Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Методы диагностики инфекции H.pylori и современные подходы к лечению ассоциированных с ней заболеваний. Обзор литературы
1.1. Роль инфекции H.pylori в гастродуоденальной патологии. Патогенетические основы ассоциированного хронического гастрита и язвенной болезни 12
1.2. Диагностика инфекции H.pylori. 21
1.3. Уреазные дыхательные тесты 29
1.4. Особенности диагностики геликобактериоза— 36
1.5. Эрадикационная терапия инфекции H.pylori 37
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Характеристика больных 54
2.2. Применяемые методы исследования 57
2.2.1. Гистологические методы исследования 58
2.2.2. Методы диагностики инфекции H.pylori 60
2.2.3. Статистические методы 67
Глава 3. Результаты диагностических исследований
3.1. Данные эндоскопического исследования 68
3.2. Быстрый уреазный тест 69
3.3. Результаты морфологического исследования
3.3.1. Состояние слизистой оболочки желудка до эрадикационной терапии
3.3.2. Изменения слизистой оболочки желудка после эрадикациионной терапии
3.4. Молекулярная диагностика 79
3.5. Микробиологическое исследование 79
3.6. Результаты лазерного уреазного дыхательного теста
3.6.1. Особенности распределения значений 13С-УДТ до и после лечения
3.6.2 Распределение значений 13С-УДТ по возрасту 81
3.6.3 Особенности распределения данных С-УДТ по нозологическим фомам 2
3.6.4 Сопоставление данных С-УДТ с результатами гистологических исследований 4
3.6.4.1. Сравнение данных 13С-УДТ и гистологической оценки количества H.pylori на слизистой оболочке
3.6.4.2. 13С-УДТ и оценка параметров воспаления 94
3.6.5. Диагностические характеристики методов диагностики H.pylori 98
Глава 4. Результаты эрадикационной терапии
4.1. Оценка эффективности различных схем антигеликобактер-ной терапии у больных с Я./ту/оп-асооциированными заболеваниями желудка и ДПК 105
4.2. Влияние резистентности к антибиотикам на исходы 113 эрадикационной терапии
4.3. Рубцевание язвенного дефекта у больных язвенной 114 болезнью при проведении эрадикационной терапии
Глава5. Общее заключение 119
Выводы 130
Практические рекомендации 132
Список литературы 134
- Роль инфекции H.pylori в гастродуоденальной патологии. Патогенетические основы ассоциированного хронического гастрита и язвенной болезни
- Методы диагностики инфекции H.pylori
- Состояние слизистой оболочки желудка до эрадикационной терапии
- Оценка эффективности различных схем антигеликобактер-ной терапии у больных с Я./ту/оп-асооциированными заболеваниями желудка и ДПК
Роль инфекции H.pylori в гастродуоденальной патологии. Патогенетические основы ассоциированного хронического гастрита и язвенной болезни
Среди многочисленных факторов возникновения и развития хронических воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта одним из ведущих в настоящее время признается инфекционный фактор. В течение длительного времени считалось, что слизистая оболочка желудка практически стерильна [148]. Причиной этого является то, что бактерии, в большом количестве (105 в 1 мл) попадающие в желудок вместе с пищевыми массами и слюной, быстро погибают под воздействием соляной кислоты, ли-зоцима и иммуноглобулина [48]. Было также известно, что при повышении рН желудочного содержимого на поверхности слизистой оболочки наблюдается рост микроорганизмов. Однако наличие микроорганизмов в желудке считалось не причиной, а следствием гипохлоргидрии [152]. Различные представители микрофлоры часто выделялись из некротических масс дна язв, но их значение в этиологии и патогенезе язвенной болезни не признавалось [42,151]. Некоторые исследователи допускали возможность микробной природы в возникновении острого гастрита, но предпочтение отдавали микроорганизмам, поражающим желудок гематогенным путем [11,177].
С открытием эры фиброволоконной эндоскопии появилась возможность производить прицельную биопсию из измененных участков слизистой оболочки. H.W.Steer в 1975 году описал обнаруженные им у больного гастритом спиралевидные организмы, находящиеся в тесном контакте со слизистой оболочкой антрального отдела желудка [192]. Однако выделить и культивировать их ему не удалось.
Переломный момент во взглядах на природу воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта произошел в 1983 году после опубликования австралийскими учеными BJ.Marshall и J.R. Warren [206] результатов своих исследований. Эти исследователи сумели выделить и культивировать спиралевидные микроорганизмы со слизистой оболочки желудка больного, страдающего гастритом. Дальнейшие исследования свойств открытого ими микроорганизма позволили отнести его к роду Campylobacter по ряду сходных с представителями этого рода свойств. Новый микроорганизм был обнаружен на поверхности слизистой оболочки желудка. Так же как и другие представители этого рода он является микроаэрофильным, гра-мотрицательным, каталазо- и оксидазопозитивным микроорганизмом [48,206].
Однако, в отличие от других представителей рода Campylobacter, бактерии не гидролизовали гиппуратов, не восстанавливали нитратов, были устойчивы к действию налидиксовой кислоты [48,167,176].
Методы диагностики инфекции H.pylori
Для диагностики инфекции Н.pylori использовались следующие методы: 1. Лазерный 13С-УДТ. Исследование проводилось согласно стандартному протоколу:
Время (минуты) Порядок действий
Пробный завтрак (200 мл апельсинового сока + 2,4 г лимонной кислоты) -8 Взятие первичных проб 1 0 Прием 100 мг С -мочевины, разведенной 25 мл воды +1-3 Горизонтальное положение пациента (по 1 минуте на каждом боку) +30 Взятие контрольных проб Для выполнения дыхательных тестов использовался патентный набор «BSIA» (Англия), включающий в себя:
200 мл апельсинового сока (пробный завтрак);
2,4 мг лимонной кислоты;
100 мг мочевины, меченной 13 изотопом С ;
Трубочки и пробирки для забора проб воздуха. Исследование проводилось натощак. Пациенту предлагался пробный завтрак для того, чтобы замедлить опорожнение желудка и продлить время нахождения мочевины в нем, что имеет значение для количественных показателей дыхательного теста. Вслед за этим производился забор первичной (базальной) пробы воздуха, после чего пациент выпивал 100мг С мочевины, разведенной дистиллированной водой. Обследуемого просили принять горизонтальное положение, и по 1 минуте полежать на каждом боку для равномерного распределения мочевины по желудку. Контрольная проба воздуха забиралась через 30 минут после приема меченной мочевины.
Забор проб воздуха для лазерного изотопического анализа проводился по принятому стандартному протоколу. Пробы отбирались в герметичные стеклянные контейнеры емкостью 50 мл. Длительность выдоха составляла 4-5 сек (до появления конденсата на стенках контейнера). Контейнеры герметично закрывались крышками с резиновым уплотнителем. В этот же день проводился анализ газовой смеси в лаборатории лазерной диагностики Института общей физики им. А.М. Прохорова РАН.
Схема лазерного анализатора изотопического отношения углерода в СО2 выдыхаемого воздуха представлена на рис.3. Для каждого пациента проводилось два измерения: базальной и контрольной проб выдыхаемого воздуха. На основании разницы между измерениями вычислялась величина АІЇ3С.
Состояние слизистой оболочки желудка до эрадикационной терапии
Морфологическое исследование было проведено 78 пациентам при первичном обследовании и 65 больным после проведения курса лечения. До лечения из 78 пациентов у 20-ти степень обремененности H.pylori СОЖ была слабой, у 32 - умеренной, и у 13 - значительно выраженной, а у 13 - H.pylori не был обнаружен.
У H.pylori -позитивных пациентов до лечения астральный гастрит был поверхностным у 22 и атрофическим у 43 больных, т.е. преобладал атрофический гастрит, а в теле желудка, наоборот, преобладал поверхностный гастрит (45 и 14 соответственно). Степень атрофии СОЖ в астральном отделе в тяжелая атрофия отмечалась единичных больных. Эта тенденция сохранялась и у H.pylori -негативных больных. Атрофический фундальный гастрит был выявлен у трех больных и имел выраженный характер (III степени) (рис.4).
При атрофическом гастрите наблюдалась кишечная метаплазия эпителия, чаще неполная (75 %), реже полная (25 % больных). Преимущественно метаплазия выявлялась в антральном отделе желудка и была I-II степени тяжести. У H.pylori -негативных больных сохранялась та же тенденция (табл.5).
Выраженность воспаления у H.pylori-позишвных больных была различной, однако и в теле и в астральном отделе преобладала III степень. У H.pylori -негативных больных в астральном отделе наблюдался атрофический гастрит (10 из 13 больных), а в теле — поверхностный (также 10 из 13 человек), причем преобладала слабая и умеренная степень выраженности воспаления (табл.6).
У всех H.pylori -позитивных больных до лечения, т.е. в период обострения, антральный гастрит был активным, причем у 29 больных была I степень активности, у 16 - II степень, у 20 - III степень активности воспаления. Фундальный гастрит был активным только у 38 больных. У H.pylori -негативных больных астральный гастрит был активным в двух случаях, фундальный в трех (табл.7).
Из 78 больных ЯБ и ХГ у 49 были изучены биоптаты слизистой оболочки ДПК, но только у 5 больных H.pylori был обнаружен в дуоденум, при этом в 31 случае обнаружен хронический дуоденит без атрофии слизистой оболочки (поверхностный), а у 18-ти - атрофический дуоденит.
У всех больных с ЯБ преобладал поверхностный дуоденит, а в группе пациентов с ХГ чаще всего наблюдался атрофический дуоденит (р 0,05). Атрофия слизистой оболочки ДПК носила преимущественно слабовыраженный характер у Я/?д /оп-позитивньгх и Я/ту/оп-негативных больных (р 0,05), умеренная и тяжелая атрофия наблюдалась только у 5-ти H.pylori-позитивных больных. Именно у этих больных бактерии H.pylori были обнаружены в дуоденальных биоптатах при окраске по Гимзе.
Оценка эффективности различных схем антигеликобактерной терапии у больных с Я./ту/оп-асооциированными заболеваниями желудка и ДПК
У пациентов с эндоскопически и морфологически верифицированным диагнозом ХГ, ЯБЖ или ЯБДК нами была изучена эффективность ряда схем антигеликобактерной терапии. Позитивный H.pylori-статус пациентов был подтвержден результатами С-УДТ ДЛС, гистологического исследования, быстрого уреазного теста, микробиологии, ПЦР. 13С-УДТ в представленном исследовании являлся основным методом диагностики инфекции H.pylori и был проведен всем больным, включенным в исследование и завершившим лечение. Поэтому эффективность антигеликобактерной терапии определялась, в первую очередь, по результатам дыхательного теста.
Методом слепой рандомизации пациенты были распределены в группы эрадикационной терапии (см. гл.2.1.).
Контроль эффективности терапии проведен у 151 пациента с H.pylori-ассоциированной ЯБЖ (23), ЯБДК (76), ХГ (38) и ХД (14). Мужчин было 105, женщин 67. Возраст пациентов колебался от 15 до 74 лет (средний возраст 44,7±13,8). Длительность заболевания варьировала от впервые выявленного до 45 лет.
Эффективность эрадикации оценивалась через 4-6 недель лечения клинически, по данным ЭГДС, 13С-УДТ, гистологически, микробиологически и по результатам CLO-теста. Кроме уровня эрадикации в группах больных с ЯБ проводилась оценка сроков заживления язвы при ЭГДС-контроле через 2 и 4 недели лечения (глава 4.3).
До назначения терапии основными жалобами, послужившими поводом к обращению за медицинской помощью, были боль в области эпигастрия (у 81,2 % пациентов) и диспептические расстройства (изжога у 42,7 % пациентов, тошнота у 13,6 % наблюдавшихся). Продолжительность анамнеза заболевания, частота рецидивов у пациентов с ЯБ, особенности настоящего обострения (размеры и количество язв, сопутствующие эрозивные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта), интенсивность болевого синдрома у обследованных больных варьировали в широких пределах.
При анализе клинической эффективности в целом по всем группам у большинства больных отмечалось полное купирование болевого и диспепти-ческого синдрома к третьему дню приема препаратов. Но быстрее это происходило в первой группе лечения пациентов с ЯБДК, получавших в качестве антисекреторного препарата внутривенную форму омепразола. У 9 из 10-ти пациентов этой группы болевой синдром был ликвидирован уже в первый день лечения, а диспептические явления окончательно исчезли на 2-3-й дни лечения.
Эрадикационный курс вследствие развития в процессе лечения нежелательных побочных явлений был прерван у трех больных (в двух случаях из-за возникновения диареи, в одном из-за аллергической реакции). Кроме того, в течение первой недели у 9 пациентов (8,6%) отмечались такие явления, как неприятный привкус во рту, тошнота, изменение характера стула, которые были незначительными, не требовали отмены терапии и быстро проходили по окончанию эрадикационного курса. Таким образом, процент побочных действий, приведших к отмене лечения, составил 2,9%. Существенных изменений лабораторных показателей на фоне и после лечения не было отмечено ни в одном случае.
Выпавшие из исследования по разным причинам больные (3-е пациентов не явились на контроль и отмена терапии у 3-х больных вследствие нежелательных явлений) рассматривались при анализе intention to treat (ITT) как случаи, в которых эрадикация не достигнута.
![Клиническая оценка современных методов диагностики острых кишечных инфекций у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4283/186374.png "Клиническая оценка современных методов диагностики острых кишечных инфекций у детей [Электронный ресурс] Ильина Надежда Олеговна")
