Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I Обзор литературы 10
1.1. Открытие пневмококков, классификация, строение и факторы вирулентности 10
1.2 Патогенез пневмококковых инфекций 16
1.3 Инвазивные пневмококковые инфекции 19
1.4 Неинвазивные пневмококковые инфекции 23
1.5 Эволюция резистентности пневмококков к антимикробным препаратам 28
1.6 Современное состояние антимикробной резистентности пневмококков 31
1.7 Особенности применения антимикробных препаратов в различных возрастных категориях 41
1.8 Диагностика пневмококковых инфекций и ее перспективы 43
1.9 Современные подходы к профилактике пневмококковых инфекций 46
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 50
2.1 Забор материала, выделение, идентификация и хранение пневмококков...50
2.2 Определение чувствительности к антимикробным препаратам 52
2.3 Методы обработки данных и статистического анализа 56
ГЛАВА 3. Результаты и обсуждение 56
3.1 Исследование фармакодинамического профиля активности антимикробных препаратов 58
3.1.1 р-Лактамы 59
3.12 Макролиды 67
3.13 Линкозамиды 71
3.14 Фторхинолоны 73
3.14 Тетрациклин 74
3.16 Ко-тримоксазол 76
3.17 Хлорамфеникол 77
3.18 Другие препараты 78
3.2 Чувствительность к антимикробным препаратам в различных возрастных группах 80
3.3 Полирезистентность 90
3.4 Практика назначения антибактериальных препаратов для терапии пневмококковых инфекций 92
Заключение 95
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Указатель литературы
- Инвазивные пневмококковые инфекции
- Особенности применения антимикробных препаратов в различных возрастных категориях
- Определение чувствительности к антимикробным препаратам
- Ко-тримоксазол
Введение к работе
Актуальность темы
Streptococcus pneumoniae является одним из основных возбудителей внебольничной пневмонии, бактериемии, менингита, среднего отита, синусита (D.M. Mushier, 2000, Т.И. Гаращенко, 2002; L.G. Boronina, 2004, L.A. Vishniakova, 2004).
В настоящее время большой проблемой в терапии являются, пневмококковые инфекции, вызванные антибиотикорезистентными штаммами, получившие широкое распространение во всем мире (M.R. Jacobs, 1978). Частота встречаемости подобных пневмококков в различных странах мира вариабельна. Так, наравне со странами с высоким уровнем резистентности к пенициллину (Хорватия - 54%, Румыния - 52%, Болгария - 49% (В. Bozdogan, 2003), Израиль - 35% (D. Greenberg, 2003)), есть государства, где доля пенициллинорезистентных S. pneumoniae, по-прежнему, остается сравнительно низкой (Финляндия-4%, Швеция - 3%, Германия - 2%, Нидерланды -1%, Великобритания -6,7%) (М. Jones, 2003).
В России по результатам исследования назофарингеального носительства у детей в 2000 г. доля нечувствительных к пенициллину пневмококков не превышала 8% с вариабельностью по регионам 3-13% (Р.С. Козлов, 2001, L. Strachounski, 2000). Однако, 5-летняя работа (1998-2002 гг.), выполненная в г. Москве, указывает на высокие цифры нечувствительности клинических штаммов S. pneumoniae к пенициллину -24% (S.V. Grudinina, 2003). Изложенные факты, свидетельствуют о разрозненности данных о состоянии антимикробной резистентности пневмококков в Российской Федерации, что является основанием для проведения многоцентрового проспективного исследования для получения достоверных и сравнимых с международными работами результатов.
Цель исследования
Разработать рекомендации по оптимизации антимикробной фармакотерапии пневмококковых инфекций в различных возрастных группах и регионах Российской Федерации на основании данных многолетнего мониторинга резистентности клинических штаммов S. pneumoniae.
Задачи исследования
Определить особенности профилей антимикробной резистентности пневмококков в различных регионах Российской Федерации.
Изучить динамику антимикробной резистентности клинических S. pneumoniae в различных возрастных группах.
Определить распространенность полирезистентных штаммов в различных возрастных группах.
Оценить практику назначения антимикробных препаратов для терапии пневмококковых инфекций.
Разработать практические рекомендации по выбору наиболее эффективной с фармакодинамической точки зрения антимикробной терапии пневмококковых инфекций.
Научная новизна
Впервые собрана репрезентативная коллекция клинических штаммов пневмококков (1704), выделенных у пациентов различных возрастных групп (0-65 лет и старше) с клиническими признаками инфекции из семи регионов Российской Федерации.
Впервые исследована динамика антимикробной резистентности клинических штаммов S. pneumoniae в различных возрастных группах.
Разработаны рекомендации по эмпирической и этиотропной антимикробной фармакотерапии пневмококковых инфекций в различных возрастных группах.
Практическая ценность работы
Использование единой методики тестирования (микроразведений в бульоне) и критериев интерпретации (МУК, 2004 г., CLSI/NCCLS, 2005) позволило получить достоверные данные о состоянии антимикробной резистентности клинических штаммов пневмококков в различных регионах Российской Федерации.
Полученные данные фармакодинамической активности различных антимикробных препаратов и распространенности полирезистентных штаммов в различных возрастных группах обеспечивают возможность оптимизации практических рекомендаций по антимикробной фармакотерапии пневмококковых инфекций.
Оценка динамики антимикробной резистентности клинических штаммов пневмококков позволяет прогнозировать возможные изменения резистентности в будущем.
Анализ практики назначения антимикробных препаратов для терапии пневмококковых инфекций дает возможность оценить обоснованность данной терапии с фармакодинамической точки зрения.
Основные положения, выносимые на защиту
Более высокая частота устойчивости S. pneumoniae к антимикробным препаратам отмечена в возрастных категориях (от О до 3 лет, старше 65 лет), относящихся к группам риска.
Профили антимикробной резистентности пневмококков в регионах Российской Федерации различаются, имеют региональную динамику, что подтверждает необходимость постоянного мониторинга. Относительно высокой фармакодинамической активностью обладали аминопенициллины, включая ингибиторозащищенные, цефотаксим, 14-16-членные макролиды, клиндамицин. Наиболее высокая активность была отмечена у «респираторных» фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), телитромицина и ванкомицина (99,9-100%).
Для терапии пневмококковых инфекций не рекомендуется использование ко-тримоксазола и тетрациклина ввиду низкой фармакодинамической активности этих препаратов.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования представлены в «Практических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых (2003 г., 2006 г.)», разработанные и изданные при участии Научно-методического центра Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию по мониторингу антибиотикорезистентности, НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия; используются при проведении занятий со студентами, ординаторами и интернами на кафедре клинической фармакологии, микробиологии, используются на сертификационных курсах повышения квалификации врачей, проводящихся при поддержке Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии (НИИАХ) и Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Результаты работы представлены на карте
антимикробной резистентности России на сайте
.
Апробация
Основные результаты диссертации доложены и обсуждены: на научно-практических конференциях (29-й, 30-й, 31-й и 33-й) молодых ученых СГМА (Смоленск, 2001, 2002, 2003 и 2005 гг.), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); 6 Международной конференции по маролидам, азалидам, стрептограминам, кетолидам и окзалидинонам (Болонья, 2002); 42 Междисциплинарной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (Сан-Диего, 2002); 41 конференции Американского общества по инфекционным болезням (Сан-Диего, 2003); 5 Европейском конгрессе по химиотерапии (Родос, 2003); VII международной конференции MAKMAX/ESCMID (Москва, 2005); 45 Междисциплинарной конференции по антимикробным препаратам и химиотерапии (США, Вашингтон, 2005 г.); 16 Европейском конгрессе по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (Ницца, 2006); на совместном заседании кафедр клинической фармакологии, фармакологии, микробиологии, терапии ФУВ, факультетской терапии, госпитальной педиатрии, инфекционных болезней, инфекционных болезней детских, НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск, 2006 г.), на проблемной комиссии «Иммунология, иммуноморфология и иммунопатофизиология» (Смоленск, 26.04.06 г.).
Публикации
По материалам диссертационной работы опубликовано 12 научных работ: из них в центральной печати - 4, в зарубежной - 8.
Структура и объем диссертации
Инвазивные пневмококковые инфекции
В 1875 г. Э. Клебс впервые описал наличие пневмококков в плевральной жидкости у пациентов с пневмонией, а в течение последующих 10 лет была отмечена роль этих бактерий в этиологии инфекций кровотока, ЦНС, почек, среднего уха, суставов, клапанов сердца и перикарда [304]. В 1880 и 1881 г. Луи Пастер и Джордж Миллер Стернбер независимо друг от друга получили чистую культуру пневмококка у кроликов, которым была введена слюна инфицированного человека [105, 241]. Пастер назвал данный микроорганизм "Microbe septicemigue de ia salive", Стенберг назвал его "Micrococcus pasterr. Несколькими годами позднее К. Френдлендер выделил пневмококки у пациента с пневмонией и описал свойства капсулы и морфологические характеристики колоний. В 1890 году микроорганизм впервые был назван "pneumococcus", поскольку было установлено, что это один из наиболее частых возбудителей пневмонии [142]. Опубликованные данные наблюдений Дж. Стернберга, подтверждали ведущую роль этого микроорганизма в этиологии пневмонии [284]. В течение нескольких последующих лет была определена важная роль пневмококка в качестве возбудителя при менингите и среднем отите [250, 268].
В 1926 г. пневмококк получил название "Diplococcus pneumoniae" [308]. В 1974 г. из-за свой способности образовывать длинные цепочки в жидкой среде пневмококк был переименован в "Streptococcus pneumoniae" и в настоящее время этот термин является официальным и общепризнанным [112]. В 1910 г. Неуфилд и Хендаль классифицировали пневмококки в отдельные серотипы на основании способности набухания капсулы под действием гомологических сывороток. Это открытие определило направленность всех последующих исследовательских работ пневмококковых инфекций и разработку вакцин [69]. В настоящее время на основании различий в последовательности соединения капсулярных олигосахаридов пневмококков с одной стороны и способности иммунной системы кроликов распознать эти различия путем выработки специфических антител с другой [272], выделяют 90 серотипов пневмококков [171].
Клетка пневмококка покрыта триляминарной липополисахаридной цитоплазматической мембраной, которая имеет 2 электронно-плотных слоя. Клеточная стенка, покрывающая цитоплазматическую мембрану, состоит из двух слоев: внутреннего и наружного. Цитоплазматическая мембрана и клеточная стенка соединены между собой большим количеством мостиков. Клеточную стенку покрывает полисахаридная капсула [293].
Основные компоненты клеточной стенки:
Пептидогликан (пенициллин-связывающие белки) - это звенья пентапептидных цепочек, объединенных в линейные стержни у пенициллинчувствительных штаммов. У пенциллинрезистентных штаммов данные стержни являются нелинейными [271].
Липотейхоевая кислота и тейхоевая кислота - располагаются на поверхности клеточной стенки и выполняют три функции [293]: 1 - активация пневмококкового аутолизина (LytA) - фермента, отвечающего за аутолиз пневмококка; 2 - регуляция активации пневмококкового аутолизина (LytA); 3 -способность клетки делиться.
Поверхностные белки. В 2001 г. был расшифрован полный геном вирулентного штамма S. pneumoniae, принадлежавшего к серотипу 4, который состоит из 2160837 пар оснований и имеет 2236 генов [290], кроме того, было обнаружено на поверхности мембраны микроорганизма экспресия 69 белков [229]. Наиболее значимые из них: пневмококковый поверхностный белок A (PspA), пневмококковый поверхностный адгезин A (PsaA), холин-связывающий белок (СЬрА) и гиалуронат лиаза (Hyl) [105].
Прикрепление пневмококков к эпителиальной клетке опосредовано наличием поверхностных белков-адгезинов, и, в частности, пневмококкового поверхностного адгезина А, пневмококковых поверхностных антигенов А и С, а также холин-связывающих белков, которые формируют своеобразный мост между бактерией и рецепторами эпителиальных клеток. Со стороны эпителиальных клеток в осуществлении подобного контакта важнейшая роль принадлежит N-ацетилгалактозамин-р-1-4-галактозе [194], сиаловой кислоте [74], фибронектину [34, 298].
Пневмококковый поверхностный адгезин A (PsaA) был впервые описан в 1990 г. [113], является универсальным для S. pneumoniae и имеет низкую антигенную вариабельность. В эксперименте показано снижение колонизации назофарингеального носительства у мышей в результате возможного блокирования процесса адгезии [182], а также снижение риска развития острого среднего отита [251]. Штаммы, не имеющие данного протеина, обладают значительно более низкой способностью к колонизации. Эти факты являются многообещающими с точки зрения возможного создания вариантов вакцин для применения у человека.
Пневмококковый поверхностный протеин A (PspA), который присутствует практически у всех пневмококков. Основная его роль заключается в обеспечении эффективной колонизации слизистых оболочек и последующей защите пневмококков от фиксации комплемента и, как следствие, снижении опсонизации [257]. Несмотря на то, что антигенный состав PspA в значительной степени вариабельный, образование антител у экспериментальных животных в большей или меньшей степени обеспечивает защиту при введении различных штаммов пневмококков [217], что делает возможным создание в будущем вакцин на основе данного протеина [86].
Пневмококковый поверхностный протеин С (PspC) обладает сродством с PspA. Данный белок блокирует активацию комплемента по средством связывания фактора-Н комплемента [124] В целом, говоря о роли этих белков, следует подчеркнуть, что антитела против PspA обеспечивают защиту против колонизации, а также инвазивных пневмококковых инфекций, что может быть связано с их перекрестной реактивностью с PspC [217].
Капсула пневмококка состоит из множества моносахаридов объединенных в полисахариды, а также несахаридных компонентов [291]. В настоящее время существует 90 серотипов, состоящих из 25 отдельных серотипов и 65 серотипов, которые объедены в 21 группу. Каждый серотип имеет типоспецифичные капсулярные структуры, специфичность которых определяется различной последовательностью одинаковых для серогруппы полисахаридных комплексов. Капсулярные структуры большинства серотипов в настоящее время расшифрованы [145].
Капсула - одна из основных детерминат, определяющая вирулентность пневмококка. Она препятствует фагоцитозу пневмококков полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами и, тем самым, обеспечивает беспрепятственную мультипликацию возбудителя. [209, 309]. Это обусловлено следующими механизмами: 1 - отсутствием рецепторов на фагоците, способных распознать капсулярный полисахарид пневмококка; 2 - наличием электрохимических сил, отбрасывающих фагоцитарную клетку; 3 - маскированием компонентов клеточной стенки, которые располагаются под капсулой; 4 - инактивацией комплемента [254]. Кроме того, она обеспечивает регуляцию прохождения молекул и ионов к клеточной стенке, прикрепление пневмококков к биологическим и неорганическим поверхностям, формирование микроколоний и биопленок [171].
Известно что, наличие 90 серотипов пневмококков и продукция антикапсулярных антител в отношении одного из серотипов не обеспечивает защиту организма против других.
Нейраминидаза. Все клинические штаммы пневмококка способны к выработке, как минимум, одной нейраминидазы [242]. Эти ферменты обладают значительным потенциалом вызывать поражения органов и тканей путем избирательного отщепления сиаловых кислот, находящихся в терминальном положении от различных гликопротеинов, гликолипидов и олигосахаридов на поверхностях клеток, а также участвуют в «оголении» клеточных рецепторов для пневмококковых адгезинов, способствуя более тесному контакту бактерий с органами-«мишенями» [194]. Доказано существование, как минимум, двух пневмококковых нейраминидаз: одна из них кодируется геном папА [98], вторая -геном папВ [78].
Гиалуронидаза. Практически все пневмококки обладают видоспецифичной гиалуронидазой, основная часть которой связана с клеточной стенкой. Субстратом для пневмококковой гиалуронидазы служит гиалуроновая кислота, которая входит в состав соединительной ткани [242]. Гиалуроновая кислота представляет собой высокополимерное соединение, состоящее из эквивалентных частей ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты, которое имеет форму линейных цепочек, построенных из регулярно повторяющихся единиц мономера [7]. В организме человека и животных роль гиалуронидазы заключается в разрушении связи между гиалуронатом и хондроэтинсульфатом, которые являются основой матрикса клеточной стенки. Вследствие этого, очевидно, что расщепление гиалуроновой кислоты пневмококков обеспечивает им эффективное проникновение в ткани [181].
Особенности применения антимикробных препаратов в различных возрастных категориях
Полирезистентность была определена как резистентность к 3 и более классам антимикробных препаратов. Диапазоны разведений для каждого антимикробного препарата представлены в таблице 5 . Для приготовления инокулюма использовалась суточная культура пневмококка на 5% кровяном колумбийском агаре (bioMerieux, Франция).
Несколько колоний суспендировались в 2 мл стерильного 0,9% раствора хлорида натрия до мутности, эквивалентной 0,5 по стандарту МакФарланда соответствующего 1,5x108 КОЕ/мл.
Инокулюм стандартизировали путем добавления 0,1 мл суспензии к 9,9 мл бульона Мюллера-Хинтон (BBL, США), содержащего лизированную кровь, которую готовили путем двукратного замораживания-оттаивания с последующим центрифугированием при 3000 оборотов/мин. в течение 15 мин.
Культуры тестировали в микротитровальных планшетах, содержащих 96 лунок (НПО «Медполимер», Санкт-Петербург). Изначально готовили серийные разведения антибиотиков в бульоне Мюллера-Хинтон (BBL, США). В последующем, при внесении тестируемой культуры пневмококка в бульон с антибиотиком, итоговая концентрация крови составляла 5%.
Навеска для базового раствора определялась, исходя из расчета, что при добавлении 0,1 мл его к 9,9 мл бульона получается стартовый раствор антибиотика с концентрацией в 2 раза больше, чем максимальная тестируемая концентрация.
Каждый планшет содержал 8 последовательных разведений 12 различных антибиотиков. К бульону, содержащему серийные разведения антибиотиков в объеме 50 мкл, с помощью многоканальной пипетки (Dynatech, Германия) добавлялось 50 мкл приготовленного инокулюма. Инкубация микротитровальных планшетов осуществлялась в течение 20-24 ч. при температуре 35С в обычных атмосферных условиях.
Учет результатов проводился по истечению 20-24 часов с оценкой цвета и прозрачности раствора с культурой. Минимальной подавляющей концентрацией (МПК) соотвествующего штамма считалась концентрация, в лунке с которой сохранялись первоначальные прозрачность и цвет. Указанные значения вносились в первичный журнал учета исследования с последующим дублированием этих значений в электронной базе данных. Современные критерии разделения пневмококков на категории представлены в таблице 7: «чувствительные» означает, что лечение инфекции, вызванной микроорганизмом в обычных терапевтических дозах, будет эффективным; «умереннорезистентные» - лечение инфекции, вызванной этим штаммом может быть эффективным лишь при использовании повышенных доз и/или при локализации инфекции в тех локусах человеческого организма, где антибиотик достигает высоких концентраций в силу его фармакокинетических особенностей; «резистентные» - лечение инфекции, вызванные данным микроорганизмом будет неэффективным даже при использовании высоких доз [231].
Интерпретацию результатов и контроль качества с использованием контрольного штамма S. pneumoniae АТСС 49619 проводили при каждом определении чувствительности в соответствии с методическими указаниями по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальными препаратами (МУК 4.2.-1890-04, 2004 г. (Россия) и со стандартами CLSI/NCCLS 2005 г. (США). Критерии интерпретации результатов и допустимые значения МПК для контрольного штамма представлены в таблице 4. При интерпретации результатов определения чувствительности к цефотаксиму пневмококков, выделенных из спинномозговой жидкости, использовались критерии для менингита.
2.3 МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ ДАННЫХ И СТАТИСТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА Ввод, статистическую обработку и анализ данных производили с помощью компьютерных программ Microsoft Office Excel 2003, M-Lab (НИИАХ, Смоленск).
Все статистические тесты выполнялись с помощью пакета компьютерных программ SAS версия 6.12 (SAS Institute, США).
Для сравнения уровней резистентности в периоды 1999-2000 гг., 2002-2003 гг. и 2004-2005 гг., а также между отдельными федеральными округами использовались критерий %2 и точный двусторонний критерий Фишера. Достоверными считались различия при р 0,05.
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В исследование включено 1704 клинических штамма S. pneumoniae, полученных с 1999 по 2005 гг.: 210 штаммов в период с 1999-2000 гг., 581 штамм в период с 2001-2003 гг. и 913 штаммов в период с 2004-2005 гг.
Штаммы, полученные из различных федеральных округов, были распределены следующим образом: Южный - 63, Приволжский - 99, Дальневосточный - 30, Уральский - 74, Центральный - 688. Северо-Западный -35, Сибирский-715. Структура клинического материала, из которого были выделены исследованные штаммы S. pneumoniae, представлена на рисунке 4. Анализ полученных данных показал, что основным источником S. pneumoniae служили респираторные образцы (мокрота, жидкость, полученная при бронхо-альвеолярном и эндотрахеальном лаваже или аспират, аспират из синуса, отделяемое среднего уха, плевральная жидкость) 87,4% в 1999-2000 гг., 92,4% в 2001-2003 гг., 87,2% в 2004-2005 гг. Из инвазивных образцов клинического материала, который был представлен спинномозговой жидкостью, кровью, аутопсийным материалом было получено 13,3%, 4,5%» и 4,9% штаммов в 1999-2000 гг., 2001-2003 гг., 2004-2005 гг., соответственно. Значительно реже пневмококки выделялись из другого клинического материала (отделяемое из глаза, раневое отделяемое и др.) .
Со дня их синтеза и в течение многих десятилетий /ff-лактамы составляют основу терапии пневмококковых инфекций, поэтому изменение уровня резистентности к ним оказывает существенное влияние на алгоритмы эмпирической терапии. Частота встречаемости нечувствительных к /?-лактамам пневмококков в различных регионах мира значительно варьирует.
По результатам проведенного исследования можно сказать, что пенициллин сохраняет свою фармакодинамическую активность в отношении данного возбудителя на относительно высоком и стабильном уровне. Доля нечувствительных штаммов составила 8,1%-10,2%, при этом МПК90 протестированных штаммов в 2004-2005 гг. соответствовала 0,06 мг/л и располагалась в чувствительном диапазоне (таблица 8).
При сравнении фармакодинамических особенностей активности пенициллина в отношении S. pneumoniae в разлиных регионах Российской Федерации, следует сказать, что Южном и Уральском федеральных округах доля нечувствительных штаммов составила 12,7% и 10,7%, соответственно (таблице 9). В других федеральных округах распространенность нечувствительных штаммов варьировала от 5,7-9,3%.
Исследование динамики активности пенициллина в отношении исследованных штаммов в период с 1999 по 2005 гг., показало статистически значимое увеличение активности пенициллина в Сибирском федеральном округе, где доля нечувствительных пневмококков уменьшилась с 16 % до 6,8% (р 0,0001). В других федеральных округах изменения активности не носили статистически достоверный характер.
Определение чувствительности к антимикробным препаратам
Очевидным является факт, что данные о состоянии антимикробной резистентности пневмококков в Российской Федерации являются неполными, разрозненными и часто недостоверными. Этим определяется, необходимость оптимизации антимикробной терапии пневмококковых инфекций, которая должна соответствовать требованиям сегодняшнего времени в свете широкого распространения штаммов резистентных ко многим современным антимикробным препаратам и высокой частотой клинической неэффективности. В этой связи крайне необходимым является проведение многоцентровых проспективных микробиологических исследований, обеспечивающих соблюдение всех требований протоколов, следования стандартам и использования единых методик с наличием контролей качества для последующего получения достоверных и сравнимых данных.
Использование рекомендаций различных литературных источников, включая авторитетные международные, не всегда является оправданным, поскольку эти рекомендации могут не соответствовать локальным данным.
Научно-практическая значимость настоящего многоцентрового микробиологического исследования, прежде всего, является появление возможности получить данные о состоянии антимикробной резистентности пневмококков в России в целом и регионах в отдельности, а также оптимизировать имеющиеся и разработать новые протоколы эмпирической терапии пневмококковых инфекций.
Известно, что основной контингент населения, наиболее подверженный заболеваемости пневмококковыми инфекциями, это дети в возрасте до 2 лет и взрослые старше 65 лет [99, 248], поэтому была поставлена задача, исследовать частоту распространенности резистентных штаммов S.pneumoniae в различных возрастных категориях. Было доказано, что заболеваемость инвазивными инфекциями (бактериемия, менингит, сепсис), летальность и смертность выше у детей до 5 лет [26, 27, 256, 218, 265]. Поэтому крайне важным является получения данных о частоте распространенности резистентных штаммов у детей ввиду возможного поиска альтернатив терапии при развитии инфекций, включая тяжелые и инвазивные. Исследование фармакодинамической активности к антимикробных препаратов в отношении S. pneumoniae проводилось методом серийных микроразведений в бульоне в соответствии с критериями NCCLS/CSI США, что обеспечивает сравнимость полученных результатов с данными фармакодинамической активности соответствующих антимикробных препаратов в других странах мира.
Данная работа явилась проспективным многоцентровым исследованием, проведенным в период 1999-2005 гг. в 25 центрах различных регионов России. Пневмококки коллекционировались во всех федеральных округа Российской , Федерации: Южный - 63 штамма, Приволжский - 99, Дальневосточный - 30, Уральский - 74, Центральный - 688, Северо-западный - 35 и Сибирский - 715. В исследование было включено 210 штаммов в 1999-2000 гг., 581 штамм в 2001-2003 гг. и 913 штаммов в 2004-2005 гг.
Следует отметить, что основным источником всех исследованных S. pneumoniae были респираторные образцы (мокрота, жидкость, полученная при бронхоальвеолярном и эндотрахеальном лаваже или аспират, аспират из синуса, отделяемое среднего уха, плевральная жидкость), при этом инвазивные образцы клинического материала, значительно реже являлись источником пневмококков.
Анализируя данные настоящего исследования, необходимо сказать, что уровень нечувствительности пневмококков к пенициллину в Российской Федерации невысокий и сохраняет относительную стабильность. При этом крайне важным является тот факт, что доля высокорезистентных штаммов не превышает 2%. Кроме того, на примере Сибирского федерального округа еще раз подтверждается необходимость в региональных и локальных исследованиях, поскольку здесь отмечено снижение устойчивости пневмококков к пенициллину с 16% в 1999-2000 гг. до 6,8% в 2004-2005 гг. (р 0,0001).
Значительная вариабельность фармакодинамического профиля активности пенициллина в различных возрастных группах подтверждает наличие категорий пациентов, относящихся к группам риска - дети 0- 3 года (13,4%) и взрослые старше 65 лет (13,3%), что достоверно выше, чем у детей 3- 7 лет (3,6%, р 0,0004), 7-12 лет (5,1%, р 0,01) и взрослых 18-65 лет (8,4%, р=0,028). Оценка динамики активности пенициллина в рамках каждой возрастной группы с 1999-2003 гг. по 2004-2005 гг. показала отсутствие достоверных изменений, за исключением в категории 0 -3 года с 24,5% до 9% (р=0,002). Исследование активности аминопенициллинов в отношении выделенных пневмококков показало наличие единичных нечувствительных штаммов. Соответственно, хороший фармакодинамический профиль и относительная безопасность аминопенициллинов определяет их роль в качестве препаратов выбора для эмпирической и этиотропной терапии пневмококковых инфекций, включая детскую категорию популяции.
Ко-тримоксазол
Несмотря на глобальность проблемы макролидрезистентности во всем мире, в Испании, Италии, Франции, где частота встречаемости подобных штаммов достигает 50% [132, 183, 178], а в странах Дальнего Востока - Гонконге, Северной Корее, Японии 80% [185, 178], можем сказать, что в России эта проблема не является столь критичной, поскольку только около 9% пневмококков были нечувствительны к 14-15- макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) и 4,4% к мидекамицину ацетату. Однако растущий уровень потребления макролидов в России, особенно, препаратов с двух и однократным режимом дозирования может привести к снижению их роли для терапии пневмококковых инфекций, как это произошло в ряде стран Европы [153, 163].
Примечательным является тот факт, что фармакодинамическая активность макролидов у детей до 12 лет для 14- и 15-членных макролидов (эритромицин, азитромицин и кларитромицин) выше, поскольку уровень нечувствительности не превышал 6,6%, в то время как у подростков 12-18 лет и взрослых эти показатели были 7,8 - 11,6%. Достоверно более высокие значения нечувствительности эритромицина были найдены у пациентов старше 65 лет в сравнении с 3-7 лет (4,5%, р=0,009) и 7-12 лет (4,1%, р=0,01), а также у лиц 12-18 лет в сравнении с 7-12 г. (4,1%, р=0,027). Уровень нечувствительности азитромицина и кларитромицина был также выше у взрослых старше 65 лет (10,8%) в сравнении с детьми 3-7 лет (4,0-4,4%, р 0,018) и 7-12 лет (4,2%, р=0,02), а также с подростками 12-18 лет (7,4-7,8%) в сравнении с детьми 3-7 лет (4,0-4,4%, р 0,038) и 7-12 лет (4,2%, р 0,04). Учитывая относительно низкий уровень нечувствительности пневмококков к макролидам как в детской популяции, так и у взрослых, возможность перорального приема, удобство лекарственных форм (суспензии и сиропы для детей) высокие концентрации в слизистых оболочках дыхательных путей, а также хороший профиль безопасности данные препараты можно рекомендовать в качестве препаратов выбора для эмпирической и этиотропной терапии нетяжелых пневмококковых инфекций во всех возрастных категориях. Необходимо указать лишь тот факт, что макролидрезистентность требует постоянного мониторинга в различных регионах Российской Федерации, поскольку были отмечены существенные различия в фармакодинамической активности данных препаратов в Центральном и Северо-западном федеральных округах, где частота нечувствительных пневмококков была более 10% в сравнении с таковым в Сибирском 3,4%.
Ряд нечувствительных к 14- и 15 членным макролидам штаммов были чувствительными к 16-членному макролиду - мидекамицину ацетату и линкозамиду - клиндамицину, однако, учитывая сравнительно небольшую долю подобных пневмококков, можно сказать, что существенных преимуществ мидекамицина ацетата и клиндамицина в отношении исследованных пневмококков нет. Принимая во внимание значения нечувствительности мидекамицина ацетата в различных возрастных категориях, следует сказать, что наименьшей она была у детей до 12 лет, что, с учетом наличия удобных лекарственных форм, обеспечивает возможность применения данного препарата у детей, включая детей раннего возраста.
«Респираторные» фторхинолоны - левофлоксацин, моксифлоксацин, а также гликопептид - ванкомицин и кетолид - телитромицин обладают высокой фармакодинамическую активность (99,8-100%) в отношении всех исследованных пневмококков. Эти препараты могут быть рекомендованы для терапии пневмококковых инфекций, включая случаи, когда возбудителями являются полирезистентные штаммы. Однако, необходимо помнить, что фторхинолоны не применяются у детей до 18 лет, исключая случаи, когда отсутствует альтернатива для терапии тяжелых и крайне тяжелых инфекций. Кетолид - телитромицин также запрещен для применения в детей до 18 лет.
Несмотря на высокую фармакодинамическую активность «респираторных» фторхинолонов мониторинг активности препаратов этой группы необходим и в дальнейшем, поскольку в рамках настоящего исследования было отмечено появление отдельных нечувствительных штаммов, что может являться начальным этапом эволюции.
Высокая частота распространенности резистентных к ко-тримоксазолу пневмококков и прогрессивное ее увеличение (32,3% в 1999-2000 гг. vs. 40,9% в 2004-2005 гг. (р=0,0217)) по результатам настоящего исследования подтверждает необходимость ограничения использования данного препарата для эмпирической терапии пневмококковых инфекций. Кроме того, следует отметить, что в рамках отдельных федеральных округов имеются существенные различия в фармакодинамической активности данного препарата, что еще раз подтверждает необходимость получения локальных данных.
Анализируя данные активности ко-тримоксазола в различных возрастных категориях, следует указать, наибольший уровень нечувствительности был выявлен у детей до 18 лет до 53,9%. У взрослых же ко-тримоксазол был неактивен в отношении примерно 29% пневмококков (таблица 9).
С учетом низкой фармакодинамической активности тетрациклина в отношении исследованных пневмококков (частота встречаемости нечувствительных пневмококков в 1999-2000 гг. составила 26,7%; в 2004-2005 гг. -29,5% (р=0,369)), данный препарат не рекомендуется использовать для терапии пневмококковых инфекций.
Достоверно более низкая активность данного препарата была отмечена в возрастных категориях относящихся к группам риска дети 0 -3 г. (40,6%) в сравнении с детьми 3-7 лет (28,3%, р=0,0017), 7-12 лет (26,3%, р=0,0017), 12-18 лет (24,3%, р=0,0009) и взрослые старше 65 лет 34,2% в сравнении со взрослыми 18-65 лет (25,5%, р=0,048). Тетрациклин не разрешен для применения у детей до 8 лет.
Хлорамфеникол обладал относительно высокой фармакодинамической активностью в отношении исследованных (1999-2005 гг.), более того отмечена тенденция снижения распространенности нечувствительных пневмококков с 8,6% в 2001-2003 гг. до 5,9% в 2004-2005 гг. (р=0,0463). Однако, принимая во внимание недостаточно высокий профиль безопасности хлорамфеникола, данный препарат может быть использован для терапии пневмококковых инфекций лишь в качестве препарата глубокого резерва.
В регионах активность хлорамфеникола примерно сравнима, за исключением в Центральном федеральном округе, где нечувствительность примерно в 2 раза выше 8,6% чем Сибирском федеральном округе 4,5% (р=0,0018).
Изменения активности исследованных антимикробных препаратов за период 1999-2005 гг. в различных возрастных группах не носили статистически значимого характера, за исключением пенициллина 24,6% в 1999-2001 гг. до 9,0% (р=0,00203).
Частота встречаемости полирезистентных пневмококков (резистентность к 3 и более классам препаратов) в Российской Федерации в различные периоды была равна 9,0 - 12,7%, что сравнимо сданными международных исследований и, в частности, Alexander project 1998-2000 гг. 12,4% [178]. Представленные выше значения, позволяют отнести Россию к странам с умеренным уровнем распространенности полирезистентных пневмококков в сравнении с Гонконгом, Францией и Испанией, где уровень полирезистентности соответствовал 79,3%, 49,1%, 32,9%.
