Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы 9
3. Материалы и методы исследования 31
4. Результаты собственных исследований 37
4.1. Действие основных препаратов 37
4.2. Действие неотона в сочетании с основными препаратами (сочетанная терапия - контроль I) 41
4.3. Эффекты трекрезана в комплексе с неотоном и основными препаратами (комплексная терапия 1) 47
4.4. Действие предуктала в сочетании с основными препаратами (сочетанная терапия - контроль 2) 58
4.5. Эффекты трекрезана в комплексе с предукталом и основными препаратами (комплексная терапия - опыт 2) 63
4.6. Эффекты трекрезана в сочетании с основными препаратами (сочетанная терапия - опыт 3) 75
5. Обсуждение результатов 80
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Литература 99
Приложения 125
- Обзор литературы
- Действие основных препаратов
- Действие предуктала в сочетании с основными препаратами (сочетанная терапия - контроль 2)
- Обсуждение результатов
Обзор литературы
Написание настоящего раздела не «дань традиции», а напротив - осознанная необходимость представить в более или менее систематизированном виде под определённым углом зрения лишь малую часть того огромного количества информации, с которым приходится сталкиваться любому исследователю независимо от его профессиональной принадлежности. В этом контексте необходимо отметить, что, несмотря на ключевые слова, выделенные во вводной части диссертации - кардиоваскулярная патология, инфаркт миокарда и трекрезан, мы сочли целесообразным не акцентировать внимание на сведениях об общей фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний, а сосредоточиться только на конкретном препарате - трекрезан. Данные же о других средствах, которые мы применяли в принятых схемах лечения, будут служить фоном. Связано это с тем, что даже беглого взгляда на океан литературы по кардиова-скулярной патологии (в том числе, по фармакотерапии ИБС - десятки монографий, десятки тысяч работ, публикуемых ежегодно в доступных нам изданиях) достаточно для развития у читающих состояния «информационный стресс». Естественно, мы отчётливо понимаем, что в таком представлении информации имеется определённый изъян с точки зрения тех добрых и славных традиций, которыми может гордиться отечественная школа подготовки кадров, в том числе - кадров высшей квалификации. Тем не менее, очень краткое изложение основных данных, служивших нам «путеводной звездой», мы сочли возможным представить в следующих параграфах раздела. При этом отметим, что ключевыми словами для настоящей работы являются: инфаркт миокарда, основные препараты (базисная терапия), предуктал, неотон, трекрезан. Исходя из этого, представляется целесообразным, прежде всего, обобщить современные представления об ИМ и акцентировать ведущие аспекты его лечения.
Центральным звеном в патогенезе ИМ является снижение насосной функции сердца вследствие систолической и, в меньшей степени, диастоличе-ской дисфункции. Это состояние приводит к незамедлительному включению практически всех адаптационных и компенсаторных процессов, которые, за исключением феномена Старлинга, осуществляются посредством активации ней-роэндокринных механизмов. К ним принадлежат ренин - ангиотензин - альдо-стероновая (РААС) и симпатоадреналовая системы (САС), а также система предсердного натрийуретического пептида (ПНУЛ). Со временем эти механизмы становятся адекватно выраженными для сниженной насосной способности сердца [31, 37, 38, 54]. В настоящее время для воздействия на большинство известных звеньев патогенеза ИМ используется ряд лекарственных средств. Для коррекции систолической функции применяются стимуляторы аминерги-ческих рецепторов миокарда (допамин, ибопамин, леводопа), ингибиторы фос-фодиэстеразы (амринон, милринон, эноксимон, пироксимон, феноксимон, пи-мобендан, адибендан, веснаринон), а также /3-адреномиметики (AM) - изопро-теренол, норадреналин, пирбутерол, добутамин. при длительном применении повышают летальность вследствие аритмогенного воздействия. В качестве перспективного класса препаратов рассматриваются кальциевые сенситизаторы (левосимендан). Для коррекции диастолической функции сердца могут использоваться:
3-АБ (метопролол, бисопролол, целипролол), которые вызывают удлинение диастолы и уменьшение гипертрофии и жесткости левого желудочка;
блокаторы кальциевых каналов (БКК) (верапамил, дилтиазем) - снижают ЧСС и вызывают регрессию гипертрофии миокарда;
(3-АБ (ксамотерол) - увеличивают скорость релаксации желудочков, но обладают кардиоповреждающим эффектом;
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) - уменьшают гипертрофию и жесткость левого желудочка;
антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа - способствуют регрессии гипертрофии левого желудочка;
а- и (3-АБ (карведилол) - вызывают эффекты (3-АБ без отрицательного хроно-тропного влияния и обладают антиоксидантным действием..
В целях уменьшения постнагрузки применяются:
ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II 1-го типа, вызывающие расширение резистивных сосудов вследствие снижения активности РААС и вторично - САС;
возодилататоры прямого действия (гидралазин) посредством расширения резистивных сосудов, с наличием негативных гемодинамических эффектов в виде тахикардии и повышения активности ренина плазмы;
«1-АБ (празозин), вызывающие расширение резистивных и емкостных сосудов, но с активацией нейроэндокринных механизмов и развитием толерантности к препарату;
а- и /3-АБ (карведилол), вследствие расширения резистивных и емкостных сосудов. В качестве перспективного вазодилататора рассматривается миноксидил, который расширяет сосуды благодаря воздействию на калиевые каналы. Снижению величины преднагрузки с достоверным эффектом продления жизни больных способствуют препараты, уменьшающие объем циркулирующей крови (ОЦК):
диуретики (гипотиазид, фуросемид, урегит),
прямые венозные вазодилататоры (нитросорбид),
ИАПФ, за счет венозной дилатации, снижения активности РААС и САС, уменьшения ОЦК на фоне стимуляции диуреза и натрийуреза.
Анализ патогенеза ИМ показывает, что нейроэндокринная дисрегуляция играет исключительную роль в закреплении и прогрессировании данной патологии. Неблагоприятные последствия активации РААС при ИМ заключаются:
в повышении постнагрузки в результате вазоконстрикции на фоне увеличения концентрации ангиотензина II в крови,
в повышении преднагрузки вследствие увеличения ОЦК на фоне задержки натрия и воды,
в снижении систолической и диастолической функций сердца в результате ремоделирования миокарда под воздействием ангиотензина II,
в повышении чувствительности /3-адренорецепторов резистивных сосудов к катехоламинам.
Неблагоприятные последствия активации САС при ИМ состоят:
в повышении постнагрузки вследствие системной вазоконстрикции,
в снижении систолической и диастолической функций сердца в результате ремоделирования миокарда под действием норадреналина,
в ухудшении коронарного кровотока,
в аритмогенном действии катехоламинов,
в повышении потребности миокарда в кислороде на фоне увеличения ЧСС,
в изменении плотности jS-адренорецепторов в миокарде.
В этом контексте справедливо заметить, что адреноблокаторы (в некоторых интерпретациях - адреноблокеры), будучи «хрестоматийными» препаратами, не только занимают своё достойное место, но и привлекают, по-прежнему, пристальное внимание специалистов. Отдавая должное этому факту, мы сочли необходимым немного расширить приведенное резюме следующими сведениями. Прежде всего - продолжаются исследования фармакологического действия АБ [104,129,158, 223, 229 и мн.др.]. Выясняются их эффекты: при портальной гипертензии [102, 109 и др.], нарушениях высшей нервной деятельности, неврологических (в том числе - посттравматический стресс) синдромах [117, 172, 178, 212 ], различного рода опухолях [106], диабете [121], двигательной активности [197] и т.д. В центре внимания находятся вопросы механизма действия различных АБ. К примеру, показано, что защитное действие пропранолола при ишемии миокарда связано с функцией митохондрий миокардиоцитов, их стимуляцией [144]. Установлено, что пропранолол блокирует систему монооксидазных ингибиторов цитохрома Р-450 [150]. Предполагается, что адренобло-каторы действуют через серотонинэргические системы [175, 230], мускарино-вые рецепторы [215], а также А2 - рецепторы миокарда [216]. Показано, что изопротеренол является супрессором гена 3 при экспрессии ЗТЗ L1 [131].
Поскольку в дополнение к основной терапии ИБС мы назначали пациентам помимо трекрезана и предуктал (главным образом), и неотон, то согласно правилам, далее — об этом «главном дополнительном препарате».
Предуктал (триметазидин) в лечении ИБС
В середине 80-х годов XX века во Франции фирмой "Servier" создан препарат предуктал (триметазидин). Особенностью его действия является оптимизация использования кислорода, поступающего в ишемизированный миокард. Предуктал - первое средство метаболического действия, эффективность которого, по данным клинических исследований, сопоставима с таковой Р - адре-ноблокаторов, антагонистов кальция и нитратов. Предуктал положил начало новому этапу так называемой «метаболической терапии» ИБС, при которой в клинике используются препараты, способные непосредственно влиять на метаболические процессы, развивающиеся в миокарде при ишемии. Такого рода лекарственные средства стали называть цитопротекторами. К группе цитопротек-тивных препаратов помимо предуктала относятся: дихлорацетат, ранолазин, L-карнитин, пропионил. Все перечисленные препараты улучшают энергетический баланс и в результате благоприятно действуют на ишемическое повреждение, позволяя сохранить сократительную способность миокарда. Под влиянием предуктала толерантность к физической нагрузке у больных стабильной стенокардией повышается. Предуктал в комплексной терапии ранней постинфарктной стенокардии значительно уменьшает число приступов и стенокардии напряжения, и стенокардии покоя [45, 80, 81, 82, 83,105,113,130]. На фоне предуктала уменьшается количество как желудочковых, так и наджелудочковых экстрасистол. Изменений гемодинамики или побочных реакций не отмечается. Аналогичные результаты получены и при сравнении эффектов предуктала и рибоксина [3, 119, 151, 167, 188], а также предуктала (60 мг/сут) и нифедипина (40 мг/сут). Изучалось также и влияние предуктала на нарушение локальной сократимости миокарда (с использованием добутамина). На фоне предуктала увеличились доза добутамина и время инфузии, т.е. порог ишемии, причем этот показатель и доза добутамина более значимы, чем, индекс подвижности стенки левого желудочка. Следовательно, предуктал при монотерапии предохраняет миокард от повреждения во время ишемии [163].
Действие основных препаратов
В этой группе, служившей эталоном (31 чел.), для лечения применяли основные препараты - нитраты, мочегонные, р- адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антикоагулянты в средних терапевтических дозах. Частные случаи терапии ИМ в данной (эталонной) группе больных иллюстрируют протоколы 4-ій 4-2.
Протокол № 4-1 Больная Т. 59 лет, госпитализирована в экстренном порядке.
Жалобы: давящие, жгущие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, чувство «кола» за грудиной, слабость, холодный пот.
Анамнез: болеет около 30 лет, когда стало повышаться АД. Макс. - 220/120 мм.рт.ст., адаптирована к 130-140/90 мм.рт.ст. Постоянно принимает ингибиторы АПФ. Приступы стенокардии отмечает в течение 8 месяцев. Боли появлялись при нагрузке - ходьбе с ускорением до 500 метров, купировались приемом НТГ под язык через 1-2 мин. Лечилась амбулаторно по месту жительства. В течение последнего месяца появилась стенокардия малых нагрузок. В течение последних 2 дней - болевые приступы при ходьбе по дому. Сегодня появились боли в покое, чувство «кола» за грудиной, слабость, холодный пот. Обратилась в поликлинику, была в экстренном порядке направлена и госпитализирована в БИТ кардиологического отделения. Есть указания на простудные заболевания, фиброму матки.
Объективно при поступлении: состояние тяжелое. В сознании. Цианоза нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см. Аускультативно - тоны ритмичные, приглушены. ЧСС -72 в мин. АД - 180/110 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЭКГ- синусовый ритм, горизонтальная ЭОС, ГЛЖ, ишемия передне - перегородочной, верхушечной, боковой стенки левого желудочка - подъем сегмента ST и ( -) зубец Т с V2 по V6. Общий анализ крови (OAK) - в пределах нормы. Общий анализ мочи (ОАМ) - не изменен. Биохимические анализы (б/х) - ACT - 0,60 ммоль/л, АЛТ - 0,56 ммоль/л, тропанин Т -отрицательный, ЛДГ 1-161 Е/л, КФК - 85 Е/л, холестерин - 6,6 ммоль/л, ТГ - 1,7 ммоль/л, В - лп - 58 ед. ЭхоКГ- Ао - 3,0 см, стенки уплотнены, Лп - 3,8 см, Лж - 4,8 см, Пж - 2,5 см, МЖП - 1,1 см, экск. - N, ЗСЛЖ - 1,1 см, экск. - N, МК - б/о, ТК - б/о, КДО - 247 мл, КСО -156 мл, ФВ- 57 %, ФУ - 28 %, УИ - 31 мл/м2, СИ - 2,3 л/мин м2. ЧСС - 76 в 1 мин. Тест Hamilton - 2,21.
Диагноз: ИБС: острый инфаркт миокарда передне - перегородочной, верхушечной, боковой стенки левого желудочка. Атеросклероз аорты, венечных артерий. Атеросклероти-ческий кардиосклероз. Н 1. Гипертоническая болезнь 3 стадии, кардиоцеребральный вариант, кризовое течение. Начато лечение: таблетированные препараты - нитросорбид, аспирин, панангин, фе-назепам, эналаприл, атенолол, гипотиазид, в/в - инфузия ЫТГ, рибоксин, анальгетики, панангин, в/м - феназепам, цитохром, п/к гепарин.
Улучшение состояния больной отмечено на 16 день пребывания в стационаре - прекратились ангинозные приступы, уменьшилась слабость, головная боль, головокружение, стабилизированы цифры АД. Выписана на 23 день. При выписке - самочувствие больной удовлетворительное. ЧДД - 18 в мин. ЧСС - 76 в минуту, АД - 140/90 мм.рт.ст. ЭКГ - синусовый ритм, подострая стадия инфаркта миокарда передне - перегородочной, верхушечной, боковой стенки левого желудочка. ЭхоКГ - Ао - 3,0 см, стенки уплотнены, Лп - 3,7 см, Лж -4,1 см, Пж - 2,5 см, МЖП - 1,1 см, экск. - N, ЗСЛЖ - 1,1 см, экск. - N, МК - б/о, ТК - б/о, КДО - 237 мл, КСО - 146 мл, ФВ - 58 %, ФУ - 29 %, УИ - 37 мл/м2, СИ - 2,7 л/мин-м2, ЧСС - 77 в 1 мин. Тест Hamilton -1,61.
Протокол № 4-2 Больная 3. 72 лет, госпитализирована в экстренном порядке.
Жалобы: одышку, удушье, кашель с мокротой, хрипы при дыхании, давящие боли за грудиной, слабость, холодный пот.
Анамнез: больна в течение 4 месяцев, когда перенесла ОИМ. Ухудшение самочувствия в течение месяца, когда появилась одышка. Лечилась амбулаторно. За 2 дня до поступления в стационар появилось удушье в покое, эпизоды понижения АД. Вызывала с/п, от предложенной госпитализации отказалась. В день поступления около часа назад появились вышеуказанные жалобы. Вызвала с/п, была доставлена и в экстренном порядке госпитализирована в БИТ кардиологического отделения. Указания на простудные заболевания, острый бронхит.
Объективно при поступлении: состояние тяжелое. В сознании. Акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, в н/отделах ослабленное, влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧДД - 30 в минуту.
Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2 см. Аускультатив-но - тоны ритмичные, приглушены. ЧСС - 104 в минуту. АД - 110/60 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 5 см. из-под края реберной дуги. Пастозность голеней. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЭКГ при поступлении - синусовая тахикардия, горизонтальная ЭОС, ГЛЖ, 3.Q во 2, aVL, V5, V6, элевация c.ST с VI по V6. Проведено обследование - общий анализ крови (OAK) - лейкоцитоз до 9,3 »109, СОЭ - 41 мм/час, Нв - 105 г/л., общий анализ мочи (ОАМ) - протеинурия 0,033 %, лейкоцитурия - 20-22 в п/зр. биохимические анализы (б/х) - ACT - 0,60 ммоль/л, АЛТ - 0,60 ммоль/л, тропанин Т - отрицательный, ЛДГ 1-310 Е/л, КФК-МВ - 23 Е/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, ТГ - 1,05 ммоль/л, В - лп - 48 ед, креатинин - 0,12 ммоль/л, мочевина - 10,5 ммоль/л. ЭхоКГ- АО -2,9 см стенки уплотнены, АК - 1,7 см кальциноз, ЛП - 3,6 см, ЛЖ - 5,2 см, ПЖ - 2,2 см, МЖП -1,1 см, экск. - гипокинезия, ЗСЛЖ - 1,1 см, экск. - N, КДО - 252 мл, КСО - 167 мл, ФВ - 54 %, ФУ - 27 %, УИ - 29 мл/м2, СИ - 2,17 л/мин» м2. ЧСС - 78 в 1 мин.
Диагноз: ИБС: острый повторный инфаркт миокарда задне-боковой, верхушечной области левого желудочка. Атеросклероз аорты, венечных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз. Хроническая аневризма левого желудочка. Н 11 Б.
Тест Hamilton - 2,26.
Начато лечение: таблетированные препараты - нитросорбид, аспирин, панангин, феназепам, гипотиазид, в/в - инфузия перлинганита, реополиглюкина, рибоксин, гепарин, анальгетики, панангин, актовегин, фуросемид, в/м - феназепам, цитохром, пирацетам, АТФ, п/к - гепарин.
Улучшение состояния больной отмечено на 19 день пребывания в стационаре - прекратились ангинозные приступы и приступы удушья, уменьшилась одышка, кашель, слабость, головная боль, головокружение, стабилизированы цифры АД. Выписана на 22 день. При выписке - самочувствие больной относительно удовлетворительное. ЧДД - 18 в мин. ЧСС - 80 в мин, АД - 100/60 мм. рт. ст. ЭхоКГ - АО - 2,9 см стенки уплотнены, АК - 1,7 см кальциноз, ЛП - 3,6 см, ЛЖ - 5,2 см, ПЖ - 2,3 см, МЖП - 1,1 см, экск. - гипокинезия, ЗСЛЖ -1,1 см, экск. -N, КДО - 244 мл, КСО - 141 мл, ФВ - 56 %, ФУ - 28 %, УИ - 36 мл/м2, СИ -2,5 л/мин»м , ЧСС - 80 в 1 мин. ЭКГ - синусовый ритм, без существенной динамики. Тест Hamilton -1,84.
В целом, среди больных этой группы достоверных изменений показателей фракций изгнания и систолического укорочения переднезаднего размера левого желудочка не наблюдалось. Общее периферическое сопротивление достоверно снижалось (таблица 4.1.1).
Действие предуктала в сочетании с основными препаратами (сочетанная терапия - контроль 2)
В этой серии (контроль 2) нами обследовано 22 больных (14 женщин и 8 мужчин) ИБС в возрасте от 60 до 69 лет (средний возраст 66,4 ±1,5 года). Длительность фармакотерапии пациентов составила 20 суток. Принимая во внимание, что действие базисных препаратов наиболее отчётливо проявляется на 10 сутки лечения, мы провели анализ эффективности применения предуктала как на 10-й день его применения, так и на 20 день комплексной терапии. При этом решался вопрос о возможности потенцирования предукталом действия базисных средств. Полученные результаты индивидуального лечения иллюстрируют протоколы 4-12 и 4 - 13.
Протокол № 4 - 12 Больной 3. 62 лет, госпитализирован в экстренном порядке. Жалобы: дискомфорт за грудиной, возникающий при минимальной физической нагрузке, исчезающие в покое. Анамнез: болен около 6 дней, когда появились давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купировавшиеся в покое. За мед помощью не обращался, не лечился. Резкое ухудшение самочувствия 28.12 с 19-00. Появились выраженные боли за грудиной, купировавшиеся только введением фентанила прибывшей по вызову с/п. Был доставлен и в экстренном порядке госпитализирован в БИТ кардиологического отделения.
При поступлении: состояние тяжелое. В сознании. Цианоза нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,0 см. Аускультативно - тоны ритмичные, приглушены. ЧСС — 80 в минуту. АД - 110/70 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЭКГ при поступлении - синусовый ритм, нормальная ЭОС, ишемия задней, передне - перегородочной, верхушечной области левого желудочка: (- ) зубец Т во 2, 3, aVF, с VI по V4. Проведено обследование: общий анализ крови (OAK) - в пределах нормы. Общий анализ мочи (ОАМ) - не изменен. Биохимические анализы (б/х) - ACT - 0,60 ммоль/л, АЛТ - 0,58 ммоль/л, тропанин Т и миоглобин - слабо (+), ЛДГ 1-178 Е/л, КФК - 347 Е/л, холестерин -4,5 ммоль/л, ТГ - 2,7 ммоль/л, В - лп - 50 ед. ЭхоКГ- АО - 3,2 см стенки уплотнены, АК -1,9 см кальциноз, ЛП - 3,9 см, ЛЖ - 5,7 см, ПЖ - 2,7 см, МЖП - 1,5 см, экск. - гипокинезия, ЗСЛЖ - 1,1 см, экск. - N, КДО - 260 мл, КСО - 156 мл, ФВ - 47 %, ФУ- 26,5 %, У И - 32 мл/м2, СИ - 2,55 л/мин«м2. ЧСС - 80 в 1 мин.
Диагноз - ИБС: острый инфаркт миокарда передне - перегородочной, задней, верхушечной области левого желудочка. Атеросклероз аорты, венечных артерий. Атеросклероти-ческий кардиосклероз: экстрасистолия. Н 1. Тест Hamilton -2,38.
Лечение: таблетированные препараты - кардикет, аспирин, феназепам, престариум, атенолол, аспаркам, в/в - инфузия перлинганита, рибоксин, анальгетики, панангин, в/м - феназепам, пирацетам, ККБ, никотиновая кислота, п/к - гепарин. Дополнительно больной получал в течение 20 дней предуктал по 20 мг 3 раза в день. Оценка состояния больного проводилась на 10 и 20 день лечения с использованием комплексной терапии с включением пре-дуктала в дозе 20 мг 3 раза в сутки.
На 10 день: улучшилось общее самочувствие больного, уменьшились боли в области сердца, количество эпизодов безболевой и болевой ишемии миокарда. ЭхоКГ - АО - 3,2 см стенки уплотнены, АК - 1,9 см кальциноз, ЛП - 3,9 см, ЛЖ - 5,7 см, ПЖ - 2,7 см, МЖП - 1,5 см, экск. - гипокинезия, ЗСЛЖ - 1,1 см, экск. - N, КДО - 208 мл, КСО - 123 мл, ФВ - 65 %, ФУ - 24,5 %, УИ - 38 мл/м2, СИ - 2,71 л/мин-м2, ЧСС - 71 в 1 минуту. Оценка адаптации по тесту Hamilton —1,48
На 20 день: ЭхоКГ - АО - 3,2 см стенки уплотнены, АК - 1,9 см кальциноз, ЛП -3,9 см, ЛЖ - 5,7 см, ПЖ - 2,7 см, МЖП - 1,5 см, экск. - гипокинезия, ЗСЛЖ -1,1 см, экск. -N, КДО - 194 мл, КСО - 119мл, ФВ - 66%, ФУ - 33,8%, УИ - 39мл/2, СИ - 2,77 л/мин м2, ЧСС - 74 в 1 мин.
Улучшение состояния больного отмечено на 9 день пребывания в стационаре - прекратились ангинозные приступы, уменьшилась слабость, головная боль, стабилизированы цифры АД. На 17 день пребывания в стационаре переведен в реабилитационное отделение санатория «Липецк».
При выписке - самочувствие больного удовлетворительное. ЧДД- 16 в минуту. ЧСС - 74 в минуту, АД - 120/80 мм.рт.ст. На ЭКГ - улучшение кровоснабжения передне- перегородочной, верхушечной области левого желудочка.
Протокол № 4 - 13 Больная Ш. 66 лет, госпитализирована в экстренном порядке.
Жалобы: давящие боли за грудиной, в области сердца, жжение в межлопаточной области, иррадиирующие в правую руку. Боли возникают при физической нагрузке, купируются приемом НТГ. Анамнез: больна около 9 лет, когда появились эпизоды повышения АД до 260/120 мрс, адаптирована к АД - 140/90 мрс. В 1996 году перенесла ОИМ, после чего появились давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купировавшиеся в покое. Неоднократно лечилась амбулаторно и стационарно с кратковременным положительным эффектом. Резкое ухудшение самочувствия с 19.10.03г., когда появились выраженные боли за грудиной. Не могла найти себе места, не спала ночь. Утром боли несколько уменьшились, но повторялись несколько раз в течение 3 дней. За мед. помощью не обращалась, лечилась самостоятельно. 22.10.03г. обратилась в ЛОП, откуда после осмотра кардиолога и записи ЭКГ в экстренном порядке была направлена и госпитализирована в БИТ кардиологического отделения.
При поступлении: состояние средней тяжести. В сознании. Цианоза нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 2,0 см. Аускультативно - тоны ритмичные, приглушены. ЧСС -77 в минуту. АД - 170/100 мм.рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. ЭКГ при поступлении — синусовый ритм, нормальная ЭОС, ишемия передне - перегородочной, верхушечной, боковой области левого желудочка: (-) зубец Т в1, avL, с VI по V6. Проведено обследование: общий анализ крови (OAK) - в пределах нормы. Общий анализ мочи (ОАМ) - не изменен. Биохимические анализы (б/х) - ACT - 0,45 ммоль/л, АЛТ - 0,64 ммоль/л, тропанин Т - отриц. (-), ЛДГ 1-132 Е/л, КФК - 317 Е/л, холестерин - 4,7 ммоль/л, ТГ - 0,97 ммоль/л, В - лп - 50 ед. ЭхоКГ- АО - 3,0 см стенки уплотнены, АК - 1,8 см каль-циноз, ЛП - 3,8 см, ЛЖ - 5,5 см, ПЖ - 2,5 см, МЖП - 1,3 см, экск. - гипокинезия, ЗСЛЖ -1,0 см, экск. - N, КДО - 261 мл, КСО - 152 мл, ФВ - 57 %, ФУ- 33 %, УИ - 35 мл/м2, СИ -2,64 л/мин»м2. ЧСС - 77 в 1 мин.
Диагноз - ИБС: острый субэндокардиальный инфаркт миокарда передне - перегородочной, верхушечной, боковой области левого желудочка от 19.10.03г. Ранняя постинфарктная стенокардия. Атеросклероз аорты, венечных артерий. Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз: Н І.ТестHamilton - 2,37.
Лечение: таблетированные препараты - нитросорбид, аспирин, феназепам, энала-прил, сиднофарм, аспаркам, варфарин, в/в - инфузия перлинганита, гепарин, рибоксин, па-пангин, магнезия, реополиглюкин, анальгетики, ВЛОК, в/м - феназепам, пирацетам, никотиновая кислота, п/к - гепарин. Дополнительно больная получала в течении 20 дней предуктал по 20 мг»3 раза в день. Состояние больной было оценено на 10, 20 день лечения.
В результате 10 - дневного лечения были получены следующие данные: уменьшились: число приступов стенокардии (практически вдвое), количество потребляемого НТГ, количество эпизодов безболевой и болевой ишемии миокарда по данным ЭКГ-мониторирования, проводимого в динамике. ЭхоКГ - АО - 3,0 см стенки уплотнены, АК -1,8 см кальциноз, ЛП - 3,8 см, ЛЖ - 5,5 см, ПЖ - 2,5 см, МЖП - 1,3 см, экск. - гипокинезия, ЗСЛЖ - 1,0 см, экск. - N, КДО - 233 мл, КСО - 132 мл, ФВ - 66 %, ФУ - 34,2 %, УИ - 37 мл/м", СИ - 2,64 л/мин«м% ЧСС - 71 в 1 минуту. Оценка адаптации по тесту Hamilton - 1,60.
Оценка состояния больной через 20 дней лечения: ЭхоКГ - АО - 3,0 см стенки уплотнены, АК - 1,8 см кальциноз, ЛП - 3,8 см, ЛЖ - 5,5 см, ПЖ - 2,5 см, МЖП - 1,3 см, экск. - гипокинезия, ЗСЛЖ - 1,0 см, экск. -N, КДО - 199мл, КСО - 122 мл, ФВ - 68 %, ФУ - 35,2 %, УИ - 39 мл/\ґ, СИ - 2,77 л/мин»м% ЧСС - 72 в 1 минуту. Психическая и соматическая адаптация по тесту Hamilton - 1,39
Улучшение состояния больной отмечено на 11 день пребывания в стационаре -уменьшилось количество ангинозных приступов, слабость, головная боль, стабилизированы цифры АД. Выписана на 26 сутки пребывания в стационаре.
При выписке - самочувствие больной удовлетворительное. ЧДД - 16 в минуту. ЧСС в минуту, АД — 130/80 мм.рт.ст. На ЭКГ - улучшение кровоснабжения передне перегородочной, верхушечной, боковой области левого желудочка. В серии наблюдений (10 день терапии), в группе больных установлена эффективность предуктала. Это проявлялось уменьшением (практически вдвое) числа приступов стенокардии в сутки, суточного числа потребляемых таблеток нитроглицерина. Улучшались показатели гемодинамики; уменьшалось количество эпизодов безболевой ишемии, снижался уровень холестерина (таблица 4.4.1).
Обсуждение результатов
В последние годы возможности фармакотерапии ИБС значительно изменились. Это связано с внедрением в обследование больных диагностических методов, позволяющих точно оценить состояние коронарного кровообращения, насосной и инотропной функции миокарда и в покое, и при дозированной нагрузке, а также в условиях анализов эффективности того или иного лекарства. В результате созданы основы для разработки принципов индивидуальной патогенетической терапии больных ИБС [130]. Действие всех основных групп современных антиангинальных препаратов при ИБС основано на гемодинамиче-ской разгрузке миокарда и максимально возможном улучшении соотношения потребности сердечной мышцы в кислороде и его доставки. В течение десятилетий декларируется важность воздействия на ишемизированные кардиомиоци-ты, однако препараты, применявшиеся с этой целью (АТФ, витамины группы В и др.), оказались недостаточно эффективными, хотя применение ряда из них первоначально сопровождалось большими ожиданиями. При попытках метаболической терапии оптимисты отмечали, что препараты этой группы могут служить лишь добавлением к антиангинальной терапии.
В клинических исследованиях показано повышение толерантности к физической нагрузке у больных стабильной стенокардией под влиянием тримета-зидина. Отмечено достоверное увеличение объема выполненной работы, значительное снижение числа приступов стенокардии в неделю, и не обнаружено каких либо изменений гемодинамики или выраженных побочных реакций [188]. В другом исследовании изучали влияние триметазидина на нарушение локальной сократимости миокарда с помощью стресс-эхокардиографии (с использованием добутамина). Триметазидин в отличие от плацебо достоверно уменьшал ишемию. Более того, на фоне приема триметазидина значительно увеличились доза добутамина и время инфузии. Это время называют порогом ишемии, причем этот показатель и доза добутамина более значимы, чем, например, максимальный индекс подвижности стенки левого желудочка. Представленные данные свидетельствуют о том, что триметазидин при назначении в виде монотерапии предохраняет миокард от повреждения во время ишемии [163]. Результаты проведенных нами исследований вполне соответствуют приведенным сведениям и подтверждают эффективность использования базисных средств. Из приведенных выше данных, очевидно, что базисные препараты можно применять и в комплексе с неотоном в стандартных дозировках. Безусловно, приведенные результаты свидетельствуют о том, что базисные препараты в стандартных дозах эффективны и в комплексе с предукталом.
Вместе с тем, констатация фактов, подтверждающих широко известные прописи, является лишь дополнительным доказательством корректности и контрольных наблюдений, и постановки задач, и методики исследования.
Следующей задачей было выяснение дозовых эффектов трекрезана. В этом плане необходимо отметить, во-первых, что комплекс препаратов, состоящих из базисных средств, неотона и трекрезана, более эффективен для лечения больных ИМ, чем рецептура, не содержащая трекрезан. Этот феномен заслуживает особого внимания. Так, очевидно, что в плане взаимодействия лекарственных средств, трекрезан не только не ослабляет, но наоборот - усиливает суммарный эффект их применения. Отмеченный синергизм характеризует комплексную рецептуру только с положительной стороны, открывает новые перспективы использования как трекрезана, так и неотона, и базисных средств. Во-вторых заметим, что при назначении трекрезана в стандартной разовой и суточной дозах, рекомендуемых официально, курс лечения больных ИМ можно сократить на 2 - 3 дня при назначении максимальных доз (0,2 3 раза в сутки). Ясно, что в масштабах региона, к примеру, это может принести значительный экономический эффект за счёт сокращения времени пребывания больных в стационаре. Уменьшение дозы препарата трекрезан вдвое даёт менее заметный эффект. Сравнительный анализ дозовых эффектов (0,2 3 раза в сутки) против (0,1 3 раза в сутки), в проведенных нами экспериментах принципиальной разницы не выявил. Отмеченная разница в улучшении состояния больных разных групп, требует дальнейших уточнений и исследований в более широких масштабах. Тем не менее, на основании полученных данных можно считать вполне корректным, назначение трекрезана в любой из исследованных доз в комплексе с неотоном и базисными препаратами для лечения больных ИМ. Отметим также, что с экономической точки зрения, сокращение сроков пребывания больных в стационаре и есть оптимизация.
Следующей задачей было выяснение дозовых эффектов трекрезана в сочетании с предукталом и базисными препаратами. В этом плане необходимо отметить, что, как и в предыдущих наблюдениях, комплекс препаратов, состоящих из базисных средств, предуктала и трекрезана, оказался более эффективен для лечения больных ИМ, чем рецептура, не содержащая трекрезан. Также отметим, что, как и при сочетании с неотоном, при назначении трекрезана в стандартной разовой и суточной дозах, рекомендуемых официально, курс лечения больных ИМ можно сократить на 3 — 4 дня при назначении максимальных доз (0,2 3 раза в сутки). С точки зрения экономики, это может принести значительный эффект за счёт сокращения времени пребывания больных в стационаре. Уменьшение дозы трекрезана вдвое даёт менее заметный эффект. Сравнительный анализ дозовых эффектов (0,2 3 раза в сутки) против (0,1 3 раза в сутки), в проведенных нами экспериментах принципиальной разницы не выявил. Отмеченная разница в улучшении состояния больных разных групп, как и в наблюдениях за больными, получавшими неотон, требует дальнейших уточнений и исследований в более широких масштабах. На основании же полученных данных мы считаем корректным для лечения больных ИМ, назначение трекрезана в любой из исследованных доз в комплексе с предукталом и базисными препаратами. При этом, очевидно, что трекрезан хорошо сочетается (взаимодействует) как с базисными препаратами, так и с предукталом и неотоном на фоне применения базисных средств.
Вместе с тем, особый интерес представляет обсуждение представленных выше данных с точки зрения механизма действия того или иного препарата. Поэтому вначале рассмотрим эффекты основного лекарства.
Механизм действия триметазидина. Острая ишемия миокарда часто вызывает столь значительные метаболические изменения, что даже восстановление кровотока и доставки кислорода во многих случаях не позволяет сохранить функциональную активность сердца. В то же время хронические или повторяющиеся эпизоды ишемии могут привести к адаптации миокарда к последующим ишемическим повреждениям, что проявляется торможением метаболизма и развитием гибернации миокарда, представляющей собой хроническую, но обратимую, ишемическую дисфункцию левого желудочка [159, 226]. Триме-тазидин, с одной стороны, уменьшает окисление жирных кислот, а с другой -усиливает окислительные реакции в митохондриях. В результате происходит метаболический сдвиг в сторону активации окисления глюкозы [24, 204].
В миокарде при нормальном поступлении кислорода активно идут процессы энергетического обмена, направленные на обеспечение сократительной функции сердечной мышцы. Основным источником энергии является гидролиз молекул аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ), которая образуется при расщеплении главных субстратов, утилизируемых миокардом, - углеводов и жирных кислот. К энергетическим субстратам углеводной природы относят глюкозу, гликоген и лактат. Анаэробный гликолиз - это последовательность метаболических реакций, в которых происходит расщепление глюкозы до пирувата, и образуется небольшое количество АТФ. Лактат с помощью лактатдегидрогена-зы преобразуется в пируват. Последний поступает в митохондрии, где превращается в ацетил - коэнзим А под влиянием набора ферментов, объединенных в так называемый пируватдегидрогеназный комплекс (ПДГ). Это скорость - лимитирующая стадия окисления глюкозы, которая строго контролируется путем фосфорилирования и дефосфорилирования ПДГ (что соответствует инактиви-рованному и активированному состоянию комплекса). Ацетил-КоА и/или восстановительные эквиваленты, образующиеся в результате окисления жирных кислот, снижают каталитическую активность ПДГ. Ацетил-КоА поступает в цикл трикарбоновых кислот (цикл Кребса), где расщепляется до С02 и водорода. Электроны атомов водорода передаются по дыхательной цепи, при этом образуется энергия для синтеза АТФ из АДФ и фосфата. Молекулярный кислород служит конечным акцептором протона и превращается в воду.
Свободные жирные кислоты - еще один источник ацетил-КоА для цикла Кребса и синтеза АТФ в митохондриях. Жирные кислоты обеспечивают выработку от 60 до 80% всего АТФ в миокарде [159]. Это менее выгодный, менее рентабельный субстрат, так как на выработку одного и того же количества АТФ при окислении жирных кислот требуется кислорода примерно на 12% больше, чем при гликолизе [185]. В нормальных условиях существует равновесие между окислением жирных кислот и гликолизом.
![Фармакодинамика Аспаркама-L у больных острым инфарктом миокарда [Электронный ресурс]](/i/i/4401/195703.png "Фармакодинамика Аспаркама-L у больных острым инфарктом миокарда [Электронный ресурс] Глинская Алена Викторовна")
