Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Состояние шейки матки при физиологической беременности, после криодеструкции и диатер- моэлектроэксцизии (обзор литературы) 10
1.1. Морфо-функциональные особенности шейки матки при физиологической беременности и применения криодеструкции и диатермоэлектроэксцизии 10
1.2. Диагностика готовности организма беременной к родам по состоянию шейки матки и методы преиндукции 19
Глава 2. Общая характеристика обследованных женщин и методы исследования 32
2.1. Характеристика обследованных женщин 32
2.2. Методы исследования 40
Глава 3. Особенности течения, исход беременности и родов у беременных после криодеструкции и диатермоэлектроэксцизии шейки матки 47
Глава 4. Данные кольпоскопического, бактериоскопи- ческого и морфологического исследований у беременных после криодеструкции и диатермо электроэксцизии шейки матки 59
4.1. Данные кольпоскопии 59
4.2. Результаты бактериоскопических, цитологических и гистологических исследований 64
Глава 5. Оценка ультразвукового исследования и импе-дансометрии шейки матки у беременных после криодеструкции и диатермоэлектроэксцизии 69
5.1. Данные эхографии шейки матки при физиологической беременности 69
5.2. Импедансометрия шейки матки при физиологической беременности 79
5.3. Ультразвуковые показатели шейки матки у беременных после криодеструкции 83
5.4. Ультразвуковые данные состояния шейки матки у беременных после диатермоэлектроэксцизии 87
5.5. Комплексная оценка состояния шейки матки перед родами: эхография и импедансометрия 92
Глава 6. Подготовка шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением
Полупроводниковыми светодиодами 98
Заключение 114
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список литературы 126
- Морфо-функциональные особенности шейки матки при физиологической беременности и применения криодеструкции и диатермоэлектроэксцизии
- Диагностика готовности организма беременной к родам по состоянию шейки матки и методы преиндукции
- Результаты бактериоскопических, цитологических и гистологических исследований
- Данные эхографии шейки матки при физиологической беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы. Приоритетным направлением современной медицины является совершенствование охраны материнства и детства. В частности, важной остается проблема выбора различных видов лечения патологии шейки матки и их влияния на течение и исход беременности, поскольку частота патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста составляет 12 - 20% [10, 67, 89, 134, 151, 152, 186, 231].
В литературе имеются немногочисленные и разноречивые мнения о течении беременности и родов после различных видов лечения патологии влагалищной части шейки матки [4, 27, 32, 63, 95, 166, 177, 236, 243]. При этом одни авторы считают, что это не приводит к серьезным осложнениям при беременности и в родах (особенно - криодеструкция шейки матки), другие отмечают неблагоприятное влияние данных воздействий на течение гестационного периода [63, 177, 193, 243]. В то же время в указанных работах не отражена взаимосвязь акушерской и экстрагенитальной патологии, не установлены временные корреляции между реализацией того или иного вида лечения патологии шейки матки и исходами беременности; не отмечена также взаимозависимость методов родоразрешения с особенностями терапии патологии шейки матки на прегравидарном этапе.
Нередкими особенностями отдаленных последствий различных воздействий на шейку матки могут быть её гипертрофия или гипотрофия, посттравматическая деформация и иные изменения, являющиеся, в свою очередь, причиной истмико-цервикальной недостаточности либо стриктуры цервикалыюго канала [63, 100, 182, 189]. Данные изменения приводят к невынашиванию и недонашиванию беременности, к увеличению акушерского травматизма и оперативного родоразрешения в результате неполноценности шейки на этапе ее раскрытия [26, 57, 102, 110, 126, 160, 177, 204, 253].
Вопросы подготовки шейки матки к родам в настоящее время далеки от окончательного решения и требуют изыскания новых, безвредных для матери и
плода, средств и способов воздействия. В этом аспекте применение низкоинтенсивного квазимонохроматического излучения с использованием полупроводниковых светодиодов с целью подготовки шейки матки к родам, как эффективного метода немедикаментозного воздействия, является весьма актуальным. Данные о механизмах биостимулирующего, противовоспалительного, регенерирующего и антитератогенного его действия позволяют считать метод биологически универсальным и патогенетически обоснованным для использования у беременных в поздних сроках [9, 34, 36, 73, 77, 143, 164].
В связи с несомненной актуальностью поставленных вопросов представляется целесообразным проведение многоаспектного мета-анализа (resp. клинического и статистического обследования) беременных, рожениц и родильниц после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции патологии шейки матки на прегравидарном этапе. Полученные данные могут быть положены в основу разработки системы прогнозирования и профилактики акушерских осложнений после различных вмешательств на шейке матки.
Цель исследования. Разработать алгоритмы диагностики состояния шейки матки и подготовки к родам у беременных после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции на прегравидарном этапе.
Задачи исследования.
Изучить динамику использования методов диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции в лечении патологии шейки матки на прегравидарном этапе.
Оценить состояние шейки матки при беременности (с помощью ультразвукового исследования и импедансометрии) для выработки тактики ведения родов.
Изучить в сравнительном аспекте особенности и исходы течения беременности и родов после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции шейки матки на прегравидарном этапе.
7 4. Разработать, внедрить и оценить эффективность способа подготовки шєїіки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением с использованием полупроводниковых светодиодов.
Научная новизна. Проведена сравнительная характеристика особенностей течения беременности и родов после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции шейки матки в современных условиях.
Впервые применен метод импедансометрии шейки матки с целью оценки её состояния на этапе прогнозирования исхода родов для матери и плода.
Впервые применен способ подготовки шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением с использованием полупроводниковых светодиодов у пациенток с доношенными сроками беременности. Эффективность предлагаемого метода подтверждена благоприятными исходами родов для матери и плода.
Предложенные методы диагностики и профилактики акушерских осложнений признаны полученными патентами на изобретение.
Практическая значимость работы. В результате проведенных исследований дана оценка особенностям течения и характеру осложнений беременности, родов и послеродового периода у пациенток после диатермоэлектроэксцизии и криодеструкции шейки матки на прегравидарном этапе.
Предложена ультразвуковая шкала оценки степени готовности шейки матки к родам.
Разработанная ультразвуковая шкала оценки состояния шейки матки в сочетании с импедансометрией в третьем триместре беременности позволила реализовать доклиническое прогнозирование акушерского травматизма и иных осложнений родов.
Доказано, что метод подготовки шейки матки к родам низкоинтенсивным квазимонохроматическим излучением с использованием полупроводниковых светодиодов у пациенток с доношенными сроками беременности прост, безопасен, дает возможность снизить число акушерских и неонатальных
8 осложнений (аномалий родовой деятельности, травматизма шейки матки, патологического прелиминарного периода, доли оперативных родоразрешений, перинатальной патологии), сократить сроки лечения больных, ограничить медикаментозную нагрузку на организм беременной.
Внедрение результатов исследования. Предложенные методы диагностики степени зрелости шейки матки и её подготовки к родам используются в лечебной работе ряда родовспомогательных учреждений г. Омска. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах акушерства и гинекологии №1, ЦПК и ППС ОмГМА.
Публикации. По материалам настоящей работы опубликовано 7 статей (1-в рецензируемом журнале). В ходе выполнения диссертации получено два патента на изобретение №2261130 от 11.08.2003; №2303394 от 30.05.2005. Утверждены департаментом здравоохранения г. Омска два информационных письма.
Апробация работы. Основные положения работы представлены на научном обществе акушеров-гинекологов (Омск, 2003); научно-практической конференции «Медицинские технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2003); Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004); научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной клинической больницы (Омск, 2005); Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции (Пермь, 2006).
Материалы работы апробированы на заседании областного общества акушеров-гинекологов (2008), совместном заседании проблемной комиссии по акушерству с кафедрами акушерства и гинекологии ОмГМА (2008).
Основные положения, выносимые на защиту: 1. Диатермоэлектроэксцизия шейки матки оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности, родов, послеродового периода и состояние
9 новорожденных, являясь на современном этапе наименее целесообразным методом лечения патологии шейки матки у женщин репродуктивного возраста.
2. Предложенный метод диагностики состояния шейки матки (сочетанный
ультразвуковой и импедансометрический) позволяет своевременно реализовать
профилактику осложнений гестационного периода и выработать оптимальную
тактику родоразрешения.
3. Предлагаемый способ подготовки шейки матки к родам низкоинтенсивным
квазимонохроматическим излучением полупроводниковыми светодиодами у
пациенток с доношенными сроками беременности является эффективным для
снижения акушерских осложнений и перинатальной патологии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из введения и 6 глав, в которых представлены данные литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, содержащий работы 202 отечественных и 85 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 48 таблицами и 22 рисунками.
Морфо-функциональные особенности шейки матки при физиологической беременности и применения криодеструкции и диатермоэлектроэксцизии
Структурные особенности шейки матки (ШМ) вне беременности изложены во множестве монографий и руководств [30, 58, 133, 187, 190, 201, 226]. Шейка матки состоит преимущественно из соединительной ткани с высоким содержанием фибриллярных коллагенов и протеогликанов. Полноценное ремоделирование соединительной ткани непосредственно перед родоразрешением, т. е. созревание шейки, необходимо для неосложнённого течения родов. В этом процессе участвуют протеолитические ферменты. Содержание матриксных металлопротеиназ группы коллагеназ в шейке матки в родах в 6-23 раза выше, чем во время беременности, что связано с деградацией коллагена. Более того, интенсивные местные протеолитические процессы находят отражение в повышении концентрации коллагеназ в сыворотке крови. Источником матриксных металлопротеиназ (ММП) являются стромальные фибробласты и мигрирующие лейкоциты. В процессе созревания шейки вовлечены также ММП-2 и ММП-9, причем источником ММП-2 являются преимущественно цервикальные фибробласты и гладкомышечные клетки, а ММП-9 - лейкоциты [165].
Шейка матки беременных содержит от 5 до 15% гладкомышечных клеток [226]. Исследование физиологических свойств миоцитов шейки показало, что они обладают спонтанной сократительной активностью, особенно, во время беременности, обеспечивая запирательную ее функцию [145, 258]. Накануне родов миоциты шейки матки существенно снижают свою чувствительность к гистамину, окситоцину, ацетилхолину, благодаря чему сократительный аппарат шейки матки не препятствует течению родового процесса [50, 158]. При этом авторы заключают, что накануне родов миоциты ШМ снижают характерную для беременности а-адренореактивность и приобретают способность релаксироваться под влиянием адренергических факторов, в том числе содержащихся в околоплодных водах. Так, Н.Н. Бисеровой [17] показано, что использование р-адреномиметиков для созревания шейки матки (совместно с ПГ) вызывало ускорение ее созревания в течение 3-4 суток у 95,5% наблюдаемых.
Формирование биологической готовности организма к родам происходит за 10-15 дней до завершения беременности и определяется степенью зрелости шейки матки и чувствительностью миометрия к окситотическим веществам [4, 55, 193]. Около 16,6% женщин вступает в роды с незрелой шейкой матки [3]. Многочисленными исследованиями показано, что сократительная деятельность матки накануне родов и в родах зависит от степени зрелости ШМ [6, 35, 38, 40, 101, 149, 162]. Известно, что при незрелой шейки матки роды протекают более длительно, чем при зрелой [40, 94, 120, 169, 175, 192]. Отмечено, что при незрелой ШМ в 28,6 - 66,7% случаев развивается слабость родовой деятельности, в 75,6% имеет место несвоевременный разрыв плодных оболочек [8, 21, 101, 118]. В структуре патологического течения родов более 40% занимает несоответствующее физиологии родового акта состояние шейки матки [17, 119].
В процессе созревания ШМ перед родами участвуют различные факторы. Согласно концепции отечественных авторов [2, 3, 32, 75, 94], размягчение шейки матки происходит под влиянием эстрогенов. На этом принципе основаны многочисленные варианты дородовой подготовки беременной путем создания глюкозо-витаминно-гормонально-кальциевого фона (ГВГК). Однако, согласно данным зарубежной литературы [225, 238, 240], вопрос о релаксирующем влиянии эстрогенов для подготовки ШМ к родам остается открытым. По данным С.А. Востренковой, Я.Ю. Малкова, Н.Н. Бисеровой [17, 40, 101] ГВГК-фон приводит к созреванию шейки матки лишь у 50 - 65% беременных. Некоторые авторы приводят сведения о влиянии сигетина, антагонистов кальция, р-адреномиметиков, спазмолитиков, акупунктуры, электроанальгезии на процесс созревания шейки матки [1, 2, 7, 80, 83, 94, 147]. Известно, что механическое раздражение самой ШМ также может приводить к ее созреванию [4, 175].
Согласно общепринятому мнению, основной причиной созревания шейки матки является предродовое усиление синтеза простагландинов (ПГ) [3, 175, 215, 234, 271]. При этом действие ПГ направлено как на коллагеновый матрикс [234, 271], так и на окружающую его периферическую гладкомышечную мускулатуру и миометрпй [175]. Высказано предположение о том, что ПГ активизируют некоторые коллагенолитические системы в соединительной ткани шейки матки [220].
Доказано, что ткань шейки матки беременных и рожениц активно синтезирует ПГ F2U и ПГ Ег [234]. Очевидно, что активация синтеза ПГ в шейке матки накануне срочных родов является одним из важнейших механизмов индукции родов [4]. A.Norstrom [240] выявил влияние норадреналина на обменные процессы в соединительной ткани ШМ, которое способствовало ее размягчению в конце беременности. Клинический опыт подтверждает, что введение ПГ в цервикальный канал шейки матки или задний свод влагалища вызывает созревание шейки матки у 87 - 93% женщин [17, 43, 161, 192]. ПГ Ег увеличивает проницаемость сосудистой стенки и способствует выбросу из материнского кровотока нейтрофилов и интерлейкина-8 цервикалыюй ткани, являющихся источником выработки коллагеназы. Это ведет к деградации цервикального коллагена, размягчению шейки и повышению сократительной активности миометрия [264, 265].
Диагностика готовности организма беременной к родам по состоянию шейки матки и методы преиндукции
Диагностика подготовительного периода родов до настоящего времени представляет значительные трудности [161, 162, 193]. Большинство отечественных авторов для оценки биологической готовности к родам предлагают учитывать показатели окситоцшювого или маммарного тестов, эстрогенной насыщенности, состояния шейки матки [1, 4, 21, 40, 103, 147, 149, 161, 193].
Для оценки готовности шейки матки к родам большое значение имеет влагалищное исследование, при котором учитывают ее консистенцию, длину, проходимость шеечного канала, расположение в малом тазу по отношению к проводной оси таза (Burnhill M.S.) [193]. «Золотым стандартом» для определения степени зрелости ШМ за рубежом принято считать шкалу E.H.Bishop (1964) [193, 261], которая предусматривает, помимо вышеперечисленных параметров, учитывать уровень стояния предлежащей части по отношению ко входу в малый таз. Г.Г.Хечинашвили [185] предложил для оценки состояния шейки матки исследовать дополнительно толщину стенок шейки матки и состояние нижнего сегмента и в промежуточной стадии различать «созревающую» и неполностью «созревшую» шейку матки. Большинство авторов [4, 193] выделяют три степени зрелости шейки матки: «незрелую», «созревающую» и «зрелую».
С целью объективной оценки состояния шейки матки Ю.Г.Кременцовым (1967) [3] предложен абревиометр для измерения длины цервикалыюго канала и орифициометр для измерения степени раскрытия маточного зева. Однако данный метод не нашел широкого применения в акушерстве, поскольку является инвазивным, требует специальной обработки инструментов, может вызывать повреждения мягких тканей родовых путей и плодного пузыря.
И.П. Ивановым с соавт. (1979) [193] предложен инструментальный способ (резистоцервикометрия) определения готовности организма беременной к родам, основанный на измерении величины сопротивления ШМ переменному электрическому току частотой 2кГц с помощью биполярного электрода-зажима, который располагают на задней губе шейки матки.
В настоящее время для оценки состояния шейки матки (ШМ) достаточно объективным признан ультразвуковой метод исследования [14, 25, 39, 99, 106, 115, 168, 178, 191, 200, 281]. Благодаря относительной простоте, неинвазивности, безвредности для матери и плода, высокой информативности эхографии отводится ведущая роль в современном родовспоможении [33, 159, 208]. Наиболее объективным, по мнению большинства авторов [24, 53, 113, 191, 217, 244, 274], признан трансвагинальный способ исследования шейки матки, поскольку информативность трансабдоминалыюго способа ограничена в пределах физических возможностей ультразвука, особенно у женщин с ожирением и спаечным процессом малого таза.
Большинство ультразвуковых исследований посвящено изучению состояния шейки матки при угрозе прерывания беременности в различные сроки [53, 86, 179, 191, 209, 217, 241, 250, 260, 266, 278, 280]. При этом предложено измерять длину шейки матки [113, 217, 219, 223, 276, 277, 279], ширину ее на уровне внутреннего зева [191, 221, 272, 281], диаметр цервикального канала или внутреннего зева [39, 188, 200, 216], а также отношение длины шейки матки к ее ширине [99, 106].
Данные о длине шейки матки при физиологической и осложненной беременности в литературе неоднозначны. Большинство исследователей считают нормальной длину шейки в сроке беременности от 10 до 36 нед. более 30 мм (в среднем 36-37 мм) и не находят статистически значимых различий между этими данными у перво- и повторнородящих [191, 200, 241, 281]. В то же время M.E.S.Chanem и соавт. [113] отметили, что длина ШМ значительно увеличивалась к 24-29 нед. беременности (с 35,0 до 41,0 мм), затем уменьшалась по мере созревания и раскрытия шейки матки в среднем до 36,0мм. По данным A. Zorzoli et al. [219] средняя длина ШМ в период с 12 до 31 нед. составляла 43 мм и значительно не изменялась. Показано, что на длину шейки матки не влияет число предыдущих беременностей и родов [113, 268, 279, 281]. Большинство сообщений свидетельствует о том, что длина шейки матки менее 26 мм является патологической и представляет угрозу вынашивания беременности [113, 188, 191, 200, 266, 272, 273, 275, 279].
По данным A.S.Hatfield et al. [235] на основании определения длины шейки матки невозможно предсказать результативность родовозбуждения. Оценка показателя «расклинивания» (wedging) шейки матки оказалась более приемлемым тестом, прогностическая ценность положительного и отрицательного результатов которого составили 2,64 и 0,64 соответственно. Сделан вывод, что измерение длины шейки матки при ультразвуковом исследовании не является надёжным инструментом прогноза эффективности родовозбуждения. Показатель «расклинивания» является надежным прогностическим параметром.
T.R.Varma и соавт.[281] установили, что диаметр цервикального канала существенно не изменяется на протяжении беременности и составляет 4,5 мм для срока беременности 10 нед. и 5,5 мм - для 36 нед. Согласно результатам В.Б. Цхая [191], диаметр цервикального канала не должен превышать 6,2 мм. Увеличение диаметра цервикального канала до 10 мм и более является признаком угрозы невынашивания беременности или ИЦН [113, 188, 191, 200, 247,268,273,283].
Для комплексной оценки состояния ШМ некоторые авторы предлагают также измерять ширину шейки матки на уровне внутреннего зева [113, 191, 219, 276, 281]. M.E.S.Chanem [113] описывает ее постепенное увеличение в динамике прогрессирования беременности в среднем от 25,8 до 40,3 мм. Л.Б.Маркин и соавт. [106] предлагают вычислять отношение длины шейки матки к ее ширине на уровне внутреннего зева. Нормальными они считают показатель 1,53 мм, а снижение его до 1,16 мм считают возможным расценивать как критерий цервикалыюй недостаточности или угрозы прерывания беременности
Результаты бактериоскопических, цитологических и гистологических исследований
Бактериоскопическое исследование позволило определить степень чистоты и уровень лейкоцитарной реакции отделяемого цервпкального канала и содержимого влагалища, а также особенности влагалищного биоциноза у беременных с заболеваниями шейки матки [20, 170, 223, 246]. Изучены картины микробной флоры цервпкального канала и содержимого влагалища у 31 беременных 1-основной группы, у 79 - И-основной группы и у 59 - контрольной.
Исследования показали, что у 26 (44,1±6,4%) беременных контрольной группы выявлена IV степень чистоты влагалищного содержимого, в 1-основной - у 14 (45,2±6,9%) и во П-основной - у 36 (45,6±5,6%), р 0,05. При подсчете лейкоцитов в мазках из цервпкального канала (табл. 18) выделяли три уровня лейкоцитарной реакции: первый уровень - 0-10 лейкоцитов в мазке; второй уровень - 10-25 лейкоцитов в мазке; третий уровень - более 25 лейкоцитов в мазке.
При микроскопическом исследовании мазков отделяемого цервпкального канала третий уровень лейкоцитарной реакции установлен в 1-основной группе у 10 (32,3±6,4%) беременных, второй уровень - у 14 (45,1±6,9%) и первый — у 7 (22,6±5,5%) пациенток; во П-основной группе соответственно - у 27 (34,2±5,3%), 33 (41,7±5,5%) и 19 (24,1±4,8%), р 0,05. В контрольной группе обследуемых у 20 (33,9±6,2%) беременных установлен третий уровень лейкоцитарной реакции, у 25 (42,4±6,4%) - второй и у 14 (23,7±5,5%) - первый, р 0,05. Третий 33,9±6,2 32,3±6,4 34,2±5,3 Второй 42,4±6,4 45,1±6,9 41,7±5,5 Первый 23,7±5,5 22,6±5,5 24,1±4,8
При изучении биоценоза влагалищного содержимого выявлено: картина, свойственная физиологии влагалищного содержимого, обнаружена у 33 (55,9±6,4%) беременных, не имеющих заболеваний шейки матки, у 17 (54,8±6,9%) пациенток 1-основной и 43 (54,4±5,6%) - П-основной групп (р 0,05). Встречаются и патологические виды микробной флоры (табл. 19): микробная флора влагалища, характерная для неспецифического кольпита, определялась у 5 (8,5±2,9%) обследованных в контрольной группе, у 2 (6,5±2,1%) - в 1-основной и у 5 (6,3±2,5%) - во И-основной группах; характерная картина для мочеполового трихомоноза соответственно - у 1 (1,7±0,8%), 1 (3,2±1,1%) и 2 (2,5±1,2%) беременных; генитальный кандидоз - у 6,8±2,5%, 6,5±2,1% и 5,1±2,1% соответственно; бактериальный вагиноз - у 3,4±1,6%, 3,2±1,1% и 3,8±1,8%. Сочетанные картины влагалищного биоциноза диагностированы у 14 (23,7±5,5%) обследованных в контрольной группе, у 8 (25,8±7,5%) в 1-основной и 22 (27,8±5,0%) во П-основной.
При исследовании материала 17 соскобов цервикального канала в I-основной группе у 6 (35,3%) беременных методом ПЦР обнаружен положительный результат: ЦМВ и ВПГI - у 3 (17,6%); у 1 (5,9%) - уреаплазма, ВПГ II и ЦМВ; у 1 (5,9%) - ВПГ I и хламидии; у 1 (5,9%) - уреаплазма и хламидии. Во П-основной группе исследовано 35 соскобов положительный результат обнаружен у 12 (34,3%): ЦМВ и ВПГ I - у 5 (14,2%); у 1 (2,9%) хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ I и II типа; у 3 (8,6%) - уреаплазма, ВПГ II и ЦМВ; у 2 (5,7%) - ВПГ I и хламидии; у 1 (2,9%) - уреаплазма и хламидии. В контрольной группе обследовано 23 соскоба, положительный результат обнаружен у 3 (13,0%) беременных: ЦМВ и ВПГ I - у 1 (8,7%); у 1 (4,3%) - ВПГ I и хламидии. Во всех наблюдениях инфекция была сочетанной.
Следует отметить, что у всех наблюдаемых с оппортунистическими инфекциями клинической картины заболевания не было, в момент обследования имело место бессимптомное течение ИППП. Известно, что 60-70% наблюдений даже первичная генитальная инфекция протекает без клинических проявлений.
Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют об отсутствии различий лейкоцитарной реакции отделяемого цервикалъного канала, степени чистоты содержимого влагалища и патологических картин влагалищного биоциноза у беременных на фоне лечения патологии шейки матки методами ДЭЭ, криодеструкции и не имеющих заболеваний, но при исследовании соскобов цервикалыюго канала методом ПНР обнаружен высокий инфекционный индекс ИППП в виде сочетанных форм с преобладанием герпетической, цитомегаловирусной и хламидийной инфекций в группах с ДЭЭ и криодеструкцией шейки матки в анамнезе.
Цитологическое исследование проведено у 164 беременных (26 беременных 1-основной группы, 79 - Н-основной, 59 - контрольной).
При изучении (табл. 20) данных поверхностного соскоба эпителия влагалищной части шейки матки и нижней трети цервикального канала у 98 (60,5±3,8%) беременных клеточный состав мазков особенностей не представлял и соответствовал первому типу (по классификации Папаниколау). В цитологических препаратах этой группы беременных обнаруживались клетки поверхностного слоя плоского эпителия полигональной формы с четкими контурами, пикнотическим ядром и розовой цитоплазмой, клетки промежуточного слоя круглой или ладьевидной формы с крупными ядрами и светлой мелкозернистой цитоплазмой.
У 62 (38,3±3,8%) беременных с воспалительными заболеваниями шейки матки и влагалища выявлена цитограмма воспалительного процесса, соответствующая второму типу цитограмм. Для нее характерным было наличие клеток плоского эпителия, в основном поверхностного и промежуточного слоев, большого количества нейтрофильных лейкоцитов, дегенеративных и реактивноизмененных клеток. К дегенеративным клеткам относили клетки с зернистой или замутненной в виде "облаков" цитоплазмой, размытыми границами, вакуолизацией, к реактивноизмененным - с кариопикнозом или фрагментами распавшегося ядра, метахромазией. Увеличенное количество лейкоцитов и воспалительно-измененных клеток свидетельствовало о степени выраженности процесса. В мазках-отпечатках, наряду с поверхностными и промежуточными клетками плоского эпителия, встречались кубические и бокаловидные клетки цилиндрического эпителия.
Данные эхографии шейки матки при физиологической беременности
В исследование были включены беременные только с доношенными сроками. При измерении длины ШМ в 1-основной группе диапазон колебаний данного параметра составлял 28-41 мм (в среднем 34,09±0,58мм), при этом у 3,8% из них длина ШМ была менее 30мм; у 92,4% она составила 30-40мм, у 3,8% беременных - более 40мм.
Длина шейки матки (табл.32) в группах 1 (30,8±0,35мм) и 3 (35,7±0,5мм) имела достоверные различия (р 0,001), во 2 группе (34,3±0,31мм) данные отличались от длины ШМ в 1 группе (р 0,001) и не имели достоверных различий с показателями 3 группы (р 0,05). Различия между показателями длины шейки матки в контрольной группе (см. табл. 22) и И-основной (см. табл. 29) с результатами их изучения в 1-основной были при «зрелой» шейке матки достоверны (р 0,05), при «созревающей» и «незрелой» р 0,05.
Диапазон колебаний ширины ШМ у беременных 1-основной группы в сроке гестации 38-42 нед. составлял 35 - 43мм (в среднелі 39,17±0,46мм); у 26,9% данный показатель был более 40мм, у 65,4% - 36-40мм и у 7,7% - 35мм и менее.
В целом (табл.32) ширина ШМ у беременных 1, 2 и 3 групп составила 39,8±0,23, 39,7±0,43 и 38,4±0,43 мм, (р 0,05). Различия между соответствующими показателями ширины ШМ в контрольной группе (см. табл. 22) и во П-основной (см. табл. 29) с данными 1-основной были следующими: при «зрелой» шейке матки р 0,001, при «созревающей» - р 0,05, при «незрелой» -р 0,01. Диапазон колебаний диаметра ЦК у женщин в сроке гестации 38-42 нед. составлял в 1-основной группе 3-12 мм; при этом у 11,5% беременных - до 10мм и более, у 42,3% - 6 - 9 мм, у 46,2% - менее 6мм.
Таким образом, диаметр цервикального канала (табл. 32) в группе 1 составил 10±0,28мм, (р 0,001), в группах 2 - 5,8±0,33мм и 3 - 5±0,3мм, (р 0,05). Различия между соответствующими показателями диаметра ЦК в контрольной группе (см. табл. 22) и во Н-основной (см. табл. 29) с 1-основной были достоверны (р 0,001). Отношение длины шейки матки к ширине (табл. 33) составило в 1 группе 0,77±0,01, во 2 - 0,83±0,01, в 3 - 0,93±0,01, (р 0,001). Аналогичные результаты различий внутри групп были и в контрольной и во П-основной.
Показатели импедансометрии ШМ в 1-основной группе составили 25-45 Ом; показатель импеданса 25 Ом встречался в единичных случаях. При показателях импеданса 29-33 Ом длина ШМ составляла 32,9±0,39мм, при импедансе 35-39 Ом - 35±0,43мм, (р 0,01). При сравнении ультразвуковых показателей импеданса (табл. 33, 34) шейки матки и определяемых при влагалищном исследовании (см. табл. 29) различия были несущественны (р 0,05). Различия между показателями длины ШМ в контрольной группе (см. табл. 26) и И-основной (см. табл. 31) с 1-основной при «созревающей» шейке были недостоверны (р 0,05), при «незрелой» - во Н-основной группе в сопоставлении с 1-основной достоверны (р 0,001).
Сравнивались показатели ширины ШМ: во 2 группе они составили 40,7±0,25мм, в 3 - 38,5±0,37мм, (р 0,05). Различия ширины ШМ в группах при влагалищном исследовании в сравнении с данными импедансометрии и полученными при ультразвуковом исследовании недостоверны (р 0,05). Различия между соответствующими группами показателей ширины шейки матки в контрольной группе (см. табл. 26) и П-основной (см. табл. 31) в сопоставлении с результатами 1-основной группы были несущественны (р 0,05).
В группе 2 показатели диаметра ЦК составили 9,2±0,21мм, в 3 группе -5,1±0,23мм, (р 0,001). Различия между соответствующими группами показателей диаметра ЦК при «созревающей» шейке матки в контрольной группе (см. табл. 26) и П-основной (см. табл. 31) при сравнении с результатами 1-основной группы были недостоверны (р 0,05), при «незрелой» - существенны (р 0,001) с обеими группами. При сравнении с аналогичными ультразвуковыми показателями зрелости ШМ показатели, определяемые влагалищно, были недостоверны при «незрелой» шейке матки (р 0,05), при «созревающей» -достоверны (р 0,001).
![Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/195502.png "Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна")
