Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
1.1. Современные представления о патогенезе и иммуногенезе пшгеллезной инфекции 8
1.1.1 . Молекулярно-биологические аспекты патогенеза шигеллезов 8
1.1 2. Формирование иммунного ответа при шигеллезах 13
1.1.3.Изменения кишечной микрофлоры у больных шигеллезами и их клинико-патоге-нетическое значение 17
1.2.Ультразвуковая диагностика воспалительных поражений поджелудочной железы
1.2.1 .Ультразвуковая диагностика острого панкреатита 24
1.2.2.Ультразвуковая диагностика хронического панкреатита 27
І.З.Пути совершенствования этиопатогенетической терапии шигеллезов 31
Глава 2. Собственные исследования 38
2.1 . Клиническая характеристика наблюдавшихся больных 38
2.2.Методы исследования 48
2.3. Состояние поджелудочной железы у больных с различными клиническими вариантами и тяжестью течения шигеллезов 50
2.4.Состояние кишечной микрофлоры у больных шигеллезами с панкреатитами 61
2.5.Терапия больных шигеллезами, отягощенными панкреатитами 70
Заключение 79
Выводы 86
Практические рекомендации 87
Литература 88
- Молекулярно-биологические аспекты патогенеза шигеллезов
- Формирование иммунного ответа при шигеллезах
- Клиническая характеристика наблюдавшихся больных
- Состояние поджелудочной железы у больных с различными клиническими вариантами и тяжестью течения шигеллезов
Введение к работе
В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении патогенеза, диагностике и лечении шигеллезов. Многочисленные работы последних лет существенно пополнили имеющиеся знания об основных этапах развития ншгеллезного процесса, охарактеризовали влияние факторов патогенности возбудителя на макроорганизм, отразили особенности формирования иммунного ответа (Черкасов В.Л. и др., 1996; Шувалова Е.П. и др., 1997; Ющук Н.Д. и др. 1999; Шахмарданов М.З., 2000; Fresno М. et al., 1997; Sansonetti P.J., 1998). Значительная часть исследований позволила оценить взаимосвязь между изменениями кишечной микрофлоры и клиническим течением шигеллезов (Воробьев А.А. и др., 1997; Бондаренко В.М. и др., 1998; Парфенов А.И., 1998; Запруднов А.М. и др., 1999; Коршунов В.М. и др.,1999; Мухина Ю.Г., 1999; Шахмарданов М.З. и др., 2001; Hurley В.Р. et al., 1999). В литературе обсуждается целесообразность ранней коррекции формирующегося дисбакте-риоза у больных шигеллезами путем назначения пробиотиков (Грачева Н.М. и др. ,1994; Погорельская Л.В. 2000; Никифоров В.В. и др., 2002). Совершенствуется этио-тропная и патогенетическая терапия данной инфекции (Малов В.А. и др., 2006, 2007; Ватутина О.В. и др., 2006). Рекомендуется назначение энтеросорбентов с целью элиминации возбудителя и условно-патогенной микрофлоры (Лучшев В.И. и др., 2002).
Однако, несмотря на всё вышеперечисленное, тенденции к снижению заболеваемости шигеллезами не наблюдается, так же как не отмечается снижения частоты затяжных форм течения болезни и длительности пребывания пациентов на больничной койке.
Известно, что более тяжелое течение шигеллезов наблюдается у больных с сопутствующей соматической патологией, и в первую очередь, хронической патологией органов желудочно-кишечного тракта (Шувалова Е.П.,1996; Ющук Н.Д. и др., 1999; Шахмарданов М.З. и др., 2001). Показано, что шигеллезы прямо или косвенно могут провоцировать реактивные изменения со стороны органов пищеварения - печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и др. (Ющук Н.Д. и др., 1999; Бон- даренко В.М. и др., 2002). В то же время работ, посвященных изучению функций органов пищеварения (за исключением толстой кишки), и в частности, поджелудочной железы, у больных шигеллезами в литературе мало, а результаты их не систематизированы.
Общепринятыми методами диагностики поражения и нарушения функций поджелудочной железы являются лабораторные и инструментальные (ультрасоно-графические) методы (Брюховецкий Ю.А., 1998; Кунцевич Г.И., 1999; Уголев A.M. и др., 1969). К первым относятся исследования уровня ферментов поджелудочной железы в крови и моче (амилазы, диастазы) и копрологическое исследование, позволяющее обнаружить признаки ферментативной недостаточности. Однако при ши-геллезах информативность копрологических исследований как критерия внешнесек-реторной функции поджелудочной железы весьма невысока в связи с диареей и воспалительными изменениями в толстой кишке как одного из основных клинических проявлений шигеллеза. С другой стороны, изменение уровня специфических ферментов также не всегда является достоверным критерием оценки состояния поджелудочной железы из-за вероятности водно-электролитных нарушений, наблюдающихся при шигеллезе. Ультрасонографическое исследование доступно и широкое применяется в диагностике патологии органов брюшной полости. Однако его использование для выявления степени вовлечения поджелудочной железы в патологический процесс при шигеллезе, в доступной литературе не освещено.
Все вышеизложенное явилось основанием для проведения настоящего исследования.
Цель работы: Целью настоящей работы является разработка научно обоснованных подходов к комплексной диагностике и лечению больных шигеллезами, отягощенными развитием острых или обострением хронических панкреатитов.
Задачи исследования - Изучить характер современного течения шигеллезов и по клинико-лабора- торным и инструментальным данным (УЗИ органов брюшной полости) определить частоту встречаемости и диагностические критерии повреждения поджелудочной железы, соответствующие острому или обострению хронического панкреатита; - Выяснить особенности клинического течения шигеллезов, отягощенных развитием острого или обострением хронического панкреатита;
Оценить диагностическую значимость ультрасонографических признаков воспалительного повреждения поджелудочной железы при шигеллезах;
Определить особенности изменений кишечной микрофлоры у больных ши-геллезами, отягощенными панкреатитом; - Провести анализ клинической эффективности медикаментозных средств, направленных на коррекцию нарушений функции поджелудочной железы и норма лизацию кишечной микрофлоры у больных шигеллезом с панкреатитом.
Научная новизна
Впервые проведено изучение влияния острого и обострения хронического панкреатита на течение пшгеллезной инфекции, состояние кишечной микрофлоры и проанализирована клиническая эффективность патогенетических средств, направленных на компенсацию нарушенных функций поджелудочной железы у больных шигеллезами.
Полученные результаты исследований позволили систематизировать данные об ультрасонографических изменениях поджелудочной железы у больных шигеллезами и показали их высокую диагностическую информативность.
Установлено, что при шигеллезе поражение поджелудочной железы, соответствующее критериям острого панкреатита, наблюдается у 10% больных, а критерии обострения хронического панкреатита у 31 %.
Отмечена более высокая частота встречаемости поражения поджелудочной железы у больных с гастроэнтероколитическим вариантом течения болезни по сравнению с колитическим.
Показано, что острый панкреатит или обострение хронического панкреатита увеличивают длительность заболевания и тяжесть течения шигеллезного процесса.
Впервые на основании УЗИ данных о характере изменений поджелудочной железы обосновывается целесообразность назначения комплекса этиотропных и патогенетических препаратов в терапии шигеллеза протекающего с панкреатитами.
Практическая значимость
Разработаны показания к проведению УЗИ поджелудочной железы у больных шигеллезами: наличие среднетяжелых и тяжелых форм шигеллеза. В работе показано, что проведение УЗИ поджелудочной железы на ранних этапах болезни у боль- ных шигеллезом позволяет прогнозировать тяжесть течения основного процесса. На основании оценки состояния кишечной микрофлоры больных шигеллезом в сочетании с панкреатитом усовершенствована патогенетическая терапия.
С учетом особенностей изменений поджелудочной железы у больных пшгел-лезами усовершенствованы схемы этиотропного и патогенетического лечения.
Положения, выносимые на защиту
1.Тяжесть течения шигеллезов, определяется, помимо других предрасполагающих факторов, глубиной изменений поджелудочной железы, как имевших место до болезни, так и сформировавшихся в ходе течения шигеллезного процесса.
2.0босновывается необходимость УЗИ-контроля состояния поджелудочной железы больным шигеллезами для прогноза тяжести, длительности течения и возможности осложнений болезни.
3.Данные УЗИ о характере изменений поджелудочной железы, наряду с клиническими данными, являются определяющими в выборе адекватной этиотропной и патогенетической терапии у больных шигеллезами.
Теоретическое значение результатов работы Значение работы определяется решением новой задачи в изучении шигеллезов -оценки влияния изменений поджелудочной железы на клинические проявления, течение, прогноз и исход болезни.
Внедрение полученных результатов
Результаты проведенных научных исследований внедрены и используются в лечебной работе Инфекционной клинической больницы №3 г.Москвы, в учебном процессе и научно-исследовательской работе кафедры инфекционных болезней ФГОУ «Института повышения квалификации» Федерального Медико-Биологического Агентства России.
Апробация работы Отдельные фрагменты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры инфекционных болезней ФГОУ «Института повышения квалификации» Федерального Медико-Биологического Агентства России и кафедры инфекционных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава от 16.10.09 г.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 10 научных работах.
Молекулярно-биологические аспекты патогенеза шигеллезов
Молекулярно-биологические вопросы, патогенез, клинические проявления, диагностика и лечение шигеллезов до настоящего времени сохраняют свою актуальность в связи с повсеместным распространением данной нозологии на территории нашей страны и стран ближнего зарубежья, сохранением высокого уровня заболеваемости и количества летальных исходов.
В последние годы интегративное использование в микробиологии и инфекто-логии достижений молекулярной биологии и генетики, метода клонирования генов, и полимеразной цепной реакции существенно углубили имеющиеся знания о факторах патогенности возбудителей различных таксономических групп и механизмах развития инфекционных болезней. Подробно изучены факторы патогенности ши-гелл, инициирующие развитие и течение инфекционного процесса, определено значение шигаподобного энтеротоксина и сериновой протеазы и уточнена роль ЛПС О-антигена (эндотоксина) шигелл в развитии органных поражений. Установлено наличие многочисленных детерминант вирулентности возбудителя, играющих важную роль в патогенезе шигеллезов [192]. У S.flexnen обнаружены белки SepA (shigella extracellular protein) и Pic. Первый индуцирует поражение слизистой и играет роль в развитии воспаления [143], второй Ріс протеин, ранее обозначенный как ShMu, обладает муциназной и гемагглютинирующей активностями [144]. Недавно обнаружен белок SigA,OTHeceHHbri4 к сериновым протеазам, обладающей казеиноли-тической активностью и цитотоксичностью в отношении клеток Нер-2, роль которого в патогенезе шигеллезов уточняется. Расшифрован патогенез геморрагического уремического синдрома, нередко осложняющего течение инфекционного процесса, обусловленного шигатоксин продуцирующими штаммами S.dysenteriae 1 и S.flexneri 2а [112].
Достижения фундаментальных наук явились основой для разработки эффективных методов лабораторной диагностики инфекции, конструирования диагностических препаратов, изучения клеточных и гуморальных механизмов иммунитета, раскрытия новых сторон патогенеза и патоморфологических признаков болезни.
Патоморфоз шигеллезов определил возрастание роли инструментальных методов диагностики и контроля эффективности проводимой этиотропной и патогенетической терапии.
Общепризнано, что способность шигелл к внутриклеточному проникновению, размножению в цитоплазме эпителиоцитов и межклеточному распространению детерминируется собственной плазмидой вирулентности мол.м. 140 МД у S.dysenteriae, S.flexneri и S.boydii и 120 МД у S.sonnei, детерминирующей дополнительно синтез антигена I фазы [17, 23, 182]. В процессе проникновения шигелл в эпителиальную клетку принимают участие 3 основных белка наружной мембраны мол. м. 62, 42 и 37 кД, контролируемые генами ipaBCD (invasion plasmid antigen) соответственно [69,142].
Прежде чем обсуждать патогенез шигеллезной инфекции, следует рассмотреть основные его этапы [136, 148]. Они слагаются из начального этапа преодоления естественных барьеров организма хозяина (механического, химического и экологического) и фазы адгезии, которая у дизентерийных бактерий сопровождается пенет-рацией в эпителий с последующим внутриклеточным размножением. Условно можно выделить этапы преодоления гуморальных и клеточных механизмов защиты организма хозяина и поступление эндотоксина и цитоэнтеротоксина [69, 165] (табл. 1).
Детерминанты Функции Преодоление бактерицидного действия желудочного сока и ферментов тонкой кишки, лихорадка, лейкоцитоз ЛПС О-анти-генаЛипидА Защита от повреждающего действия внешних факторов окружающей среды Пирогенность, индукция Синтеза цитокинов Хромосома гі Хромосома
Межклеточное распространение, образование эрозий, язв, развитие воспаления (острый геморрагический колит) Белки наружной мембраны мол. м. 116 кД (контактный гемолизин) Шига-токсин Разрушение мембран, Сопряженных клеток эпителия, цитотоксическое действие, увеличение проницаемости капилляров Блок синтеза белка ПлазмидаicsA(virG)Хромосома 1-PAI
Современные представления о патогенезе шигеллезов тесно связаны с уровнем наших знаний о молекулярной структуре, механизмах повреждающего действия факторов патогености с расшифровкой этапов взаимодействия возбудителя с организмом хозяина, сопровождающихся развитием характерных патоморфологических изменений в его органах и тканях (таблица 1).
Первоначальная гипотеза о значительной гибели шигелл в просвете желудка и тонкой кишке с высвобождением их эндотоксина была пересмотрена после признания внутриклеточного паразитизма возбудителя [79]. Наружная оболочка и клеточная стенка шигелл, представленные биополимерами белков наружной мембраны в сочетании с липополисахаридами (ЛПС) О-антигена, достаточно хорошо защищают вирулентные дизентерийные бактерии от действия кислоты желудочного сока и ферментов поджелудочной железы. Не совсем ясно, каким образом шигеллы преодолевают антагонистическую активность нормальной микрофлоры кишечника. Не исключено, что преимущественно поражаются лица с уже нарушенным микробиоценозом, или шигеллы находят на эпителии места, свободные от симбионтов, участвующих в обеспечении колонизационной резистентности слизистой кишечника [21]. Частичное размножение шигелл в эпителии тонкой кишки подтверждается результатами морфологических исследований еюнобиоптатов. О возможном разрушении шигелл полиморфно-ядерными лейкоцитами (ПЯЛ) и поступлении ЛПС шигелл, в частности липида А, из тонкой кишки в системный кровоток свидетельствует лихорадочное состояние больных шигеллезом, наблюдаемое с первых дней болезни. Температурная реакция является следствием пирогенного действия эндотоксина. Повышение температуры тела обусловлено индукцией синтеза эндогенных пироге-нов астроцитарными клетками головного мозга при действии на них пирогена ПЯЛ, высвобождаемого из них в ответ на поглощенный эндотоксин. Лейкоцитарная реакция связана в основном с воздействием поступающего в кровоток эндотоксина шигелл. Не исключена также транслокация условно патогенных грамотрицательных бакгерий через М-клетки из просвета кишечника во внутреннюю среду организма хозяина как результат нарушения нормального микробного ценоза желудочно-кишечного тракта, ЛПС которых также участвуют в развитии лихорадки и лейкоцитарной реакции [49, 87].
В настоящее время показано, что повреждение микроворсинок кишечного эпителия может предшествовать пенетрации шигелл в эпителиоциты. Возможно, что это повреждение обусловлено «контактным гемолизином», т.е. продуктами генов icsAB.
Далее шигеллы с помощью белков-инвазинов прикрепляются, побуждают клетку к инвагинации плазмолеммы и образованию фагосомоподобной вакуоли. Однако имеются данные о том, что при инактивации транспозоном icsA гена, продуктов ipaBCD генов недостаточно для инициации процесса пенетрации [142].
Процесс взаимодействия шигелл с эпителиоцитами имеет некоторое сходство с таковым у некоторых разновидностей энтеропатогенных кишечных палочек, включая энтерогеморрагические эшерихии. Его особенность заключается в том, что после адгезии бактерии на плазмолемме эпителиоцита в месте прикрепления под мембраной образуется «пьедесталоподобная» (приподнятая) структура из-за аккумуляции цитоскелетных элементов под адгезированной бактериальной клеткой. «Пьедестал» возникает в результате активизации (полимеризации) актина и аккумуляции миозина, своеобразно приподнимающих мембрану эпителиоцита в месте прикрепления микробной клетки. За сигнальную функцию, связанную с цитоскелетными превращениями, у шигелл ответственны ipaBCD гены, которые аналогичны espB гену энтеропатогенных Escherichia coli [153, 190,191].
Формирование иммунного ответа при шигеллезах
В процессе развития инфекционного заболевания характер иммунного ответа на микробные антигены и токсины существенно отличается от классического иммунного ответа на неинфекционные антигены. Антигенный стимул при инфекционной патологии является длительным, связан с размножением возбудителя, его гибелью, выделением и циркуляцией антигенов [73].
Как известно, важным фактором патогенносте энтеробактерий является ли-пополисахарид (ЛПС), представляющий биополимер с широким спектром биологической активности [59].
Установлено, что восприимчивость к шигеллезной инфекции определяется способностью макроорганизма к иммунному ответу на антигены шигелл. Поэтому мы считаем целесообразным более подробно остановиться на вызываемых эндотоксинами эффектах и особенностях их циркуляции при шигеллезах.
Под действием ЛПС высвобождается колоние-стимулирующий фактор и макрофаги секретируют медиаторы воспаления (провоспалительные цитокины) — ИЛ-1, ИЛ-б, ФНО-а и др. Биологически активные вещества (БАВ), такие, как цитотоксин, контактный гемолизин, обнаруживаемые у вирулентных шигелл, оказывают цито-токсическое действие при внутриклеточном размножении шигелл в чувствительных клетках-макрофагах, эпителиальных и многих перевиваемых линиях. Ранний кил-линг эукариотических клеток связан с быстрым и эффективным лизисом мембран фагосом и других органелл клетки, не зависящим от ингибиции синтеза белка, опосредуемого классическим шигатоксином. При этом митохондрии являются предполагаемыми внутриклеточными мишенями.
Считают, что все три биологических эффекта шигатоксина (летальность, ци-тотоксичность и эитеротоксичность) могут быть обусловлены действием одной и той же молекулы токсина. Несмотря на повышенный интерес к изучению шигатоксина в последнее время, роль его как фактора вирулентности в патогенезе кишечных инфекций, и особенно в иммунитете, изучена не достаточно [109,149, 198].
В результате проведенных исследований на генетически связанных парах вирулентных и авирулентных штаммов шигелл установлено их различное воздействие на иммунную систему [111,126]. В ходе экспериментального дизентерийного процесса наступают резкие изменения в лимфогемопоэтической системе (ЛГС) на всех ее иерархических уровнях (от стволовых кроветворных клеток до зрелых регулятор-ных и эффекторных элементов).
Живые бактерии вирулентных шигелл, в отличие от авирулентных, вызывают сильную и продолжительную пролиферацию колониеобразующих единиц селезенки (КОЕс), миграцию их из костного мозга в кровь и селезенку, индуцируют гипоплазию тимуса, стимулируют эритропоэз, усиливают репродукцию вируса Раушера в селезенке чувствительных мышей и вместе с тем угнетают пострадиационную реге нерацию иммунного ответа у мышей и уменьшают число антителообразующих клеток в селезенке. Отмечена большая интенсивность и продолжительность изменения миграционной активности макрофагов в результате активации Т-клеточных иммунных реакций [67].
Вирулентные и авирулентные бактерии по-разному воздействуют на функциональную активность макрофагов: преимущественно угнетающее влияние оказывают вирулентные и активирующее — аттенуированные вакцинные штаммы. В остром периоде заболевания на фоне выраженного интоксикационного и диарей-ного синдромов, интенсивной циркуляции специфических антигенов шигелл, установлено специфическое ускорение миграционной активности лейкоцитов (МАЛ) у преобладающего числа больных, впоследствии сменяющееся торможением миграции [85]. Вирулентные бактерии обладают способностью дестабилизировать проницаемость мембран макрофагов и других эукариотических клеток вплоть до их лизиса и ингибировать ферментативную активность лизосом, митохондрий и наружной ци-топлазматической мембраны [67], что приводит к нарушению антибактериальных функций макрофагов и их гибели. Авирулентные штаммы, напротив, не нарушая проницаемости мембран органелл макрофагов, активируют их ферментативную активность. Важно отметить, что повторное заражение вирулентными культурами выявляет повышенную чувствительность макрофагов к цитотоксическому действию этих бактерий. После введения же авирулентных бактерий макрофаги приобретают способность противостоять цитотоксическому действию вирулентных культур.
Проведенные рядом исследователей иммунологические обследования больных с различным течением острой дизентерии выявили угнетение показателей Т-системы иммунитета, наиболее выраженное у больных с тяжелым, зятяжным течением болезни [28, 61].
Развивающийся при дизентерии вторичный иммунодефицит является результатом не только прямого поражения иммунокомпетентных клеток инфекционным агентом, но и патологической расбалансировкой иммунной системы, изменения которой характеризуются нарушением регуляторных и эффекторных звеньев.
Установлены качественные и количественные изменения внутри популяции Т-лимфоцитов у больных дизентерией, при этом накапливаются лимфоциты, несущие признаки молодых посттимических и функционально активных форм [28]. В период ранней реконвалесценции у больных с замедленной динамикой клинических признаков дизентерии, повторным выделением шигелл сохраняется выраженный дисбаланс Т- и В-систем иммунитета. Вероятно, функциональный дефицит иммуно-компетентных клеток служит одной из причин затяжного течения болезни, формирования бактерионосительства [67]. Поскольку эндотоксин шигелл является чужеродной субстанцией, играющей важную роль в механизмах развития патофизиологических, иммунологических и других реакций макроорганизма, изучение особенностей циркуляции ЛПС О-антигена во внутренних средах приобретает важное научное и практическое значение. Показано, что уровень специфической шигеллезной эндотоксинемии находится в прямой зависимости от тяжести течения процесса и бывает максимальным в ранние сроки болезни [96]. Тяжесть течения и выраженность клеточного и гуморального иммунного ответа при шигеллезах взаимосвязаны [94]. Интенсивность иммунного ответа зависит от уровня специфической эндотоксинемии. Уровень специфической эндотоксинемии зависит от используемого метода лечения и формы болезни [88, 90]. Определение специфической О-антигенемии является надежным диагностическим тестом.
По мере реконвалесценции уровень специфической О-антигенемии снижается в результате процессов деградации ЛПС в органах ретикулоэндотелиальной системы, элиминации посредством образования циркулирующих иммунных комплексов, по мере синтеза специфических антител, а также непосредственного контакта лимфоцитов-киллеров с антигенным материалом и фагоцитоза. Выявление специфических О-антигенов в отдаленные сроки болезни коррелирует с незавершенностью инфекционного процесса.
Клиническая характеристика наблюдавшихся больных
Изучение клинических проявлений шигеллезов проводилось на базе Инфекционной Клинической Больницы №3 Департамента Здравоохранения города Москвы в 2004 - 2008 годах (главный врач - Л.И.Лазуткина).
Обследовано и пролечено 164 больных. У всех больных диагноз подтвержден бактериологически. При этом у 84 больных изолированы копрокультуры различных серологических вариантов S.flexneri, у 80 — S.sonnei. Таким образом, в отличии от периода 90 годов прошлого столетия в настоящее время этиологическая структура шигеллезов практически равномерно представлена S.flexneri и S.sonnei. Так же, как и в предьщупще 10—15 лет, среди изолированных от больных шигеллезом Флекснера штаммов на долю S.flexneri 2а приходится не менее 80%; S.flexneri lb, S.flexneri 2b, S.flexneri За, S.flexneri IV, S.flexneri VI - не более 20%. Синдром интоксикации характеризовался наличием высокой температуры, головной болью, слабостью, тахикардией, гипотонией. Ведущим и объективным симптомом синдрома интоксикации являлась лихорадка. Анализ клинических проявлений синдрома интоксикации свидетельствует, что интенсивность проявления синдрома интоксикации достоверно выше при колитическом варианте течения иш-геллеза, по сравнению с гастроэнтероколитическим.
Так, субфебрильная температура наблюдалась у 37,5% больных гастроэнтероколитическим вариантом течения болезни и всего у 4,4% больных — колитиче-ским. Напротив, повышение температуры выше 39С регистрировалось у 25% больных колитическим вариантом течения болезни и у 6,25% - гастроэнтероколитическим. Для колитического варианта была характерна большая продолжительность проявлений интоксикации по сравнению с гастроэнтероколитическим.
В гастроинтестинальном синдроме можно выделить синдромокомплексы диареи и болевых ощущений в животе. Частота дефекаций за сутки зависела как при колитическом, так и при гастроэнтероколитическом варианте болезни от тяжести течения. Наличие проявлений гемоколита было выше при колитическом варианте по сравнению с гастроэнтероколитическим. Характерен скудный стул, который у 55,88% больных колитическим вариантом течения болезни приобретал бескаловый «слизистый» характер. При гастроэнтероколитическом варианте течения стул на ранних этапах развития болезни был жидким, обильным, носил каловый характер, однако в динамике болезни его объем становится скудным, приобретая черты имеющие место при колитическом варианте течения.
Для колитического варианта течения были характерны симптомы поражения дистальных отделов толстой и прямой кишки (боли в левой подвздошной области, ложные позывы, тенезмы), которые наблюдались чаще, чем при гастроэнтероколитическом варианте течения болезни. Для последнего были характерны в дебюте болезни боли спастического характера в месте проекции тонкой кишки — мезогастрии и околопупочной области, которые со временем спускались в нижние отделы живота и протекали аналогично колитическому варианту течения болезни.
Как известно, в клинике острых кишечных инфекций, сопровождающихся развитием диареи, принято также выделять синдром дегидратации. Как показал анализ клинических проявлений, этот синдром был не актуален, так как в связи со скудностью стула дегидратации выше субкомпенсированной степени не наступало.
Наряду с больными шигеллезом Флекснера в работе проводилось наблюдение, обследование и лечение 80 больных шигеллезом Зонне. В таблицах 7, 8, 9, 10 представлены клинические характеристики шигеллеза Зонне у обследованных больных.
Характеристика гастроинтестиналъного синдрома и синдрома интоксикации у больных шигеллезом Зонне представлена в таблицах 8-10, разбирая которые можно выделить следующие отличительные особенности клинического течения шигеллеза Зонне от шигеллеза Флекснера: большая частота встречаемости гастроэнтероколита и меньшая — колита; большая частота встречаемости болей в эпи- и мезогастрии; более легкое течение болезни; меньшая интенсивность проявлений интоксикации; меньшая продолжительность интоксикационного синдрома; меньшая частота встречаемости гемоколита; преимущественная локализация болевого синдрома (а, следовательно, и патологического процесса) в проекции дистальных отделов толстого кишечника при колитическом варианте течения шигеллеза Зонне.
В соответствии с целью и задачами, поставленными в работе, использовали также следующие методы: а) клинические — обследование больных по объективному статусу, тяжести и вариантам течения болезни, осложнениям, оценки эффективности этиотропных и патогенетических средств терапии. б) инструментальные — ультразвуковое исследование органов брюшной по лости, колоноскопия, рентгенографическое исследование органов брюшной полости. в) лабораторные — общеклинические исследования крови и мочи, биохимические исследования крови, бактериологические исследования содержимого толстой кишки.
Для оценки степени острых и хронических изменений поджелудочной железы у больных шигеллезами использовали аппарат для УЗИ-диагностики «Megas» (пр-во Италия). Биохимические исследования производили на лабораторном биохимическом анализаторе «Коне-ультра» (пр-во — Югославия).
Микробиологические исследования проводили с использованием питательных сред для культивирования микробов.
Исследование микрофлоры кишечника проводилось в соответствии с методическими рекомендациями по микробиологической диагностике дисбактериозов, утвержденных МЗ УССР 10.10.1986, основным разработчиком которой являлся Киевский ГИДУВ (кафедра микробиологии, зав.кафедрой проф. В.А. Знаменский).
Состояние поджелудочной железы у больных с различными клиническими вариантами и тяжестью течения шигеллезов
Из 164 обследованных больных у 18 больных были выявлены клинические, сонографические и лабораторные проявления острого панкреатита, у 33— хронического. Основанием для установления диагноза острого панкреатита (ОП) являлись следующие выявленные признаки: а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолити ками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота); б) УЗИ признаки: (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы и др.); в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия); Параллельно с диагностикой ОП проводилось определение его тяжести. Анализ клшшко-лабораторной картины показал, что у всех 18-ти пациентов ОП характеризовался развитием отёка поджелудочной железы (т.н. отёчный панкреатит). Признаков, характерных для тяжёлого ОП (перитонеальный синдром; снижение систолического АД ниже 100 мм.рт.ст.; лейкоцитоз выше 14,0 х 109/л; глюкоза выше 10 ммоль/л; мочевина выше 12 ммоль/л; ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения) выявлено не было.
У 18 больных с нетяжёлым, острым панкреатитом панкреонекрозов не образовывалось, процесс ограничивался отёком поджелудочной железы, хотя сопровождался эндотоксикозом, выраженность которого не достигала тяжёлой степени.
Изменение формы и увеличение размеров поджелудочной железы при ОП встречалось у всех больных и было связано с интерстициальным отеком поджелудочной железы, захватывающий либо весь орган, либо его фрагменты.
Смазанность контуров наблюдалась у 72,6% больных и было связано с нарастанием отека поджелудочной железы и его распространении на окружающие ткани (сальник, брюшину, корешки брыжейки, забрюшинную клетчатку).
Эхогенность поджелудочной железы в фазе отека у всех больных снижалась, причем диффузно - у 55,6%, фокально - у 44,4%. Сильно выраженный отек паренхимы поджелудочной железы приводил к значительному диффузному снижению эхогенности. Неравномерность снижения эхогенности была связана с неравномерностью выраженности отека в разных участках. При сегментарном и очаговом вариантах поражения наблюдалось локальное снижение эхогенности соответствующее участку максимального отека.
Усиление контуров поджелудочной железы наблюдалось у 33,3%, и было связано, по-видимому, с изменением соотношения эхогенности железы и окружающих тканей, а также из-за разницы акустического сопротивления между малым сальником и отечной паренхимой железы, с одной стороны, и паренхимой и забрю-шинной жировой клетчаткой, с другой стороны.
Расширение панкреатического протока наступало при отеке головки поджелудочной железы, приводящем к сдавлению его выводной части и отмечалось у 16,7 % больных.
Изучение частоты встречаемости острого панкреатита (ОП) при различных формах тяжести у 164-х больных шигеллезом показало, что при среднетяжелых формах болезни острые панкреатиты регистрировались у 12-ти из 135 (8,89 %), а при тяжелых формах шигеллезов у 6 пациентов из 9-ти (66,67%).
Больной Б., 44 лет, поступил в ИКБ №3 20.09.2005 на 3-й день болезни с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, тошнота, повьппение температуры до 38С, боли в эпигастрии опоясывающего характера и в нижних отделах живота спастического характера, ложные позывы и тенезмы, частый жидкий скудный стул со слизью, а иногда с прожилками крови.
Из анамнеза болезни установлено, что заболел остро: повысилась с ознобом температура до 38,4, появилась тошнота, была 8 раз рвота, затем присоединились боли в эпигастрии опоясывающего характера, околопупочной области и нижних отделах живота. В течение 2-х часов от начала болезни появился частый жидкий стул, вначале калового характера, обильный, затем необильный с примесью слизи, а на следующий день бескаловый, скудный со слизью и прожилками крови. Боли в эпигастрии и околопупочной области спустились в нижние отделы живота, имели спастический характер, появились ложные позывы и тенезмы.
Эпидемиологический анамнез. Контакт с больными отрицает. Санитарно-гигиенические правила соблюдает. Живет один в отдельной квартире. Из города последние 2 месяца никуда не выезжал. Питается только дома. Заболел один после употребления развесной сметаны, купленной на рынке.
Из анамнеза жизни установлено, что ранее у больного хронические заболевания и кишечные дисфункции отсутствовали. При объективном обследовании: состояние средней тяжести. Правильного телосложения нормального питания. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Зев спокоен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС — 86 в 1 минуту. Язык обложен беловатым налетом, влажный. Живот мягкий, при пальпации болезнен и напряжен в эпигаст-рии, чувствителен в нижних отделах, по ходу толстого кишечника, и особенно в левой подвздошной области, в области спазмированной сигмовидной кишки; симптомов раздражения брюпшны нет. Печень и селезенка не увеличены. Стул частый скудный, со слизью и иногда с прожилками алой крови до 12 раз за сутки. Покола-чивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.
Данные эпидемиологического анамнеза — употребление развесной сметаны, купленной на рынке, острое начало болезни с выраженных симптомов интоксикации, симптомы гастроэнтерита — тошнота, рвота, боли в эпигастрии и околопупочной области, частый вначале обильный стул со слизью, а затем скудный, бескаловый стул, спазм и болезненность толстой кишки, ложные позывы и тенезмы дали основания для постановки диагноза «острая дизентерия, гастроэнтероколитический вариант, средней тяжести». Наличие у больного многократной рвоты, опоясывающих болей в эпигастрии, болезненности и напряженности мышц брюшной стенки при пальпации в эпигастральной области позволили предположить наличие острого панкреатита.
Бактериологический анализ кала, взятый у больного при поступлении в стационар перед началом этиотропной терапии изолировал па 4-й день пребывания ко-прокультуру S.sonnei 2g, что явилось верификацией поставленного клинического диагноза.
Больному при поступлении в стационар была назначена базисная терапия, включавшая этиотропное лечение фуразолидоном по 0,1 — 4 раза в сутки, патогенетическое лечение, направленное на борьбу с интоксикацией, спазмолитики, коррекцию водно-электролитных нарушений и моторно-секреторной функции желудочно-кишечного.
![Особенности клиники и диагностики туберкулезного поражения плевры в пенитенциарных учреждениях [Электронный ресурс]](/i/i/4357/190915.png "Особенности клиники и диагностики туберкулезного поражения плевры в пенитенциарных учреждениях [Электронный ресурс] Владимиров Кирилл Борисович")
