Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
ГЛАВА II. Материалы и методы 52
2.1. Дизайн исследования 52
2.2. Объект исследования 53
2.3. Регистрация данных 54
2.4. Статистическая обработка данных 55
ГЛАВА III. Описание изучаемой популяции пациентов 56
3.1. Общая характеристика пациентов 5 6
3.2. Характеристика пациентов в соответствии с особенностями анамнеза инфаркта миокарда 58
3.3. Сопутствующие заболевания 60
ГЛАВА IV. Эффективность фармакотерапевтической профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда 67
ГЛАВА V. Внимание врачей-кардиологов к факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, требующим фармакотерапевтической коррекции 71
ГЛАВА VI. Особенности фармакотерапии исследуемой популяции больных 77
6.1 Назначение основных профилактических групп 77
6.2 Антигипертензиваная терапия 89
6.3 Антиангинальная терапия 93
6.4 Другая сердечно-сосудистая терапия 95
6.5 Терапия сахарного диабета 96
Обсуждение 98
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Библиографический список 119
Приложение 145
- Характеристика пациентов в соответствии с особенностями анамнеза инфаркта миокарда
- Сопутствующие заболевания
- Антигипертензиваная терапия
- Другая сердечно-сосудистая терапия
Введение к работе
Актуальность темы
Вопреки непрерывному совершенствованию методов диагностики и лечения кардиологических больных, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются наиболее актуальной проблемой здравоохранения большинства стран мира в XXI веке, ежегодно унося 17 млн жизней. Уже сегодня ССЗ ответственны примерно за 50% смертей в странах Европы. Следует отметить, что в последние десятилетия заболеваемость ССЗ значительно «помолодела». Уже с 30-летнего возраста ишемическая болезнь сердца (ИБС) является основной причиной заболеваемости и инвалидности, а с 40 лет -преждевременной смерти [65, 178, 233].
Особенно неблагоприятная ситуация складывается в России: сердечнососудистая смертность у нас в стране продолжает оставаться одной из самых высоких в Европе. Если в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии за последние 20-30 лет отмечается постоянная тенденция к снижению смертности от ССЗ, то в нашей стране она неуклонно возрастает [53, 65, 95, 122].
Продолжает расти и заболеваемость инфарктом миокарда (ИМ), особенно среди лиц молодого и среднего возраста. Частота возникновения ИМ в возрасте до 40 лет достигает 35% [63, 83, 87]. При этом подгруппа пациентов с ИМ в анамнезе остается одной из наиболее проблемных среди всех больных ИБС. У выживших сохраняется высокий риск повторной сосудистой катастрофы: 18% мужчин и 35% женщин в течение последующих 6 лет переносят второй ИМ [25, 28, 193].
Улучшить прогноз после перенесенного ИМ позволяет лишь восстановление коронарного кровотока. Помимо применения определенных лекарственных препаратов, этого можно достичь проведением операции ангиопластики. Однако, исследования, проведенные в США и ряде европейских стран, показали, что надежды, возлагавшиеся на
7 высокотехнологичные виды помощи как средства первой линии борьбы с ССЗ, не оправдались. Не следует также забывать и о малой на сегодняшний день доступности ангиопластики большинству населения в России. Следовательно, в борьбе с ИМ и с ССЗ в целом растет роль вторичной профилактики [11, 25, 65].
Опыт стран, в том числе США, добившихся значительного снижения смертности от ССЗ, указывает на необходимость активно заниматься вопросами профилактики ССЗ, основанной на концепции кардиологических факторов риска. Реализация этой стратегии обусловливает необходимость активной коррекции факторов риска посредством изменения образа жизни пациентов в направлении оздоровления и, если требуется, адекватной фармакотерапии с достижением целевых уровней параметров модифицируемых факторов (АД, липидный состав плазмы крови и др.) [53]. При этом результаты крупных международных исследований свидетельствуют, что осуществление вторичной профилактики больных ССЗ в соответствии с принципами, изложенными в общепринятых стандартах, позволяет добиться значительного снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений, а также инвалидности и смертности [62].
Однако внедрение в практику рекомендаций остается серьезной проблемой во всех странах. Разрыв между медицинской наукой и практической медициной продолжает сохраняться. К сожалению, Россию в последние годы в этом плане выделяют особо. Ряд отечественных исследований, посвященных данной проблеме в кардиологии, выявил несоответствие реальной врачебной практики международным стандартам, в частности в области профилактики и лечения ИБС [77].
Возможный выход их сложившейся ситуации - последовательное и целенаправленное изучение данного вопроса как в целом по стране, так и в отдельно взятом регионе, с помощью фармакоэпидемиологического метода исследования, который позволяет получить сведения о реальном состоянии дел в области медикаментозной вторичной профилактики ССЗ у пациентов,
8 перенесших инфаркт миокарда и, следовательно, разработать адекватные меры по исправлению сложившейся ситуации.
Цель исследования
Изучить эффективность фармакотерапевтической вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в реальной клинической практике отечественных амбулаторных специализированных лечебно-профилактических учреждений.
Задачи исследования
Оценить эффективность фармакотерапевтической профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе по частоте достижения целевых уровней основных параметров модифицируемых факторов риска.
Провести анализ внимания врачей-кардиологов к основным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний, требующим фармакотерапевтической коррекции.
Изучить особенности медикаментозной вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Научная новизна
Впервые проведен широкомасштабный анализ качества фармакотерапевтической вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в амбулаторных условиях. Настоящее исследование помогло провести оценку медикаментозной коррекции факторов риска и выявить те из них, которым врачи специализированного амбулаторного звена в своей повседневной практической деятельности уделяют недостаточно внимания, но которые
9 имеют определяющее значение для выбора стратегии вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений.
На этапе специализированного амбулаторного лечения установлена низкая степень фармакотерапевтической коррекции модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе. Зафиксирован неадекватный контроль основных параметров факторов риска в изучаемой популяции больных: индекса массы тела, уровня артериального давления, показателей липидного профиля, глюкозы крови натощак. Выявлено нерациональное применение некоторых профилактических лекарственных препаратов.
Установлен низкий уровень выявления и отражения в медицинской документации модифицируемых факторов риска, требующих фармакотерапевтической коррекции.
В ходе проведенного исследования обнаружено несоответствие между современными рекомендациями по фармакотерапии и их выполнением в реальной клинической практике.
Практическая значимость
Полученные результаты обнажили уязвимые места в работе
российского специализированного амбулаторного звена с пациентами,
перенесшими инфаркт миокарда. Низкая эффективность
фармакотерапевтических мер по вторичной профилактики сердечнососудистых заболеваний у таких больных в значительной степени обусловлена невыполнением современных международных и отечественных рекомендаций. Это позволяет целенаправленно использовать административные (не исключено - законодательные) ресурсы для оптимизации высокоэффективного и результативного процесса вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у населения Российской Федерации без существенных финансовых и материальных затрат, и извлечения несравненно больших социальных и экономических выгод.
10 Апробация результатов работы и публикации
Материалы исследования представлены на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009). По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы проведена на заседании кафедры общей и клинической фармакологии ГОУ ВПО «Российский Университет дружбы народов».
Внедрение в практику
С целью устранения несоответствия между современными стандартами вторичной фармакологической профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных с инфарктом миокарда в анамнезе и их выполнением в реальной клинической практике, нами был разработан листок-вкладыш в амбулаторную карту пациента (Приложение 1), который включает в себя основные алгоритмы ведения подобных больных, и, на наш взгляд, способствует оптимизации работы практических врачей с данной категорией пациентов в их повседневной рутинной практике. Разработанная форма внедрена в практику Московского кардиологического диспансера №2.
Положения, выносимые на защиту:
В популяции пациентов, перенесших инфаркт миокарда, выявлена неадекватная фармакотерапевтическая коррекция основных модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Целевые значения АД достигнуты только у 41,22%, ОХС - у 12,78%, ХС J ІНШІ - у 20,17%, глюкозы - у 74,21% больных изучаемой популяции.
В амбулаторных картах пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе зафиксировано недостаточное отражение информации о корригируемых факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний, требующих фармакотерапевтической коррекции.
11 3. Установлен недостаточный уровень медикаментозной вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Частота назначения антиагрегантов, антикоагулянтов и статинов составила 76,86%, 1,33% и 31,65% соответственно.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 146 страницах машинописного текста и иллюстрирована 49 таблицами и 5 рисунками. Основные разделы: введение, 6 глав (обзор литературы, материалы и методы, собственные данные), обсуждение, выводы, практические рекомендации, список литературы, содержащий 238 ссылок (92 отечественных и 146 зарубежных авторов), приложение.
Характеристика пациентов в соответствии с особенностями анамнеза инфаркта миокарда
Все пациенты изучаемой популяции перенесли хотя бы один инфаркт миокарда (в соответствии с критериями включения в настоящее исследование). У подавляющего числа больных (87,23%) в анамнезе присутствовал только один инфаркт миокарда, в то время как более одного инфаркта перенесли только 96 пациентов (таблица 6). Год, когда был зафиксирован первый инфаркт миокарда, указан в 665 амбулаторных картах (88,43%). Больше половины пациентов (60,64%) перенесли инфаркт миокарда относительно недавно (от 1 до 9 лет назад) (таблица 7). Средний возраст пациентов на момент, когда они перенесли первый инфаркт миокарда, составил 57,3±11,0 (медиана 57) лет. На момент диагностирования первого инфаркта миокарда (таблица 8) возраст большинства больных (29,65%) был от 50 до 59 лет. В возрасте менее 50 лет первый инфаркт перенесли 157 пациентов (20,88%). Среди сопутствующих ССЗ у изучаемой популяции больных, перенесших инфаркт миокарда, следует выделить: стабильную стенокардию, артериальную гипертонию (АГ), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), атеросклероз сосудов головного мозга и сосудов нижних конечностей, а также сахарный диабет (СД). Разумеется, учитывая специфику изучаемой популяции, во всех амбулаторных картах пациентов, включенных в настоящее исследования, был отражен диагноз ишемическая болезнь сердца (ИБС). Диагноз стабильная стенокардия был зафиксирован в 85,11% случаев (таблица 9). Для группы пациентов со стабильной стенокардией был проведен анализ распределения больных в соответствии с функциональным классом, который был отражен в амбулаторных картах 639 пациентов.
В изучаемой группе преобладали больные со 2 функциональным классом стабильной стенокардии напряжения (74,96%). 4 функциональный класс был зафиксирован лишь у одного пациента. Представляло интерес также время постановки диагноза стабильная стенокардия, с целью отслеживания первичности инфаркта миокарда или стабильной стенокардии. К сожалению, дата постановки этого диагноза была указана только в 17 амбулаторных картах. Диагноз артериальная гипертония присутствовал в амбулаторных картах 648 пациентов (86,17%), включенных в настоящее исследование (таблица 9). Анализировалось распределение пациентов в соответствии со стадией и степенью риска АГ, а также в соответствии со степенью артериальной гипертензии. Степень артериальной гипертензии по принятой классификации ВОЗ и ВНОК (2004 г.) была указана у 96,76% пациентов. При этом у 66,36% больных была выявлена 3 степень артериальной гипертензии. 1 и 2 степень была зафиксирована у незначительного числа больных (31 и 166 соответственно). Стадия АГ была указана только в 71 амбулаторной карте пациентов, страдающих данным заболеванием. Поэтому данные, отражающие распределение больных в соответствии со стадиями АГ, не являются в достаточной мере содержательными. Степень риска АГ была отражена в амбулаторных картах 589 пациентов (90,90%). У большинства больных (73,30%) зафиксирована 4 степень риска АГ. Низкий риск выявлен только у одного пациента, средний -у 8. Дата постановки диагноза АГ указана в амбулаторных картах только 92 пациентов (14,20% всех пациентов с АГ). Наличие хронической сердечной недостаточности (ХСН) в анамнезе выявлено у 443 пациентов с инфарктом миокарда (таблица 9). В исследовании анализировалось распределение пациентов в зависимости от функционального класса ХСН. Однако в 84,42 % амбулаторных карт отражение функционального класса ХСН отсутствовало (таблица 14). Было установлено, что, несмотря на существующие рекомендации, врачи по-прежнему отдают предпочтение классификации по стадиями недостаточности кровообращения (ЬЖ), а классификацию ХСН по функциональным классам используют значительно реже. Так, у подавляющего большинства пациентов были зафиксированы стадия 1 и стадия 2А (95,48%) НК (таблица 15). Год постановки диагноза ХСН или НК был указан всего в 2 амбулаторных картах (0,45% от числа пациентов с этим диагнозом). Диагноз атеросклероз сосудов головного мозга был зафиксирован в амбулаторных картах 127 пациентов (16,89%) кардиодиспансера. Из 57 пациентов, которые перенесли острую недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК) (таблица 9), диагноз атеросклероз сосудов головного мозга был поставлен в 26 случаях (45,61%). Различные виды аритмий наблюдались у 19,28 % больных изучаемой популяции (таблица 9). Сахарным диабетом (СД) страдали 95 (12,63%) пациентов, перенесших инфаркт миокарда (таблица 9). В таблице 16 приведены данные, характеризующие распределение пациентов изучаемой популяции в зависимости от типа СД.
Сопутствующие заболевания
Согласно международным и отечественным рекомендациям по вторичной профилактике ССЗ врач должен выявлять основные факторы риска ССЗ, как модифщируемые, так и немодифицируемые, и делать соответствующие записи в амбулаторных картах пациентов. Известно, что профилактика модифицируемых факторов риска ССЗ может существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений. При этом самое пристальное внимание следует уделять образу жизни больных, контролю липидного профиля, а также наличию артериальной гипертензии и сахарного диабета. Следовательно, важным этапом работы врача является выявление информации о таких факторах риска и занесение полученных данных в амбулаторную карту больного. Необходимо отметить, что в ходе нашего исследования изучались только модифицируемые факторы риска ССЗ, требующие фармакотерапевтической коррекции, а именно: избыточная масса тела и ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемии и сахарный диабет. Выявленная врачом информация о данных факторах риска должна надлежащим образом отражаться в медицинской документации. Соответственно нами были проанализированы амбулаторные карты пациентов кардиологического диспансера на предмет фиксации в них информации об указанных выше модифицируемых факторах риска ССЗ. Данные о росте и весе пациентов позволяют вычислить индекс массы тела (ИМТ) больного, если значение данного антропометрического параметра не зафиксировано в амбулаторной карте.
Анализируя значения ИМТ, можно судить о наличии или отсутствии у пациента избыточной массы тела или ожирения. Сведения о росте и весе были внесены в амбулаторные карты 7,85% больных (таблица 19). Приведенные ниже результаты свидетельствуют о низком внимании врачей к наличию у пациентов избыточной массы тела или ожирения как к фактору риска ССЗ у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе. Учитывая, что информация об ИМТ у 92,15% пациентов в амбулаторных картах отсутствует, приведенные в таблице 21 данные нельзя считать точной информацией о распределении всех пациентов изучаемой популяции по ИМТ. Текущие значения АД пациентов были отражены в амбулаторных картах 719 пациентов (95,61%), хотя такой важный диагностический показатель должен фиксироваться у всех пациентов без исключения. В таблицах 22, 23 представлены данные, характеризующие пациентов с позиции текущих значений АД, измеренных во время визита в кардиодиспансер и зафиксированных в амбулаторой карте больного. Таким образом, среднее значение АД в изучаемой популяции пациентов составило 142±22/85±11 мм рт. ст. В практической работе врачей для выявления степени риска и определения дальнейшей тактики лечения ССЗ у конкретного пациента необходимо определение в плазме крови показателей липидного профиля. На основании приведенных в таблице 24 данных можно сделать вывод, что врачи уделяют недостаточно внимания определению параметров липидного спектра пациентов. Так, данные о содержании общего холестерина (ОХС) были отражены в амбулаторных картах 352 пациентов; показатели холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) были приведены в амбулаторных картах 114 пациентов; данные о содержании триглицеридов (ТГ) были зафиксированы в амбулаторных картах 283 пациентов; показатели холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) - в амбулаторных картах ПО пациентов. При этом средние значения данных показателей в изучаемой популяции больных не только превышают установленные целевые уровни для пациентов, перенесших инфаркт миокарда, но и находятся в пределах, превышающих целевые значения липидного обмена, установленные для лиц с низким риском развития сердечно-сосудистых осложнений. К примеру, среднее значение ОХС в популяции составляет 5,89±1,29 ммоль/л. Средние значения других параметров приведены в таблице 25.
Антигипертензиваная терапия
Согласно международным руководствам по вторичной профилактике ССЗ антикоагулянты непрямого действия следует назначать больным с ИБС, у которых установлен высокий риск развития тромбоэмболических осложнений. В изучаемой популяции пациентов на втором этапе исследования различными формами аритмий страдало 19,28% больных, больше половины из которых имели постоянную или пароксизмальную формы мерцательной аритмии. При этом терапия антикоагулянтами использовалась врачами поликлиник и кардиодиспансера крайне редко, лишь в 0,53% и 1,33% случаев соответственно (таблица 27). В тех редких случаях, когда данная группа препаратов все же назначалась, применялся практически только препарат варфарин, который был назначен 3 пациентам поликлиник и 9 пациентам кардиодиспансера (таблица 41). Применение препарата синкумар было отмечено лишь в 2 амбулаторных картах. Таблица 41. Частота назначения оральных антикоагулянтов непрямого действия в Возможно, столь явное недоверие к антикоагулянтам непрямого действия вызвано необходимостью использования в клинической практике врачей адекватного контроля за эффективностью и безопасностью их применения (определение MHO). Артериальная гипертензия является важнейшим фактором риска ССЗ, требующим адекватного контроля и при необходимости медикаментозной коррекции с помощью антигипертензивых лекарственных препаратов.
В соответствии с международными руководствами антигипертензивная терапия является неотъемлемым компонентом медикаментозной вторичной профилактики ССЗ и их осложнений. В качестве антигипертензивных препаратов рекомендуется использовать пять основных групп (рисунок 4). Особенности назначения бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ уже были рассмотрены выше, поэтому имеет смысл более подробно остановится на других группах антигипертензивных препаратов: диуретики, антагонисты рецепторов ангиотензина II и антагонисты кальция. Среди данных групп препаратов наиболее часто как в поликлиниках, так и в кардиодиспансере применялись диуретики - в 15,69% и 38,16% случаев соответственно (таблица 42). Несомненным лидером в поликлиниках был индапамид. Применение данного диуретика на неспециализированном уровне было зафиксировано в 40,68% случаев (таблица 43). В кардиодиспансере конкуренцию индапамиду по частоте назначения составил гидрохлоротиазид (26,83% и 26,13% соответственно). Частота назначения фуросемида оказалась выше в поликлиниках - 20,34% (в диспансере - 8,36%). Антагонисты рецепторов ангиотензина II использовались достаточно редко как в поликлиниках, так и в кардиодиспансере - в 2,39% и 6,65% случаев соответственно (таблица 42). и кардиологического диспансера использовались только два представителя — лозартан и валсартан. При этом лозартан назначался значительно чаще: в 88,89% случаев в поликлиниках и в 76,00% - в диспансере (таблица 44). Валсартан же применялся в единичных случаях (всего у 10 пациентов изучаемой популяции). Также в нескольких случаях было отмечено назначение комбинации лозартана и гидрохлоротиазида (лозап плюс).
Частота назначения группы антагонисты кальция была следующей: 11,97% в поликлиниках и 29,79 в кардиодиспансере (таблица 42). Среди производных дигидропиридина в поликлиниках преобладал нифедипин (48,89%), в кардиодиспансере - амлодипин (45,53%) (таблица 45). При этом чаще всего врачи поликлиник и кардиодиспансера назначали амлодипин в дозе 5мг (30,43% и 70,59% соответственно) (таблица 46). Фелодипин практически не использовался в поликлиниках (только у 1 пациента), а в диспансере был назначен в 8,93% случаев. Применение лацидипина было отмечено только в 1 амбулаторной карте. Верапамил чаще назначался на неспециализированном уровне -20,00%, в диспансере - 12,05%. Аналогичная ситуация сложилась и в отношении применения дилтиазема (таблица 45).
Другая сердечно-сосудистая терапия
Среди лекарственных препаратов, не относящихся к профилактическим средствам, чаще других использовались антиаритмические средства, прежде всего дигоксин и амиодарон (таблица 48). Напомним, что различными расстройствами сердечного ритма страдало почти 20% больных исследуемой популяции. Дигоксин применялся в 2,39% случаев в поликлиниках и в 4,39% - в кардиодиспансере, амиодарон - 2,26% и 3,32% соответственно. При этом следует отметить, что дигоксин, по всей видимости, также назначался и при хронической сердечной недостаточности. Среди препаратов, улучшающих мозговое кровообращение, в кардиодиспансере чаще всего применялся винпоцетин (3,32%). Из ноотропных средств отмечено назначение в редких случаях пирацетама. Пентоксифиллин чаще использовали врачи диспансера - 3,19%. В поликлиниках же данный препарат назначали в три раза реже - 0,93%. В изучаемой популяции 12,63% больных страдали СД, из которых более 90%) имели в анамнезе СД 2 типа. Поэтому представляется интересным рассмотреть особенности назначения пероральных сахароснижающих препаратов в поликлиниках и кардиодиспансере, с учетом того, что адекватный контроль гликемии отсутствовал у 1/5 пациентов. Установлено, что препараты - производные сульфонилмочевины назначались в 3,06% случаев в поликлиниках и в 0,93% - в кардиодиспансере. Чаще других использовался глибенкламид. Из гипогликемических бигуанидов фигурировал метформин, который применялся в общей сложности у 4 пациентов. Ингибиторы альфа-гликозидазы не назначались ни одному пациенту. Также не было зафиксировано использование комбинаций гипогликемических препаратов. Следует отметить, что нельзя однозначно утверждать, что так мало пациентов с СД принимают пероральные сахароснижающие препараты. В данной ситуации, по-видимому, врачи кардиодиспансера не всегда вносят в амбулаторные карты сопутствующую терапию в полном объеме. Однако, учитывая важность СД как фактора риска развития ССЗ, данное предположение отнюдь не радует. Таким образом, в отношении фармакотерапии ССЗ у изучаемой популяции пациентов, установлено, что основные профилактические группы лекарственных препаратов назначаются в недостаточной мере, особенно это касается статинов, антикоагулянтов и оральных гипогликемических средств. Следует также отметить, что качество медикаментозной вторичной профилактики на неспециализированном амбулаторном уровне значительно ниже, чем в кардиологическом диспансере.
Несмотря на такие достижения в лечении ССЗ, как появление большого числа эффективных лекарственных препаратов, внедрение в широкую клиническую практику инвазивных методов лечения, ССЗ продолжают оставаться главной причиной заболеваемости и смертности в мире, представляя огромную проблему для медицинских и социальных институтов различных стран. Пациенты с установленными ССЗ, в том числе перенесшие инфаркт миокарда, относятся к категории наиболее высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти, поэтому проведение у них активной вторичной профилактики должно являться неотъемлемой частью лечебного процесса. Именно поэтому ведущие европейские медицинские организации уделяют так много внимания данной проблеме, а итогом их работы являются разработанные стандарты лечения, основанные на результатах крупномасштабных рандомизированных клинических исследований. К сожалению, до сих пор существует огромная пропасть между обоснованными с дочки зрения доказательной медицины рекомендациями и их практическим выполнением в реальной клинической практике. Принимая во внимание тот факт, что вторичная профилактика ССЗ является одной из важнейших задач превентивной кардиологии, в настоящее время стало уделяться пристальное внимание изучению данной проблемы, что реализуется в ходе проведения регулярных масштабных фармакоэпидемиологических исследований. Среди таких исследований стоит особо выделить проект EURO ASPIRE, который был осуществлен в европейских странах под эгидой Европейского общества кардиологов. Целью этих исследований была фиксация на определенный промежуток времени состояния вопроса в области вторичной профилактики ССЗ у кардиологических больных. Впоследствии, на
