Введение к работе
, Актуальность проблемы. Во всем мире, несмотря на значительные успехи в борьбе с заболеваниями органов кровообращения, продолжается рост заболеваемости ишемической болезнью сердца (ИБС), которая чаще других сердечно-сосудистых болезней приводит к смерти. В нашей стране летальность от этой патологии достигла катастрофических значений - 55% [Оганов Р.Г., 2003]. Особенно высокие темпы роста показателей смертности от этих заболеваний отмечались у лиц молодого (20-30 лет) и среднего (40-50 лет) возраста [Чазов Е.И., 2004]. В структуре смертности от острого инфаркта миокарда (ОИМ) ведущую роль сохраняет острая сердечная недостаточность, составляя 52% от общего числа легальных осложнений [Беленков Ю.Н., 2002; Cobb F.R., 2003].
Несмотря на большое количество работ, посвященных лечению ОИМ и нестабильной стенокардии (НС), использованию и оценке эффективности, исследованию фармакоэкономических аспектов применения отдельных групп препаратов, недостаточно хорошо изучена экономическая целесообразность применения дорогостоящих и современных методов обследования и лечения но сравнению с рутинными назначениями.
В последние годы в лечении ОИМ все чаще используются ингибиторы 3-щцрокси-З-метил-глутарил-коэнзим А-редукгазы (статины), которые не только оказывают гиполипидемическое действие, но и предотвращают сердечно-сосудистую смертность (WOSCOPS, CARE, LIPID, GREACE, MIRACL). Применение статинов сопровождается существенным улучшением функции эндотелия [LeferA.M., 1993] и уменьшением вазоконстрикции (вне зависимости от воздействия на липиднын спектр крови) [Brouet А.,2001; Feron 0, 2001] Это свойство статинов проявляется уже при малыхдозахидля этого не требуется продолжительных сроков лечения [Lefer D.J., 2001]. Некоторые статины могут уменьшать развитие гипертрофии и фиброза кардиомиоцитов, вызванные ангиогензином II, а также блокировать различные клеточные сигнальные пути, участвующие в развитии гипертрофии миокарда [Аронов Д.М., 2001; Задионченко B.C. 2004] Все статины обладают явным антиишемическим и противовоспалительным действием [Hwang S.J., 1997; Ridker P.M., 1998; WallenN.H., 1999] и их применение с первых дней обострения ИБС способствует в последующем повышению толерантности к физической нагрузке, снижению величины депрессий сегмента ST при ЭКГ-монитерировании, снижению периферического сопротивления [Ваулин НА., 2001; Шевченко О.П. и соавт., 2003; Okazaki S. et. а!., 2004]. Ингибиторы ГМГ-Ко-Аредукта-зы подавляют экспрессию клеточных молекул адгезии - гетородимера интегрина, лейкоцитарного функционального антигена-1 (ЛФА-1) [Weitz-Schmkit G. et. al., 2001], межклеточную и сосудистую молекулы адгезии, а также адгезию моноцитов [Курбанов Р.Д., 2002; Freemantle N., 1999]. Статины способствуют уменьшению содержания С-реактивного белка [Strandberg Т.Е. et. al, 1999; Weber С, 1997], уровня Р-селектина [Romano М., 2000]. Оказывая влияние на продукцию эндоте-
4 лием N0, сгатины могут ингибировать агрегацию тромбоцитов и косвенно увеличивать биодоступность N0, независимо от уровня холестерина [Laufs U. et al, 1998].
Благодаря высокой гиполипидемической активности аторвастатина при его применении быстрее и у большей доли пациентов, чем при использовании других статинов, достигаются целевые уровни липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [Doggrell SA., 2001; Jones P. et al., 1998]. Плео-тропные свойства статинов позволяют применять их без привязки к уровню липидов [Покровская Е.В., Грацианский НА., 2003; Maggioni А.Р., 2000; Рекомендации ВНОК по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2004]. Имеются сведения о связи применения статинов с лучшим прогнозом при ХСН независимо от значений общего холестерина [Anandl.etal,2004].
Препятствием к широкому применению статинов служит не только высокая их стоимость, но и недостаточная осведомленность или инертность практических врачей. С этой точки зрения, лечение, начатое в стационаре, может иметь важное психологическое значение. Лечение, инициированное в отделении интенсивной терапии, значительно повышает шансы на то, что эти препараты буд\т применяться и в дальнейшем [Danchin N.. 1999]. Актуальным и малоизученным остается действием аторвастатина является его влияние на качество жизни и ремоделирование сердца у больных, перенесших ОИМ.
Учитывая уровень доходов населения России, недостаточное финансирование медицинских учреждений и высокой долей собственных расходов пациента, связанных с приобретением лекарственных средств [Леонова М.В., 2003; Воробьев ПА, 2004], зачастую фармакоэкономические параметры являются определяющими при выборе тактики лечения больного. Поэтому лечение наиболее эффективными, но дорогостоящими препаратами может, в конечном итоге, оказаться более экономически целесообразным, чем применение недорогих и рутинных методов.
На основании комплексного фармакоэкономического, фармакоэпидемиологического исследования определить пути оптимизации фармакотерапии острого инфаркта миокарда и экономическую приемлемость использования аторвастатина.
Провести фармакоэпидемиологическую оценку назначений ЛС и объем их потребления при ОИМ на догоспитальном, госпитальном и амбулаторных этапах лечения. Проанализировать рациональность используемой терапии с точки зрения современных стандартов, с использованием частотного, DDD, ABC и VEN анализа.
С фармакоэкономических позиций оценить сравнительную эффективность различных схем консервативного лечения ОИМ с применением и без применения аторвастатина в минимальной терапевтической дозировке путем оценки показателей липидного спектра и Эхо-КС.
5 3. Оценить влияние аторвастатина в комплексной терапии острого инфаркта миокарда на качество жизни больных, течение тревожно-депрессивных расстройств.
Определить фармакоэкономическую приемлемость назначения аторвастатина при остром инфаркте миокарда путем определения стоимости болезни, соотношения «стоимость-эффективность», «стоимость-утилитарность».
Осуществить математическое моделирование ведения острого инфаркта миокарда при исследовании аторвастатина. Предложить экономически приемлемые подходы лечения ОИМ.
Научная новизна. Впервые дана комплексная фармакоэкономическая оценка применения различных схем лечения ОИМ с помощью клинико-инструментальных методов, с учетом качества жизни больных. Впервые отслежены в динамике последствия использования современных и рутинных методов лечения, назначения аторвастатина с учетом их влияния на сократительную способность миокарда и ремоделирование левого желудочка.
Практическая значимость работы. Продемонстрирована эффективность аторвастатина в низких дозах в лечении как мелкоочагового, так и крупноочагового инфаркта миокарда.
На основании фармакоэкономического исследования и математического моделирования предложена наиболее рациональная схема ведения больных ОИМ на раннем госпитальном этапе. Выявлены наиболее значимые недостатки в лечении больных с острым инфарктом миокарда. Определено клинико-экономическое значение статинов в лечении острого инфаркта миокарда.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Основные положения работы представлены на врачебных конференциях городских больниц, излагаются при проведении занятий со студентами, интернами, ординаторами на кафедре клинической фармакологии ЯГМА. Комплексная оценка эффективности терапии внедрена в работу клинических фармакологов Государственного Учреждения Здравоохранения «Дорожная клиническая больница» (150000 г. Ярославль, Чехова 34) и Муниципального Учреждения Здравоохранения «Клиническая больница№2» (150010 г. Ярославль, Попова24).
Несмотря на достаточно частое применение при лечении острого инфаркта миокарда препаратов с недоказанной эффективностью на стационарном этапе (18,7% назначений, 12,34% от всех затрат), недостаточно широко применяются статины (7,33% назначений, 0,58% от всех затрат).
Применение аторвастатина в дозе 10 мг/суг с первыхдней течения острого инфаркта миокарда способствует уменьшению ангинозных приступов, улучшению качества жизни, уменыпе-
нию уровня холестерина, липопрогеидов низкой плотности, препятствует ремоделированию миокарда левого желудочка, приводит к) величению ударного объема и фракции выброса левого желудочка.
3. Применение аторвастатина при остром инфаркте миокарда экономически обосновано даже в малых дозах (10 мг/сут) с учетом коэффициентов «стоимость-эффективность», «стоимость-утилитарность», а также по данным математического моделирования способствует снижению частоты неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на 10,5%.
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.
Диссертация представляет самостоятельный труд автора, имеет внутреннее единство и содержит совокупность новых научных результатов, выдвигаемых автором. Материалы работы являются результатом собственных исследований. Автор лично занимался сбором материала: определял параметры липидного спектра, снимал ЭКГ, курировал больных на госпитальном и амбулаторном этапах. Собранные данные заносились в анкеты и электронную базу данных, включавшую 300 наблюдений, которые были статистически проанализированы с использованием компьютерной программы по медицинской статистике (БИОСТАТИСТИКА). Клиническая часть работы выполнялась совместно с сотрудниками других отделений ГУЗ «Дорожная клиническая больница» и МУЗ «Клиническая больница №2» г. Ярославля Идейная структура диссертации полностью принадлежит автору.
Материалы и положения диссертации представлены в докладах на V Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» (Москва, 2003 г.), I конгрессе клинических фармакологов (Москва, 2004 г.). XI Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 г.), Научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2004 г.).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
