Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронический гепатит В продолжает оставаться социально-значимой проблемой мирового здравоохранения и является одной из основных причин формирования ЦП и ГЦК, которые ежегодно в мире приводят к летальному исходу более, чем у 1 миллиона человек [Bosch F.X. et al., 2005]. Анализ заболеваемости вирусными гепатитами в России показал, что по сравнению с 90-ми годами, в России с 2001 года наблюдается отчётливая тенденция к снижению заболеваемости острым вирусным гепатитом В, благодаря проведению массовой вакцинации населения в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» и борьбе с наркоманией. Однако, в течение последнего десятилетия показатель заболеваемости ХГB удерживается на прежнем уровне. Современной эпидемиологической особенностью гепатита В является доминирование полового пути передачи инфекции и изменение возрастного состава заболевших: общее число больных приходится на долю лиц в возрастных группах 19-29 и 30-39 лет, среди которых вакцинацию, как правило, не проводили. Таким образом, в настоящее время распространение HBV реализуется естественными путями передачи, такими как половая и перинатальная [Письмо от 4 марта 2011 г. N 01/2390-1-32. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Минздравсоцразвития России; Шахгильдян И.В. и др., 2006; Шахгильдян И.В. и др., 2011].
Клинические проявления и исходы хронической HBV-инфекции во многом определяются взаимодействием HBV и макроорганизма, а именно, факторами вируса (генотипы HBV, уровень репликации HBV, рекомбинации и мутации вируса) и макроорганизма (возраст на момент инфицирования, давность инфицирования, пол, иммунный статус), а также - экзогенными факторами (ко-инфицирование другими гепатотропными вирусами, употребление алкоголя) [., 2004; . еt al., 2008; EASL 2009].
В последнее десятилетие изучается влияние генетической вариабельности HBV на течение и исход заболевания. С помощью методов секвенирования появилась возможность определения различных генотипов и мутантных форм вируса HBV отличающихся низким уровнем репликации, латентным характером течения инфекции, более активным поражением печени. В последнее время появляются данные, указывающие на то, что генотип HBV может влиять на скорость НВе-сероконверсии, тяжесть течения болезни, частоту хронизации и вероятность развития ГЦК. С разными генотипами HBV связывают различные варианты манифестации заболевания и ответ на лечение у больных хронической HBV-инфекцией [Feld J.J., Heathcote E.J., 2006; Hadziyannis S.J, Papatheodoridis G.V., 2006; EASL, 2009]. Под вопросом остается корреляционная связь между генотипом HBV и уровнем репликации HBV, а также - степенью поражения печени и исходом заболевания.
В последние годы внедрение молекулярно-генетических методов исследования в клиническую практику позволило улучшить диагностику ХГВ и выделять хроническую HBV-инфекцию с высокой и низкой репликативной активностью HBV. Проведенные за последние 10 лет несколько крупномасштабных, длительных, проспективных когортных исследований выявили взаимосвязь между постоянно высоким уровнем виремии HBV и неблагоприятными исходами заболевания – ЦП и ГЦК [. еt al., 2005; Chen C.J. еt al, 2009]. Во многом благодаря этим исследованиям постоянно высокий уровень виремии HBV в настоящее время предлагается рассматривать в качестве одного из критериев назначения пациенту с хронической HBV-инфекцией ПВТ, целью которой является предотвращение неблагоприятных исходов заболевания путем снижения уровня виремии HBV до неопределяемого, так как вследствие этого происходит улучшение гистологической картины печени. До настоящего времени отсутствуют Российские национальные рекомендации по тактике ведения пациентов с хронической HBV-инфекцией. Однако, специалисты в России, обсуждая результаты международных исследований на научных конференциях, также отмечают целесообразность использования определения уровня вирусной нагрузки HBV при динамическом обследовании для выработки тактики ведения пациента.
Благодаря появлению коммерческих тест-систем, позволяющих выявлять количественное содержание HBsAg в крови, в настоящее время активно изучается клиническое значение данного показателя. Часть работ, посвященных определению количественного содержания HBsAg в крови, показали прямую корреляцию уровня виремии HBV с концентрацией HBsAg [. еt al., 2004; , еt al., 2004]. Ряд других работ демонстрирует слабую корреляцию концентрации HBsAg с уровнем виремии HBV и различные диапазоны количественного содержания HBsAg в крови у больных НВе-позитивным и НВе-негативным ХГВ [, еt al., 2004; Thompson A. J. еt al., 2009; Lu L. еt al., 2009; Thompson A. J. еt al., 2010].
До настоящего времени в России не проводились исследования, посвященные комплексному обследованию большой группы пациентов с хронической HBV-инфекцией, включающему динамическое определение уровней АлАТ и АсАТ в крови, виремии HBV, серологического уровня HBsAg, морфологическое исследование ткани печени в сочетании с генетической вариабельностью HBV и генетически детерминированным риском развития ЦП у человека. Данный диагностический подход может позволить разработать алгоритм и оптимизировать тактику ведения больных при многовариантном течении ХГВ. Учитывая имеющиеся нерешенные клинические проблемы, касающихся тактики ведения пациентов с хронической HВV-инфекцией, были сформулированы цели и задачи данного исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: клинико-лабораторное обоснование использования молекулярно-генетических методов диагностики в совершенствовании тактики ведения больных с различными вариантами хронической HBV-инфекции и создание алгоритма действий врача при обследовании пациентов.
-
Оценить клиническое и прогностическое значение комплекса диагностических методик, включающих определение уровня виремии HBV, концентрации HBsAg в крови при динамическом наблюдении пациентов с хронической HBV-инфекцией в сочетании с морфологическим исследованием пунктата печени и генетически детеминированным риском развития ЦП.
-
Определить особенности клинического течения хронической HBV-инфекции на фоне беременности с учетом уровня виремии HBV.
-
Определить уровень виремии HBV при динамическом наблюдении у пациентов с различными вариантами течения хронической HBV-инфекции (НВе-позитивный ХГВ, НВе-негативный ХГВ, неактивное носительство HBV).
-
Сопоставить показатели уровня активности АлАТ и АсАТ в крови, виремии HBV и морфологические характеристики ткани печени у пациентов с различными вариантами хронической HBV-инфекции для выявления больных с показаниями к назначению ПВТ.
-
Провести сравнительный анализ результатов оценки фиброза печени инвазивным и неинвазивным методами диагностики у пациентов с хронической HBV-инфекцией для оценки доли больных с прогрессирующим течением заболевания (F 2).
-
Определение количественного содержания HBsAg в крови у неактивных носителей HBV и пациентов с различными вариантами течения ХГВ при динамическом наблюдении.
-
Изучить генетическую вариабельность HBV с помощью методов ПЦР и MALDI-TOF масс-спектрометрии, а также - распределение выявленных генотипов HBV у пациентов с различными вариантами течения хронической HBV-инфекции.
-
Определить предикторы риска развития ЦП у больных ХГВ на основе анализа полиморфизма 11 кандидатных генов (AZIN1, TLR4, TRPM5, SNP4 (rs2290351), SNP5 (rs4290029), SNP6 (rs17740066), AQP2, ADH1B, ALDH2, CYP2E1-taqI, CYP2E1-pstI) человека c помощью метода MALDI-TOF масс-спектрометрии.
-
Усовершенствовать алгоритм по тактике ведения пациентов с различными вариантами хронической HBV-инфекции в зависимости от комплекса диагностических критериев: степени риска формирования ЦП на основе данных генетического анализа, геноварианта HBV, динамики уровня виремии HBV, концентрации HBsAg в крови, биохимической активности гепатита, морфологических изменений ткани печени.
