Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение острого инфаркта миокарда (ИМ) является одной из самых актуальных задач современной кардиологии. Основным патогенетическим методом лечения ИМ является восстановление антеградного кровотока по инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА), в частности, путем проведения тромболитической терапии (ТЛТ). Однако сама по себе реперфузия ИСКА, вызывая так называемое реперфузионное повреждение (РПП) миокарда, может негативно влиять на восстановление его функции. Одним из клинических проявлений РПП являются структурные и функциональные нарушения микроциркуляции в зоне восстановленного кровотока по крупной ИСКА, имеющие многофакторный патогенез, которые принято обозначать термином «no-reflow» [Биленко М.В., 1989; Бобров В.А., 1993; Пархоменко А.Н., 2007; Sutherland G., 2005]. При этом сам феномен «no-reflow» потенциально обратим, однако последствия его на миокардиальном уровне могут сохраняться, приводя в последующем к развитию раннего ремоделирования сердца с дилатацией левого желудочка [Galiutano L. et al., 2003]. При этом ремоделирование левого желудочка обусловливает развитие сердечной недостаточности, которая наряду с желудочковыми тахиаритмиями и развитием повторного ИМ является одной из основных причин смерти больных в течение первого полугода после перенесенного ИМ [Флоря В.Г., 1997; Sutton M.J. St. John, 2000].
На процесс патологического ремоделирования у больных ИМ благоприятное влияние оказывают ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и бета-блокаторы. При этом положительное влиятние ИАПФ на реперфузионный синдром пока не подтверждено, а у части больных имеются противопоказания к их назначению. Не вполне решенными остаются и вопросы выбора конкретного бета-блокатора, а также применения их у отдельных категорий больных.
Ключевые звенья патогенеза РПП (и феномена «no-reflow» в частности) — это активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ); избыточное поступление ионов кальция внутрь кардиомиоцитов; механическое их повреждение при восстановлении кровотока; активация адренергических рецепторов и др. Кроме того, отдельные исследователи показали, что феномен «no-reflow» чаще развивается при ТЛТ по сравнению с интервенционными эндоваскулярными методами [Galiutano L. et al., 2003; Sutherland G., 2005].
Карведилол — неселективный бета-блокатор без внутренней симпатомиметической активности — обладает дополнительными уникальными свойствами, имеющими важное клиническое значение: способностью блокировать также и альфа1-адренорецепторы, кардио- и вазопротективными эффектами, не зависящими от блокады альфа- и бета-адренорецепторов. У препарата имеются свойства антиоксиданта [Yue T.L. et al., 1992; Ruffolo P.R. Jr. et al., 1992]. В связи с этим предполагалось положительное влияние карведилола на клиническое течение ИМ, в частности, на уменьшение выраженности РПП миокарда. Однако влияние карведилола на клиническое течение ИМ изучено недостаточно, в частности, практически не оценивалось влияние карведилола при раннем назначении на реперфузионный синдром и феномен «no-reflow» при применении ТЛТ.
Цель работы. Оценить клинические эффекты неоадъювантного приема карведилола при ферментном системном тромболизисе у больных острым инфарктом миокарда с зубцом Q.
Задачи исследования: Оценить влияние карведилола, назначаемого на фоне тромболитической терапии и после реперфузии:
-
На клиническое течение инфаркта миокарда в госпитальный период и в течение последующих 6 месяцев, на постинфарктную стенокардию, частоту повторного инфаркта миокарда, размер инфаркта миокарда, исход заболевания.
-
На частоту, тяжесть и продолжительность острой левожелудочковой недостаточности и хронической сердечной недостаточности
-
На выраженность реперфузионного синдрома (частоту и характер реперфузионных аритмий, активность перекисного оксиления липидов).
Научная новизна. В результате комплексного анализа полученных данных впервые изучено влияние неоадъювантного применения карведилола на клиническое течение инфаркта миокарда с зубцом Q при применении системного ферментного тромболизиса. Показано, что данный режим назначениия карведилола эффективно предупреждает развитие реперфузионного повреждения миокарда, уменьшает окончательный размер ИМ, оцениваемого по площади под кривой уровня КФК, что сопровождалось улучшением ряда показателей течения сердечной недостаточности. Продемонстрирована тесная корреляционная связь уровня креатинфосфокиназы (КФК) с данными электрокардиографического мониторирования объема поражения миокарда, что свидетельствует о клинической реализации вазодилатирующих и антиоксидантных свойств лекарственного средства при ИМ. На фоне лечения карведилолом достигнуто снижение совокупности конечных критериев (летальность + рецидив). В исследовании впервые изучена безопасность неоадъювантного сублингвального приема карведилола в дозе 6,25 мг (у больных моложе 60 лет с признаками гиперкинетического синдрома 12,5 мг) при проведении тромболитической терапии ИМ.
Практическая значимость. Продемонстрирован ряд нюансов действия карведилола, которые необходимо учитывать, планируя алгоритм лечения больных инфарктом миокарда при применении реперфузионной терапии. Результаты работы позволяют рекомендовать применение карведилола в дозе 6,25 мг (у больных моложе 60 лет с признаками гиперкинетического синдрома – 12,5 мг) с последующим плановым приемом и титрованием дозы для коррекции реперфузионного повреждения миокарда, рецидива ИМ и лечения острой левожелудочковой недостаточности у больных острым ИМ с зубцом Q при проведении системного ферментного тромболизиса.
Реализация результатов исследования. Метод профилактики реперфузионного повреждения миокарда, рецидива ИМ и лечения острой левожелудочковой недостаточности внедрен в практику работы отделения неотложной кардиологии НИИ кардиологии СО РАМН.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (Томск, 2001), научно-практической конференции «Новые медицинские технологии в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2001), региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической кардиологии» (Новокузнецк, 2001), ежегодной конференции специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности» (Москва, 2001), конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2002), VII Сибирской научно-практический конференции по актуальным вопросам кардиологии (Красноярск, 2002), конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической фармакологии» (Томск, 2007), VI международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2007), Третьем съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Красноярск, 2008), Российской конференции "Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения" (Новосибирск, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008 г.), Втором съезде клинических фармакологов Сибирского федерального округа Барнаул, 2009). Апробация работы состоялась 25 сентября 2009 г. на заседании Ученого Совета НИИ фармакологии СО РАМН. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах, содержит 19 таблиц, 4 рисунка, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы содержит 232 работы отечественных и зарубежных авторов.
![Фармакодинамика Аспаркама-L у больных острым инфарктом миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4401/195703.png "Фармакодинамика Аспаркама-L у больных острым инфарктом миокарда [Электронный ресурс] Глинская Алена Викторовна")
