функциональной системы мать-плацента-плод, разработана клиническая классификация степеней тяжести нарушения гемодинамики. Доказана высокая информативность метода в диагностике и прогнозировании осложнений беременности, нарушений состояния плода и неблагоприятных перинатальных исходов (Горбунов А. Л, 1988; Медведев М. В. , 1988; Мусаев 3. М. , 1939; Стрижаков А. Н.
-2-. исоавт., 1989, 1991; Агеева М. И.. 1991; Храмова Л. 0., 1991; Campbell S. и соавт.. 1983, 1986; Trudinger В. исоавт., 1986, 1991; Tyrrel S. исоавт., 1990).
Кардиотокография позволяет выявлять и оценивать лепень тяжести хронической внутриутробной гипоксии плода (Готье Е. 0. и со-авг.. Ю82; Федорова М. В., 1982; Демидов В. Е и соавт., 1983; Бунин А. Т. и соавт., 1984; Логвиненко А. В. И соавт., 1989; Сигизбае-ва И. К., 1989; Bekedam D. и соавт., 1987; Vl sSer В. и соавт.. 1990; Parer J.. 1991).
В тоже время, вопросы выбора оптимальных сроков и метода ро-.дораврешения при плацеь/арной недостаточности остаются малоизученными и носят противоречивый характер. Объективная оценка состояния плода и всей фето-плацентарной системы в целом и помощью доппле-рометрии, а также использование данных кардиотокографичеокого исследования, отражающих окоигенацию плода и функциональное состояние го центральной нервной системы, могут способствовать выбору рациональной акушерской тактики и, тем самым, влиять на снижение перинатальной заболеваемости и смертности.
Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось обоснование акушерской тактики при плацентарной недостаточности в зависимости от erf лзни тяжести нарушения гемодш. -мики в системе мать-плацента-плод.
В соответствии о основной целью исследования были поставлены следующие еадачи:
1. Шучмь диагностическое значение допплерометрии и кардио-юкографии в оценке степени тяжести внутриутробного страдания плода.
-
Провести сравнительную оценку данных допплерометрии и кар-'іиотокографии в диагностике плацентарной недостаточности и прогнозировании перинатальных исходов.
-
Разработать алгоритм обследования плода в Ш триместре беременности, при плацентарной недостаточности.
4. Обосновать выбор оптимальной тактики ведения беремечшости
и родов при плацентарной недостаточности на основании данных комп
лексной оценки функционального состояния плода
Научная новизна. В работе впервые проведено сравнительное динамическое изучение' состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного'кровотока с показателями кардиотокографии и перинатальными исходами при плацентарной недостаточности. Установлена зависимость перинатальных исходов от степени тяжеот гемодинамических нарушений и кардиотокогр'афических признаков хронической внутриутробной гипоксии плода.' Выявлено высокое диагностическое и прогностическое значение изменения кровотока в обеих' маточных артериях. Впервые разраОотана акушерская тактика на . основании комплексного допплерометрического и кардиотокографического исследования у беременны., с плацентарной недостаточностью.
Практическая значимость. Установлена высокая информативность комплексного использования эхографии, дошаерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины и кардиотокографии в диагностике и оценке степени тяжести плацентарной недостаточности у беременных высокого перинатального риска.
Разработан алгоритм обследования беременных високого перинатального риска в третьем триместре беременности. На основании вы-
- 4 явления степени тяжести гемодинадаческих нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и выраженности хронической внутриутробной гипоксии по данным кардиотокографии обоснована тактика ведения беременности и метода родоразрешения.
Внедрение результатов иесяздования в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используется в практической работе родильного дома при городской клинической больнице 7 г. Москвы, а также при проведений практических занятий и в лекционном кртсе для студентов и клинических ординаторов Московской медицинской акаг.емии им. И. Ы. Сеченова.
Щг&даюции. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, которые отражают основные ее положения.
Апробация. Основные положения работы доложены на IV Всесоюзной школе-семинаре "Ультразвуковая диагностика в перинатологии" (Владимир, 1991, октябрь^ II Всемирном конгрессе по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии (Бонн, 1992, июль) и на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета ММА им. И. Ы. Сеченова и врачей родильного дома ? ГКБ (Ыосква, 1992, чюнь).
Оі-руктура я объем дисоерчкида. .Диссертация написана на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных беременных и методов исследования; результатов собственных исследований, обсужде кия полученных результатов, выводов; практических рекомендаций и
ук-еагеля литературы, включающего 233 источника, из них 74 отечественных и 159 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 17 таблицами.
Осиовнъаэ по.-жекия, выкосикыэ на защиту:
-
Комплексное использование допплерометрического исследова-ния кровотока в маточных артериях и артерии пуповины и кардиото-кографии позволяет оценивать степень тяжести плацентарной недостаточность у беременных высокого і.^катального риска и прогнозировать перинатальные исход'/
-
У беременных с плацентарной недостаточностью выбор акушерской тактики должен основываться на данных клинического течения беременности, эхографии, допплерометрического исследование маточ-
:о-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и кардиотоког-рафии.
