Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Нозокомиальные инфекции 15
1.1. Нозокомиальные инфекции: определение, классификация, значение для здравоохранения 15
1.2 Структура нозокомиальных инфекций 21
1.3. Этиология нозокомиальных инфекций 25
1.4. Антибактериальная терапия нозокомиальных инфекций 2 8
1.5. Многоцентровые микробиологические исследования нозокомиальных инфекций: значение для оптимизации антибиотикотерапии 33
1.6. P.aeruginosa: особенности микроорганизма, роль в структуре нозокомиальных инфекций 37
1.7. Особенности инфекций, вызванных P. aeruginosa... 40
1.8. Чувствительность P. aeruginosa к антимикробным препаратам и механизмы резистентности 41
1.9. Исследования резистентности P. aeruginosa в России 50
1.10. Подходы к оптимизации этиотропной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных P. aeruginosa 54
1.11. Оценка потребления антимикробных препаратов и ее влияние на антибиотикорезистентность 58
Собственные исследования 61
Глава 2. Материалы и методы исследования 61
2.1. Характеристика центров и клинического материала 62
2.2. Микробиологические процедуры и методы определения чувствительности микроорганизмов 64
2.3. Методы изучения потребления антибиотиков 67
Результаты и обсуждние 69
Глава 3. Характеристика штаммов p.aeruginosa, выделенных у пациентов с нозокомиальными инфекциями в стационарах РФ 69
3.1. Этиологическая роль P.aeruginosa в структуре возбудителей грам(-) нозокомиальных инфекций 69
3.2. Антибиотикорезистентность штаммов Р. aeruginosa, выделенных у пациентов с нозокомиальными инфекциями в стационарах РФ 72
3.3. Антибиотикорезистентность штаммов P. aeruginosa, выделенных у пациентов с нозокомиальными инфекциями в ОРИТ 73
3.4. Антибиотикорезистентность штаммов P. aeruginosa, выделенных у пациентов с нозокомиальными инфекциями в отделениях «не-ОРИТ» 78
3.5. Динамика резистентности P. aeruginosa, выделенной при нозокомиальных инфекциях в ОРИТ РФ 78
Глава 4. Характеристика нозокомиальных инфекций, вызванных P. aeruginosa в Смоленской областной клинической больнице 81
4.1. Резистентность штаммов P.aeruginosa, выделенных при нозокомиальных инфекциях в ОРИТ СОКБ 83
4.2. Анализ потребления антмикробных препаратов с антисинегнойной активностью в ОРИТ СОКБ 86
4.3. Корреляция между потреблением антимикробных препаратов и динамикой резистентности P. aeruginosa, выделенной при нозокомиальных инфекциях ОРИТ СОКБ 88
Глава 5. Обсуждение и заключение 92
Выводы 102
Практические рекомендации 104
Приложение 106
Список литературы
- Этиология нозокомиальных инфекций
- Подходы к оптимизации этиотропной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных P. aeruginosa
- Антибиотикорезистентность штаммов Р. aeruginosa, выделенных у пациентов с нозокомиальными инфекциями в стационарах РФ
- Анализ потребления антмикробных препаратов с антисинегнойной активностью в ОРИТ СОКБ
Введение к работе
Актуальность проблемы
Нозокомиальные инфекции (НИ), несмотря на проведение соответствующих санитарно-противоэпидемиологических мероприятий, инфекционный контроль и внедрение новых антибактериальных препаратов, остаются одной из наиболее важных проблем медицины Их распространенность составляет 3-5 % в отделениях общего профиля и 25-30% в ОРИТ [V Rosenthal, 2006, S Koeng, 2006] Число нозокомиальных инфекций в России ежегодно достигает 2,5 млн , а экономический ущерб -более 5 млрд рублей [В И Покровский, 2005] Летальность от НИ достигает в ОРИТ 30-40%, НИ приводят к удлинению сроков госпитализации в стационарах [К Senior, 2001, S Р Burke, 2003]
Для внедрения эффективных мер контроля за НИ в стационаре необходимо знать структуру возбудителей этих инфекций и осуществлять постоянный мониторинг динамики их резистентности к антимикробным препаратам [J Trias, 1999, A Simon, 2000] В то же время, частота развития НИ, особенности их этиологии и профиль антибиотикорезистентности могут существенно варьировать не только в различных странах, но и в различных стационарах и отделениях [Н Wisplmghoff, 2004, J L Vincent, 1995, N Safdar, 2005] Поэтому существует необходимость проведения не только глобальных эпидемиологических исследований, но и получения локальных данных конкретно в каждом отдельном лечебном учреждении [JC Pechere, 1993]
Возбудителями НИ чаще всего являются представители семейства Enterobactenaceae, грам(-) неферментирующие бактерии и грам(+) кокки Pseudomonas aeruginosa является одним из основных возбудителей НИ, вызывая пневмонии, бактериемии, менингиты, инфекции мочевыводящих путей [G A Richards, 2005] Распространение полирезистентных штаммов Р aeruginosa существенно снижает эффективность терапии, что ведет к повышению летальности, удлинению сроков госпитализации, инвалидизации больных, увеличению материальных затрат на лечение [Р М Shah, 1991, С D Salgado, 2005]
Резистентность Р aeruginosa к различным антимикробным препаратам и селекция устойчивых штаммов зависит от спектра и
интенсивности использования антибиотиков в каждом конкретном лечебном учреждении [D Pittet,1993, М A Pfalier, 1993]
В связи с чем, изучение чувствительности Р aeruginosa к антисинегноиным препаратам позволяет оптимизировать политику применения антибиотиков на уровне страны, региона и отдельного ЛПУ, избежать финансовых потерь путем сокращения назначений неактивных препаратов [С Т Ong, 2004, М D Obntsch, 2005]
Разработать пути оптимизации терапии нозокомиальных инфекций, вызванных Р aeruginosa на основе изучения фармакодинамики антисинегнойных препаратов и анализа их потребления в стационарах Российской Федерации
-
Оценить место Р aeruginosa в структуре возбудителей нозокомиальных инфекций в стационарах РФ
-
Изучить резистентность нозокомиальных штаммов Р aeruginosa, выделенных в стационарах РФ к основным антисинегноиным препаратам
-
Выявить особенности антибиотикорезистентности В aeruginosa в ОРИТ
-
Оценить динамику антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов Р aeruginosa в отделениях ОРИТ РФ
-
Определить наиболее активные антисинегнойные препараты для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных Р aeruginosa в отделениях ОРИТ
-
Выявить и охарактеризовать закономерности между потреблением основных антисинегнойных препаратов в ОРИТ и динамикой резистентности Р aeruginosa
-
Разработать практические рекомендации по выбору антисинегнойных препаратов для формуляров в стационарах РФ, предложить критерии для прогнозирования динамики антибиотикорезистентности Р aeruginosa в стационарах РФ
Впервые в Российской Федерации
1 Проведено многоцентровое исследование, позволившее оценить
роль Р aeruginosa в структуре нозокомиальных инфекций в стационарах РФ,
чувствительность Р aeruginosa к современным антисинегнойным препаратам количественным методом,
особенности антибиотикорезистентности Р aeruginosa в отделениях ОРИТ,
-
Установлен достоверный рост частоты выделения резистентных штаммов Р aeruginosa к цефтазидиму, имипенему, амикацину и ципрофлоксацину в отделениях ОРИТ за период с 1998 г по 2003 г,
-
Определены наиболее активные антисинегнойные препараты для включения в больничные формулярные списки,
-
Предложена количественная методика прогнозирования динамики антибиотикорезистентности Р aeruginosa в стационарах, базирующаяся на изучении потребления антибиотиков
-
На основании анализа фармакодинамики антисинегнойных препаратов выявлены антибиотики, наиболее активные при нозокомиальных инфекциях, вызванных Р Aeruginosa, в стационарах РФ,
-
Разработаны рекомендации по включению антисинегнойных препаратов в формулярные списки с учетом профиля отделения и особенностей отдельных антисинегнойных препаратов,
-
Разработана количественная методика, позволяющая прогнозировать динамику антибиотикорезистентности Р aeruginosa в стационарах
-
Разработаны конкретные рекомендации для отдельных стационаров ЛПУ РФ по использованию наиболее эффективных антисинегнойных препаратов
Этиология нозокомиальных инфекций
В начале 70-х гг. прошлого века, по данным исследования SENIC (Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control) первое место среди нозокомиальных инфекций занимали инфекции мочевыводящих путей (42 %) и хирургическая раневая инфекция (24 %) [116] . Инфекции дыхательных путей составляли примерно 11 %. В начале 90-х гг. частота нозокомиальной пневмонии увеличилась до 15-17 %, в 1995 г. превысила 30 %, а в последних европейских исследованиях были получены ещё более высокие цифры — 46,9 % [101, 187, 180, 125, 48]. Таким образом, среди всех нозокомиальных инфекций нозокомиальная пневмония выходит в Европе на первое место.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают лидирующее положение в этиологии нозокомиальных инфекций. На долю инфекций мочевыводящих путей приходится примерно 40% всех нозокомиальных инфекций в США, способствуя 7500 летальных исходов в год [97].
Пациенты с постоянными мочевыми катетерами часто инфицированы или колонизированы резистентными штаммами микроорганизмов. Попытки сохранения стерильности мочи на как можно большие сроки различными профилактическими методами (например, ежедневная обработка наружной части уретры повидон-йодом, орошение мочевого пузыря или профилактическое применение антибиотиков) привело лишь к быстрому появлению и распространению резистентных микроорганизмов [69].
Частота инфекций мочевыводящих путей снизилась в 90-х гг., по-видимому, за счет улучшения мониторинга и профилактики, а также более тщательного ухода за уретральными катетерами [2]. Однако до сих пор инфекции мочевыводящих путей занимают, наряду с пневмониями, ведущее место среди нозокомиальных инфекций и являются источником тяжелой вторичной бактериемии. За последние 15-2 0 лет отмечается рост частоты ангиогенных инфекций [185]. В частности, в США частота первичной и вторичной бактериемии увеличилась за период с 1979 по 1987 гг. в 2,4 раза [59].
Инфекции органов дыхания. По мнению ряда авторов нозокомиальная пневмония прочно удерживает второе по частоте место среди всех нозокомиальных инфекций [14, 69, 76] . Нозокомиальная пневмония развивается у пациентов в результате аспирации бактерий из ротоглотки в трахео-бронхиальное дерево; именно поэтому интубация больных повышает риск развития пневмонии вследствие нарушения естественного барьера между ротовой полостью и нижними отделами дыхательных путей. Колонизация грамотрицательными микроорганизмами начинается с процесса адгезии бактерий к эпителиальным клеткам ротовой полости с последующей колонизацией желудка и/или трахеи и развитием на этом фоне пневмонии [14, 60].
Частота развития нозокомиальной пневмонии существенно снижается при применении антибиотикопрофилактики по Stoutenbeek с соавт. [77] в форме селективной деконтаминации кишечника (СДК) [79].
Ангиогенные инфекции. Бактериемия, наряду с пневмонией, относится к наиболее тяжелым нозокомиальным инфекциям, часто приводящим к летальным исходам, причем за последние 40 лет отмечен рост частоты летальных исходов вследствие бактериемии [55, 58].
Ежегодно из примерно 35 миллионов пациентов, госпитализируемых в стационары США, примерно у 250000 развиваются нозокомиальные ангиогенные инфекции [55, 83]. Частота развития этих инфекций колеблется в пределах от 1,3 до 14,5 на 1000 поступивших в стационар, в зависимости от типа исследуемой популяции, размеров стационара, длительности госпитализации и расположения отделения в стационаре [84, 85, 86, 87, 88].
Необходимо отметить увеличение частоты нозокомиальных ангиогенных инфекций. Так, по данным Национального центра по статистике здравоохранения, частота заключительных диагнозов при выписке, включающих первичную и вторичную бактериемию, увеличилось с 74 на 10000 пациентов в 1979 г. до 176 на 10000 в 1987 [93]. Более того, согласно статистическим показателям общественного здравоохранения, частота летальных исходов от септицемии, скорректированных с учётом возраста, увеличилась экспоненциально за последние 40 лет [96]. По данным S.N. Banerjee с соавт. [89], частота первичных нозокомиальных бактериемии увеличилась с 1,85 на 1000 выписанных пациентов в 1980 г. до 3,48 на 1000 выписанных пациентов в 1989 г., причём, наиболее высокая частота отмечалась в больших стационарах, являющихся базой учебных заведений. Было показано, что летальность от нозокомиальных ангиогенных инфекций является более высокой по сравнению с внебольничными инфекциями [148, 150] . Так, по данным R.P. Wenzel, общая летальность у пациентов с нозокомиальными ангиогенными инфекциями, вызванными грамотрицательными микроорганизмами, составляет 34-40% (прямая - 25%) [151] .
Нозокомиальные раневые инфекции. К числу распространенных нозокомиальных инфекций относится также раневая инфекция. Так, по данным многоцентрового исследования, включавшего 231 больницу в США, в период с октября 1986 по апрель 1996 гг. раневая инфекция занимала второе место среди всех микробиологически подтвержденных нозокомиальных инфекций (17,4 %), уступая по частоте лишь инфекциям мочевыводящих путей (34,5 %) [57]. По данным других исследований, частота нозокомиальной раневой инфекции и инфекции кожи и мягких тканей составляет в отделениях хирургического профиля и ожоговых центрах в среднем 8-15 % [107, 188].
Подходы к оптимизации этиотропной терапии нозокомиальных инфекций, вызванных P. aeruginosa
Изложенные выше особенности биологии микроорганизма, уровне его природной устойчивости и распространении приобретенной резистентности к антибиотикам объясняют сложности этиотропной терапии инфекций, вызванных Р. aeruginosa. Одним из ключевых является вопрос о выборе между комбинированной и монотерапией. До конца 60-х годов инфекции, вызванные P. aeruginosa, практически всегда приводили к смерти [159, 143]. Существенного улучшения результатов лечения не произошло и после внедрения в клиническую практику схем монотерапии гентамицином или карбенициллином. Причем неудачи лечения наблюдали и в тех случаях, когда возбудитель был чувствителен к этим антибиотикам. Выявление в экспериментах синергизма в отношении P. aeruginosa между аминогликозидами и (3-лактамами послужило основанием для широкого внедрения терапии карбенициллином в сочетании аминогликозидами [135, 136, 175].
Последующее появление более активных антипсев домонадных препаратов, таких как цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны и карбапенемы, вновь стимулировало интерес к сравнительной оценке эффективности комбинированной и монотерапии инфекций, вызванных P. aeruginosa /"139J. К сожалению, рандомизированных проспективных исследований, посвященных сравнению эффективности при тяжелых инфекциях схем комбинированной и монотерапии, в доступной литературе обнаружить не удалось. Результаты единичных проспективных нерандомизированных исследований противоречивы. Большинство данных об эффективности лечения псевдомонадных инфекций были получены в клинических испытаниях, направленных на сравнение эффективности схем лечения тяжелых инфекций различной локализации или лихорадки на фоне неитропении. Псевдомонадную этиологию инфекций выявляли лишь у незначительной части пациентов [127, 139] .
К наиболее популярным схемам лечения псевдомонадных инфекций относятся комбинации цефтазидима с аминогликозидными антибиотиками. Комбинацию цефтазидим + амикацин чаще всего используют в качестве эталонной схемы при оценке эффективности новых схем и препаратов. В качестве примера можно привести ряд исследований. Так, меропенем при септицемии оказался равным по эффективности как комбинации цефтазидим + амикацин, так и монотерапии цефтазидимом. При ВАП равной эффективностью обладали комбинации цефтазидим + амикацин и пипе-рациллин/тазобактам + амикацин [28] . При нозокомиальных инфекциях различной локализации меропенем был равен по эффективности имипенему. В нерандомизированном исследовании была показана равная эффективность монотерапии цефтазидимом и меропенемом при синегнойной инфекции на фоне муковисцидоза [127, 143].
Ретроспективный анализ зависимости летальности при бактериемии, вызванной P. aeruginosa, от адекватности антибактериальной терапии (адекватность оценивали по результатам изучения антибиотикочувствительности) показал, что монотерапия уреидопенициллинами или аминогликозидами не расценивалась как адекватное лечение, даже если возбудитель оказывался чувствительным ко всем антибиотикам. К адекватной терапии относили монотерапию карбапенемами, фторхинолонами (с современных позиций адекватность фторхинолонов подвергается сомнению), цефалоспоринами III поколения, комбинированную терапию антипсевдомонадными пенициллинами и аминогликозидами, при чувствительности возбудителя ко всем антибиотикам. Оказалось, что при адекватной эмпирический терапии или ее коррекции по результатам бактериологического исследования в первые 2-4 дня общая летальность составила 26-27%, а непосредственно связанная с инфекцией — 17%. В случае неадекватной терапии летальность составляла соответственно 48 и 45% [31].
В проспективном исследовании 2124 случаев бактериемии было установлено, что комбинированная терапия бета-лактамами и аминогликозидами не имела преимуществ перед монотерапией бета-лактамами, за исключением случаев инфекций, вызванных P. aeruginosa [32, 159, 143].
Таким образом, при инфекциях, вызванных P. aeruginosa, комбинированная терапия, вероятно, предпочтительнее монотерапии, исключение могут составить карбапенемные антибиотики. Однако повсеместно наблюдаемое нарастание устойчивости P. aeruginosa к карбапенемам требует взвешенного подхода к их назначению. Эти антибиотики целесообразно резервировать для эмпирической терапии тяжелых и крайне тяжелых инфекций, при подозрении на их псевдомонадную этиологию, либо для случаев выделения микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам других групп. Следует иметь ввиду, что длительное лечение тяжелых синегнойных инфекций антибиотиками разных групп может привести к формированию штаммов микроорганизма, устойчивых ко всем известным антипсевдомонадным препаратам [136, 127].
Появление и распространение штаммов P. aeruginosa, устойчивых ко всем антипсевдомонадным препаратам возродило интерес к хорошо известному антибиотику полимиксину, устойчивость к которому практически отсутствует. Применение полимиксина при инфекциях, вызванных полирезистентными штаммами, имеет хорошую перспективу, однако в настоящее время этот препарат в России недоступен. Крайне тревожным является также тот факт, что в ближайшем будущем появление в медицинской практике новых препаратов с антипсевдомонадной активностью не предвидится. В качестве отдаленной перспективы можно рассматривать создание комбинированных препаратов из известных антибиотиков и ингибиторов эффлюксных насосов, что позволит преодолеть этот механизм устойчивости P. aeruginosa /"159J.
Антибиотикорезистентность штаммов Р. aeruginosa, выделенных у пациентов с нозокомиальными инфекциями в стационарах РФ
Между тем за средними показателями скрывается большой разброс данных и необходимость анализировать распространенность инфекций вызванных P. aeruginosa в каждом стационаре и отделении. Так, анализ этиологической структуры НИ в ОРИТ СОКБ позволил установить, что частота выделения P. aeruginosa составляла 25% в 1998 г и 26,2% в 2003 г.
При анализе структуры возбудителей, выделенных из различных видов клинического материала в нашем исследовании, установлено, что частота выделения P. aeruginosa выше при инфекциях кожи и мягких тканей (34,6%) и в материале, полученном из дыхательных путей (33,8%). Из мочи P. aeruginosa выделялась в 26,4% и была вторым по значимости возбудителем после E.coli. Реже Р. aeruginosa выделяли из брюшной полости (19,1%) и крови (15,6%) (табл. 7). В целом, полученные данные соответствуют зарубежным исследованиями и еще раз показывают роль P. aeruginosa как одного из ведущего патогена при микробиологическом исследовании различного клинического материала. По данным разных источников, P. aeruginosa как этиологический фактор выделялся из нижних дыхательных путей в 21,7-39,7%, из мочи в 11-18%, при инфекциях кожи и мягких тканей около 13%, случаи бактериемии, вызванной P. aeruginosa отмечались в 5-13,8% случаев [184, 57, 50, 164] .
Большой интерес представляют данные по резистентности P.aeruginosa к основным антисинегнойным препаратам в мире в целом, но наибольшее практическое значение имеют результаты отечественных эпидемиологических исследований. В ходе нашего исследования были получены данные по резистентности штаммов Р.aeruginosa, выделенных у пациентов ЛПУ РФ различного профиля в разное время. Кроме того, проведена дифференцированная оценка резистентности в зависимости от типа отделения. При анализе данных по стационарам РФ без учета особенностей типа стационара оказалось, что высокий уровень резистентности P. aeruginosa отмечается к таким антисинегнойным антибиотикам как пиперациллин и пиперациллин/тазобактам, а минимальная резистентность определяется к имипенему - 24,9% нечувствительных штаммов. К ципрофлоксацину нечувствительными были 36,4% штаммов. Амикацин значительно превосходил по активности гентамицин в отношении P. aeruginosa. Устойчивость к гентамицину составила 63,8% (умеренно-резистентные - 5,2%; резистентные - 58,6%), к амикацину - 22,0% (умеренно-резистентные -5,6%; резистентные - 16,4%). Данные, существующие в мировой литературе по изучению устойчивости нозокомиальных штаммов P. aeruginosa крайне вариабельны, однако, основные тенденции совпадают с темы данными, которые были получены в нашем исследовании. Так, в большинстве исследований показана невысокая активность антисинегнойных пенициллинов, гентамицина и вариабельная активность ципрофлоксацина [125, 16] .
Анализ данных по резистентности P. aeruginosa, выполненный в целом по РФ, представляет интерес, прежде всего, для выявления общих тенденций и понимания ситуации по стране в целом. В то же время, для разработки практических рекомендаций необходим анализ с учетом профиля отдельных стационаров. В целом в РФ имеет место высокая частота распространения нозокомиальных штаммов P. aeruginosa, резистентных к основным антисинегнойным антимикробным препаратам. Чаще всего выделяли штаммы нечувствительные к незащищенным антисинегнойным пенициллинам и цефалоспоринам - пиперациллину, цефтазидиму, цефоперазону, цефепиму, фторхинолонам (левофлоксацину, ципрофлоксацину) . Более активными препаратами были карбапенемы - имипенем и меропенем, а также ингибиторозащищенные антисинегнойные цефалоспорины и пенициллины (цефоперазон/сульбактам,пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат). Обращает на себя внимание высокая частота выделения штаммов, умеренно-резистентных ко многим бета-лактамным антибиотикам, прежде . всего цефалоспоринам и карбапенемам: к цефтазидиму - 19,3%, цефоперазону - 15,6%, цефепиму - 37,1%, имипенему - 6,2%, меропенему - 18,2%, цефоперазону/сульбактаму - 35,2%. Активность аминогликозидов зависела от конкретного препарата. Более высокой активностью обладает амикацин -46,5%, по сравнению с гентамицином - 80% нечувствительных нозокомиальных штаммов P. aeruginosa.
Сопоставление полученных нами данных о частоте распространения антибиотикорезистентности среди P. aeruginosa с результатами, полученными в других регионах, демонстрирует их значительную вариабельность. Так, среди 150 штаммов, полученных в отделениях интенсивной терапии в Бельгии, частота устойчивости P. aeruginosa к пиперациллину/тазобактаму, цефтазидиму и цефепиму была на 20-30% ниже, а к имипенему — на 20% выше, чем в нашем исследовании. Наиболее активными антибиотиками оказались амикацин, пиперациллин/тазобактам и цефепим [23] . Сходные данные были получены при изучении 615 штаммов, выделенных в отделениях интенсивной терапии в Швейцарии. К амикацину были чувствительны 79,6% штаммов, к карбенициллину — 67,0%, цефтазидиму — 73,4%, ципрофлоксацину — 55,8%, имипенему — 64,1%, пиперациллину — 88,1%, пиперациллину/тазобактаму — 92,4% [175, 159]. В нашем исследовании частота чувствительности к пиперациллину/тазобактаму и цефтазидиму оказалась намного ниже, а к имипенему существенно выше, самыми активными антибиотиками были меропенем и амикацин. Среди штаммов P. aeruginosa, выделенных в Северной Америке, частота устойчивости к карбапенемам была несколько ниже и составила 4,2% для меропенема и 12,5% для имипенема [25]. Как и в нашем исследовании, карбапенемы оказались наиболее активными антибиотиками [28, 127].
Анализ потребления антмикробных препаратов с антисинегнойной активностью в ОРИТ СОКБ
При сравнении данных по чувствительности P. aeruginosa к имипенему установлено, что хотя достоверных отличий в частоте выделения резистентных штаммов не отмечается, выявлены достоверные отличия в частоте выделения нечувствительных штаммов P. aeruginosa в 1998 и 2003 годах. За исследуемый период отмечается достоверное повышение доли резистентных и умеренно-резистентных к амикацину штаммов P. aeruginosa, подобный рост устойчивости выявлен и для ципрофлоксацина.
В нашем исследовании подвержен факт влияния потребления АП на уровень резистентности и ее снижение при отсутствии потребления АП или невысоком уровне использования АП в стационаре. И если сам по себе этот факт не вызывает сомнения и был продемонстрирован во многих исследованиях, описанные нами количественные аспекты скорости роста резистентности P. aeruginosa к разным антибиотикам в отечественной литературе не описаны.
На наш взгляд, наибольший интерес представляет использование для анализа связи антибиотикорезистентности и потребления АП коэффициента, учитывающего скорость изменения резистентности и скорость роста потребления АП -коэффициента скорости роста резистентности (КСРР). Исходя из формулы, КСРР прямо пропорционален влиянию роста потребления АП на динамику резистентности. Введение КСРР, при анализе данных полученных в ОРИТ СОКБ, позволило -выделить величины коэффициента, характерные для разных классов антисинегнойных препаратов. Установлено, что минимальный коэффициент был выявлен для аминогликозидов, максимальный для бета-лактамных антибиотиков и промежуточные значения получены для ципрофлоксацина. В дальнейшем необходимо провести верификацию использования данного коэффициента на данных, полученных в других клиниках и для других возбудителей. Если КСРР окажется величиной постоянной для определенного класса АП или отдельного АП, этот показатель можно будет использовать для прогноза динамики резистентности в стационарах.
P. aeruginosa является одним из самых частых возбудителей нозокомиальных инфекций в РФ, этот возбудитель выделяется в 33,5% случаев всех нозокомиальных инфекций. Доля P. aeruginosa в структуре возбудителей нозокомиальных инфекций выше в отделениях неонатологии, трансплантологии и ожоговых отделениях -38-41%, ниже в отделениях урологии, ОРИТ - 22,2-23,3% от числа всех нозокомиальных инфекций. P. aeruginosa выделяется редко в хирургических и терапевтических отделениях (6,2% и 12,5%, соответственно). В стационарах РФ отмечается высокая частота выделения нозокомиальных штаммов P. aeruginosa, нечувствительных к гентамицину (63,8%) и пиперациллину (49,5%), реже выделяли штаммы, нечувствительные к ципрофлоксацину (36,4%) и пиперациллину/тазобактаму (33,3%). Наименьшая распространенность нечувствительных штаммов отмечена для цефтазидима, амикацина и имипенема, 19,3%, 22%, 24,9% соответственно.
В ОРИТ, по сравнению с другими отделениями, выявлена достоверно более высокая распространенность штаммов P. aeruginosa, резистентных к большинству антибиотиков с антисинегнойной активностью. Максимальные отличия выявлены в уровнях резистентности к гентамицину - 78,4% и 54,5% (р 0,01), амикацину - 37,5% и 8,7% (р 0,01), ципрофлоксацину - 54% и 26,3% (р 0,01) нечувствительных штаммов P. aeruginosa, соответственно выделенных в ОРИТ и отделениях другого профиля.
3а период с 1998 г по 2003 г в отделениях ОРИТ РФ отмечается достоверный рост числа нечувствительных штаммов P. aeruginosa к цефтазидиму с 22,4% до 52% (р 0.01), имипинему с 31,55% до 41,5% (р=0.02), амикацину с 37,5% до 4 6,5% (р=0.04) и к ципрофлоксацину с 54,0% до 72,0% (р 0.01).
Наиболее активными препаратами для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных P. aeruginosa в ОРИТ РФ, являются полимиксин В, пиперациллин/тазобактам, имипенем, амикацин, частота выделения чувствительных штаммов к которым составляет соответственно 92,4%, 59,3%, 58,5% и 53,5%.
Увеличение потребления препаратов с антисинегноинои активностью в ОРИТ сопровождается ростом резистентности P. aeruginosa. При увеличении потребления антисинегнойных цефалоспоринов (цефтазидим) и карбапенемов (имипенем) отмечается быстрый, а при увеличении потребления аминогликозидов - медленный рост антибиотикорезистентности P. aeruginosa.
В связи со значительными колебаниями чувствительности P. aeruginosa, выделенной в разных регионах и стационарах РФ, к препаратам с антисинегнойной активностью, рекомендации по выбору антибактериальной терапии должны базироваться на локальных данных по резистентности этого возбудителя.
При разработке формулярных списков для стационаров РФ, необходимо: - дифференцированно подходить к созданию перечня антимикробных препаратов для терапии нозокомиальных инфекций, вызванных P. aeruginosa в отделениях ОРИТ и других отделениях; — выделять в отдельную категорию антисинегнойные цефалоспорины и карбапенемы в связи с их способностью индуцировать быстрое развитие резистентности у P. aeruginosa.
В связи с достоверным ростом резистентности P. aeruginosa, выделенной от пациентов с нозокомиальными инфекциями в стационарах РФ, целесообразно разработать и внедрить систему постоянного мониторинга за чувствительностью этого возбудителя к основным антибиотикам, обладающим антисинегнойной активностью
![Выбор метода диагностики и фармакодинамика антимикробных препаратов различных классов при урогенитальной гонококковой инфекции у мужчин [Электронный ресурс]](/i/i/4306/197237.png "Выбор метода диагностики и фармакодинамика антимикробных препаратов различных классов при урогенитальной гонококковой инфекции у мужчин [Электронный ресурс] Вознесенский Дмитрий Леонидович")
