Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Ожоговая инфекция - основные клинические и микробиологические характеристики 14
1.2. Резистентность и проблемы выбора антибиотиков в ОРИТ, в частности, у ожоговых пациентов 27
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Дизайн исследования 34
2.2. Оценка расхода АМП с применением DDD методологии 37
2.3. Методы статистического анализа 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 39
3.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование 39
3.2. Этиологическая характеристика раневой инфекции 39
3.3. Динамика уровня резистентности к антибиотикам основных возбудителей ожоговой раневой инфекции в ОРИТ ОЦ 45
3.3.1. Динамика уровня резистентности S. aureus 45
3.3.2. Динамика уровня резистентности P. aeruginosa 49
3.3.3. Динамика уровня резистентности A. baumannii 55
3.3.4. Динамика уровня резистентности К. pneumoniae 60
3.4. Динамика расходования системных АМП в ОРИТ ОЦ 65
3.5. Оценка связи между динамикой уровня чувствительности к антибиотикам и уровнем их потребления 71
3.5.1. Оценка связи между динамикой уровня чувствительности S. aureus к антибиотикам и уровнем их потребления 72
3.5.2. Оценка связи между динамикой уровня чувствительности P. aeruginosa к антибиотикам и уровнем их потребления 77
3.5.3. Оценка связи между динамикой уровня чувствительности A. baumannii к антибиотикам и уровнем их потребления 82
3.5.4. Оценка связи между динамикой уровня чувствительности К. pneumoniae к антибиотикам и уровнем их потребления 86
3.5.5. Коррекция регионального стандарта использования АБ у больных термическими ожогами 91
Глава 4. Обсуждение результатов исследований 93
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 106
- Резистентность и проблемы выбора антибиотиков в ОРИТ, в частности, у ожоговых пациентов
- Динамика уровня резистентности P. aeruginosa
- Оценка связи между динамикой уровня чувствительности S. aureus к антибиотикам и уровнем их потребления
- Оценка связи между динамикой уровня чувствительности К. pneumoniae к антибиотикам и уровнем их потребления
Введение к работе
Актуальность темы
Ожоги являются одной из распространенных в мире форм травматических повреждений. По данным национального центра предотвращения и контроля повреждений (США), за год число пациентов с ожогами составляет примерно 1,2 млн. человек (0,4% от общего числа жителей). Первичные расходы на лечение пациента в ожоговом центре для США составляют около 200 тыс. долларов, а суммарные годовые расходы 11-18 млрд. долларов [Baker S.P., 1992; National Center for Injury Prevention and Control, 2002].
В России ежегодно регистрируется, по разным литературным данным, 500-700 тыс. ожоговых больных, из которых 100-140 тыс. госпитализируются [Азолов В.В., 1999].
Основной причиной осложнений и летальности госпитализированных больных является развитие инфекции. В частности, у пациентов со значительной площадью ожога более 75% случаев летальности связано с сепсисом за счёт инфекции ожоговой раны или других инфекционных осложнений [Belba M.K., 2004; Po-Ren Hsueh, 1998].
При этом среди причинно-значимых грамположительных возбудителей у таких больных на первое место большинство исследователей ставят Staphylococcus spp. (в основном - S. aureus), среди грамотрицательных микроорганизмов - НГОБ: P. aeruginosa и A. baumannii [Li T.Z., 2003].
Высокая частота раневой инфекции характерна именно для ОЦ, поскольку в ОРИТ иного профиля абсолютно преобладают пневмонии, инфекции мочевых путей и кровотока, хотя в качестве наиболее частых возбудителей также выступают Staphylococcus spp. и P. aeruginosa [Richards M.J., 1999].
В многоцентровых отечественных исследованиях, носящих чаще ретроспективный характер (Дехнич А.В., 2002; Решедько Г.К., 2006; Стра- чунский Л.С., 2003, 2005; Эйдельштейн М.В., 2005), изучались как стафилококки, так и грамотрицательные бактерии, играющие важную патогенную роль не только в комбустиологии, но и в ОРИТ иного профиля. Показаны большие различия в антибиотикорезистентности нозокомиальных штаммов S. aureus между отдельными стационарами, высокая частота MRSA (из 879 штаммов 173 были получены из ожоговых отделений), повсеместная негативная динамика резистентности НГОБ к основным АБ. Аналогичные данные представлены Messadi A.A. (2006) и другими авторами.
Вместе с тем, данные по ожоговым ОРИТ в этих исследованиях целенаправленно не анализировались, не был представлен ряд региональных центров, в частности Тюменский, что не позволяло провести соответствующий локальный анализ, важность которого авторами этих исследований была обоснованно подчеркнута.
Поэтому провели такой анализ для ОРИТ ОЦ ГБУЗ «ОКБ №1», сопоставив динамику резистентности основных возбудителей с объемом использования соответствующих антимикробных препаратов.
Цель исследования
Сформировать региональную информационную базу (основные возбудители и их чувствительность к АМП в динамике) для обоснования оптимальной АБТ при лечении раневой ожоговой инфекции в ОРИТ ОЦ.
Задачи исследования
-
Выяснить этиологию и антибиотикорезистентность микрофлоры при раневой инфекции у ожоговых пациентов, госпитализированных в ОРИТ ОЦ, в динамике за период 2005-2009 гг.
-
Оценить характер АБТ изучаемого контингента пациентов на основании данных по объему использования АМП, сопоставив его с локальными лабораторными данными антибиотикорезистентности основных возбудителей ожоговой раневой инфекции.
-
С учетом полученных данных, подготовить дифференцированные рекомендации по коррекции АБТ ожоговых больных.
Научная новизна исследования
В рамках ретроспективно-проспективного исследования на значительном контингенте пациентов, госпитализированных в ОРИТ регионального ОЦ с термическими ожогами:
изучен в динамике за 5 лет (2005-2009 гг.) характер причинно- значимой микрофлоры раневой ожоговой инфекции; показано, что ведущими возбудителями за этот период являлись S. aureus, P. aeruginosa, A. baumannii (53,3-81,3% всех возбудителей); после 2007 г. в структуре основных возбудителей возросла роль К. pneumoniae 1418%.
охарактеризован уровень резистентности ведущих возбудителей к наиболее актуальным АМП; показано, что доля MRSA составляла 6090%, частота полирезистентных штаммов НГОБ - 76-89%, распространенность БЛРС-продуцентов среди K. pneumoniae 89-100%.
полученные данные сопоставлены с объемом использования системных АМП, при этом корреляции между спектром и объемом использования препаратов и уровнем резистентности к ним не выявлено; обоснована целесообразность коррекции масштаба использования отдельных АМП.
Практическая значимость работы
Сформирована региональная информационная база: определены основные возбудители раневой инфекции у пациентов с ожогами в ОРИТ ОЦ и изучен спектр их чувствительности к АМП.
Внесены коррективы в региональный стандарт лечения ожоговых пациентов с раневой инфекцией в части спектра и сравнительной частоты использования АБ.
Подготовлены и утверждены на региональном уровне соответствующие рекомендации в виде информационного письма.
Основные положения, выносимые на защиту
Спектр и динамика резистентности возбудителей раневой инфекции у пациентов госпитализированных в ОРИТ Тюменского ОЦ в целом соответствует данным многоцентровых исследований (РЕЗОРТ, РЕВАНШ), однако имеются и региональные особенности, в частности в уровне устойчивости S. aureus к отдельным антибиотикам.
Полученные региональные данные по спектру и чувствительности возбудителей раневой ожоговой инфекции позволили внести коррективы в имеющиеся региональные стандарты в части номенклатуры и объема использования АМП. Они могут быть учтены и при формировании соответствующих федеральных стандартов.
Оперативное инициативное информирование врачей ОРИТ о характере и чувствительности выявляемых возбудителей раневой ожоговой инфекции у конкретных пациентов существенно не меняет практику использования АБ. Целесообразно для её совершенствования активнее подключать административный ресурс.
Внедрениерезультатов в практику
Результаты работы используются в клинической работе врачей ОЦ, а также на занятиях для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов на кафедрах клинической фармакологии, хирургических болезней, анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия». По результатам исследования приказом Департаментом Здравоохранения № 281 от 15.05.2009 г. утвержден ряд изменений в региональный стандарт «Оказание медицинской помощи в Тюменской области больным с термическими и химическими ожогами».
Апробация работы
Диссертация получила положительную оценку на заседании Проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения»» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская
академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (протокол № 9 от 4 апреля 2012 г.). Результаты работы представлены на:
совместном заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии, фармакологии, анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная
медицинская академия»;
III Сибирской конференции по антимикробной терапии в рамках доклада по ИКМТ, 14-15 октября 2010 г., Томск;
научно-практической конференции «Клиническая фармакология - «Вести с фронтов»», 12 апреля 2012 г., Тюмень;
научно-практической конференции «Современные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Уральский форум 2012. Европа-Азия», 20-21 апреля 2012 г., Екатеринбург.
III приволжской конференции МАКМАХ, 11-12 октября 2012 г., Самара.
Публикации
По результатам диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад
Автором лично проведен набор материала исследования, обработка полученных данных с использованием современных статистических методов, осуществлен анализ и оценка научной информации.
Объем и структура работы
Резистентность и проблемы выбора антибиотиков в ОРИТ, в частности, у ожоговых пациентов
Проблеме резистентности микроорганизмов и рационального использования антибиотиков в блоках интенсивной терапии, где сосредоточивается наиболее тяжелый контингент пациентов, посвящено большое число исследований. В частности, отечественных многоцентровых, носящих чаще ретроспективный характер, организованных НИИ антимикробной химиотерапии, МАКМАХ.
Так в исследовании, которое включило 29 ОРИТ российских центров, было получено и идентифицировано более 2600 штаммов грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций. P. aeruginosa оказалась, в целом, наиболее часто выделяемым микроорганизмом, в том числе, и при инфекциях кожи и мягких тканей [19]. Хотя для различных центров её удельный вес колебался от 5 до 80%. В целом резистентность P. aeruginosa к цефтазидиму составила 11,2%, к имипенему - 29,8% [20]. На основании этой работы были созданы отечественные рекомендации по оптимизации АБТ грамотрицательной нозокомиальной инфекции в ОРИТ [19]. Вместе с тем следует отметить, что данные по ожоговым ОРИТ в этом исследовании целенаправленно не анализировались, не были представлены многие региональные центры, в частности, Тюменский, что не позволяло сделать соответствующий локальный анализ, важность которого авторами исследования была обоснованно подчеркнута.
Спустя несколько лет исследование с близким дизайном («Резорт»), включившее 31 центр, было целенаправленно посвящено НГОБ (P. aeruginosa и Aci-netobacter spp.). В частности, проанализировано более 1000 штаммов P. aeruginosa, выделенных из различных видов клинического материала (ожоговые ОРИТ отдельно не рассматривались). Отмечена негативная динамика ан-тибиотикорезистентности P. aeruginosa: к цефтазидиму, в среднем, - 47,9%, к амикацину - 41,6%, к фторхинолонам - 65%, к карбапенемам - примерно 40%, то есть, намного выше так называемых «отсекающих» уровней резистентности.
Как и в предыдущем исследовании, разброс уровней резистентности для различных клиник был чрезвычайно велик, что подчеркивает важность конкретных локальных данных.
На основании таких данных имеются попытки формировать локальные рекомендации для отдельных крупных ЛПУ, например, для Краснодара - препаратами выбора в отношении P. aeruginosa на основании анализа резистентности 500 нозокомиальных штаммов в ОРИТ предложены карбапенемы (правда, ожоговые ОРИТ в анализ не включались) [5].
Сравнительный анализ резистентности, в частности, P. aeruginosa и S. aureus, более чем 1000 пациентов и расхода антибиотиков в 11 ОРИТ различного профиля лечебных учреждений г. Екатеринбурга выявил, что метицил-линорезистентные штаммы преобладают как для S. aureus, так и для КНС. Вместе с тем, независимо от профиля ОРИТ, грамотрицательная микрофлора преобладала в структуре возбудителей, при этом, как и в исследованиях на федеральном уровне, резистентность P. aeruginosa ко всем антисинегнойным АБ превышала 40%, а к ЦС, ципрофлоксацину, гентамицину - 60% [22]. Конкретно проблеме резистентности микрофлоры и выбора антибиотиков у больных с ожогами также посвящен ряд исследований, часть из которых цитировались в предыдущем подразделе, хотя они и не носят систематического характера. Большинство АБ не были объектами целенаправленных клинических исследований при лечении ожоговых ран, в частности, имеются лишь ограниченные данные о способности антибиотиков проникать внутрь деваскуля-ризированного струпа [120].
В единичных обзорах, посвященных системной фармакокинетике антибиотиков у ожоговых больных, главным результатом было обнаружение значительных индивидуальных вариаций и невозможность какой-либо стандартизации дозировок [180]. Предложение авторов мониторировать концентрацию антибиотиков у каждого ожогового больного представляется нереальным, тем более, в российских условиях. Имеются данные, что при проведении стандартной первичной антибиотикопрофилактики (одной дозой Р-лактамного АБ) при первичной хирургической обработке ожоговых больных стандартные режимы могут не обеспечить требуемый уровень концентрации, превышающей МПК для S. aureus и P. aeruginosa, что требует повторного введения АБ, либо продолжительной инфузии [95]. Это касается не только профилактического, но и терапевтического использования антибиотиков. В частности, сравнительное изучение фракционного и инфузионного методов введения цефтазидима в ОЦ выявило, что второй метод обеспечивает более высокую концентрацию препарата, скорость выделения которого коррелирует с клиренсом креатинина, что, возможно, определяет большие индивидуальные различия в концентрациях [101]. Стандартная доза амикацина (15 мг/кг) при введении 1 раз в день у больных с нормальным клиренсом креатинина также может не обеспечить целевой концентрации (6-8 МПК), что требует её повышения [96].
Вместе с тем стандартная «профилактика» - введение системных АБ пациентам без клинических признаков инфекции, практикуемая в ряде стационаров, вызывает большие сомнения [51]. В исследовании, где 47 детей получали профилактически антибиотики, а 30 с идентичными поражениями - нет, сепсис возник у 8 больных первой группы и у 1 - второй. Раневая инфекция, инфекции других локализаций также чаще регистрировались в первой группе, причем один пациент умер. Соответственно, длительность госпитализации была достоверно продолжительнее в «профилактируемой» группе. Авторы считают, что АБТ должна быть специфичной в отношении конкретного возбудителя [139]. В проспективном исследовании ожоговые пациенты были разделены на 3 группы: из них пациенты в 2-х группах получали профилактически антибиотики разных групп, в 3-х - антибиотикопрофилактика не проводилась. Определяли сроки возникновения колонизации и раневой инфекции (основными возбудителями были S. aureus и P. aeruginosa). Существенной разницы между группами не было. Более того, в профилактируемых группах рост P. aeruginosa был более активным [34]. Возможно, поэтому ряд комбустиологов проявляют разумную сдержанность в системном использовании АМП. Так, в проспективном исследовании у больных с площадью ожога выше 10% антибиотики системно использовали лишь в 16% случаев [178].
S. aureus, высеваемый в ОРИТ ожоговых центров, в большинстве случаев до 70% - представлен MRS А. При этом нередко наблюдают ассоциированную устойчивость к тетрациклинам, ко-тримоксазолу, аминогликозидам, макроли-дам [31]. В некоторых европейских ожоговых центрах MRS А, выделяемые из раны, оказались ванкомицинорезистентными. В этой ситуации авторы успешно использовали хинупристин/далфопристин (синерцид), хотя в принципе колонизация устойчивым возбудителем редко переходила в клинически выраженную инфекцию [119]. В подавляющем большинстве исследований резистентности S. aureus к ванкомицину не отмечается. Более того, длительное применение ванкомицина внутрь в дополнение к селективной деконтаминации кишечника, используемой в ОРИТ отдельных ожоговых стационаров, вело к достоверному снижению высеваемости MRSA с раневой поверхности и из трахеального аспирата. Возникновения ванкомициноустойчивой микрофлоры (Staphylococcus spp., Enterococcus spp.) при этом не отмечалось [79].
В проведенном недавно в течение года проспективном исследовании (203 пациента) показано, что бактериальная колонизация в первую неделю составила 86,6%, причем превалировал S. aureus (28,4%), однако на третьей неделе преобладала P. aeruginosa. Наиболее эффективными антибиотиками оказались, соответственно, ванкомицин и полимиксин В. Авторы подчеркивают важность данных о локальной резистентности, динамике характера микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам [155].
Серьёзную угрозу представляет резистентность P. aeruginosa в ОРИТ ОЦ. Уровень её к большинству антисинегнойных антибиотиков может составить 50-80% (к имипенему - примерно 40%). Неотложной основной мерой, лимитирующей рост резистентности, наряду с антисептикой и инфекционным контролем, должно послужить разумное ограничение АБТ [80]. В то же время резистентность к имипенему у таких больных может достигать и 70%, чему способствует предшествующее использование карбапенемов или других АБ широкого спектра, предшествующая госпитализация или наличие устойчивых штаммов P. aeruginosa [166].
Динамика уровня резистентности P. aeruginosa
В наше исследование был включен 181 штамм P. aeruginosa. При этом на ретроспективный период исследования приходилось 103 штамма (56,9%), на проспективный - 78 штаммов (43,1%).
Полученные результаты представлены в таблице 3 и на рисунках 12-18.
Исторически одной из первых групп антибиотиков с антисинегнойной активностью были аминогликозиды. Наиболее распространенными в России препаратами из группы аминогликозидов являются гентамицин и амикацин.
Динамика уровня резистентности P. aeruginosa к гентамицину представлена на рисунке 12.
Как видно из данных графика, на протяжении всего периода исследования отмечается высокий, с положительной постоянной динамикой, уровень резистентности P. aeruginosa к гентамицину. Так, в 2005 г. уровень резистентности P. aeruginosa к гентамицину составил 84%. В дальнейшем отмечается постепенное нарастание уровня устойчивости: в 2006 г. выделено 88% резистентных штаммов, в 2007 г. 96% и в 2008-2009 гг. - 100%. Таким образом, применение гентамицина для терапии раневой ожоговой инфекции, вызванной P. aeruginosa, в ОРИТ ОЦ не оправдано. В отличие от гентамицина, амикацин, по ряду данных, сохраняет антисинегнойную активность и до сих пор позиционируется как антисинегнойный АБ для ОРИТ. Тем не менее, на всем протяжении нашего исследования к нему регистрировался высокий уровень резистентности, представленный на рисунке 13.
Как видно из данных графика, на протяжении ретроспективного периода исследования отмечается стабильный уровень резистентности P. aeruginosa к амикацину - в среднем 81,5%, с незначительными колебаниями в 1-2%. Во время проспективного периода устойчивость недостоверно увеличилась до 87%. Таким образом, уровень локальной резистентности P. aeruginosa к амикацину не дает основания для его использования в качестве антисинегнойного препарата в ОРИТ ОЦ, поскольку его активность лишь незначительно превышает показатели по уровню резистентности к гентамицину. Из группы цефа-лоспоринов P. aeruginosa тестировали к цефтазидиму и цефепиму, которые традиционно рассматриваются как антисинегнойные АБ.
Динамика уровня резистентности P. aeruginosa к цефтазидиму представлена на рисунке 14.
Как видно из данных графика, на протяжении всего времени исследования к цефтазидиму прослеживался стабильно высокий уровень резистентности P. aeruginosa (84-89%), практически не отличавшийся в ретроспективном и проспективном периодах. Учитывая полученные данные, применение цефтази-дима для терапии раневой ожоговой инфекции, вызванной P. aeruginosa, в ОРИТ ОЦ представляется нецелесообразным.
Динамика уровня резистентности P. aeruginosa к цефепиму представлена на рисунке 15. На протяжении всего периода исследования отмечались волнообразные изменения в диапазоне от 76% в 2005 г. до 93% в 2007 и 2009 гг., к концу проспективного периода - статистически достоверное увеличение (рис. 15). Полученные данные свидетельствуют о крайне низкой активности цефепима, а также о нецелесообразности его применения при раневой ожоговой инфекции, вызванной P. aeruginosa.
Из группы фторхинолонов резистентность P. aeruginosa тестировалась только к ципрофлоксацину, который традиционно позиционируется как основной антисинегнойный препарат. Динамика уровня резистентности P. aeruginosa к нему представлена на рисунке 16.
Как видно из данных графика, уровень резистентности P. aeruginosa к ципрофлоксацину на протяжении всего периода наблюдения превышал 79% без статистически достоверной динамики. Так, за ретроспективный период устойчивость с 79% увеличилась до 90% и на таком уровне сохранялась на протяжении всего проспективного периода. Таким образом, высокий уровень резистентности P. aeruginosa, как и в ситуации с предыдущими антисинегноиными АБ, ограничивает применение ципрофлоксацина против синегнойной раневой инфекции.
Группа карбапенемов традиционно считается наиболее активной в отношении P. aeruginosa. В России из группы карбапенемов широкое распространение получили только два АБ, обладающие антисинегнойной активностью -имипенем и меропенем, к которым у P. aeruginosa нет перекрестной резистентности.
Динамика уровня резистентности P. aeruginosa к имипенему представлена на рисунке 17.
Как видно из данных графика, в ретроспективном периоде исследования (2005-2007 гг.) отмечается Стабильно высокий уровень резистентности P. aeruginosa к имипенему (76-77%). В начале проспективного периода уровень устойчивости снизился до 58%, достигнув своего минимума за весь период наблюдения. Однако, к 2009 г. уровень резистентности P. aeruginosa существенно, но недостоверно вырос до 85%, превысив предыдущие показатели.
Динамика уровня резистентности P. aeruginosa к меропенему представлена на рисунке 18.
Как видно из данных графика, средний уровень резистентности P. aeruginosa к меропенему практически не отличается от данных для имипе-нема, но является более монотонным, без флюктуации, отмеченной для имипе-нема в 2008 г. В целом выделенные штаммы P. aeruginosa из раневого отделяемого пациентов ОРИТ ОЦ, обладают очень высокой устойчивостью к обоим карбапенемам. Следовательно, целесообразность монотерапии с их использованием в указанной клинической ситуации представляется проблематичной. Таким образом, на всем протяжении исследования практически все выделенные штаммы P. aeruginosa оказались высокорезистентными к протестированным антисинегнойным антибиотикам. Различий в уровне резистентности за ретроспективный и проспективный периоды исследования не выделено.
Оценка связи между динамикой уровня чувствительности S. aureus к антибиотикам и уровнем их потребления
Все АМП с антистафилококковой активностью, потреблявшихся в ОРИТ ОЦ, были ранжированы по спектру активности на две группы: применяемые против MSSA (оксациллин, цефазолин) и против MRS А (ванкомицин).
Динамика уровня чувствительности S. aureus к оксациллину и потребления АМП с МЗЗА-активностью (оксациллин, ЦС I-II поколений) представлена на рисунке 31. Отмечается сходная динамика суммарного уровня потребления АБ с динамикой уровня чувствительности S. aureus к оксациллину за предыдущий год. Так, очень низкий уровень чувствительности 5". aureus к оксациллину в 2005 г. соответствовал сокращению закупок оксациллина и цефазолина в 2006 г. К 2007 г., когда чувствительность S. aureus к оксациллину достоверно увеличилась, потребление оксациллина незначительно выросло в 2008 г. до 15 DDD/100 к/д. Затем, вместе со снижением уровня чувствительности в 2008 г. уменьшилось и потребление АБ в 2009 г. Такая же тенденция увеличения закупок и уровня чувствительности прослеживалась и в 2009-2010 гг.
Статистически достоверной корреляции потребления с уровнем чувствительности выявлено не было (rs=0,6, р 0,05). Из-за достаточно большого распространения штаммов MRSA (более 60%) эффективное использование АМП с MSSA-активностью ограничено. В этом случае препаратами выбора для АБТ раневой ожоговой инфекции становятся ванкомицин, линезолид, фузидовая кислота и др., обладающие MftSA-активностью и низким уровнем локальной резистентности.
Динамика уровня чувствительности S. aureus к оксациллину и потребления ванкомицина представлена на рисунке 32.
Как видно из данных графика, достоверное снижение доли MRSA среди возбудителей раневой ожоговой инфекции в 2006-2009 гг. сопровождалось постепенным ростом потребления ванкомицина вплоть до 2008 г. с последующим двукратным уменьшением к 2010 г. Динамика потребления ванкомицина не коррелировала статистически достоверно с динамикой чувствительности S. aureus (rs=0,8, р 0,05). Таким образом, следует отметить отсутствие административного реагирования с точки зрения уровня использования ванкомицина на преобладание MRSA и отсутствие резистентных к ванкомицину штаммов S. aureus.
Динамика уровня чувствительности S. aureus к гентамицину и его потребления представлена на рисунке 33.
Как видно из данных графика, достоверное увеличение чувствительности S. aureus к гентамицину с 10 до 38% за весь период исследования сопровождалось соответствующим уменьшением его потребления, что подтверждается выявленной статистически достоверной обратной корреляцией (rs=-0,9, р 0,05).
Динамика уровня чувствительности S. aureus к ципрофлоксацину и его потребления представлена на рисунке 34. Потребление ципрофлоксацина - одного из препаратов, наиболее масштабно применявшихся в ОРИТ ОЦ (38-76 DDD/100 к/д), сочеталось с низким уровнем чувствительности к нему S. aureus (10-35%) на протяжении всего периода исследования.
Вероятно, при использовании ципрофлоксацина, как антистафилококкового АБ, данные об уровне чувствительности S. aureus к нему не учитывались, либо его стафилококковая активность игнорировалась (с акцентом на грамот-рицательный компонент активности). Статистически достоверной связи между уровнем чувствительности и потреблением АБ не выявлено (rs=0,3, р 0,05).
Динамика уровня чувствительности S. aureus к фузидовой кислоте и её потребления представлена на рисунке 35.
Как видно из данных графика, потребление фузидовой кислоты (в среднем 3,9 DDD/100 к/д) на протяжении всего периода наблюдения было явно недостаточным, учитывая очень высокую чувствительность S. aureus (в среднем 98,3%). Статистически достоверной корреляции между чувствительностью и закупками выявлено не было (rs=-0,62, р 0,05).
Динамика уровня чувствительности S. aureus к рифампицину и его потребления представлена на рисунке 36.
Как видно из данных графика, потребление рифампицина в ОРИТ ОЦ на протяжении всего периода наблюдения было крайне ограниченным (менее 3 DDD/100 к/д) и стабильным, в отличие от значительных колебаний уровня чувствительности S. aureus к нему. В отличие от фузидовой кислоты, с которой рифампицин сравним по уровню закупок, к последнему отмечается высокий уровень резистентности (более 30%). Поэтому, в отличие от фузидовой кислоты, рифампицин нецелесообразно рекомендовать при стафилококковой раневой ожоговой инфекции. Как и в ситуации с фузидином, статистически достоверной корреляции между динамкой потребления рифампицина и уровнем чувствительности S. aureus не обнаружено (rs=-0,6, р 0,05).
Таким образом, практически во всех случаях оценки взаимосвязи между динамикой чувствительности S. aureus к антибиотикам и объемом их использования, таковой не обнаружено, что характерно как для ретроспективного, так и для проспективного периода исследования.
Оценка связи между динамикой уровня чувствительности К. pneumoniae к антибиотикам и уровнем их потребления
Выявление у К. pneumoniae продукции БЛРС с помощью метода «двойных дисков» позволяет экстраполировать полученные данные на целый ряд антибиотиков: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, ампицил-лин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, обладающих в отношении К. pneumoniae примерно одинаковой активностью и механизмами резистентности. В нашем исследовании количество БЛРС-продуцентов среди К. pneumoniae совпадало с уровнем чувствительности к це-фотаксиму.
Динамика уровня чувствительности К. pneumoniae к цефотаксиму и суммарного потребления ЦС III поколения и защищенных (3-лактамных АБ представлена на рисунке 50. Достаточно высокое суммарное потребление ЦС III поколения и защищенных (3-лактамов не соответствует выявленному низкому уровню чувствительности К. pneumoniae (rs= 1,0, р —) (рис. 50).
Динамика уровня чувствительности К. pneumoniae к цефепиму и его потребления представлена на рисунке 51.
Как видно из данных графика, волнообразная динамика потребления це-фепима сочеталась с постепенным нарастанием уровня чувствительности к нему (rs=-0,4, р 0,05). В целом, с учетом крайне низкой чувствительности К. pneumoniae к цефепиму, такое ограниченное использование оправданно. Динамика уровня чувствительности К. pneumoniae к гентамицину и его потребления представлена на рисунке 52.
Как видно из данных графика, на протяжении всего времени исследования отмечалось сочетание низкого уровня чувствительности К. pneumoniae к гентамицину (менее 15%) с сохраняющимися закупками гентамицина на протяжении как ретроспективного, так и проспективного периодов исследования, что отражено в статистически достоверной, но обратной корреляции (rs=-l р 0,05).
Динамика уровня чувствительности К. pneumoniae к амикацину и его потребления представлена на рисунке 53.
Как видно из данных графика, потребление амикацина (одно из самых высоких среди всех АМП) достоверно не коррелировало с уровнем чувствительности К. pneumoniae (rs=-0,4, р 0,05). Таким образом, использование обоих аминогликозидов не основывался на данных о чувствительности к ним К. pneumoniae (как и других исследованных возбудителей).
Динамика уровня чувствительности К. pneumoniae к ципрофлоксацину и его потребления представлена на рисунке 54.
Как видно из данных графика, несмотря на крайне низкий уровень чувствительности К. pneumoniae к ципрофлоксацину (менее 11%), в ОРИТ ОЦ отмечается высокий уровень потребления ципрофлоксацина (один из наиболее часто назначаемых препаратов), без статистически достоверной корреляции (rs=-0,4, р 0,05).
Динамика уровня чувствительности К. pneumoniae к имипенему и потребления АБ из группы карбапенемов (меропенем, имипенем и эртапенем) представлена на рисунке 55. Суммарный уровень закупок карбапенемов на протяжении всего периода исследования не превышал 10 DDD/100 к/д, что, очевидно, недостаточно, учитывая 100% уровень чувствительности К. pneumoniae, а также более 90% БЛРС-продуцентов.
Как видно из данных графика, Статистически достоверной корреляции между уровнем потребления карбапенемов и распространенностью БЛРС-продуцирующих штаммов К. pneumoniae не обнаружено (rs=-0,4, р 0,05).
Необходимо отметить, что, как было показано ранее, группа карбапенемов в ОРИТ ОЦ была представлена в основном препаратами с антисинегнойной активностью (имипенем и меропенем), эртапенем - один из оптимальных АБ для терапии раневых инфекциях, вызванных К. pneumoniae, применяли значительно реже.
Подводя итоги, необходимо отметить, что закупка системных АБП в ОРИТ ОЦ осуществлялась без учета уровня локальной антибиотикорезистентности основных возбудителей раневой инфекции. При этом выявлены две распространенные ситуации: сочетание низкого уровня чувствительности и высокого потребления АБ (ЦС III-IV поколения, аминогликозиды, ципрофлоксацин) и, наоборот, сочетание высокого уровня чувствительности и низкого потребления АБ (карбапенемы, ванкомицин, фузидовая кислота).
