Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Некоторые патогенетические механизмы тревожно-депрессивных расстройств как возможные пути воздействия фармакологических средств
1.1. Патофизиологические механизмы тревоги и депрессий 13
1.2. Основные направления психофармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств 24
1.3. Возможность применения иммунотропных средств для оптимизации лечения депрессивных состояний антидепрессантами 33
Глава 2 Материалы и методы исследования 41
2.1. Общая характеристика объектов исследования 41
2.2. Методы клинического обследования 44
2.2.1. Методы оценки психопатологической симптоматики 47
2.2.2. Методы оценки качества жизни 50
2.2. 3. Методы оценки иммунологического статуса 52
2.3. Методы математической и статистической обработки информации 54
Глава 3 Влияние имунофана на терапевтическую эффективность стандартной психофармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств 57
3.1. Исследование эффективности амитриптилина (группа сравнения)...57
3.1.1. Анализ показателей количественной Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) 57
3.1.2. Анализ показателей количественной шкалы депрессии Гамильтона (HDRS) 60
3.1.3. Анализ показателей количественной шкалы Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS) 64
3.1.4. Анализ некоторых показателей иммунного статуса пациентов при лечении амитриптилином 66
3.1.5. Показатели качества жизни при лечении амитриптилином пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами 67
3.2. Исследование эффективности амитриптилина в комбинации с имунофаном при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами 68
3.2.1. Анализ показателей количественной Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)
3.2.2. Анализ показателей количественной шкалы депрессии Гамильтона (HDRS) при лечении тревожно-депрессивных расстройств амитриптилином в комбинации с имунофаном 71
3.2.3. Анализ показателей количественной шкалы Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS) при лечении тревожно-депрессивных расстройств 74
3.2.4. Анализ некоторых показателей иммунного статуса пациентов при лечении амитриптилином в комбинации с имунофаном 77
3.2.5. Показатели качества жизни при лечении амитриптилином в сочетании с имунофаном пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами.,. 78
3.2.6. Клинические примеры 82
Глава 4 Влияние имунофана на терапевтическую эффективность эсциталопрама при тревожно- депрессивных расстройствах 85
4.1. Исследование эффективности эсциталопрама при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами 85
4.1.1. Анализ показателей количественной Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) при лечении пациентов эсциталопрамом 85
4.1.2. Анализ показателей количественной шкалы депрессии Гамильтона (HDRS) при лечении эсциталопрамом 88
4.1.3. Анализ показателей количественной шкалы Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS) при применении эсциталопрама 91
4.1.4. Анализ некоторых показателей иммунного статуса пациентов при лечении эсциталопрамом 94
4.1.5. Показатели качества жизни при лечении эсциталопрамом пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами 95
4.2. Исследование эффективности эсциталопрама в комбинации с имунофаном при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами 96
4.2.1. Анализ показателей количественной Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)
4.2.2. Анализ показателей количественной шкалы депрессии Гамильтона (HDRS) при лечении тревожно-депрессивных расстройств эсциталопрамом в комбинации с имунофаном 99
4.2.3. Анализ показателей количественной шкалы Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (MADRS) при лечении тревожно-депрессивных расстройств 102
4.2.4. Анализ некоторых показателей иммунного статуса пациентов при лечении эсциталопрамом в комбинации с имунофаном 105
4.2.5. Показатели качества жизни пациентов при лечении амитриптилином пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами 106
4.2.6. Клинические примеры 108
Глава 5 Сравнительная характеристика различных режимов лечения тревожно-депрессивных расстройств ... 111
Заключение 133
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Список литературы 143
Приложение 166
- Основные направления психофармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств
- Методы клинического обследования
- Анализ показателей количественной Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)
- Анализ показателей количественной Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) при лечении пациентов эсциталопрамом
Введение к работе
Актуальность
В настоящее время распространённость депрессии в популяции оценивается от 3 до 6%, причём около 1 % депрессий диагностируется первично (С.Н. Мосолов, Е.Г. Костюкова, 2002). Риск этого заболевания в течение жизни составляет около 20% (J.A. Costa е Silva, 1993). По данным ВОЗ и Национального института психического здоровья США до 25% женщин и 7-12% мужчин, хотя бы раз в жизни перенесли отчетливый депрессивный эпизод. Смертность среди больных депрессией мало уступает смертности от сердечно-сосудистых заболеваний: 15% таких лиц совершают суицид (С.Н. Мосолов, Н.Г. Костюкова, 2002). Возникнув, данное заболевание ведёт к резкому снижению качества жизни людей, служит фактором риска других психических и соматическігх расстройств, подобных деменции и коронарной недостаточности, увеличивает вероятность смертельных исходов (Ефименко, 1975; Бицадзе,2002; Birrer, Vemuri, 2004; Mecocci et al., 2004). По существующим прогнозам к 2020 году депрессия выйдет на второе место среди причин нетрудоспособности (D. Kupfer, 1999). Эти данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего поиска средств и способов профилактики и лечения депрессивных состояний.
Несмотря на значительный прогресс тимоаналептической терапии, по-прежнему не существует лекарственных средств, удовлетворяющих всем требованиям к препарату, обладающему антидепрессивным и противотревожным действием: быстрое развитие лечебного действия, высокая эффективность, оптимальная способность предотвращать рецидивы, своевременное и полное подавление суицидальных мыслей, отсутствие побочных эффектов. Начало достижения лечебного эффекта современной антидепрессивной терапии в среднем составляет как минимум 2 недели (Stassen с соавт., 1993; Benkert с соавт., 1996). При лечении даже самыми современными препаратами у 20-50% больных эффект не достигается (Laux,
7 1994). При длительной терапии трициклическими антидепрессантами и
селективными ингибиторами обратного захвата серотонина рецидивы в первый год терапии возникают у 10-20% пациентов (Hirchfeld, 1994). Несмотря на то, что к настоящему времени создан целый ряд новых антидепрессивных лекарственных средств, проблема фармакотерапии депрессий далеко не разрешена (Moller H.J., Volz Н.Р., 1996). С фармакологических позиций для применения медикаментозных средств оптимальной представляется информация, характеризующаяся симптомы тревожного расстройства, молекулярные и патофизиологические механизмы заболевания. С другой стороны, необходимо наличие ряда лекарственных средств, фармакологические свойства которых были бы адекватны патогенезу болезни (Середенин СВ., 2007). Несмотря на то, что на основании программы КОМПАС (10541 пациент) сделан вывод о назначении антидепрессантов только 9% больных депрессиями в общемедицинской сети (Дробижев М.Ю., 2007), психофармакотерапия депрессий остаётся главным методом лечения и продолжает интенсивно развиваться. . Трудно не согласиться с мнением СИ. Мосолова и Е.Г. Костюковой (2002) о том, что в настоящее время усилия учёных в отношении антидепрессантов, по-видимому, должны быть сконцентрированы на разработке более эффективных, избирательно быстродействующих и безопасных препаратов. Этой актуальной задаче и посвящено настоящее исследование.
Цель работы: обосновать в клинических условиях комбинированное применение эсциталопрама и имунофона для лечения тревожно-депрессивных состояний.
8 Задачи:
Исследовать клиническую эффективность амитриптилина и его комбинации с имунофаном при лечении пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами.
Изучить клиническую эффективность применения эсциталопрама и его комбинации с имунофаном на фоне стандартной психофармакотерапии при тревожно-депрессивных расстройствах.
Установить особенности антидепрессивного спектра действия и влияния на иммунную систему пациентов эсциталопрама и его комбинации с имунофаном.
Проанализировать механизмы повышения эффективности лечения пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами при включении в программу лечения имунофана.
Подготовить научно-практические рекомендации по оптимизации лечебного процесса тревожно-депрессивных состояний использованием эсциталопрама и имунофана.
Научная новизна:
Впервые проведено открытое, рандомизированное, сравнительное
нейрофармакологическое исследование лечебных эффектов
эсциталопрама, имунофана и их комбинации у пациентов тревожно-
депрессивными состояниями. Получены ранее неизвестные данные об
изменении некоторых параметров иммунологического статуса при
введении эсциталопрама и основные элементы его спектра
антидепрессивного действия. Выяснены особенности влияния
проводимого лечения на скорость редукции психопатологической
симптоматики в соответствии с Госпитальной шкалой тревоги и
депрессии, шкалой Гамильтона и шкалой Монтгомери-Асберг. Впервые
установлены некоторые особенности влияния имунофана на
формирование антидепрессивных эффектов амитриптилина и
эсциталопрама и новые возможности повышения эффективности лечения
9 тревожно-депрессивных расстройств на основе использования
иммуномодулятора имунофана в комбинации с СИОЗС эсциталопрамом.
Научно-практическая значимость
Тема диссертации является составной частью плана научно-исследовательской работы ВГМА и утверждена на заседании Учёного Совета академии (протокол № 5 от 21.12.2004 года). Номер Государственной регистрации 01.200.202.001.
Разработанный подход позволит оптимизировать процессы лечения больных тревожно-депрессивными расстройствами. Новые знания, полученные в исследовании, могут быть реальным дополнением к учебным курсам фармакологии и психиатрии. На основании полученных данных изданы научно-практические рекомендации: «Применение эсциталопрама (ципралекса) и имунофана при лечении тревожно-депрессивных расстройств».
Реализация результатов исследования
Основные положения работы используются в Воронежской областной
клинической психиатрической больнице, Воронежском государственном
психоневрологическом диспансере, Липецкой областной
психоневрологической больнице №1, специализированной клинической психиатрической больнице №1 департамента здравоохранения Краснодарского края, в Чеченской республиканской психиатрической больнице, Ставропольской краевой клинической психиатрической больнице №1(Акты внедрения , 2007 г.), а также в учебном процессе на кафедрах фармакологии и психиатрии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Волгоградского, Курского государственных медицинских университетах.
10 Публикации результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе
З в центральной печати.
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались и обсуждались на следующих конференциях и семинарах: Межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы психиатрии и медицинской психологии" (Воронеж, 2004, 2005, 2006, 2007); Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых «Современные методы теоретической и практической медицины» (Воронеж, 2005, 2006, 2007); 15-й Международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Ялта-Гурзуф, 2007; XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); на Ш съезде фармакологов России (Санкт-Петербург, 2007); I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н.Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2007); межкафедралыюй конференции кафедр психиатрии, фармакологии, нормальной физиологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко (Воронеж, 2007).
Структура и объём диссертации
Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, научно-практические рекомендации, список литературы, содержащий 205 источников, их них 111 отечественных и 94 зарубежных, а также приложение. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и содержит 39 таблиц.
Положения, выносимые на защиту
Тревожно-депрессивные расстройства сопровождаются существенным ухудшением качества жизни пациентов, высоким уровнем выраженности психопатологической симптоматики, нарушением иммунологических показателей Т-системы иммунитета. В клинических условиях амитриптилин улучшает качество жизни пациентов, вызывает не полную редукцию тревожно-депрессивных расстройств, без существенного изменения иммунного статуса.
Имунофан повышает эффективность лечебного действия амитриптилина, способствуя снижению выраженности психопатологических показателей, улучшению иммунного статуса пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами, способствует повышению показателей качества жизни.
Эсциталопрам более эффективен, чем амитриптилин при лечении тревожно-депрессивных состояний в результате ускорения и усиления редукции психопатологической симптоматики, что прослеживается по всем используемым шкалам и существенно повышает качество жизни пациентов. В спектре его антидепрессивной активности ведущее место занимает уменьшение симптомов возбуждения, заторможенности и тревоги.
Наиболее полно устраняются показатели депрессивного симптомокомплекса при использовании эсциталопрама в комбинации с имунофаном для лечения пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами. Имунофан усиливает влияние эсциталопрама на процессы возбуждения и заторможенности, приводит к существенному улучшению иммунного статуса организма, способствует более полному повышению показателей качества жизни больных.
Основные направления психофармакотерапии тревожно-депрессивных расстройств
В соответствии с положениями Клинического руководства: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств (ред. В.Н. Краснов, И.Я. Гурвич, 1999) лечение депрессивного эпизода на первом этапе предусматривает терапию, направленную на быстрейшее купирование острой депрессивной симптоматики с применением антидепрессивных средств, на втором - стабилизирующую терапию, где к существующему лечению присоединяется психотерапия. ВОЗ рекомендует назначать профилактическую терапию больным, перенесшим два тяжелых депрессивных эпизода в течение 5 лет, и поддерживающую терапию как минимум 2 года после полной редукции симптомов депрессии (WNO, 1989). Как указывалось выше, основные положения, характеризующие известные механизмы развития и течения депрессивных состояний, свидетельствуют о том, что терапевтическая схема и план лечения депрессий должны быть максимально индивидуализированы. Известно, что, несмотря на совершенствование лечения депрессий, возникают случаи, требующие повышения дозировок препаратов и длительности их назначения (Thase М.Е., 2002). Однако при длительном введении антидепрессантов (2-3 недели) нередко развивается адаптация и могут появиться побочные эффекты. Возникают депрессии, устойчивые к терапии. Это происходит, главным образом, вследствие снижения чувствительности и плотности пресинаптических альфа г и альфа2 адренорецепторов, некоторого усиления чувствительности постсинаптических альфаі - адренорецепторов и серотониновых рецепторов, увеличение числа М-холинорецепторов, а также усиливающегося высвобождения норадреналина и серотонина (С.Н. Мосолов, Е.Г. Костюкова, 2002). L.J. Solberg et al. (2002) исследовали возможность постоянного наблюдения за депрессивными больными на уровне медицинской сестры, но только 30 из 257 пациентов отнеслись к этому нововведению в течение 3 мес. положительно. Была сделана также попытка контроля качества лечения депрессий, но врачи отказывались предоставлять такую возможность (I.R. Fischer et al., 2001). Следовательно, лечение и профилактика депрессивных состояний является до сих пор сложной и до конца не разработанной проблемой, как в организационном, так и в фармакотерапевтическом плане. Современная психофармакотерапия, по мнению многих исследователей (Т.А.Воронина, 1989; С.Н.Мосолов, 1995; В.П.Краснов, 1998; А.С.Аведисова, 1999), строится на принципах безопасности использования психотропных препаратов. В ряде работ показано, что применение антидепрессантов при депрессии - намного эффективнее плацебо (R.F. Prien, D.L. Kupfer, Р.А. Mansky et al., 1984; S.A. Montgomery, D.B. Montgomery, 1992; V. Pedersen, 1996; S. Verma, K.M. Galagher, 2002 и др.) и в настоящее время в связи с ростом числа невротических расстройств и в амбулаторной практике широко применяются антидепрессанты (А.Б.Смулевич и др.2000; В.Н.Краснов, 1998; Л.В.Ромасенко, 1999; S.C.Boldberg et al, 1986; I. Hindmarch, 1990).
Ещё в 1952 E.Zeller было показано, что ипрониазид является ингибитором МАО. Предполагалось, что его антидепрессивный эффект и действие других ингибиторов МАО связаны с вызываемым ими торможением ферментативного распада норадреналина и серотонина и увеличением этих нейромедиаторов в ЦНС (J. Schildkraut, 1965). Механизм действия трициклических антидепрессантов также был объяснён их влиянием на моноаминэргические процессы мозга (J. Glowinski, J. Axelrod, 1964): они оказывают тормозящее влияние на обратный нейрональный захват моноаминов (реаптейк) и, таким образом, повышают их концентрацию в синаптической щели. В настоящее время ТЦА применяются по-прежнему широко, тогда как ИМАО используют только при лечении пациентов с тяжелой депрессией, что связано с риском взаимодействия с продуктами содержащими тирамин. Кроме ТЦА в последние годы появились новые группы антидепрессантов - селективные ингибиторы обратного захвата серотошша (СИОЗС) и ингибиторы МАО типа А обратимого действия. Вместе с тем вопрос о выборе между ТЦА и СИОЗС при лечении тяжёлой депрессии в условиях стационара достаточно полемичен. С одной стороны, было показано, что по своей клинической эффективности препараты группы СИОЗС аналогичны препаратам трициклической структуры и эффективность СИОЗС как группы идентична ТЦА. Однако при сопоставлении результатов и проведении мета-анализа выяснилось, что СИОЗС уступают ТЦА в случаях тяжёлой госпитальной депрессии. Было также показано, что эффективность амитриптилина на 5-10% выше групповой эффективности СИОЗС (I.M. Anderson et al., 1994). Ещё одной проблемой ограничения применения препаратов СИОЗС в условиях стационара может быть их высокая стоимость, что важно учитывать при фармакоэкономических расчётах. С другой стороны, хорошо известно, что побочные эффекты ТЦА не только вызывают у пациентов существенный дискомфорт, но подчас приводят к серьёзным осложнениям и удлиняют сроки госпитализации.
В современной литературе описаны молекулярные механизмы действия психотропных средств, что позволило сформулировать новые представления о взаимосвязи нервной и иммунной систем, а также оценить действие этих средств на иммунную систему. При лечении депрессий трицпклическими антидепрессантами отмечено снижение относительного количества Т-лимфоцитов, а при применении имипрамина, амитриптилина и нортриптилина - ингибирование клеточно-опосредованного цитолиза нормальных киллеров и супрессию стимуляции NK-клеток гамма-интерфероном (Т.П.Ветлугина, С.А.Иванова, Н.А.Корнетов и др., 1999).
Методы клинического обследования
В своей работе мы использовали клинико-психопатологический и экспериментально-психологический методы. Клинико-психопатологический метод исследования являлся основным, базовым методом исследования. Он заключается в психологическом опросе, беседе с больным, в ходе которых врач может получить интересующую его информацию о психопатологических феноменах, имеющих значение для понимания психопатологической симптоматики пациентки. В настоящем исследовании клинико-психопатологический метод включал в себя сбор анамнестических данных (сведения социально-трудового характера, жалобы на момент осмотра, их характеристика, давность проявления первых психопатологических симптомов заболевания, последующее их развитие, наличие вредностей и сопутствующих заболеваний), описание психопатологических симптомов и синдромов, их динамики в процессе терапии на протяжении 4-х недель. Экспериментально-психологические методы предполагают, как правило, использование двух основных групп методик: опросников и проективных методов. Опросники, используемые в настоящей работе, представляют собой перечень вопросов об определённых позициях, установках, мнениях пациента о его соматическом и психологическом самочувствии.
Оценка клинической эффективности терапии регистрировалась перед началом лечения, а также на 15 и 30 сутки исследования по стандартизированным шкалам: Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Zigmond A.S.,1983), Шкала Гамильтона для оценки депрессии (Hamilton М., 1967), Шкала Монтгомери-Асберг для оценки депрессии (Montgomery S.A., AsbergM., 1979), подробно описанные А.Б, Смулевич (2003).
При определении группы контроля (группы сравнения) мы исходили из того, что в последнее время всё чаще обсуждаются вопросы необходимости и целесообразности проведения плацебо-контролируемых исследования. Наиболее полно дан анализ плацебо - эффекта в психиатрии в обзоре Аведисовой А.С. и др. (2004), в котором дано определение понятия плацебо-эффекта, его механизмы (теории), распространённость, особенности проявлений. В частности, из специальных исследований известно, что эффект плацебо, например, при депрессиях варьирует от 30 до 50% и может быть идентичным эффекту наиболее эффективных антидепрессантов (W.F. Brown, 1988; R.P.Greenberg, S. Fisher, 1989), а вообще при психических заболеваниях он может достигать 60% (Ю.И. Аблахзатов, И.П. Лапин, 1989; И.П. Лапин, 1990). При этом антидепрессивное действие плацебо может сохраняться до 6 месяцев, а не считанные дни или недели (S.A. Montgomery et al. 1994). Считают, что эффект-плацебо в терапии любых заболеваний имеет два компонента. Один из них - это «внушаемость», «вера» или «энтузиазм» испытуемого, исследователя или их обоих; другой -спонтанные изменения состояния (L. Lasagna, 1971). Скорее всего, плацебо-эффект при психических расстройствах в значительной мере закономерен, учитывая значителыгую обусловленность их тяжести многочисленными психологическими факторами, а, следовательно, и подверженность их психотерапевтическому воздействию, с одной стороны, и высокую вероятность спонтанного разрешения такого состояния - с другой (С.Н. Мосолов и др., 2002). Полученная больным информация о действии
«лекарства» (плацебо), в значительной мере определяет его ожидание от лечения, а, следовательно, и характер происходящих изменений (ІО.Л. Нуллер, И.П. Лапин, 1971; \V. Janke, 1986). Существует также мнение, что плацебо-контролируемый дизайн исследований, например, при депрессивных состояниях не является оптимальным ни с этической, ни с научной точки зрения (K.J. Rothman, К.В. Michels, 1999). По мнению О. Benkert et al. (1998), оценка вновь создаваемых фармакологических субстанций, как наиболее эффективных по сравнению с плацебо при лечении депрессии, не является перспективной с точки зрения терапевтического подхода. Несмотря на эти доводы, плацебо-контролируемые исследования новых антидепрессантов до настоящего времени являются наиболее адекватными для получения валидных результатов и необходимыми для процесса регистрации препарата как в США, так и в Европейском сообществе (С.Н. Мосолов и др., 2002). Всё это послужило основанием для использования группы сравнения, где препаратом сравнения из группы антидепрессантов был выбран амитриптилин, свойства которого хорошо известны.
Поскольку большинство пациентов (90%) с диагнозом тревожно-депрессивное расстройство, находившиеся на стационарном лечении были женщины, то разработка способа оптимизации лечения этого заболевания осуществлена с участием только женщин. Пациенты 79 человек (женщины), с применением таблицы случайных чисел, были распределены на 4 группы: 1-я группа сравнения (Ам) - 23 человека, средний возраст 45,14 лет. Пациенты получали стандартную психофармакотерапию, включающую витаминные препараты, транквилизаторы, седативные средства и препарат сравнения - амитриптилин (100 мг/сут). 2-я группа основная (Ам. + Им) - 16 человек, средний возраст 47,4 лет. Пациенты помимо указанной терапии, получали имунофан (0,05 мг/сут, через день, циклами по 5 дней). 3-я группа основная (Эсц.) - 20 человек, средний возраст 38,25 лет. Пациенты получали стандартную психофармакотерапию и исследуемый препарат - эсциталопрам (10 мг/сут). 4-я группа основная (Эсц. + Им.) - 20 человек, средний возраст 42, 54 года. Пациенты получали препараты как и в 3-ей группы + имунофан (0,05 мг/сут, через день, циклами по 5 дней). 2.2.1. Методы оценки психопатологической симптоматики Таблица 2.1. Частота встречаемости симптомов (%) по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) у пациентов до лечения (11=79) Наименование симптома Частота встречаемости(%) 1.Я испытываю напряжённость, мне не по себе (А) 100,0 2.То, что приносило удовлетворение, и сейчас то же (Д) 100,0 З.Я испытываю страх, кажется, что-то ужасное может быть (А) 100,0 4.Я способен рассмеяться и увидеть в том или ином смешное (Д) 100,0 5.Беспокойные мысли крутятся у меня в голове (А) 100,0 6.Я испытываю бодрость (Д) 98,8 7.Я легко могу сесть и расслабиться (А) 100,0 8.Мне кажется, что я стал всё делать очень медленно (Д) 95,5 9.Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь (А) 100,0 10.Я не слежу за своей внешностью (Д) 98,9 11.Я испытываю неусидчивость словно мне нужно двигаться (А) 88,2 12.Я считаю, что мои дела могут принести мне чувство УД-я (Д) 100,0 13.У меня бывает внезапное чувство паники (А) 90,2 14.Я могу получить удовольствие от хорошей книги, радио-или телепередачи (Д) 100,0 Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) предназначена для скринингового выявления тревоги и депрессии. Она отличается простотой применения и обработки данных, не требующих большого времени. Шкала составлена из 14 утверждений, включающих 2 подшкалы: - подшкала А - «тревога» (от англ. anxiety) состоит из 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13 пунктов; - подшкала Д - «депрессия» (от англ. depression) состоит из 2, 4, 6, 8, 10, 12 и 14 пунктов.
Каждому утверждению соответствует 4 варианта ответа, отражающие градации выраженности признака и кодирующиеся по нарастанию тяжести симптома от 0 (отсутствие) до 3 (максимальная выраженность). При анализе выделяются 3 области значений: 0 -7 отсутствие тревоги/депрессии; 8—10 субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и выше «клинически выраженная тревога/депрессия.
Анализ показателей количественной Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS)
Применение стандартного лечения с использованием антидепрессанта амитриптилина приводит к постепенному достоверному снижению частоты встречаемости симптомов HADS. Наибольшее снижение частоты встречаемости показателя депрессивности (таблица 3.1.) происходит относительно симптома 14 (удовольствие от книги или телепередачи) как на 15-е сутки, так и на 30-е сутки лечения, соответственно на 30,4% и 39,1%.
Что касается изменений частоты встречаемости симптомов тревоги, то они характерны в высокой степени только для симптома 5 (беспокойные мысли), который снижается на 30 сутки лечения (на 44,0%). Встречаемость остальных симптомов снижалась в основном на 30-у сутки лечения, при этом навиболее устойчивыми оставались симптомы депрессии 6 - «я испытываю бодрость», 8 — «делаю очень медленно), 12 - «мои дела могут принести чувство удовлетворения». Следовательно, только на основании уменьшения числа пациентов, у которых отсутствует тот или иной симптом трудно судить о лечебном действии препарата, хотя такие данные дают возможность представить в общем виде об изменении показателей как тревога, так и депрессии. Более детальное представление о степени выраженности тревоги и депрессии дают материалы о балльной величине каждого симптома (таблица
Оказалось, что через 2 недели лечения сумма баллов симптомов тревопі снижается на 36% (р 0,01), а депрессии на 33% (р 0,01), а на 30-е сутки лечения соответственно на 59,5% (р 0,01) н на 51% (р 0,01). Анализ количественных характеристик каждого симптома показал, что на 15- сутки лечения достоверно снижена выраженность в баллах по 5 симптомам, характеризующим тревогу и депрессию. Не изменены такие симптомы тревоги, как 11-й - «неусидчивость» и 13-й - «чувство паники», и такие симптомы депрессии, как 6-й - «бодрость» и 8-й - «кажется, что делаю всё медленно». На 30-е сутки лечения достоверно снижена выраженность в баллах всех симптомов. Более всего в этот срок лечения снижены такие симптомы тревопі как 5-й - «беспокойные мысли» на 64,6% (р 0,01) и 13-й «чувство паники» на 66,7% (р 0,01) и симптомы депрессии соответственно 7-й - «легко могу сесть и расслабиться» на 62,2% (р 0,01) и 14-й - «могу получить удовольствие от книги или телепередачи». Менее всего только на 39,3% (р 0,05) снижен 9-й симптом в баллах, характеризующий тревогу «испытываю внутреннее напряжение». Эти данные свидетельствуют о том, что применение амитриптилина даёт достаточный терапевтический эффект, но полностью не устраняет ни одного симптома, характеризующего, как тревогу, так и депрессию. Для уточнения проявления этих лечебных эффектов проведён анализ изменений показателей шкалы Гамильтона для оценки депрессии (HDRS). Анализ изменения частоты встречаемости показателей депрессии у больных с тревожно-депрессивной патологией по шкале Гамильтона проведён на основании данных таблицы 3.3.
Материалы таблицы 3.3. свидетельствуют о том, что лечение амитриптилшюм устраняет встречаемость 20-го - «параноидные симптомы» и 21-го- «обсессивные и компульсивные симптомы» как на 15-е, так и на 30-е сутки лечения. Значительно - до 17,4% снижается на 15-е сутки лечения встречаемость таких симптомов, как 3-й — «суицидальные намерения», 15-й -«ипохондрия», 16-й - «потеря в весе», 19-й - «деперсонализация и дереализация», до 43,5% снижен 12-й симптом - «желудочно-кишечные соматические расстройства». Однако следует подчеркігуть, что все эти симптомы и до лечения встречались лишь у 13,0% - 52,2% пациентов, за исключением 12-го и 15-го симптома, которые был установлены у всех 100% больных. Вместе с тем, такие симптомы, как 1-й - «депрессивное настроение», 10-й - «психическая тревога» и 11-й - «соматическая тревога» на этот срок лечения оставались у всех больных.
На 30-е сутки лечения у всех больных отсутствует симптом 3 -«суицидальные намерения», который до лечения встречался только у 39,1% пациентов. Снижен этот показатель по сравнению с 15-ми сутками лечения относительно 19-го симптома - «деперсонализация и дереализация» (до 13%), 2-го - «чувство вины» (до 39,1%), 6-го - «поздняя бессонница» (до 56,2%), 9-го - «ажитация» (до 60,9%), 1-го - «депрессивное настроение» (до 60,9%) и 4-го - «ранняя бессонница» (до 65,2%»). Однако обращает на себя внимание тот факт, что некоторые симптомы к 30-ым суткам лечения стали встречаться чаще. Так, симптом 16-й стал встречаться у 82,6%, симптом 12-й - у 73,9%, симптом 15-й - у 65,2% пациентов. Эти изменения позволяют предположить о возникновении к 30 ым суткам лечения толерантности к амитриптилину.
Анализ показателей количественной Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) при лечении пациентов эсциталопрамом
Почти 100% встречаемость всех симптомов у пациентов перед лечением. На 15-е сутки только по 3-м симптомам можно говорить об уменьшении частоты встречаемости: 2 симптома, характеризующие тревогу — 3-й - «страх» и 13-й — «чувство паники» и 1 симптом, характеризующий депрессию - 14-й - «удовольствие от книги или телепередачи». На 30-е сутки лечения особенно редко встречались эти же симптомы тревоги, а также значительно уменьшилось количество пациентов с такими симптомами депрессии, как 8-й — «кажется, что делаю всё медленно», 10-й -«не слежу своей внешностью» и 14-й. В целом положительные изменения по встречаемости симптомов на 30-е сутки касается 12 из 14 симптомов. Однако, такие симптомы депрессии, как 2-й - «то, что приносило удовлетворение» и 6-й — «испытываю бодрость» до конца срока наблюдения встречаются у всех пациентов. Как происходит редукция выраженности симптомов в процессе лечения можно проследить по таблице 4.2. На 15 сутки лечения суммарный показатель тревоги снижается на 36,6% (р 0,01), а на 30-е на 69,8% (р 0,01). Приблизительно в такой же степени снижается и суммарный показатель депрессии, соответственно на 37,1% (р 0,01) и 63,6% (р 0,01). Следовательно, эсциталопрам является более эффективным средством при тревожно-депрессивных расстройствах, чем амитриптшіин. Конкретные симптомы, характеризующие тревогу и депрессию, изменялись по-разному. В пределах 50% на 15-е сутки были снижены такие симптомы тревога как 3-й - «страх», 11-й - «неусидчивость», 13-й — «внезапное чувство паники», а наименьшее снижение степени выраженности симптома отмечается для 5-го - «беспокойные мысли в голове» - всего на 23,8% (р 0,01). На 30-е сутки все симптомы этого состояния были снижены более чем на 50%, в том числе 3-й симптом уменьшен на 84,2% (р 0,01), а 13-й в 16 раз. На 15-е сутки лечения наибольшая редукция симптомов депрессии отмечается для 14-го -«удовлетворение от книги или телепередачи» на 52,6% (р 0,01), для 12-го -«дела могут принести чувство удовлетворения» на 45,4% (р 0,01), а наименьшая — для 2-го - «то, что приносило удовлетворение и сейчас то же» - всего на 22,7% (р 0,05). На 30-е сутки все симптомы депрессии снижены более чем на 50%, особенно 14-й - на 73,7% (р 0,01), 12-й - на 70,4% (р 0,01), 8-й — на 70,0% (р 0,01). Следовательно, эсциталопрам оказывает выраженное антитревожное и антидепрессивное действие, которое усиливается в зависимости от длительности применения. Более деталыгую характеристику антидепрессивного действия можно получить при анализе показателей шкалы Гамильтона.
В данной серии наблюдений до лечения отмечается отсутствие 20-го симптома — «параноидные симптомы» и редко встречающегося 21-го симптома - «обсессивные и компульсивные симптомы» (у 20% пациентов), который устраняется сразу после начала лечения. В этой связи эти симптомы в дальнейшем обсуждаться не будут. Ещё" 3 симптома 3-й - «суицидальные намерения», 19-й «деперсонализация и дереализация» и 16-й - «потеря в весе» ещё до лечения встречаются только у 50% больных.
На 15-е сутки лечения отсутствуют пациенты с наличием 3-го симптома и установлено всего по 15% больных, имеющих такие симптомы, как 16-й, 18-й и 19-й, которые на 30-е сутки отсутствуют у всех пациентов. Значимыми являются снижение в частоте встречаемости таюгх симптомов, как 2-го, 9-го, 12-го и 15-го, когда они наблюдаются лишь у 65- 75% больных. Вместе с тем, можно отметить наличие 1-го — «депрессивное настроение», 7-го - «работоспособность и активность», 10-го - «психическая тревога», 11 -«соматическая тревога» у всех 100% пациентов при 2-х недельном лечении.
Сумма баллов шкалы Гамильтона снижается на 15-е сутки лечения на 41,9% (р 0,01) и на 68,3% (р 0,01) на 30-е сутки лечения, т.е. эти изменения совпадают с данными Госпитальной шкалы. Отдельные симптомы этой шкалы в процессе лечения изменялись по-разному. На 15-е сутки лечения наиболее полно редуцировались такие симптомы как 2-й - «чувство вины» на 76,2% (р 0,01), 16-й - «потеря в весе» на 70,0% (р 0,05), 18-й - «суточные колебания настроения» на 82,3% (р 0,01) и 19-й - «деперсонализация и дереализация» на 76,7% (р 0,05). ГТрактичесгаї не изменялись такие симптомы, как 14-й — «генитальные симптомы» и 17-й — «критичность отношения к болезни». Менее чем на 30% редуцировали 7-й -«работоспособность и активность», 8-й — «заторможенность», 10-й — «психическая тревога», 12-й — «желудочно-кишечные расстройства» и 17-й — «критичность отношения к болезни». 30-е сутки лечения характеризуются полным отсутствием или снижением балльной выраженности более чем на 50% по 18 симптомам из 21-го, причём наибольшее снижение можно отметить для 1-го симптома -«депрессивное настроение» на 88,2% (р 0,01), 9-го - «ажитация» на 86,7% (р 0,01) и 12-го - «желудочно-кишечные соматические расстройства» на 85,0% (р 0,01). Высокая степень выраженности остаётся в этот срок 17-го симптома — «критичность отношения к болезни». Материалы шкалы Гамильтона подтверждают высокую степень лечебных свойств эсцнталопрама, хотя в полной мере 100% лечебный эффект не выявлен по большинству изученных симптомов. Динамику изменения психопатологической симптоматики можно проследить на данных количественной шкалы Монтгомери-Асберг. Из этой таблицы следует, что только 10-й симптом - «суицидальные мысли» до лечения выявляется у 30% больных, все остальные симптомы установлены у всех больных. На 15-е сутки лечения несколько уменьшается (на 10,0%) число пациентов с наличием симптома 9-го — «пессимистические мысли», а у остальных больных все симптомы сохранены. На 30-е сутки, наоборот, только 3 симптома (3-й - «внутренне напряжение», 4-й - «ухудшение сна» и 6-й - «нарушение концентрации») остаются у всех пациентов, т.е. лечебный эффект прогрессирует к концу срока наблюдения. Более полную характеристику динамики изменения выраженности психопатологической симптоматики в процессе лечения эсциталопрамом дают данные этой шкалы, выраженные в баллах, что представлено на таблице 4.6.
Показатель «сумма симптомов» шкалы Монтгомери-Асберг свидетельствует о снижении психопатологической симптоматики на 15-е сутки на 40,3% (р 0,01) и на 65,2% (р 0,01) на 30-е, что демонстрирует хорошую динамику лечебного процесса.
![Повышение эффективности фармакотерапии больных артериальной гипертензией с использованием фармакокинетических параметров \Nb-адреноблокаторов [Электронный ресурс]](/i/i/4481/209426.png "Повышение эффективности фармакотерапии больных артериальной гипертензией с использованием фармакокинетических параметров \Nb-адреноблокаторов [Электронный ресурс] Жамбалов Даши Баирович")
