Выбор метода диагностики и фармакодинамика антимикробных препаратов различных классов при урогенитальной гонококковой инфекции у мужчин [Электронный ресурс] Вознесенский Дмитрий Леонидович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Микробиологические и патоморфологические аспекты гонококковой инфекции 15

1.1 Возбудитель гонореи 15

1.2 Патоморфолология гонореи у мужчин 21

1.3 Методы диагностики гонореи 22

1.3.1 Бактериоскопический метод 22

1.3.2 Бактериологический метод 27

1.3.3 Молекулярно-биологические методы диагностики 33

1.4 Чувствительность гонококков к антибактериальным препаратам и рекомендации по лечению гонореи 37

1.5 Методы определения чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам 43

Глава 2. Клинические аспекты гонококковой инфекции у мужчин 46

2.1 Урогенитальная гонококковая инфекция у мужчин 46

2.2 Экстрагенитальные формы гонококковой инфекции 52

Глава 3. Объём и методы исследования 55

3.1 Пациенты 55

3.2 Индивидуальная регистрационная карта 55

3.3 Клинический материал 55

3.4 Лабораторные методы диагностики 57

3.4.1 Бактериоскопический метод 57

3.4.2 Бактериологический метод 57

3.4.3 Молекулярно-биологический метод 63

3.5 Определение чувствительности гонококков к антимикробным препаратам 65

3.5.1 Определение продукции Р-лактамаз 70

3.6 Статистическая обработка данных 71

Глава 4. Результаты и обсуждение 73

4.1 Социально-демографическая характеристика пациентов 73

4.2 Характеристика анамнестических и эпидемиологических данных пациентов 77

4.3 Характеристика объективных и субъективных клинических симптомов 80

4.4 Результаты микробиологических исследований 86

4.5 Чувствительность клинических штаммов N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам 94

Заключение 102

Выводы 107

Научно-практические рекомендации 108

Список литературы 110

Приложения 134

• Патоморфолология гонореи у мужчин
• Методы определения чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам
• Индивидуальная регистрационная карта
• Характеристика анамнестических и эпидемиологических данных пациентов

Введение к работе

Актуальность темы

Инфекции, передаваемые половым путём являются одной из актуальных медико-социальных проблем во всём мире. Социальное значение их определяется высокой распространённостью, тяжестью последствий для здоровья заболевших, влиянием на репродуктивную функцию и опасностью для общества.

По данным ВОЗ, в 1999 г. в мире было зафиксировано более чем 340 миллионов новых случаев заболеваемости ИППП среди взрослого населения в возрасте 15-49 лет [207]. Ежегодно в мире регистрируется более 62 миллионов случаев гонореи [114, 207].

В Российской Федерации в последние годы отмечается некоторый спад уровня заболеваемости этой инфекцией, что, вероятно, не отражает реальное положение вещей. Так, в России по данным МЗ РФ в 2000 г. она составила 117 на 100 тыс. населения, а в 2004 г. - 76,8 [26, 27, 28]. Такая тенденция, по всей видимости, обусловлена неполной регистрацией больных различными структурами, которые занимаются оказанием медицинской помощи населению, но не контролируются органами и учреждениями здравоохранения (частнопрактикующие врачи, частные медицинские структуры, медицинские работники разных специальностей, а также лица, вообще не имеющие медицинского образования). Важным фактором, влияющим на неполный учет больных, является самолечение, которому способствует свободная продажа антибактериальных лекарственных препаратов в аптечной сети.

Все перечисленные факты являются потенциально опасными и в дальнейшем могут привести к резкому подъему заболеваемости гонореей.

При гонорее важное значение имеет качественная лабораторная диагностика, т.к. установление диагноза возможно только при обнаружении

возбудителя заболевания в патологическом отделяемом. В настоящее время в нашей стране широко применяются два метода - бактериоскопический и бактериологический (культуральный). Наиболее распространённым методом выявления является бактериоскопический (окраска мазков метилленовым синим и по Граму) [19]. Диагностика симптоматического гонококкового уретрита у мужчин при помощи бактериоскопии не представляет особых затруднений [180], однако в последнее время отмечают рост числа случаев бессимптомного и малосимптомного течения урогенитальной гонорейной инфекции (до 50% мужчин), при которых чувствительность и специфичность значительно снижаются [31, 177]. Вследствие этого для диагностики и контроля излеченности проведения одного лишь бактериоскопического метода явно недостаточно [3].

Выше перечисленные факторы, а также то обстоятельство, что гонококк является весьма требовательным к условиям культивирования микроорганизмом, при бактериологической диагностике гонореи решающее значение имеет качество питательных сред. В большинстве российских лабораторий, занимающихся диагностикой ИППП, используются разработанные в ФГУ ЦНИКВИ и рекомендованные к применению безасцитные неселективные питательные среды (питательная среда для выделения гонококка сухая, ГНК-агар), производимые отечественными предприятиями [14, 16].

Согласно рекомендациям ВОЗ за рубежом (страны Европейского Союза, США, Канада и др.) для лабораторной диагностики урогенитальной гонореи широко применяется неселективная среда - «шоколадный агар» со специальными питательными добавками [6, 69, 130, 134, 162]. Основа этой среды используется и в определении чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам методом разведения в агаре. [120, 153].

В последнее время всё большее применение для диагностики гонореи находят молекулярно-биологические методы (метод ДНК-зондов, ПЦР,

ЛЦР), которые по чувствительности и специфичности приближаются к культуральному методу, а иногда и превосходят его по этим показателям [92, 93, 137]. Однако эти методы не включены в список обязательных тестов для диагностики гонореи в нашей стране [7, 17].

В доступной отечественной литературе опубликовано достаточно много работ по определению ростовых характеристик тех или иных неселективных питательных сред для выделения гонококка отечественного производства [2, 4, 25, 31, 34], но на настоящий момент нет научных публикаций, в которых бы проводилась оценка их диагностической эффективности по сравнению с «шоколадным агаром». Исследования по сравнению чувствительности и специфичности культурального и молекулярно-генетических методов ограничены лишь единичными публикациями в основном в рамках диссертационных работ [24].

Во всём мире растёт резистентность N gonorrhoeae к антибактериальным препаратам различных групп. В Западной Европе, в частности в Финляндии, за период с 1986 по 1993 гг. количество штаммов чувствительных к пенициллину и тетрациклину снизилось с 50% до 30% [155]; в Шотландии с 1991 по 1999 гг. число штаммов со сниженной чувствительностью к ципрофлоксацину увеличилось в 10 раз (с 0,5% до 5%) [98].

В связи с этим в ряде развитых стран (США, Канада, Австралия, Нидерланды и др.) действуют региональные программы по мониторированию чувствительности гонококков, а в развивающихся странах с 1990 г. - международная программа антибактериальной чувствительности гонококков (GASP) под контролем ВОЗ [203].

В Российской Федерации на сегодняшний день подобной национальной программы не существует из-за отсутствия стандартизированных методик тестирования. По результаты пилотного исследования чувствительности гонококков в Москве и Смоленске в 2000 г.

получены данные, свидетельствующие о высоком уровне резистентности гонококков к пенициллину и тетрациклину. Обращает внимание устойчивость гонококков в Москве к спектиномицину (23%) и ципрофлоксацину (7%), причём, в последнем случае за счёт резистентных, а не умеренно резистентных, штаммов [11].

Учитывая мировые тенденции роста резистентности следует продолжать наблюдение за чувствительностью к антибактериальным препаратам N. gonorrhoeae.

Необходимость проведения данного исследования диктуется потребностью оптимизировать диагностический процесс при урогенитальной гонорее, что, в свою очередь, будет способствовать более полному выявлению латентных форм инфекции и, следовательно, уменьшению распространения заболевания в популяции. Кроме того, унификация и стандартизация методов диагностики гонореи в России с таковыми в развитых странах мира позволит получить сравнимые результаты исследований в разных лабораториях и существенно облегчит контроль качества.

Результаты этого исследования должны помочь врачам-клиницистам при выборе метода диагностики и назначении терапии больным этой инфекцией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повысить качество диагностики и на основании фармакодинамических данных оптимизировать выбор антибактериальных препаратов для лечения урогенитальной гонококковой инфекции у мужчин.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для реализации цели исследования необходимо было решить следующие задачи:

1. Сравнить чувствительность и специфичность бактериоскопии, бактериологического и молекулярно-генетического (полимеразная цепная реакция) методов.

2. Сравнить диагностическую ценность питательных сред: "Питательной среды для выделения гонококка сухой" и "шоколадного" гонококкового агара.

3. Исследовать чувствительность N. gonorrhoeae у амбулаторных пациентов мужского пола к современным антибактериальным препаратам и сравнить её с зарубежными данными.

4. Исследовать механизмы развития резистентности к антимикробным препаратам различных групп (пенициллины, фторхинолоны).

5. Оценить уровень сопутствующей урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в современных условиях в Смоленске и Смоленской области проведён мониторинг чувствительности к антимикробным препаратам клинических штаммов N. gonorrhoeae, выделенных у мужчин, с применением международных стандартизированных методик.

Впервые проведено сравнительное исследование диагностической ценности питательных сред для выделения гонококков отечественного производства и рекомендованной ВОЗ.

Впервые проведено сравнительное исследование

бактериоскопического, культурального и молекулярно-

биологического методов диагностики урогенитальной

гонококковой инфекции по отношению к «расширенному
золотому стандарту».

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Показана эффективность диагностики симптоматических

гонококковых уретритов у мужчин с использованием

бактериоскопии (окраска мазков по Граму) или ПЦР-тест-системы

«АмплиСенс N. gonorrhoeae» (ФГУН ЦНИИЭ, Россия) без

применения бактериологического метода.

Доказано, что отечественная среда для выделения гонококков

ФГУП "Аллерген" (г. Ставрополь) не уступает ГША по

диагностической ценности.

Обоснована необходимость исключения пенициллинов и

тетрациклинов из схем терапии инфекций, вызываемых N.

gonorrhoeae.

Обосновано применение на современном этапе препаратов

фторхинолонового ряда только после определения

индивидуального профиля резистентности гонококка к этому

препарату.

Показана оправданность одновременного назначения

противохламидийных препаратов при диагностированной гонорее

у мужчин без дополнительного обследования на С. trachomatis

вследствие высокой частоты сопутствующей хламидийной

инфекции у таких пациентов.

13 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

6. Для выявления урогенитальной гонореи у мужчин при симптоматическом течении возможно использование, как бактериологического метода, так и микроскопии и ПЦР-анализа материала из уретры в равной стен єни.

7. Отечественная питательная среда для выделения гонококка по диагностической ценности не уступает «шоколадному» агару импортного производства, а по соотношению цена/качество превосходит её, что в условиях отечественной клинической практики делает её использование для диагностики гонореи более предпочтительным.

8. Локальные данные по чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам позволяют исключить пенициллины, тетрациклины и фторхинолоны из схем лечения гонококковой инфекции.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

На основании накопленных микробиологических данных по тестированию чувствительности гонококков к антимикробным препаратам Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, СГМА, ФГУ ЦНИКВИ, Научно-методическим центром Минздрава России по мониторингу антибиоткорезистентности в соответствии с рекомендациями NCCLS в 2003 году выпущено методическое пособие «Определение чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам».

Бактериологический метод диагностики урогенитальной гонореи используется в работе микробиологической лаборатории НИИАХ СГМА.

С помощью данных, полученных в диссертационной работе, произведена валидация ПЦР-системы «АмплиСенс N. gonorrhoeae» с применением двух пар праймеров, производимой в ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, при исследовании клинического материала из уретры у мужчин.

Основные положения работы используются на лекциях и практических занятиях со студентами и врачами последипломного образования на кафедре кожных и венерических болезней, на кафедре клинической фармакологии СГМА.

Результаты проведённых исследований используются в практической деятельности ОГУЗ ОКВД г.Смоленска.

АПРОБАЦИЯ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Заседании Учёного совета лечебного факультета СГМА, 2004 г.

5-ой Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний», Москва, 19-21 октября 2004 г.

Межкафедральном заседании СГМА, 2005 г.

1Х-ом Всероссийском съезде дерматовенерологов, Москва 7-10 июня 2005 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликованы 5 научных работ, из них 1 в зарубежной печати.

15 ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Патоморфолология гонореи у мужчин

N. gonorrhoeae в первую очередь поражает кубический или цилиндрический эпителий. Гистопатология гонореи незначительно отличается от таковой при любой другой гнойной инфекции слизистых оболочек. Прикрепление к эпителию слизистой оболочки, частично опосредованное пилями и протеинами мутности, ведёт к проникновению возбудителя между эпителиальными клетками и путём эндоцитоза сквозь них в подслизистое пространство в течение 24-48 часов [144]. Освобождающиеся при адгезии эндотоксины (LOS) вызывают гибель эпителиальных клеток мочеполового тракта [104, 108]. Выраженная реакция со стороны нейтрофилов, сопровождаемая гибелью эпителиоцитов, приводит к образованию подслизистых микроабсцессов и экссудации гноя [180].

В окрашенных мазках обычно выявляется несколько нейтрофилов с большим количеством гонококков внутри, в то время как большинство клеток не содержат микроорганизмов. После первичного контакта с гонококком происходит стимуляция и выработка на нейтрофилах рецепторов к возбудителю, что, вероятно, и стимулирует эффективный фагоцитоз в последующем [104]. Кроме того, некоторые гонококки способны каким-то образом ускользать от киллерных механизмов и продолжать размножаться внутриклеточно [59].

При отсутствии лечения нейтрофилы постепенно замещаются макрофагами и лимфоцитами. Подобная патологическая лимфоцитарная и мононуклеарная инфильтрация может сохраняться в течение нескольких недель. При этом гонококки не определяются ни гистологически, ни культуральным методом [180].

В настоящее время наибольшее практическое значение имеют бактериоскопический, культуральный и молекулярно-биологические (ПЦР, ЛЦР, SDA, ДНК-гибридизация) методы диагностики гонореи. Все они различаются по чувствительности и специфичности, а также имеют свои преимущества и недостатки. Иммунологические или серологические методики в основном используются в исследовательских целях. Не было разработано ни одного серологического теста для диагностики гонореи с достаточной чувствительностью и специфичностью [180].

При подозрении на гонококковую инфекцию рутинно должны исследоваться материал из уретры у мужчин и у женщин, материал из цервикального канала у женщин, материал из преддверия влагалища у девственниц. По показаниям также должны подлежать микробиологическому исследованию материал из прямой кишки у женщин и мужчин-гомосексуалистов, материал из глотки, материал с конъюнктивы, кровь, материал из поражённых суставов, материал из кожных поражений [69].

Для диагностики гонореи окраска клинического материала должна производиться только по Граму [6, 15, 17, 69, 134, 148, 154]. Классической микроскопической картиной при внутриклеточно (внутри лейкоцитов) расположенных грамотрицательных диплококков.

Специально для выявления N. gonorrhoeae и N. meningitidis существует модификация окраски по Сандифорду с использованием второго особого красителя на основе малахитового зелёного и пиронина [84]. При данной окраске грамположительные микроорганизмы выглядят фиолетовыми или чёрными, нейссерии - красными, а клетки и ядра - сине-зелёными.

Действующие в России рекомендации по лабораторным методам диагностики гонореи предполагают первичную окраску клинического материала метиленовым синим (для ориентировочного выяснения морфологии микрофлоры) и лишь при обнаружении подозрительных диплококков - окраску второго мазка по Граму [10, 14, 16]. Однако при обнаружении диплококков в первом мазке, окрашенном метиленовым синим, можно не обнаружить ни грамположительных, ни грамотрицательных диплококков во втором мазке, что может быть обусловлено низкой бактериальной обсеменённостью или дефектом забора клинического материала.

Тем не менее, в современных отечественных приказах и методических рекомендациях для диагностики гонореи в первую очередь рекомендуется бактериоскопический, а не бактериологический метод [7, 17].

Для повышения выявляемое гонореи бактериоскопическим методом в СССР было предложено использование биологической провокации стандартной гоновакциной (500 млн. микробных тел) с последующей 3-х кратной бактериоскопией. Однако эффективность данного метода не была подтверждена в рандомизированном контролируемом исследовании [32]. Увеличение выявляемое гонореи при проведении провокации гоновакциной связано, прежде всего, с кратностью бактериоскопии. Кроме того, организационные и финансовые сложности, связанные с выполнением провокаций, дискомфорт и побочные явления ставят под большое сомнение целесообразность применения биологической провокации с целью повышения качества диагностики гонореи.

Методы определения чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам

Существует несколько методов определения чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным преапаратам. К качественным относится диско-диффузионный метод, который лишь позволяет констатировать к какой категории относится микроорганизм: «чувствительный», «умеренно-устойчивый» (умеренно-резистентный) или «устойчивый» (резистентный). Разработаны также методы, основанные на выявлении с помощью ШДР специфических генетических маркеров, кодирующих резистентность к определённым классам антибиотиков [159]. К количественным методам определения чувствительности относятся разведения в агаре и Е-тесты (АВ Biodisk, Щвеция). Количественные методы позволяют выявить минимальную подавляющую концентрацию антибиотика, т.е. наименьшую концентрацию антибиотика при которой подавляется видимый рост тестируемого микроорганизма. Кроме того, для выявления штаммов, продуцирующих фермент, разрушающий /2-лактамные антибиотики (пенициллин, ампициллин и др.) - /2-лактамазу, используется тест с нитроцефином (хромогенным цефалоспорином).

Определение чувствительности в первую очередь проводится не для решения вопроса о выборе антибактериального препарата для лечения конкретного пациента, а для выявления распространённости чувствительных и резистентных штаммов на определённой территории или в глобальном масштабе. На основании этих эпидемиологических данных можно выработать рекомендации по выбору антибактериальных препаратов для оптимального лечения гонококковой инфекции [185]. Во многих странах (США, Австралия, Европейский Союз и др.) существуют национальные программы по мониторингу антимикробной резистентности гонококков. Под эгидой ВОЗ также проводится глобальная программа GASP (Gonococcal Antimicrobial Susceptibility Programme). Практическое значение этих программ основывается на том, что при выявлении уровня резистентности N. gonorrhoeae к конкретному антибактериальному препарату более 5% он не может быть рекомендован для лечения гонококковой инфекции. Данный барьер был установлен эмпирически, но, тем не менее, используется в большинстве стран, а, например, в США он ещё ниже - 3% [61, 205, 206]. Набор антибактериальных препаратов, к которым необходимо тестировать чувствительность гонококков включает пенициллин, цефтриаксон, тетрациклин, ципрофлоксацин, спектиномицин [193].

Референтным методом определения чувствительности гонококков является метод серийных разведений в агаре. Его сущность состоит в посеве тестируемых штаммов на чашки с питательной средой, содержащие серийные разведения антибиотиков. Существуют различные методики выполнения данного метода, однако, наиболее широко используемым является разработанный американским Национальным Комитетом по Клиническим Лабораторным Стандартам (NCCLS) [152]. При анализе полученных результатов к группе резистентных относятся как резистентные, так и умеренно-резистентные штаммы.

Определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибиотикам можно проводить диско-диффузионным методом, принцип которого основан на способности антибактериальных препаратов диффундировать из пропитанных ими бумажных дисков в питательную среду и вызывать угнетение роста посеянных на поверхности агара микроорганизмов. Выполняется он также в соответствии с рекомендациями NCCLS [152]. В качестве дисков с антибиотиками следует использовать только стандартизированные диски качественного производства (например, bioMerieux, Beckton-Dickinson).

Наиболее достоверным и удобным методом детекции ферментов, разрушающих /?-лактамные антибиотики является использование нитроцефина. Это цефалоспорин, изменяющий окраску со светло-жёлтого на розовый или красный в присутствии /?-лактамаз [69].

В соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра, выделяют локализованные формы гонококковой инфекции мочеполовых путей (гонококковый уретрит, цистит - А54.0); локализованные формы неполовых локализаций (гонококковая инфекция глаз, фарингит, инфекция аноректальной области - А54.3, 5 и 6 соответственно), осложненные формы (гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием периуретральных и придаточных желез - А54.1), восходящую инфекцию (эпидидимит, орхит, простатит - А54.2) и диссеминированные формы (инфекция костно-мышечной системы - артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, тендовагинит - А54.4; поражения кожи, гонококковый абсцесс мозга, менингит, эндо-, мио- и перикардит, перитонит, пневмония, сепсис - А54.8) [7].

В настоящее время описаны локализованные и диссеминированные формы гонококковой инфекции, не вошедшие в МКБ-Х, такие, например, как гонококковый тонзиллит, гингивит, стоматит, ларингит, миозит [1, 129].

Индивидуальная регистрационная карта

Для исследования была разработана формализованная индивидуальная регистрационная карта (ИРК), в которую заносились все необходимые сведения (приложение 1). Со слов пациентов регистрировались социально-демографические данные, жалобы, анамнез. Также проводились оценка объективного статуса и пальпаторное исследование предстательной железы по показаниям. В ИРК регистрировались результаты лабораторных методов исследования. Забор клинического материала проводился во время осмотра пациента на венерологическом приёме. Для рутинной микроскопии в локальной лаборатории материал из уретрального канала получали при помощи ложки Фолькмана. Для всех методов исследования, проводившихся в микробиологической лаборатории НИИАХ СГМА и ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, клинический материал получали с помощью одноразовых тампонов из синтетической ваты на алюминиевом стержне (Сорап, США). Клинический материал забирался у пациентов не ранее, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания. Для получения материала из уретры в наружное отверстие мочеиспускательного канала вводился стерильный тампон на 1,5-2 см проворачивался 2-3 раза вокруг оси и извлекался через несколько секунд. Порядок забора материала из уретры был следующим: 1. Для микроскопии в локальной лаборатории; 2. Для микроскопии в лаборатории НИИАХ; 3. Для посева на питательные среды. 4. Для выполнения молекулярно-биологических тестов в ФГУН ЦНИИЭ. Для микроскопии в локальной лаборатории материал, полученный ложкой Фолькмана, из уретры равномерно наносился на многоразовые предметные стёкла и направлялся на исследование. Для микробиологической лаборатории НИИАХ материал наносился тампоном на одноразовые предметные стёкла. Для каждого метода исследования использовался отдельный уретральный тампон.

Для бактериологического исследования немедленно после извлечения тампона проводился сплошной посев на поверхность питательной среды так, чтобы её коснулись все его стороны. Посев клинического материала проводился последовательно сначала на ГША, затем на ПСВГС. Материал от следующего пациента инокулировался в обратном порядке. Для ПНР рабочая часть тампона срезалась ножницами в пластиковую пробирку с завинчивающейся крышкой, содержащую 1 мл фосфатно-солевого буфера. Все предметные стёкла и контейнеры с клиническим материалом были чётко промаркированы с указанием даты забора материала и номера ИРК. В локальных лабораториях мазки из уретры окрашивались 1% водным раствором метиленового синего, а при обнаружении подозрительных диплококков повторный мазок окрашивался по Граму. Окраска и исследование под микроскопом проводились штатными сотрудниками на штатном оборудовании лечебных учреждений. В ИРК лишь регистрировался конечный результат микроскопии локальной лаборатории. После доставки мазков из уретры в лабораторию НИИАХ проводилась их фиксация путём проведения над верхней частью пламени спиртовки по 1 -2 сек 3-4 раза. Окраска по Граму осуществлялась с использованием набора красителей производства bioMerieux (Франция) следующим образом: На предметное стекло наносился первый краситель - 0,5% раствор кристаллического фиолетового на 60 сек; Первый краситель смывался проточной водой, после чего на стекло наносился раствор Люголя на 60 сек; Стекло промывалось под струёй воды, и проводилось обесцвечивание спирто-ацетоновой смесью, путём её нанесения на стекло в течение 1-3 сек (до начала отхождения красителя), после чего стекло ещё раз промывалось под струёй воды; Затем на стекло наносился второй краситель - 0,5% сафранин на 1-2 мин; Стекло промывалось под струёй воды, промокалось фильтровальной бумагой и просушивалось на воздухе.

Микроскопия проводилась на световом бинокулярном микроскопе Carl Zeiss, Axiolab re (Германия) под иммерсионным объективом с увеличением в 1000 раз. Микроскопия считалась положительной при обнаружении внутриклеточно расположенных грамотрицательных диплококков. Посев клинического материала от одного пациента проводился параллельно на гонококковый шоколадный агар (ГША) и питательную среду для выделения гонококка сухую (ПСВГС). Очерёдность посева на питательные среды менялась с каждым последующим пациентом. Питательные среды готовились в микробиологической лаборатории НИИАХ. Гонококковый шоколадный агар (ГША) готовился из следующих ингредиентов: 1. Гонококковая агаровая основа (GC Agar Base) производства Becton Dickinson (США); 2. Сухой бычий гемоглобин производства Becton Dickinson (США); 3. Комплексная питательная добавка PolyVitex производства bioMerieux (Франция). Агар готовился следующим образом: Агаровая основа (7,2 г) растворялась в 100 мл дистиллированной воды на водяной бане; Порошок гемоглобина (2 г) растворялся в 100 мл дистиллированной воды; Растворы автоклавировались в течение 15 мин при температуре 120С; После извлечения из автоклава растворы остывали примерно до 50С, после чего смешивались с добавлением 2 мл PolyVitex (bioMeieux, Франция); Полученная смесь разливалась примерно по 10 мл в чашки Петри диаметром 60 мм (Медполимер, Россия); После застывания агар оставлялся для подсушивания при комнатной температуре на 10-12 часов, а затем в герметичных пластиковых пакетах хранился при 4С в течение не более 2 недель до использования.

Характеристика анамнестических и эпидемиологических данных пациентов

В популяции обследованных лиц из методов контрацепции применялись только барьерные (презервативы). Барьерными методами контрацепции пользовались 225 (71,4%) мужчин. Однако из них регулярно (со слов пациентов) использовали презервативы только трое (0,9%). Распределение по методам контрацепции и наличию гонококковой инфекции представлено в таблице 12.

Достоверно чаще гонорея встречалась у мужчин, нерегулярно использовавших презервативы (71,9%) и реже всего - у регулярно использовавших презервативы (1,3%) (р=0,007). Таким образом, в группу риска по гонорее можно отнести мужчин, не пользующихся презервативами на постоянной основе. Гонококковая инфекция достоверно чаще встречалась у мужчин, имевших 3 и более половых партнёров на протяжении жизни (р=0,006). Таким образом, таких пациентов можно отнести в группу риска по гонорее. За последние 3 месяца до момента обследования у 57 (18,0%) мужчин был 1 половой партнёр, а у остальных 258 (81,9% ) было 2 и более половых партнёров (табл. 14). Распространённость гонореи в группе с 2 и более половыми партнёрами за последние 3 месяца (45,3%) была ниже, чем среди мужчин, имевших одного партнёра (50,7%), но различия не были достоверными (р=0,653). Следовательно, такой фактор, как количество половых партнёров за последние 3 месяца не влиял на вероятность заболевания гонореей в обследованной популяции.

Среди больных гонореей, обратившихся по поводу жалоб, время от последнего незащищённого полового контакта до появления субъективных признаков заболевания в среднем составило 9 дней (2-60 дней), а от последнего защищенного - 12 дней (1-60 дней). Таким образом, можно предположить, что средний инкубационный период гонококковой инфекции у мужчин в обследованной популяции составляет около 10 дней, минимальный - 1, а максимальный 60 дней.

Из всех обследованных на последний половой контакт с постоянным партнёром указали 125 (39,6%). Из них 76 (24,1%) указали на наличие в анамнезе случайного полового контакта. Беспорядочную половую жизнь отмечают 190 (60,3%) пациентов (табл. 15). В обследованной популяции гонорея чаще выявлялась в группе пациентов, у которых последний половой контакт был с постоянным партнёром (53,0%), чем при наличии случайного последнего полового контакта или ведении беспорядочной половой жизни (48,6%о и 43,6%). Однако, это различие носило недостоверный характер (р=0,263). Таким образом, характер последнего полового контакта (постоянный или случайный партнёр), не влияло на вероятность заболевания гонореей в исследованной популяции.

Среди всех обследованных мужчин впервые в лечебные учреждения обратились 279 (88,6% ), повторно - 36 (11,4%), из которых гонорея была выявлена у 130 (41,3%)) и 16 (5,0% ), соответственно. Среди 146 больных гонореей 130 (89,0%) обратились впервые и 16 (10,9%о) - повторно. До момента обследования 36 (11,4%) пациентов лечились по назначению врача, 14 (4,4%) - самостоятельно и 265 (84,1%) не получали лечения. Причины обращения мужчин при наличии и отсутствии гонореи представлены в таблице (табл. 16). У подавляющего числа пациентов (91,4%) причиной обращения за медицинской помощью послужило наличие жалоб. Другие причины (обследование «на всякий случай», случайный половой контакт, неуверенность в партнёре, повреждение презерватива, незащищённый половой контакт) составили меньшую часть обратившихся (8,6%). Субъективно бессимптомная форма гонореи (количество пациентов без жалоб среди больных гонореей) в исследованной популяции составила всего 0,7% (один случай), что совпадает с литературными данными (отсутствие жалоб менее чем у 10%) мужчин с урогенитальной гонореей) [75, 83, 110]. Однако необходимо отметить, что в обследованной популяции подавляющее большинство пациентов с гонореей имели т.н. симптоматическое или малосимптомное течение гонорейного уретрита и для полноценного выявления асимптомных случаев необходимо проводить массовый скрининг в группах риска. Жалобы, послужившие причинами обращения, и их взаимосвязь с наличием гонококковой инфекции представлены в таблице 17. Наиболее часто при наличии гонококковой инфекции встречались жалобы на наличие выделений из уретры (99,3%), болезненное мочеиспускание (78,8%), зуд (84,9%) и жжение (88,3%) в уретре.

В единичных случаях пациенты предъявляли жалобы на повышение температуры тела, чувство зуда в области ануса, болезненность в области промежности, наличие высыпаний в аногенитальной области (по 0,7%). В двух случаях при обнаружении в урогенитальном тракте N. gonorrhoeae пациенты жаловались на болезненность в области мошонки (1,4%).

При корреляционном анализе наличия и отсутствия предъявляемых жалоб у мужчин с обнаруженными в урогенитальном тракте N. gonorrhoeae была выявлена статистически достоверная взаимосвязь между конкретными жалобами и гонококковой инфекцией. Таким образом, среди субъективных признаков при урогенитальной гонорее у мужчин присутствуют относительно специфические для гонококковой инфекции симптомы -уретральные гнойные или слизисто-гнойные выделения, явления дизурии и уретрита, что совпадает с литературными данными. Среди всех обратившихся сопутствующие ИППП, кроме хламидиоза, были выявлены у 71 (22,5%) пациента.

У пациентов с выявленной гонококковой инфекцией сифилис был диагностирован у 5 (3,4%) человек, урогенитальный трихомониаз - у 16 (10,9%), генитальный герпес - у 2 (1,3%), остроконечные кондиломы - у 3 (2,0%) (табл. 18).

Сделать заключение об уровне сочетания гонореи с сифилисом, генитальным герпесом и остроконечными кондиломами не представляется возможным из-за недостаточного размера выборки. Статистически достоверным (р=0,043) является сочетание урогенитального трихомониаза и гонореи.

Похожие диссертации на Выбор метода диагностики и фармакодинамика антимикробных препаратов различных классов при урогенитальной гонококковой инфекции у мужчин [Электронный ресурс]

Рациональная антибактериальная терапия инфекций мочевыводящих путей в периоде беременности Чернавин Александр Валерьевич

Фармакоэпидемиология инфекций мочеполовых путей в амбулаторной практике Искоростинский Евгений Владимирович

Фармакологические аспекты применения препарата Аласенс для флюоресцентной диагностики рака желудкаМакогон Ираида Петровна

Роль препаратов-регуляторов энергетического обмена в оптимизации адаптивных реакций у учащихся первых классов в условиях Среднего ПриобьяПоборский, Александр Николаевич

Выбор метода пластики при паховых грыжах у мужчин молодого возрастаБабурин Александр Борисович

Выбор метода оперативного лечения недержания мочи у мужчинБекиев Яраги Донгуевич

Роль синдрома системной воспалительной реакции в патогенезе гестоза (прогноз развития, диагностика, выбор метода анестезиологической защиты)Медвинский Игорь Давыдович

Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных : диагностика, выбор метода леченияСмирнова, Галина Олеговна

Выбор метода диагностики и хирургического лечения доброкачественных очаговых поражений печениПахмутова Юлия Алексеевна

Нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: диагностика, выбор метода леченияСмирнова, Галина Олеговна