Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Литературный обзор CLASS 11
1.1 Частота послеоперационных инфекционных осложнений в оперативной гинекологии 11
1.2 Определение антимикробной профилактики 12
1.3 Факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений 14
1.4 Показания к проведению антимикробной профилактики 17
1.5 Критерии эффективности антимикробной профилактики, структура послеоперационных инфекционных осложнений 19
1.6 Спектр возбудителей, вызывающих послеоперационные инфекционные осложнения в гинекологии. Данные об антибиотикорезистентности 22
1.7 Критерии выбора антибактериального средства для проведения антимикробной профилактики в гинекологии 27
1.8 Рекомендованные режимы антимикробной профилактики в гинекологии и их эффективности 34
1.9 Обоснование использования ингибиторозащищенных аминопенициллинов для периоперационной антимикробной профилактики в гинекологии 37
1.10 Фармакоэкономическая оценка применения антимикробной профилактики 42
CLASS Глава 2. Материалы и метогы CLASS 47
2. Описание и дизайн фармакоэпидемиологического исследования 47
2.1 Принципы отбора историй болезни для фармакоэпидемиологического исследования 47
2.2 Структура индивидуальной регистрационной карты 48
2.3 Оценка факторов риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений 49
2.4 Методы ретроспективной оценки эффективности периоперационного применения антибиотиков в гинекологии 50
2.5 Статистическая обработка данных 50
3. Описание и дизайн микробиологического исследования 51
3.1 Критерии отбора больных 51
3.2 Правила взятия и транспортировки материала для бактериологического исследования. Оценка качества забранного материала 51
3.3 Выделение возбудителей послеоперационной раневой инфекции и определения их чувствительности к антибактериальным средствам.54
3.4 Статистическая обработка данных 55
4. Описание и дизайн проспективного клинического исследования 55
4.1 Изучаемый режим периоперационной антимикробной профилактики. Сопутствующая терапия 55
4.2 Критерии включения и исключения в исследование 56
4.3 Оценка течения послеоперационного периода 57
4.4 Оценка клинико-лабораторной эффективности антимикробной профилактики 58
4.5 Критерии диагностики и структура послеоперационных инфекционных осложнений 59
4.6 Фармакоэкономический анализ антимикробной профилактики при экстирпаии матки 60
4.7 Статистическая обработка данных 62
Глава 3. Особенности периоперационного применения антимикробных средств при операции экстирпации матки: результаты фармакоэпидемиологического исследования 63
3.1. Структура факторов риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений 63
3.2. Стереотипы периоперационного применения антимикробных средств у больных после экстирпации матки 65
3.3. Сравнительная эффективность периоперационного применения антимикробных средств у больных после экстирпации матки 68
3.4. Заключение 72
Глава 4. Структура и чувствительность к антимикробным средствам возбудителей инфекционных осложнений после операции экстирпации матки 75
4.1. Характеристика больных, включенных в исследование 76
4.2. Исследуемый клинический материал 77
4.3. Структура выделенных патогенов 78
4.4. Обоснование выбора антимикробных средств для определения чувствительности 79
4.5. Чувствительность выделенных патогенов к антибактериальным препаратам 81
4.6. Заключение 84
Глава 5. Оценка клинико-лабораторной и экономической эффективности периоперационной антимикробной профилактики амоксициллин клавуланатом при операции экстирпации матки 86
5.1. Характеристика больных, включенных в исследование 87
5.2. Структура факторов риска развития послеоперационных инфекционных осложнений 87
5.3. Сравнительная клинико-лабораторная эффективность антимикробной профилактики амоксициллин/клавуланатом и превентивной антибиотикотерапии у больных после экстирпации матки 89
5.4. Экономические аспекты периоперационной профилактики при операции экстирпации матки 96
5.5. Заключение 104
Глава 6. Обсуждение результатов 109
Выводы 122
Практические рекомендации 123
Список литературы 125
- Критерии эффективности антимикробной профилактики, структура послеоперационных инфекционных осложнений
- Методы ретроспективной оценки эффективности периоперационного применения антибиотиков в гинекологии
- Сравнительная эффективность периоперационного применения антимикробных средств у больных после экстирпации матки
- Структура факторов риска развития послеоперационных инфекционных осложнений
Критерии эффективности антимикробной профилактики, структура послеоперационных инфекционных осложнений
Основными критериями эффективной антимикробной профилактики являются (Beam T.R., Gilbert D.N., 1996):
отсутствие послеоперационной инфекции в области первичного разреза и (или) брюшной полости, в том числе перитонита и абсцедирования;
отсутствие назначения антибактериального препарата в течение 4-х недель после операции в связи с развитием инфекции;
отсутствие дренирования области операции или брюшной полости и прилежащих к ней структур в связи с развитием инфекции.
При развитии послеоперационных инфекционных осложнений антимикробная профилактика оценивается, как неэффективная (Beam T.R., Gilbert D.N, 1996).
Послеоперационная инфекция возникает вследствие загрязнения операционной зоны во время операции. Обычно возбудителем инфекции является микрофлора поверхности кожи, слизистых оболочек, внутренних органов больного (Gorbach S.L, Nichols R.L, 1996). Экзогенные источники инфекции включают хирургический персонал, воздух операционной, перевязочный материал (Dineen P.M., Mastro Т.В, 1992). Современные методы антисептики могут снизить, но не удалить микроорганизмы с кожи больного, так как примерно 20% бактерий располагаемся в волосяных фолликулах и подкожных железах и недостижимы при обработке (Hayek L.J, 1990). Имеются данные (Страчунский Л.С, Розенсон О.Л, 1998), что микробная контаминация операционной раны неизбежна, и в 80 - 90% случаев происходит ее обсеменение. Bartlett J.G. (1985); Krizek T.J. (1988) определил критическую обсемененность раны - 100 тысяч микробных тел на 1 г. ткани - которая приводит к ее нагноению в дальнейшем. Даже при самом тщательном соблюдении асептики уже на первой минуте после разреза в 8% случаев чистая рана может стать контаминированнои; к концу первого часа этот показатель достигает 18%, а на первой перевязке у 47.8% больных с поверхности раны высеиваются бактерии (Зубков М.Н, 2001).
Послеоперационные инфекционные осложнения подразделяются на поверхностные, глубокие и органные. Органные инфекции составляют примерно треть всех осложнений. Первые два вида инфекционных осложнений возникают в течение 30 дней после операции и ограничены кожей или подкожной клетчаткой (поверхностные), мышцами или фасциями (глубокие). К поверхностным и глубоким осложнениям относят: нагноение раны с расхождением послеоперационного шва, нагноение гематом, инфильтраты и абсцессы передней брюшной стенки.
Органные послеоперационные осложнения затрагивают анатомическую область (пространство или орган), отличную от разреза (Centers for Disease Control and Prevention, 1996). К ним относятся: культит (инфекция во влагалищной части области операционного разреза), тазовый целлюлит (распространение воспаления на мягкие тканевые структуры вокруг удаленной матки), флегмона (распространенная воспалительная реакция мягких тканей малого таза) и локальные очаги инфекции с тяжелыми проявлениями воспаления и некрозом тканей (абсцесс в области малого таза) (Centers for Disease Control and Prevention, 1996; Beam T.R., Gilbert D.N., 1996).
По данным Martone W.J. (1992); Emmerson A.M. (1996) при экстирпациях матки поверхностные, глубокие и органные инфекционные осложнения составляют соответственно 81.6; 4.4; 13%.
Диагноз послеоперационного инфекционного осложнения ставится на основании описания локального статуса (расхождение шва, гиперемия, гнойное отделяемое, болезненность, уплотнение в области раны и / или культи влагалища) и наличия признаков системной воспалительной реакции (лихорадка 38 С, частота сердечных сокращений 90 уд/мин, лейкоцитоз 12х109/л, палочкоядерного сдвига 10%) (Bone R. С, 1992; Centers for Disease Control and Prevention, 1996).
Данные Centers for Disease Control and Prevention (1986 - 1996 гг.) свидетельствуют о том, что в структуре послеоперационных инфекционных осложнений поверхностная и глубокая раневая инфекция составляет 67%, органные осложнения - 33%. 1.6 Спектр возбудителей, вызывающих послеоперационные инфекционные осложнения в гинекологии. Данные об антибиотикорезистентности.
Спектр возбудителей, вызывающих послеоперационные инфекционные осложнения, достаточно широк. Данные анализа послеоперационной инфекции (CDC s NNIS) свидетельствуют о том, что структура основных патогенов за последние годы существенно не изменилась (таблица 1.3).
Основными возбудителями послеоперационной раневой инфекции являются грам-положительные кокки, а именно Staphylococcus spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., которые определяются у 70 - 90% пациенток (ICHE, 1995; Woods R.K., Dellinger E.P.., 1998; Фомина Л.Б., 1998; Омельяновский B.B., 1999; Страчунский JI.C, 2000; Mann W.J., 2001).
К числу наиболее распространенных возбудителей относится S. aureus, часто контаминирующий операционное поле. Частота его встречаемости составляет 17 - 20% среди всех возбудителей раневой инфекции, около 90% среди грам-положительных кокков (CDC NNIS Semiannual Report, 1996). По данным Гостищева В.К. (1997) стафилококки в монокультуре встречаются в 68.7% случаев, в ассоциации - 9.9% (с E.coli - в 9,3%, со стрептококками - в 0.4% случаев). Коагулазонегативные стафилококки встречаются у 12 - 14% больных (CDC NNIS Report, 1996; Страчунский Л.С., 2000).
По сведениям ICHE (1995) 90% штаммов золотистых стафилококков, выделяемых у пациенток с послеоперационными инфекционными осложнениями, чувствительны к макролидам, клиндамицину и флуклоклоксациллину. Belongia Е.А., Schuwazz В. (1998) приводят данные о резистентности 40%) штаммов к макролидам, фторхинолонам, тетрациклинам, 30% штаммов к рифампицину. По данным 7 других обзоров из различных стран за период 1980-1993 гг. 95-99% пенициллиноустойчивых штаммов оказалось чувствительными к амоксициллин/клавуланату.
Во всём мире резко возросла частота метициллинорезистентных штаммов S. aureus (MRSA) в структуре стафилококковых инфекций в последние годы (например, в США - с 2% в 1975 г. до 35% в 1996 г.). Резистентность стафилококков к оксациллину (метициллину) может быть обусловлена тремя основными механизмами: продукцией дополнительного пенициллинсвязывающего белка (ПСБ) - ПСБ-2а; инактивацию вследствие гиперпродукции бета-лактамаз; модификацию нормальных ПСБ. По данным "European Antimicrobial Resistance Surveillance System" (2000), наибольшая распространенность MRSA наблюдается в странах Северной Европы -36% -53%, в Японии эти показатели достигают 60%, в США - 20.1% (Chambers H.F., 1997; Archer J.R., 1998). Устойчивость к оксациллину среди коагулазонегативных стафилококков колеблется от 0 до 65.9%, среди S. aureus от 0 до 40% в отдельных хирургических стационарах (Страчунский Л.С., 2001).
При нетяжелой МЯ&4-инфекции эффективны комбинации рифампицина с ко-тримоксазолом, рифампицина с ципрофлоксацином. Препаратами выбора при жизнеопасной инфекции, вызванной MRSA, являются гликопептидные антибиотики (ванкомицин, тейкопланин) и новый антибактериальный препарат класса оксазолидинов линезолид (Страчунский Л.С, Яковлев СВ., 2000; Eliopoulos G.M., 2000). Однако, применение гликопептидов для лечения инфекционных осложнений, вызванных MRSA, способствует появлению ванкомицинорезистентных штаммов стафилококков. Первое сообщение о выделении метициллинрезистентного & aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину (МПК 8 мг/л) из клинического материала, было получено в 1996 г. Ванкомицинорезистентные штаммы стафилококков распространены в Японии, США, странах Европы, в России пока что не было описано ни одного штамма S. aureus со сниженной чувствительностью к ванкомицину, вероятнее всего в связи с редким использованием данного антибиотика в клинической практике (Сидоренко СВ., 1995; Дехнич А.В., 2001). В этиологии послеоперационной раневой инфекции стрептококки встречаются в 3 - 6% случаев (CDC NNIS Report, 1996; Страчунский Л.С, 2000). 90% штаммов Streptococcus spp. остаются чувствительными к пенициллинам и клиндамицину (ICHE, 1995). Наиболее актуальной проблемой является их устойчивость к макролидам, которая в некоторых регионах мира превышает 30%. Почти в 90% случаев резистентность к макролидам обусловлена метилированием рибосом и активным эффлюксом антибиотика из клетки (Страчунский Л.С, Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н., 2002).
Методы ретроспективной оценки эффективности периоперационного применения антибиотиков в гинекологии
В зависимости от режима антимикробной профилактики все больные были разделены на три группы:
1-я группа - пациентки, которым проводился сверхкраткий курс профилактики (во время премедикации, затем 2-3 дозы препарата в течение суток);
2-я группа - пациентки, которым препарат назначался внутривенно интраоперационно, а в послеоперационном периоде продолжалась антибактериальная терапия (ранее назначенным или новым антибактериальным препаратом);
3-я группа - пациентки, которые получали превентивную антибактериальную терапию, начатую через 24 часа после проведения оперативного вмешательства и продолжавшуюся 5-7 дней.
Эффективность периоперационного применения антимикробных средств оценивалась по частоте развития послеоперационных инфекционных осложнений и длительности послеоперационного лечения в стационаре (койко-день) в каждой группе.
Статистическая обработка данных. Полученные данные обрабатывались с помощью компьютерной программы "APGYN" (И. Сивокозов, Ю.С. Ковалева), разработанной на основе системы управления базами данных Microsoft Access. Качественные переменные описывались абсолютными и относительными (%) частотами. Для количественных величин рассчитывали среднее значение, стандартное отклонение, ошибку средней.
3. Описание и дизайн микробиологического исследования.
На втором этапе было проведено микробиологическое исследование отделяемого операционных ран у 145 пациенток с развившейся послеоперационной раневой инфекцией. Определялся спектр бактериальных возбудителей, выделенных из раны при развитии инфекционного осложнения, и чувствительность причинно- значимых патогенов к антимикробным средствам.
В исследование включались:
пациентки 16-65 лет, госпитализированные в гинекологический стационар;
которым была выполнена плановая гистерэктомия лапаротомическим доступом (по поводу миомы, эндометриоза, гиперпластических процессов эндометрия);
с установленным клинико-лабораторными и бактериологическими методами диагнозом послеоперационной раневой инфекции (поверхностной или глубокой).
. Оценка качества забранного материала. Взятие материала и оценка приемлимости образцов для бактериологического исследования производилось согласно рекомендациям, изложенным в Clinical Microbiology Procedures Handbook (Henry D. Iserberg, 2001).
Для исследования использовались индивидуальные транспортные среды (BioMerieux, France). Взятие материала производилось при постановке диагноза послеоперационной раневой инфекции. Забор выполнялся в стерильных перчатках путем аспирации отделяемого раны с помощью стерильного 3-х, 5-ти граммового шприца или с помощью стерильного тампона транспортной среды. Кожа в области послеоперационной раны обрабатывалась 70 % спиртом с последующей обработкой раствором йода (1-2% настойкой йода). После высыхания дезинфицирующего раствора при достаточном количестве отделяемого раны аспирация производилась с помощью стерильного шприца как можно глубже в область раневого канала, не касаясь окружающей кожи во избежание контаминации. При небольшом количестве отделяемого, 0.2-0.3 мл стерильного физиологического раствора насасывалось в шприц, выпускалось в область очага, и производилась повторная аспирация содержимого тем же шприцем.
Транспортная среда или шприц с полученным материалом доставлялись в бактериологическую лабораторию. При невозможности немедленной отправки образца в лабораторию в транспортной среде забранный материал хранился не более 48 часов при температуре +1 - +4С.
Одновременно с взятием материала брался мазок отделяемого раны. Мазок брался на стерильное стекло, высушивался воздухом и доставлялся в лабораторию вместе с транспортной средой. Перед культуральным исследованием проводилась окраска мазка по Грамму.
Оценка приемлемости клинического образца для микробиологического исследования производилась по наличию в мазке лейкоцитов и слущенных эпителиальных клеток в поле зрения на основании определения Q-счета (таблица 2.2).
Сравнительная эффективность периоперационного применения антимикробных средств у больных после экстирпации матки
Сравнительная эффективность периоперационного применения антибактериальных препаратов в различных группах больных, перенесших гистерэктомию, оценивалась по частоте развития послеоперационных инфекционных осложнений и длительности послеоперационного койко-дня (рисунки 3.1, 3.2Частота послеоперационных осложнений после экстирпации матки в зависимости от проведения периоперационной антимикробной профилактики (п=600).
Длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде после экстирпации матки в зависимости от проведения периоперационной антимикробной профилактики (койко-дни) (п=600).
Длительность стационарного лечения в послеоперационном периоде составила 8.3+0.75 дней в группе больных, получавших антимикробную профилактику, 8.9+0.67 дней у пациенток 2-й группы. Послеоперационный койко-день у больных, которым проводилась превентивная антимикробная терапия, составил 11.1+0.89.
При анализе 600 историй болезни было верифицировано 49 случаев развития послеоперационных осложнений (8.1%). При этом 46/49 пагиенток (93.9%) имели хотя бы один фактор риска развития послеоперационных инфекционных осложнений. Наиболее значимыми факторами риска были хронические воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе и избыточная масса тела - 21 (42.9%) и 11 (22.4%) больных соответственно. Длительность операции экстирпации матки более 2-х часов была отмечена у 8 (16.3% ) пациенток.
По шкале NNIS индекс риска 0 не встречался, индекс риска 1 имели 47/49 (95.9%) пациентки, индекс риска 2 был определен у 2/49 (4.1%) женщин.
Нагноение раны с расхождением послеоперационного шва и нагноение гематомы подкожной жировой клетчатки (поверхностная раневая инфекция) отмечалось у 24/600 больных (4.0%), частота глубокой раневой инфекции (абсцесс передней брюшной стенки) составила 0.3% (2/600), органных инфекционных осложнений (культит) - 3.8% (23/600). Все послеоперационные инфекционные осложнения были зарегистрированы в группе больных, не получавших антимикробную профилактику (3-я группа) (рисунок 3.3).
Несмотря на продолжение применения антибактериальных препаратов в течение 5-7 дней в послеоперационном периоде у больных 2-й группы, частота развития послеоперационных осложнений в 1-й и 2-й группах не отличалась. Все послеоперационные инфекционные осложнения развивались на 7-9 сутки послеоперационного периода.
Послеоперационные инфекционные осложнения развивались чаще при применении в послеоперационном периоде гентамицина и ампициллина (36.7% и 26.5% больных, соответственно). Частота развития инфекционных осложнений по группам антимикробных препаратов, назначаемых после экстирпации матки, отражена в таблице 3.4.
У всех больных назначение антимикробных средств для лечения послеоперационных осложнений носило эмпирический характер. В 16/49 (32.7%) случаях антибиотик применялся в виде монотерапии, 33/49 (67.3%) больных получали комбинированную терапию.
Частота назначения антибактериальных препаратов для лечения послеоперационных инфекционных осложнений представлена в таблице 3.5.
Ципрофлоксацин + метронидазол 4 8.2 Для лечения послеоперационных инфекционных осложнений наиболее часто использовались цефалоспорины 1-го и 3-го поколений: (цефазолин, цефотаксим) или их комбинации с метронидазолом или доксициклином.
У 19 (38.8%) больных для лечения послеоперационных инфекционных осложнений использовали комбинацию цефотаксим+метронидазол, доксициклин+цефотаксим применяли у 10 (20.4%) пациенток. Монотерапия цефазолином и цефотаксимом назначалась 7 и 6 пациенткам (14.3% и 12.2 % соответственно). Реже с терапевтической целью применяли доксициклин и комбинацию ципрофлоксацин+метронидазол - в 3 (6.1%) и 4 (8.2%) случаях.
Неэффективность стартовой терапии послеоперационных инфекционных осложнений была зарегистрирована у 3 (6.1%) больных, 2 из них получали доксициклин, 1 - цефазолин. При неэффективности терапии в качестве антибактериальной терапии 2-й линии использовалась комбинация препаратов: цефотаксим + метронидазол.Таким образом, факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений при выполнении операции экстирпации матки отмечались у 74.8% (449/600) пациенток.
Наиболее значимыми факторами риска были воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе - 61% пациенток, избыточная масса тела - 29.6% и длительность оперативного вмешательства более 2-х часов - 16.7%) женщин. У большинства (92%) больных определялся индекс риска 1 развития послеоперационных инфекционных осложнений.
Были выявлены стереотипы нерационального периоперационного применения антимикробных препаратов в оперативной гинекологии, о чем свидетельствует недостаточное использование антимикробной профилактики при операции экстирпации матки. Интраоперационная антимикробная профилактика назначалась только в 13.2% случаях. Наиболее часто врачи гинекологических стационаров используют превентивную антибиотикотерапию в послеоперационном периоде, что было выявлено у 76.2% пациенток.
Послеоперационные инфекционные осложнения возникли у 8.1% больных, которые получали превентивную антимикробную терапию в послеоперационном периоде. Развития случаев послеоперационной инфекции в группе пациенток с профилактическим назначением антибактериальных препаратов не было. Длительность стационарного лечения после операции составила 11.1 суток у пациенток с превентивной антибиотикотерапией по сравнению с профилактическими режимами применения антимикробных препаратов (8.3 и 8.9 койко-дней у пациенток 1-и 2-й группы).
Таким образом, превентивное назначение антибиотиков в послеоперационном периоде снижает риск развития послеоперационных осложнений и характеризуется большей длительностью послеоперационного койко-дня. Сверхкраткие режимы антимикробной профилактики и проведение профилактики с последующим назначением антибактериальных препаратов в послеоперационном периоде по эффективности снижения риска развития послеоперационных осложнений достоверно не отличаются, но первый режим требует меньших затрат.
В большинстве случаев был выявлен нерациональный выбор антибактериальных препаратов для антимикробной профилактики. Наиболее часто с профилактической целью при экстирпации матки применяется цефазолин - у 75.9% (60/79) пациенток. Выбор цефалоспоринов 1-го поколения для профилактики раневой инфекции считается вполне обоснованным, так как они имеют достаточный спектр бактерицидной активности против наиболее распространенных возбудителей послеоперационных осложнений (прежде всего стафилококков), создают высокие концентрации в операционной зоне и отличаются низкой токсичностью. Однако, учитывая большую роль анаэробной инфекции в развитии органных осложнений после гистерэктомии, а также высокую распространенность хронических воспалительных заболеваний матки и придатков как фактора риска послеоперационных осложнений (61% пациенток), выбор цефазолина для антимикробной профилактики не является идеальным (Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А., 2001). 19/600 (24.1%) женщин, перенесших экстирпацию матки, с профилактической целью получали цефотаксим - антибиотик, также не рекомендуемый для антимикробной профилактики. По мнению большинства авторов, цефалоспорины 3-го поколения, обладающие высокой антибактериальной активностью, не должны быть «стандартными» препаратами для антимикробной профилактики, а должны оставаться резервом для антибактериальной терапии при лечении инфекционных осложнений (Фомина И.П., Смирнова Л.Б., Гельфанд Е.Б., 1998; Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2000). Кроме того, цефалоспорины 3-го поколения даже при коротких курсах применения способны подавлять нормальную микрофлору организма, а также имеют более высокую стоимость по сравнению с цефалоспоринами 1-го и 2-го поколений.
Структура факторов риска развития послеоперационных инфекционных осложнений
В исследование было включено 200 пациенток, которым была выполнена плановая абдоминальная экстирпация матки по поводу миомы матки, эндо-метриоза, гиперпластических процессов эндометрия. 100 больных (1-я группа) получали антимикробную профилактику в режиме однократного интраоперационного введения амоксициллин/клавуланата в доз 1.2 г. внутривенно капельно за 30 минут до кожного разреза. 2-ю группу составили 100 женщин, получавших антибиотики в послеоперационном периоде.
Факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений встречались у 72% больных 1-й и 67% пациенток 2-й группы. Несколько факторов риска имели 16% (16/100) и 13% (13/100) пациенток 1-й и 2-й группы, соответственно.
Средняя длительность оперативного вмешательства составила 2.2+0.45 часа у пациенток 1-й и 2.3+0.63 часа у пациенток 2-й группы. У 16.7% и 19.4% больных 1-й и 2-й группы длительность гистерэктомии более 2-х часов явилась фактором риска развития инфекционных осложнений.
Наиболее часто встречаемыми факторами риска развития послеоперационной инфекции были воспалительные заболевания матки и придатков в анамнезе - у 29% (29/100) пациенток - 1-й и 26% (26/100) - 2-й группы. Ожирение 2-3 степени было зарегистрировано у 18% (18/100) и 21% (21/100) больных 1-й и 2-й группы соответственно. В 1-й и 2-й группе возраст 8% (8/100) и 6% (6/100) женщин был старше 65 лет. Средний возраст больных 1-й группы составил 47.6+1.3 лет, 2-й группы - 45.9+Д.7 лет. Структура факторов риска развития послеоперационных инфекционных осложнений отражена в таблице 5.1.
При определении индекса риска развития послеоперационных инфекционных осложнений, индекс риска 0 отмечался у 5/100 и 4/100 пациенток 1-й и 2-й групп соответственно, индекс риска 1 - у 88/100 и 87/100 больных, 7/100 и 9/100 женщин имели индекс риска 2 (таблица 5.1).
В целом, структура факторов риска развития послеоперационных инфекционных осложнений в обеих группах пациентов была сходной.
Всем пациенткам 1-й группы амоксициллин/клавуланат назначался с профилактической целью по сверхкраткой схеме. Во 2-й группе антибиотики назначались в послеоперационном периоде в течение 5-7 дней (реальная клиническая практика). Среди антимикробных препаратов у больных 2-й группы наиболее часто применяли гентамицин (160 мг/сут в/м) и цефазолин (2 г/сут в/м) - в 35% и 22%о случаях. 14 (14% ) пациенток получали ампициллин в виде монотерапии в суточной дозе 2 г., ампициллин в сочетании с гентамици-ном применялся у 4 (4% ) больных. Реже в послеоперационном периоде назначались цефотаксим (2 г/сут), амикацин (1 г/сут) и ципрофлоксацин (400 мг/сут) - в 10%), 8% и 7% случаях, соответственно (таблица 5.2.).
Сопутствующая терапия в послеоперационном периоде не различалась в обеих группах и включала инфузионную и дезинтоксикационную терапию, дезенсибилизирующие и обезболивающие средства, антикоагулянты непрямого действия. Местная терапия (обработка послеоперационного шва, перевязки) проводилась в необходимом объеме через сутки в обеих группах.
Клиническая эффективность в обеих группах определялась ежедневно после оперативного вмешательства. Анализировалось жалобы пациенток, общее состояние, температура тела, наличие ознобов, тахикардии, состояние операционной раны, результаты посева отделяемого раны и характер ее заживления. Каждый из признаков оценивался методом балльной оценки (Карпов О. И., Кучеренко М. А., Зайцев А.А., 2001). Сумма баллов всех признаков ежедневно представлялась в виде общего клинического счета (ОКС).После выписки все пациентки продолжали наблюдаться в женской консультации и проходили контрольной обследование через 4 недели. Случаев развития послеоперационных инфекционных осложнений после выписки из стационара зарегистрировано не было.
Сравнительная клиническая эффективность антимикробной профилактики и антибактериальной терапии в послеоперационном периоде у пациенток, перенесших гистерэктомию, оценивалась по частоте развития послеоперационных инфекционных осложнений и длительности послеоперационного койко-дня.
Эффективность антимикробной профилактики у больных 1-й группы составила 97% (97/100). У 97/100 пациенток 1-й группы состояние операционных ран было удовлетворительным, динамика изменений соответствовала срокам, о чем свидетельствует ежедневное снижение общеклинического счета. Во всех случаях было зарегистрировано заживление операционной раны первичным натяжением.
Развитие послеоперационных инфекционных осложнений было зарегистрировано у 3-х больных, получавших амоксициллин/клавуланат с профилактической целью. У всех пациенток возникла послеоперационная поверхностная инфекция в виде нагноения раны с расхождением послеоперационного шва. Диагноз инфекционного осложнения был верифицирован на 7-е сутки послеоперационного периода во время снятия швов. У всех пациенток отмечалось повышение аксиллярной температуры 38.0 С, тахикардия, лейкоцитоз крови, признаки воспаления в области раны с наличием гнойного экссудата. Заживление ран произошло вторичным натяжением.
Все пациентки с раневой инфекцией имели факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений, причем у 2-х больных было зарегистрировано 2 фактора риска. Воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе встречались у 3-х пациенток, сочетание хронического воспаления придатков и длительности экстирпации матки более 2-х часов имели 2 больных. Индекс риска 1 встречался у всех больных с послеоперационными инфекционными осложнениями. Было произведено бактериологическое исследование отделяемого ран. При бактериологическом исследовании у одной больной был выделен Str. pyogenes, чувствительный к рифампицину, ванкомицину, амоксицил-лин/клавуланату, цефотаксиму, клиндамицину, умеренно чувствительный к эритромицину.
Во втором случае нагноения послеоперационной раны возбудителем был пенициллиноустойчивый коагулазонегатив ый стафилококк, чувствительный к ванкомицину, рифампицину, амоксициллин/клавуланату, ко-тримоксазолу, цефуроксиму, оксациллину, линкосамидам, умеренно чувствительный к аминогликозидам, резистентный к хлорамфениколу, тетрациклину и макролидам.
У третьей больной была выделена ассоциация S. aureus и Enterococcus faecalis. Золотистый стафилококк был чувствителен пенициллину, оксациллину, амоксициллин/клавуланату, эритромицину, клиндамицину, тетрациклину, гентамицину, ципрофлоксацину, триметоприм/сульфометоксазолу, хлорамфениколу, римфапицину и ванкомицину, энтерококк - к пенициллину, ванкомицину, эритромицину, клиндамицину, тетрациклину, гентамицину, ципрофлоксацину, римфапицину и хлорамфениколу.
Для лечения послеоперационной раневой инфекции использовали сочетание цефотаксим (4 г/сут) + метронидазол (1.5 г/сут) внутривенно капельно в течение 7 дней, у больной с ассоциацией золотистого стафилококка и энтерококка с терапевтической целью назначали комбинацию ампициллин (2 г/сут) + гентамицин (160 мг/сут) внутримышечно в течение 7 дней.
Послеоперационный койко-день с учетом госпитализации при развитии инфекционных осложнений составил 9.3+0.78. Пациентки с поверхностной раневой инфекцией выписались на 15.3 сутки после операции. Нежелательных лекарственных реакций на амоксициллин/клавуланат зафиксировано не было. Эффективность традиционной антимикробной терапии в послеоперационном периоде у пациенток 2-й группы составила 95% (95/100). У 3-х женщин, получавших в послеоперационном периоде гентамицин, и у 2-х пациенток с назначением ампициллина, было зарегистрировано развитие послеоперационных инфекционных осложнений. Из них у 4-х больных развилась поверхностная раневая инфекция (3 случая нагноения операционной раны, 1 случай нагноения гематомы подкожной жировой клетчатки). У 1-й больной возникла глубокая раневая инфекция в виде абсцесса передней брюшной стенки.
4/5 (80%) больных имели факторы риска развития послеоперационных инфекционных осложнений: 2 пациентки страдали избыточной массой тела, у 1-й женщины выявлено сочетание хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе и длительности экстирпации матки более 2-х часов. В случае развития абсцесса передней брюшной стенки больная страдала сахарным диабетом и имела избыточную массу тела. Все пациентки имели индекс риска 1 развития послеоперационной инфекции.
Диагноз раневой инфекции был поставлен на 8-9-е сутки во время снятия швов. При снятии швов у 5 больных возникло расхождение краев раны: в 4-х случаях до подкожной жировой клетчатки (поверхностная раневая инфекция) ив 1-м - до апоневроза при развитии абсцесса передней брюшной стенки. Всем больным с поверхностной раневой инфекцией было произведено вскрытие и опорожнение нагноившейся гематомы подкожной жировой клетчатки. При развитии абсцесса передней брюшной стенки было произведено вскрытие и дренирование абсцесса. Заживление ран во всех случаях развития инфекционных осложнений произошло вторичным натяжением.
При бактериологическом исследовании отделяемого ран были получены следующие данные. У 2-х пациенток был выделен пенициллиноустойчивый S. aureus (один штамм резистентен к гентамицину и эритромицину, другой -к гентамицину и ципрофлоксацину). У 2-х больных причинно-значимыми возбудителями нагноения раны был коагулазонегативный стафилококк и Enterococcus faecalis. Коагулазонегативный стафилококк был чувствителен к пенициллину, оксациллину, амоксициллин/клавуланату, эритромицину, клиндамицину, тетрациклину, гентамицину, ципрофлоксацину, тримето-прим/сульфометоксазолу, хлорамфениколу, римфапицину и ванкомицину, энтерококк - к пенициллину, ванкомицину, эритромицину, клиндамицину, тетрациклину, гентамицину, ципрофлоксацину, римфапицину и хлорамфениколу.
![Выбор метода диагностики и фармакодинамика антимикробных препаратов различных классов при урогенитальной гонококковой инфекции у мужчин [Электронный ресурс]](/i/i/4306/197237.png "Выбор метода диагностики и фармакодинамика антимикробных препаратов различных классов при урогенитальной гонококковой инфекции у мужчин [Электронный ресурс] Вознесенский Дмитрий Леонидович")
