Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы
1.1 Тактика антимикробной терапии в хирургии 10
1.2 Клинико - экономический анализ антимикробных препаратов 20
2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика объекта исследования 43
2.2. Этапы исследования 49
2.3. Методы исследования 50
3. Материалы собственных исследований
3.1. ABC и VEN анализы закупаемых и используемых лекарственных препаратов 58
3.2. ABC и VEN анализы закупаемых и используемых антибактериальных препаратов 65
3.3. Представление практических врачей о рациональной антибактериальной терапии 75
3.4. Мониторинг микрофлоры хирургических отделений стационара 80
3.5. Выявление НПР и расчет ожидаемых затрат при применении антибактериальных с учетом вероятности развития НПР 98
3.6. Разработка и внедрение цикла управления Антибактериальной терапией в хирургическом стационаре 104
Заключение 116
Выводы 133
- Клинико - экономический анализ антимикробных препаратов
- Этапы исследования
- Представление практических врачей о рациональной антибактериальной терапии
- Выявление НПР и расчет ожидаемых затрат при применении антибактериальных с учетом вероятности развития НПР
Введение к работе
Общая характеристика работы Актуальность темы. Одним из основных условий улучшения состояния здравоохранения является адекватное снабжение лекарственными средствами, в том числе и антибактериальными препаратами (Белоусов Ю. Б. и соавт., 2002). Антибактериальные препараты являются одной из наиболее часто используемых групп лекарственных средств в многопрофильном ЛПУ (Омельяновский В. В., Попова Ю. Н., 2001; Беденков А. В., 2003; Голуб А. В., 2007). В хирургических отделениях стационара на антибактериальные препараты приходится почти 50 % всех назначений антибиотиков (Беденков А. В., Андреева А. С, Галкин Д. В., 2001; Гучев И. А., Французов В. Н., 2006;). Наиболее часто антимикробные препараты в хирургическом стационаре назначаются при инфекциях в области хирургического вмешательства (ИОХВ). Хирургические инфекции, как правило, имеют полимикробную этиологию с участием широкого спектра грамотрицательных и грамположительных анаэробных и аэробных микроорганизмов. Оптимальным вариантом при планировании антибактериальной терапии является выбор препарата или комбинации препаратов, перекрывающий весь спектр возможных возбудителей. Однако в хирургической практике реализация такого подхода сталкивается с рядом трудностей, что связано с разнообразием нозологических форм инфекций и вызывающих их микроорганизмов, а также спектра их природной чувствительности (Решедько Г. К., Стецюк О. И., Кречикова О. И., 2001; Решедько Г. К., РябковаЕ. Л., Фара-щук А. Н., 2006). Одно из значимых мест в структуре хирургических отделений стационара занимает анестезиолого-реанимационное отделение (АРО). Инфекции являются одной из важнейших проблем отделений реанимации, они могут быть как основной причиной госпитализации пациента в АРО, так и осложнять течение других заболеваний. Закуп лекарственных препаратов в ЛПУ происходит стихийно, без учета качества и количества требуемых медикаментов, структура закупа определяется только ценовой политикой (Вялков А. И., Катлинский А. В., Воробьев П. А., 2000). Между тем существуют методы, позволяющие более грамотно проводить отбор необходимых, качественных препаратов в условиях дефицита финансирования. Организация рационального обеспечения стационара антимикробными препаратами и организация рациональной антибиотикотерапии является одним из приоритетных направлений практического здравоохранения (Плавунов Н. Ф., Степанова В. В., 2002). Нерациональное использование антибиотиков ведет к росту антибиотикорезистентности, увеличению частоты развития неблагоприятных побочных реакций (НПР) и в конечном счете к увеличению стоимости лечения. В настоящее время неблагоприятные побочные реакции стали не только медицинской и социальной проблемой, но также и серьезной экономической проблемой. Все вышеизложенное позволяет говорить о необходимости регулирования сложившейся практики закупа и использования антибактериальных препаратов, основанное на проведение фармакоэкономических исследований (Авксентьева М. В., Воробьев П. А., Герасимов В. Б., 2001). Такой анализ базируется на принципах доказательной медицины, сопоставление затрат на фармацевтические продукты и последствий их применения (влияние на течение заболевания, трудоспособность, предупреждение инвалидизации) (Авксентьева М. В., 2005). Фармакоэкономика является специфичной для каждой страны. Специфика заключается не в различных подходах к планированию, проведению фармакоэкономических исследований, анализе данных и представлении результатов. Она обусловлена различием между странами в эпидемиологии заболеваний, стоимости на лекарственные препараты, стоимости медицинских услуг, источников финансирования системы здравоохранения (Страчунский Л. С, 1998; Петров В. И., Негода С. В.,2005). Кроме того, в России, как и в любой другой стране, существуют свои особенности применения антибактериальных препаратов, что связано с этиологической структурой заболевания, доступностью антибиотиков, принятыми подходами к лечению. В связи с этим, зарубежные фармакоэкономические данные не всегда можно экстраполировать на нашу систему здравоохранения, и проведение локальных клинико — экономических исследований является одним из методов получения достоверных фармакоэкономических данных. Одним из важных шагов на пути к организации рационального применения лекарственных препаратов в лечебно профилактических учреждениях является подбор персонала, который займется этой проблемой, и важнейшая роль здесь принадлежит таким специалистам как клинические фармакологи (Белоусов Ю. Б., 2003). Несмотря на то, что антибиотикам уделяется огромное внимание со стороны ученых и организаторов здравоохранения, пока не существует оптимального метода наблюдения за потреблением антибиотиков, и поэтому есть потребность в проведении дальнейших исследований в этом направлении.
Цель исследования усовершенствовать практику применения антимикробных препаратов в многопрофильном лечебно - профилактическом учреждении на основе результатов проведенных клинико-экономического анализа (ABC, VEN-анализов, фармакоэкономического моделирования), фармакоэпидемиологического, микробиологического и клинического исследования в хирургическом стационаре. Задачи исследования
1. Провести ABC и VEN анализы закупаемых и используемых лекарственных препаратов в лечебно - профилактическом учреждении в целом.
2. Проанализировать применение антимикробных препаратов в стационаре (в целом по лечебно - профилактическому учреждению и хирургическом стационаре). 3. Изучить микробные пейзажи хирургических отделений и чувствительность основных патогенных микроорганизмов к антимикробным химиоп-репаратам.
3. Оценить знания врачей хирургических специальностей о рациональной антибактериальной терапии.
5. Провести ретроспективный анализ историй болезни на предмет рационального применения антимикробных препаратов и выявления неблагоприятных побочных реакций.
6. Разработать и апробировать цикл управления антимикробной терапией в хирургическом стационаре.
Научная новизна В лечебно - профилактическом учреждении крупного промышленного города предложен и апробирован цикл управления антимикробной терапией в хирургическом стационаре на основе комплексного клинико-экономического анализа (ABC, VEN — анализов, фармакоэкономического моделирования) использования антимикробных препаратов. Предложена и внедрена система персональных формулярных перечней антибактериальных препаратов для каждого профильного отделения хирургического стационара с учетом особенностей микробного пейзажа этих отделений. Проведена оценка знаний врачей хирургических специальностей о рациональной фармакотерапии (до обучения и после обучения в школе по рациональной антимикробной терапии). Получены данные о состоянии качества лекарственного обеспечения антибактериальными препаратами многопрофильного лечебно-профилактического учреждения в условиях ограниченного финансирования, при централизованных поставках.
Практическая значимость На основании проведенного исследования были проведены ABC, VEN — анализы закупленных и использованных лекарственных препаратов в целом, ABC, VEN — анализы антимикробных препаратов. Составлены формулярные перечни антибактериальных препаратов для каждого профильного отделения хирургического стационара. Были определены микробные пейзажи хирургических отделений многопрофильного стационара и получены локальные данные о чувствительности патогенных возбудителей к антимикробным препаратам. Изучено и оценено представление врачей хирургических специальностей о рациональной антибиотикотерапии. По результатам исследования предложен и внедрен цикл управления антибактериальной терапией в хирургическом стационаре. Положения, выносимые на защиту
1. Результаты клинико-экономического анализа (ABC, VEN - анализы) лекарственных препаратов, локальные данные о чувствительности патогенных возбудителей к антимикробным препаратам позволили выявить проблемы нерационального расходования бюджетных средств и определить дальнейшую тактику рациональной терапии в многопрофильном стационаре.
2. Анкетирование показало, что значительная часть врачей хирургических специальностей не владеет достаточной информацией о современных антимикробных препаратах.
3. Нерациональное использование врачами антибактериальных препаратов и как следствие этого развитие неблагоприятных побочных реакций приводит к увеличению стоимости лечения.
4. Разработанный и внедренный в хирургическую практику цикл управления антибактериальной терапии позволяет повысить клиническую эффективность терапии и снизить затраты на лечение больных без ухудшения качества оказания лекарственной помощи. Апробация работы
Положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно -практической конференции «Актуальные вопросы лечения госпитальных инфекций», г. Магнитогорск 2005; на общебольничной конференции (АНО МСЧ АГ и ОАО ММК) 2006, 2007, апробация диссертации проведена на совместном научном заседании кафедр фармакологии, профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» и терапии, клинической фармакологии и эндокринологии ГОУ ВПО «УГМАДО».
Внедрение результатов в исследовательскую практику Основные результаты исследования используются в практической деятельности АНО МСЧ АГ и ОАО ММК г. Магнитогорска, хирургическом отделении Клиники ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», МУ ГКБ № 18 г. Уфы, в учебном процессе на кафедрах клинической фармакологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 151 листах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицей и 20 рисунками. Список литературы содержит 127 источников, из которых 84 опубликовано в отечественных и 43 — в зарубежных изданиях.
Клинико - экономический анализ антимикробных препаратов
Антибактериальные препараты являются одной из наиболее часто используемых и затратных групп лекарственных средств в ЛПУ. В хирургических отделениях стационара, на их долю приходится до 50 % всех назначений антибактериальных препаратов в стационаре. (Беденков А. В., 2003; Голуб А. В., 2007). Стоимость антибиотиков имеет немаловажное, а порой и определяющее значение при планировании антибактериальной терапии в стационаре. Это связано с постоянно растущими расходами на медицинское обслуживание населения и лечение больных в стационаре при недостаточном финансировании здравоохранения. О важности этой проблемы свидетельству- ет такой факт, что затраты на приобретение в стационары антимикробных препаратов составляют от 25 % до 50 % в структуре расходования бюджета ЛПУ по статье «Медикаменты» (Розенсон О. Л., Страчунский Л. С.,1998; Романовский А. Г., Спиридонова К. М., 2000). В своей повседневной практике врачи различных специальностей регулярно назначают антибиотики, потребность рационального использования препаратов этой группы является весьма актуальной. По данным ведущих мировых экспертов, почти в 50 % случаев, антибиотики применяются необоснованно. Примерами, необоснованных случаев применения антибиотиков, являются: использование антибактериальных препаратов без показаний, в том числе и с профилактической целью; назначение антибиотиков без учета чувствительности микрофлоры; назначение антимикробных препаратов при вирусных инфекциях (Anthony J. Brown., 2003; Samo-re M. N., Bateman K. et al., 2005). Бурное развитие медицинской науки, появление современных технологий и оригинальных лекарственных средств позволило подойти к решению проблемы терапии различных заболеваний с качественно новых позиций, способствующих не только эффективному и адекватному лечению больных, но и уменьшению степени риска развития осложнений (Белоусов Ю. Б. и соавт., 2002).
Однако новые технологии и препараты, как правило, отличаются высокой стоимостью, что в условиях ограниченного финансирования здравоохранения и низкой платежеспособности населения не способствует их быстрому внедрению в клиническую практику (Быков А. В., Афанасьев Н. Ю., 1998). Одним из основных условий улучшения состояния здравоохранения является адекватное снабжение лекарственными средствами. В настоящие время в Российском здравоохранении практически полностью распалась система централизованного распределения лекарственных средств. Структура потребления медикаментов в России имеет далеко не "оптимальный характер (Гобжила Т. Н., 2000). Закуп лекарственных препаратов в ЛПУ происходит стихийно, без учета качества и количества требуемых медикаментов, структура закупа определяется только ценовой политикой (Вялков А. И., Катлинский А. В., Воробьев П. А., 2000). Между тем существуют методы, позволяющие более грамотно проводить отбор необходимых, качественных препаратов в условиях дефицита финансирования. Организация рационального обеспечения стационара антибактериальными препаратами и организация рациональной антибиотикотерапии является одним из приоритетных направлений практического здравоохранения (Плавунов Н. Ф., Степанова В. В., 2002). Нерациональное использование антибиотиков ведет к росту анти-биотикорезистентности, увеличению частоты развития неблагоприятных побочных реакций (НПР) и в конечном счете к увеличению стоимости лечения. Очень часто высказывается мнение, что рационально использовать лекарственные средства не позволяет недостаточное финансирование. Однако при отсутствие адекватной идеологии лекарственного обеспечения никакое увеличение финансирования не приведет к оптимизации потребления, поскольку оно будет по-прежнему хаотичным (Братищев Э. М., Волкова М. В., Ганибаева Н. В., 2004). В связи с этим первоочередная задача — определить, какие стратегии лечения доступны в рамках имеющегося бюджета, а какие нет. Создание эффективной инфраструктуры лекарственного обеспечения - одна из самых приоритетных задач здравоохранения. Рацио- нальное использование лекарственных препаратов является основой этой проблемы (Вялков А. И., Воробьев П. А., 2001). Все вышеизложенное позволяет говорить о необходимости регулирования сложившейся практики закупа и использования антибактериальных препаратов, основанное на проведение фармакоэкономических исследований (Авксентьева М. В., Воробьев П. А., Герасимов В. Б., 2001). В настоящие время все чаще обсуждается вопрос о необходимости регулирования сложившейся практики использования антибактериальных препаратов, с учетом клинико-экономического анализа. Такой анализ базируется на принципах доказательной медицины, сопоставления затрат на фармацевтические продукты и последствий их применения (влияние на течение заболевания, трудоспособность, предупреждение инвалидизации). (Авксентьева М. В., 2005). Клинико-экономический анализ обладает не только ограничительной функцией, он может и должен способствовать повышению качества медицинской помощи.
Главной задачей на первом этапе должна быть оптимизация технологий приобретения и применения лекарственных препаратов, расширение их ассортимента и качества, что в целом позволит повысить уровень медицинского обслуживания населения (Кобелт Г., 1999). Разделы клинико-экономического анализа включают в себя наиболее популярные и хорошо освоенные методы ABC, VEN. В основе АБС - анализа лежит правило Парето, открытое в 1897 г. итальянским экономистом Вильфредо Парето (Vilfredo Pareto, 1848 — 1923 гг.), которое гласит: 20 % ассортиментных позиций приносит 80 % прибыли. ABC - анализ является модификацией закона Парето (Пашу-тин С. Б., 2000). ABC-анализ — один из вариантов математико-статистических методов анализа, группирующий по определенным критериям существующую совокупность (лекарственных средств, клиентов, стран, поставщиков и т. п.). Он представляет собой инструмент для определения части определенных групп в совокупности. С его помощью осуществляется классификация совокупностей в соответствии с избранным критерием на три группы: А, В и С. Под ABC-анализом понимают распределение лекарственных средств на три группы в соответствии с годовым потреблением. Использованные лекарства распределяются в порядке уменьшения стоимости закупок, рассчитывается удельный вес затрат на закупку каждого лекарственного средства. При этом, например, класс А включает 10-20 % лекарственных средств, на которые затрачено 70-80 % денежных средств, класс В — соответственно 20-30 % и 5-Ю %, класс С — 50-70 % и 10-15 %. Проведение ABC - анализа направлено на выявление наиболее «затратных» лекарственных средств (Воробьев П. А., 2003; Воробьев П. А., 2004). VEN - анализ используется для ранжирования лекарственных средств по предложению ВОЗ около 20 лет. VEN — анализ предполагает присвоение определенного «индекса» важности: жизненно важные (Vital — V), необходимые (Essential — Е) и второстепенные (Non-essential — N). Присвоение «индекса» важности осуществляется коллективом экспертов (Нурго-жин Т. С, Ведерникова О. О., Кучаева А. В., 2004). В России принята технология формализации VEN- анализа путем разделения препаратов на две категории V и N, когда в категорию V включают препараты, входящие в «Перечень жизненно важных и необходимых лекарственных средств», который ежегодно утверждается Правительством РФ.
Этапы исследования
В данной исследовательской работе проводился комплексный анализ использования лекарственных средств и антимикробных препаратов в условиях многопрофильного лечебно-профилактического учреждения, мониторинг микрофлоры хирургических отделений, уровень знаний врачей о рациональной антимикробной химиотерапии. Исследование проводилось в шесть этапов, рис 3 В ходе проведения первого и второго этапов исследования были использованы следующие методы: 1. Клинико-экономические: (ABC, VEN анализы) На первом этапе исследования был проведен клинико — экономический анализ (ABC, VEN) всех закупаемых лекарственных препаратов и определены группы затратных лекарственных средств. В ходе второго этапа был проведен клинико - экономический анализ закупленных антибактериальных препаратов, в том числе используемых в хирургической практике. ABC - анализ Анализ закупа лекарственных препаратов проводился по документам на поставку препаратов и расходных материалов за период 2003 г., в лечебно-профилактическом учреждении. Стоимость препаратов и сумма затрат определялась по ценам установленным на момент их закупа. Несмотря на то, что в классическом варианте ABC - анализ проводится по торговым названиям (Воробьев П. А. и др. 2004), при непосредственном участии автора была специально разработана программа («ABC» анализ) и все лекарственные препараты по международным и торговым названиям и расходные материалы, закупленный за анализируемый период были внесены в программу («ABC» анализ) и сформированы 3 группы «А», «В», «С». Затем анализировались затраты на препараты по торговым наименованиям, по международным непатентованным наименованиям и по классам антибактериальных препаратов в соответствии с классификацией по химической структуре антибактериальных препаратов.
Технология выполнения ABC — анализа состояла — в ранжировании выбранных позиций по уровню затрат, от наибольших к наименьшим затратам. По каждой позиции рассчитывался процент от общих финансовых затрат, затем эти показатели суммировались по позициям и определялся кумулятивный процент, формирующий классы А, В, С (80 %, 15 %, 5 %). ABC — анализ позволил быстро и наглядно изучить распределение этих затрат, выявить приоритетные затраты, провести анализ их целесообразности. VEN - анализ VEN-анализ применяется для ранжирования лекарственных средств по категориям жизненной важности (предложен ВОЗ). VEN-анализ предпо лагает присвоение определенного «индекса» важности: V (vital) - жизнен ная необходимость, Е (essential) - важность, значимость, N (non-essential) - отсутствие значимости каждой анализируемой позиции. Для отнесения ле карств к соответствующим классам, нами был выбран формальный подход, проверка на соответствие нормативным документам - Перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств от 2003г.,(Воробьев П. А., Авксеньтьева А. С, Юрьева А. С. И др., 2004). Он более предпочтителен, когда мы анализируем лекарственные средства закупаемые лечебно профилактическими учреждениями. Учитывались рекомендации высококвалифицированных врачей-экспертов. Экспертам было разрешено вносить дополнительно лекарственные средства, которые не входили в перечень закупленных за год лекарств и не использовались в условиях стационара, но, по их мнению, они необходимы для проведения оптимальной фармакотерапии, все антибиотики были отнесены к жизненно важнейшим и необходимым лекарственным средствам (V и Е). Подобное распределение препаратов, по категориям жизненной важности, позволяет решать ряд организационных вопросов и избегать необоснованных назначений резервных, дорогостоящих препаратов Объекты исследования первого и второго этапов: 1. Учетная форма № 1-Т «Товарно- транспортная накладная»; 2. Счет - фактура; 3. Сертификат качества; 4. Протокол согласования цен; 5. Данные программы ABC - анализа 6. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. На третьем этапе исследования проведен мониторинг микрофлоры хирургических отделений стационара Для составления микробного пейзажа хирургических отделений стационара и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам было проведено и проанализировано 300 бактериологических исследований биоматериала. Объектом исследования были биоматериал из профильных отделений: мокрота, трахеобронхиальный аспират (интубационная трубка), плевральная жидкость, раневое отделяемое (брюшная полость), отделяемое из дренажа (брюшная полость, мочеполовая система), моча, кровь, подключичный катетер, кожа и мягкие ткани. В отделении общей хирургии было проведено и проанализировано 80 микробиологических исследований. В отделение гнойной хирургии 100 микробиологических исследований. В реанимационном отделении 120 исследований. В 98 случаях проводился забор раневого отделяемого из брюшной полости ватным тампоном, тампон помещался в транспортную среду и доставлялся в бактериологическую лабораторию.
В 95 случаях использовался бронхиальный аспират, полученный методом бронхоальвеолярного лаважа. В 43 случаях для исследования доставлялась мокрота. В 35 случаях проводилась аспирация раневого отделяемого с помощью шприца и иглы из закрытых абсцессов и глубоких отделов ран (карманов). В 20 случаях производилась аспирация содержимого плевральной полости с помощью шприца и иглы. В 9 случаях проводилось полуколичественное микробиологическое исследование удаленного дистального фрагмента сосудистого катетера по Maki. Из доставленного материала в микробиологической лаборатории получали чистую культуру возбудителя. При стандартном способе (согласно рекомендациям NCCLS (Национальным комитетом по клиническим лабораторным стандартам, США, 2000-2002 гг.) идентификация и определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам производились диско - диффузионным методом (методом дисков) на соответствующую выделенному микроорганизму питательную среду (для грамотрицательных микроорганизмов — агар Мюллера - Хинтона, для грамположительных микроорганизмов - кровяной агар) в чашки Петри наносили бактериальную суспензию тестируемого микроорганизма с определенной плотностью (плотность суспензии оценивали с помощью стандарта мутности по Мак - Фарланду). Затем на агар помещали диски, содержащий антибиотик в стандартной концентрации. Диффузия антибиотика в агар приводила к формированию зоны подавления роста микроорганизмов вокруг дисков. Использовался рекомендуемый перечень АБП для определения чувствительности в соответствии с методическими указаниями федерального центра Госсанэпиднадзора Минздрава России «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактери- альным препаратам». Контроль качества определения чувствительности проводился с использованием стандартных штаммов (АТСС). При характеристике чувствительности микроорганизмов использовались стандартные показатели - «чувствительные» (S), «умеренно-резистентные» (I), «резистентные» . На четвертом этапе исследования было проведено анкетирования врачей хирургических специальностей с целью выявления знаний о рациональной антимикробной терапии до обучения в школе по рациональной фармакотерапии и после проведения школы. Была составлена анкета для врачей с целью изучения знаний о рациональной антимикробной терапии. Анкета состояла из двух блоков. В первый блок входила возрастная PI профессиональная характеристика респондентов. Второй блок включал вопросы по антимикробной терапии (основы рационального использования и классификации антимикробных препаратов).
Представление практических врачей о рациональной антибактериальной терапии
Анализ микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам по результатам бактериологических исследований, проводившихся в бактериологической лаборатории ЛПУ по профильным отделениям в 2003г. показал, что чувствительность возбудителей одного семейства, рода различна в разных отделениях. Эта проблема в первую очередь касается госпитальных штаммов. Сравнительный анализ позволил определить перечень антибактериальных препаратов необходимых для включения в формуляр ЛПУ и для эмпирической (стартовой) терапии для каждого отделения. С целью определения микробного пейзажа хирургических отделений стационара и чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам было проанализировано 300 бактериологических исследований биоматериала. Анализ результатов в отделении общей хирургии показал, что в категорию ведущей микрофлоры входили следующие возбудители рис.12. На первом месте представители семейства Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Klebsiela pneumoniae, Enterobacter cloacae (52,6 %). Данная флора имела высокую чувствительность к аминогликозидам (амикацин), фторхинолонам (ципрофлоксацин), цефалоспоринам III поколения (цефтриаксон, цефаток-сим). На втором месте (39,1 %) представители грам положительной микрофлоры: Staphylococys aureus, Staphylococys epidermidis. Данная флора была чувствительна к оксацилину, чувствительность к оксацилину, в соответствии с NCCLS определяла чувствительность ко всем, бета - лактамным антибиотикам. Третье место (8,3 %) занимал представитель не ферментирующей микрофлоры Pseudomonas aerugenosa, с высокой чувствительностью к аминогликозидам (амикацин), цефалоспоринам III поколения (цеф-тазидиму). Полученные результаты позволили определить круг препаратов для проведения стартовой терапии в отделении общей хирургии. Универсальными препаратами для данного отделения являлись цефалоспорины III по- коления (Цефтриаксон, Цефтазидим), остальные препараты с высокой активностью в отношении микрофлоры отделения общей хирургии рекомендовано было оставить в качестве препаратов резерва и альтернативных препаратов при аллергии на бетта - лактамные антибиотики.
Структура и чувствительность микроорганизмов, высеваемых в отделении гнойной хирургии была представлена следующим образом рис.13: 47 % представителями семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiela pneumoniae, Enterobacter cloacae, Proteus mrabilis) с чувствительностью к аминогликозидам (амикацин), цефалоспоринам IV поколения (цефипим); 38 % — представители грам положительной микрофлоры (Staphylococys aureus, Staphylococys epidermidis) с чувствительностью к ок-сацилину (97,3 %). Появились штаммы Staphylococys aureus, устойчивые к оксацилину, но чувствительные к ванкомицину, по результатам чувствительности они имели все характеристики MRSA. Представители не ферментирующей микрофлоры Pseudomonas aerugenosa, составели 15 % они были чувствительны к аминогликазидам (амикацин), цефалоспоринам III поколения (цефтазидиму), цефалоспоринам IV поколения (цефипим). Полученные результаты позволили определить препараты для проведения стартовой терапии в отделении гнойной хирургии. Такими препаратами для данного отделения являлись цефалоспорины III поколения (Цеф-тазидим), цефалоспорины IV поколения (Цефипим). В качестве препаратов резерва было рекомендовано оставить: карбапенемы (Имипенем), глико-пептиды (Ванкомицин), как альтернативные препаратов при аллергии на бета - лактамные антибиотики — аминогликозиды (Амикацин). Структура и чувствительность микроорганизмов, высеваемых в реанимационном отделении хирургического профиля отличалась от представительства микроорганизмов в других хирургических отделениях (рисунок 14). Первое место занимали представители не ферментирующей микрофлоры (Pseudomonas aerugenosa и Acinetobacter baumanni — 51,6 %). Acinetobacter baumanni проявила высокую чувствительность к карбапенемам (имипенему, меропенему) и ингибиторзащищенному це-фалоспорину III поколения (цефоперазон/ сульбактам). Синегнойная палочка сохраняла высокую чувствительность только к карбапенемам (имипенему, меропинему), что говорит о высокой степени резистентности данного возбудителя. Второе место (26,7 %), занимали представители семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiela pneumoniae). Они сохранили чувствительность к ингибитор защищенному цефалоспорину III поколения (цефоперазон/ сульбактам) и цефалоспоринам IV поколения (цефипим). В данной группе микроорганизмов увеличилось число штаммов устойчивых к цефалоспоринам III поколения (Цефтазидим, Цефтриаксон) и к фторхи-нолонам (Ципрофлоксацин). Третье место (21,7 %) — представители «грам» — положительной микрофлоры Staphylococys aureus, Staphylococys epidermidis. В данной группе микроорганизмов возросло число штаммов резистентных к оксаци-лину, сохранилась высокая чувствительность к ванкомицину.
Полученные данные позволили определить препараты выбора для реанимационного отделения: ингибиторзащищенный цефалоспорин III поколения (Цефоперазон/ сульбактам) и цефалоспорин IV поколения (Цефи-пим). В качестве резервных препаратов были рекомендованы: карбапенемы (Имипенем, Меропенем); гликопептиды (Ванкомицин); оксазолидиноны (Линезолид). Альтернативные препараты при аллергии на бета - лактамные антибиотики фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Левофлоксацин). Результаты анализа микробной флоры отделений с повышенным потреблением антибактериальных препаратов показали, что каждое отделение имеет свои особенности в структуре возбудителей, свой микробный пейзаж. Это потребовало проведение регулярного микробиологического мониторинга с принятием мер административно - организационного харак- тера, с введения жесткого порядка назначения антибактериальных препаратов и персональных формуляров для каждого профильного отделения. По результатам анализа микробного пейзажа были составлены перечни антимикробных препаратов с высокой активностью в отношении ведущий микрофлоры отделений. Было рекомендовано использовать их при назначении эмпирической антибактериальной терапии. 3.4. Представление практических врачей о рациональной антимикробной химиотерапии По мнению авторов (Руднов В. В. 1999;) в мире более 50 % ЛС назначают, отпускают или реализуют нецелесообразно, половина больных применяют их не должным образом, а треть населения мира не имеют доступа к необходимым медикаментам Изучение рациональности выбора ЛС различных фармакотерапевтических групп показало, что наибольшее затруднение вызывает у практикующих врачей выбор антибактериальных лекарственных средств, причем уровень знаний составил 54,4 %. Среди ошибок ведущее место занимают вопросы, связанные со спектром действия препарата, с проведением оценки рациональности сочетания и комбинаций препаратов, а также касающиеся побочных эффектов. Учитывая, что антимикробные препараты в списке закупленных и использованных лекарственных препаратов, составляют 48,2 %, нас интересовало представление врачей об антимикробной терапии. С целью изучения знаний врачей о рациональной антимикробной терапии было проведено анкетирование в 2003 и повторно 2004 годах. Анкета состояла из двух блоков.
Выявление НПР и расчет ожидаемых затрат при применении антибактериальных с учетом вероятности развития НПР
Значительное влияние на качество фармакотерапии оказывает развитие неблагоприятных побочных реакций (НПР). Развитие НПР приводит к увеличению стоимости лечения, мы провели ретроспективный анализ историй болезни с целью выявления НПР. Расчет ожидаемых затрат при применении антибактериальных препаратов с учетом вероятности развития НПР. С целью выявления неблагоприятных побочных реакций возникающих при применение антибактериальных препаратов, в условиях хирургического стационара АНО МСЧ АГ и ОАО ММК совместно с экспертами Регионального центра по изучению неблагоприятных побочных реакций было проанализировано сто историй болезней. В 45 % случаях больные получали антибактериальную терапию по поводу нозокомиальной пневмонии, в 30 % случаях по поводу интроабдоминальных инфекций и 25 % случаях по поводу инфекций кожи и мягких тканей. Только в двух медицинских картах из ста проверенных была сделана запись о возникновении НПР (в обоих случаях это аллергическая реакция в виде крапивницы на введение цефалоспарина III поколения цефотаксима). После анализа медицинских карт стационара в 30 из 100 были выявлены не зарегистрированные неблагоприятные побочные реакции, при использовании антибактериальных препаратов. В 18 случаях это были аллергические реакции в виде крапивницы на применение цефалоспорина III поколения цефотаксима. В пяти из восемнадцати случаев у больных в анамнезе отмечалась аллергическая реакция на пенициллин. В восьми случаях отмечались неблагоприятные побочные реакции при применении аминогликозидов (амикацин). В пяти случаях амикацин применяли в сочетание с цефтазидимом в дозе 500мг. два раза в день в течение 14 дней. У больных развился острый интерстициальный нефрит: олигоурия, протеинурия, микрогематурия. В двух случаях амикацин применяли в сочетание с ванкомицином, что также привело к развитию острого интерстициального нефрита. В одном случае амикацин назначили совместно с фуросемидом, что привело к развитию острого интерстициального нефрита. В зарубежных клиниках для повышения безопасности применения аминогликозидов проводят мониторинг их концентрации в крови. В России по понятным экономическим обстоятельствам этого не делается.
Но существуют и дешевые способы уменьшить риск токсического действия. Однократное введение суточной дозы позволяет отказаться от мониторинга без потери безопасности. Другая возможность — не назначать аминогликозиды более 7 дней. И третья - избегать их сочетания с некоторыми препаратами в частности с рядом диуретиков и ванкомицином (Богданов М. Б., Черненькая Т. В., 2004). В трех случаях отмечалось повышение билирубина при применение цефалоспорина III поколения цефтриаксона, у больных в анамнезе с желче-каменной болезнью. В одном случае отмечалось снижение АД и покраснение верхней половины туловища, при нарушени скорости введения ванкомицина. В соответствии с классификацией неблагоприятных побочных реакций Rawlings М. D. и Thomson J. W. в модификации Rene J. Royer (1997) (табл. 22). Развитие того или иного осложнения не только утяжеляет течение болезни, иногда являясь фатальным, но и служит дополнительным фактором увеличения затрат на лечение пациентов. Степень увеличения зависит как от частоты осложнений, так и от их тяжести. При этом лечение некоторых относительно редких осложнений может быть настолько дорогим, что это существенно влияет на стоимость лечения относительно дешевым препаратом. В структуре заболеваемости реанимационного отделения нозокоми-альная пневмония занимает первое место, на ее долю приходится 33,9 %. Согласно методическим рекомендациям при лечении нозокомиальной пневмонии назначаются цефалоспорины 3 поколения и потенцильно токсичные аминогликозиды. При назначение аминогликозидов по понятным экономическим обстоятельствам не проводят мониторинг их концентрации в крови, хотя согласно приказа МЗ это нужно делать, чтобы избежать НПР. Нами было проведено фармакоэкономическое моделирование развития побочных эффектов со стороны почек при лечении антибактериальными препаратами (амикацин, цефтазидим - фортум) у пациентов с поздней госпитальной пневмонией. Для лечения поздней нозокомиальной пневмонии эмпирически рекомендуется назначать цефалоспарин III поколения с антисинегнойной активностью цефтазидим (фортум) в дозе бг/сут. в/в., в комбинации с аминог-ликозидом (амикацин) в дозе 1г/сут. в/в.
При благоприятном исходе заболевания курс лечения антибактериальными препаратами составляет 10 дней. При развитие НПР (интерстициального нефрита) на пятые сутки терапии должна производится смена амикацина на фторхинолон с антисинегнойной активностью ципрофлоксацин (ципринол) в дозе 800 мг/сут. в/в, так как группа фторхинолонов практически не обладает нефротоксично-стью. Продолжительность курса антибактериальной терапии увеличивается до 15 дней. Нами был проведен расчет курсовой стоимости лечения антибактериальными препаратами по ценам дистрибьюторов на момент закупа табл. 23. Затраты на десятидневный курс лечения антибактериальными препаратами фортум в сочетание с амикацином без развития НПР составили 19 475 руб. (27,5 руб. х 10 дней +1920 руб. х 10 дней). Стоимость лечения в условиях реанимационного отделения в течение 10 дней, без учета стоимости антибактериальной терапии составляет 32 000 руб. (3200 руб. х 10 дней). Таким образом, общая стоимость лечения госпитальной пневмонии в условиях реанимационного отделения в течение 10 дней, без развития НПР составила 51475 руб. (антибактериальная терапия 19 475 рублей + 32000 руб. стоимость лечения в реанимационном отделении без антибактериальной терапии). При развитие интерстициального нефрита на пятый день терапии амикацин был отменен и назначен ципринол. Схема лечения больных с осложнениями определялась путем опроса экспертов, после чего рассчитыва- лись затраты на лечение. С целью фармакотерапии интерстициального нефрита назначались глюкокортикоиды, преднизолон «Никомед» 50 мг три раза в день внутривенно в течение пяти дней. Расчет стоимости лечения антибактериальными препаратами госпитальной пневмонии в случае развитии интерстициального нефрита складывается из курсовой стоимости антибактериальных препаратов с учетом замены антибиотика и стоимости лечения осложнений табл. 24.
![Выбор метода диагностики и фармакодинамика антимикробных препаратов различных классов при урогенитальной гонококковой инфекции у мужчин [Электронный ресурс]](/i/i/4306/197237.png "Выбор метода диагностики и фармакодинамика антимикробных препаратов различных классов при урогенитальной гонококковой инфекции у мужчин [Электронный ресурс] Вознесенский Дмитрий Леонидович")
