Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Характеристика методов исследования 42
Глава 3. Характеристика обследованных больных — 54
Глава 4. Оценка трофологического статуса -79
Глава 5. Характеристика экзокринной функции поджелудочной железы у обследованных больных 85
Глава 6. Результаты лечения больных 103
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 131
Выводы 168
Практические рекомендации 171
Список литературы 172
- Характеристика методов исследования
- Характеристика обследованных больных
- Характеристика экзокринной функции поджелудочной железы у обследованных больных
- Результаты лечения больных
Введение к работе
Актуальность темы
Эффективная терапия хронического панкреатита остается одной из наиболее актуальных проблем в современной медицине (17, 18, 19). Это обусловлено, в частности, быстрым ростом заболеваемости хроническим панкреатитом в последние годы, что связано с растущей частотой приема алкоголя, ведущей к увеличению числа больных алкогольныу панкреатитом (63, 208).
Признаки нарушения функции ПЖ редко обнаруживаются на ранних стадиях ХП, в этот период в клинической картине пациентов доминирует абдоминальная боль. По истечении 5 - 10 лет от начала заболевания боль становится менее выраженной, и на первый план выступают клинические признаки мальдигестии с потерей массы тела и стеатореей (41, 68, 148) Если на ранних стадиях заболевания могут наблюдаться внутрнорганные осложнения (псевдокисты, абсцессы, окклюзии или стриктуры ГПП), то тяжелая экзокринная и/или эндокринная недостаточность, характерная для поздних стадий ХП, опасна развитием системных осложнений ХП (иммунодефицит, инфекции, неврологические расстройства) (41. 42. 114) Поэтому эффективное лечение нарушения функции ПЖ у больных ХП представляется чрезвычайно важным
Для достижения высокой эффективности заместительной ферментной терапии в последние годы созданы новые лекарственные формы панкреатина микрограпулы н микросфэры в энтеросолюбилыюн оболочке (24. 33. 38.71. 116). Многие исследования посвящены изучению эффективности разных лекарственных форм панкреатина (12, 31, 46, 83, 86, 128. 129. 140, 141) Однако мы не встретили в литературе работ, посвященных разработке оптимальных схем ферментной терапии больных ХП с экэокринной недостаточностью ПЖ на разных клинических стадиях ХП. что и послужило основанием для проведения настоящего исследования
Цель настоящего исследования: Оценить эффективность іаместительной ферментной терапии больных ХП с экэокринной недостаточностью ПЖ на разных сталиях заболевания, а также с болью как ведущим клиническим симптомом на начальных стадиях ХП Задачи исследования:
Оценить внеш«секреторную функцию поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом.
Оценить частоту развития и степень тяжести экзокринной недостаточности ПЖ у больных ХП а зависимости от этиологии ХП. морфологической формы ХП и от степени выраженности морфологически* изменений в ПЖ но данным методов визуализации
Оценить частот/ развития и степень тяжести трофологической недостаточности (ТН) у больных ХП
Изучить динамику клинических симптомов и лабораторных показателей, характеризующих экзокрннную недостаточность ПЖ. активность восгалительного процесса в ПЖ н трофо логический статус больных ХП до и после лечения
Оценить эффективность заместительной терапии ферментами нарушения эхзокринной функции ПЖ и лечения боли у пациентов с ХП на разных стадиях заболевания
Разработать наиболее эффективные схемы терапии экзокриннои недостаточности ПЖ и боли при ХП и дать рекомендации по их практическому применению.
Научная новизна J. Изучена частота различных морфологических ферм ХП и степени выраженности структурных изменений в ПЖ в зависимости от этиологии заболевания
Исследована экзокринная функция ПЖ у больных с разной этиологией ХП (по классификации TIGAR-0), с разными морфологическими формами ХП (по классификации Марсель-Рим 1988 года) и в зависимости от степени тяжести структурных изменений в ПЖ (по Кембриджской классификации 1983 года)
Проведена сравнительная оценка клинических типов трофолог ической недостаточности у пациентов с разной этнологией XII. с разными морфологическими формами, в зависимости от степени тяжести структурных изменений в ПЖ и на разных клинических стадиях ХП 4. Проведена оценка адекватности заместительной ферментной терапии больных ХП с экзокринной недостаточностью ПЖ на всех клинических стадиях заболевания и опенка эффективности лечения сбдоминальной боли у пациентов нг II и III стадиях ХП.
Практическая значимость
Показано, что оценка этиологии ХП, морфологической формы и степени тяжести структурных изменений в ПЖ при ХП позволяют косвенно судить о выраженности нарушения функции ПЖ у больных ХП
Установлено, что тяжелая экзокрннная недостаточность ПЖ более характерна для больных с алкогольной этнологией заболевания, с кальцифицнрующей формой ХП и для пациентов со значительными морфологическими изменениями в ПЖ.
3. Показано, что развитие того или иного клинического типа трофологи чес кой недостаточности может указывать на степень Тяжести нарушения функции ПЖ.
4. Возможность назнЕчения предложенных Схем лечения сразу после клинического обследования больных ХП и установления стадии заболевания позволяет сократить время подбора терапии, а также сроки госпитализации.
Внедрение в практику
Основные положения диссертационной работы кашли практическое применение в клинике пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им В. X. Василенко ММ А им И М Сеченова (директор клиники - академик РАМН, проф В Т. Ивашкин)
Характеристика методов исследования
В исследование включены 95 больных хроническим панкреатитом, находившихся на обследовании и лечении в гастроэнтерологическом отделении (заведующая - к.м.н. Н.Н. Напалкова) и в отделении заболеваний кишечника и поджелудочной железы (заведующий - км н ОС Шифрин) клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии н гепатологии им. В.Х. Василенко ММА им ИМ. Сеченова в период с 1999 по 2002 гол Программа обследования была составлена в соответствии с задачами проводимого исследования н включала 1. Основные клинические исследования - расспрос (жалобы, история заболевания) - объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) 2. Дополнительные лабораторно - инструментальные исследования общий и биохимический анализы хрови - амилаза крови и мочи - кальций сыворотки - электрофорез белков - СРВ - гликемический профиль - копроскопия - определение панкреатической фекальной эластазы 1 трансабдоминальное и эндоскопическое УЗИ поджелудочной железы ЭГДС - КТ органов брюшной полости Диагноз устанавливался на основании комплексного анализа данных клинического обследования и результатов лабораторного и инструментального исследований. Критерии диагностики хронического панкреатитя Клинические и лабораторные критерии диагностики ХП 1. Характерные рецидивирующие боли и отсутствие другого объяснения ИХ происхождения 2. Указаній в анамнезе на следующие факторы риска: - регулярное употребление алкоголя и курение сигарет - доказанная патология желчного пузыря, общего желчного протока или Фатерова соска - острый панкреатит травмы - панкреатит или рак поджелудочной железы у родственников - аутоиммунные заболевания - заболевания сосудов - заболевания почек 3. Гиперамилаземия, гнперамилазурня 4. Клинические и лабораторные признаки экзокринной недостаточности снижение массы тела, днарея/стеаторея, панкреатическая мальабсорбция, трофологическая недостаточность, снижение концентрации фекальной эластазы! 5. Клинические и лабораторные признаки эндокринной недостаточности: похудание, трофологическая недостаточность, нарушение толерантности к углеводам, сахарный диабет, частые инфекции. изменения кожи Критерии диагностики ХП поданным лучевых методов исследован ня 1. Увеличение размеров ПЖ 2.
Дилатация панкреатического протока 2мм Я Неровные контурні ПЖ 4. Неоднородность паренхимы ПЖ 5. Ретенционные кисты и псевдокисты 6. Нерегулярный панкреатический проток 7. Фокальный ОП 8. Повышение эхогеннссти стенки панкреатического проток 9. Внутрипротоковые дефекты наполнения 10. Камни / кальцификаиня ПЖ 11 Обструкция, стриктура панкреатического протока 12. Инвазия в соседние ерганы Хронический панкреатит считался доказанным при сочетании одного или более клини ко-лабораторных и морфологических признаков. Критерии диагностики экзокрннной недостаточности ПЖ: 1. Клинические критерии: - похудание - метеоризм - диарея/стеаторея - дефицит жирорастворимых витаминов (гемералопия, сухость кожи, боли в костях, кровоточивость десен) - дефицит витамина В12 (глоссит, анорексия, гепатомегалия) дефицит железа (извращение вкуса, конлонихия. голубой цвет склер) 2. Лабораторные критерии: - выявление нейтрального жира и/или жирных кислот в стуле пациентов по данным копрограммы - снижение активности фекальной эластазы 1 200 мкг/г - повышение уровня общего билирубина (дефицит витамина Е) - увеличение размера эритроцитов (дефицит витамина В12) - уменьшение количества эритроцитов, значений гемоглобина. гематокрита (дефицит железа) Критерии диагностики стадий ХП: П стадия ХП 1. Указания в анамнезе на обострения ХП или повторные эпизоды острого панкреатита после приема жирной пиши и/или алкоголя 2. Симптомы абдоминальной боли, метеоризма и диареи характерны для обострения заболевания 3. Исчезновение боли после проведенного лечения Ш стадия 1. Значительная потеря массы тела 2. Постоянная абдоминальная боль (более 2 месяцев) 3. Может наблюдаться снижение интенсивности симптома боли на фоне терапии 4. Экзокринная и/или эндокринная недостаточность ПЖ ГУ стадия 1. Значительная потеря массы тела 2. Тяжелая экзокринная и/или эндокринная недостаточность ПЖ І. Ьоль отсутствует или выражена незначительно Для формулировки диагноза применялась классификация ХП В.Т.
Ивашкина и соавторов (1990). Основные клинические исследования Жалобы При анализе жалоо больных были выделены следующие ведущие симптомы: - Боль - Диспепсия Нарушения стула: диарея или запор - Похудание Доль Боль оценивалась по интенсивности, локализации, иррадиации, по характеру и длительности, связи с приемом пищи, связи с приемом алкоголя Интенсивность боли оценивалась по пятибалльной шкале Боль могла быть локальной, опоясывающей или полуопоясываю шей в верхних отделах живота (Таблица 8).
Характеристика обследованных больных
Всего было обследовано 95 больных, из них 53 женщины н 42 мужчин. Возраст больных составил в среднем 52,87 +1,17 (от 28 до 75 лет). Рисунок 2 представляет распределение больных но возрасту.
Длительность анамнеза ХП (со времени появления первых жалоб) у обследованных больных составила в среднем 8,79+0,88 лет (от 6 месяцев до 45 лет). В основном, прсобла/ши больные с анамнезом заболевания от J гола до 9 лет (Рисунок 3). Давность установлення диагноза равнялась в среднем 5,95+ 0,79 (от 1 месяца до 38 лет). Возраст больных к началу заболевания составил 42,34+1,27 (от 20 до 74 лет). Частота обострений ХП составила у больных в среднем 3,02+ 0.15 раз в год (от 1 до 8 раз в год). Длительность обострений в среднем равнялась 2,24+ 0,05 недель (от 1 до 4 недель). Осложнения ХП наблюдались у 37 человек (39%): у 24 человек (25,3%) - псевдокнеты, 5 пациентов (5,3%) - псевдотуморозный панкреатит, у 16 (17%) — панкреатическая гипертензня на фоне вирзунголитиаза, у 2 больных (2.1%) была обнаружена днлатация холедоха более 12мм, у 1 начнетки в ходе исследования была выявлена псевдоаиевризма гастродуоденальной артерии. В
Сахарный диабет был выявлен у 27 человек (28,4%)- причем у 9 больных диабет развился на фойе значительной потерн паренхимы ПЖ вследствие длительного воспалительного процесса и распространенной кальцнфикаиии, а также после хирургического лечения осложнений ХП.
Клинические признаки недостаточности витамина А и К наблюдались у 40 пациентов (42,1%), витамина Е у 45 человек (47,4%) и витамина Л у 44 больных (46,3%). Часть больных по данным эластазного геста имели сохранную функцию ПЖ, в этом случае мы объясняли гиповитаминоз особенностями диеты болыгых, которые резко ограничивали прием жиров с пищей из-за страха спровоцировать обострение ХП. Полинейропатня н мегалобластняя анемия были выявлены у 1 больного с алкогольным панкреатитом.
5 пациентов (5,3%) указывали в наследственном анамнезе на рак ПЖ у ближайших родственников. 13 больных (13,7%) отмечали в семейчом анамнезе ХП у одного родственника, а у 4 пациентов (4,2%) двое н более членов семьи страдали хроническим панкреатитом.
Распределение больных по этиологии заболевания представлено на рисунке (Рисунок 4). У 44 больных (46,3%) была установлена токсико-метаболическая этиология ХП, из них 32 человека (33.7%) страдали алкогольным панкреатитом. Длительность алкогольного анамнеза у больных алкогольным ХП составила в среднем 20,03 + 1,50 (от 5 до 45 лет). В качестве токсического фактора также рассматривалось курение сигарет. Индекс курильщика (п=33) в среднем составил 214,54 і 18,28(отб0ло 360).
У 42 пациентов (44,2%) был установлен диагноз обструктивного ХП. из них у 29 больных (30,5%) обструкция была вызвана холсдохолнтиазоы на фоне желчно-каменной болезни, у 10 человек (10,5%) - опухолью БСД, у 3 пациентов (3,1%) - рубцозой тканью. Соответственно мы использовали термины обструктивно-бнлнарный ХП, обструктнвно-опухолгвый ХП и обструктийно-рубцокый ХП. Дплее в рябите мм объ дичигти больных обструктивно-опухолевым и обструктнвно-р)і5цовьім ХП в одну группу, учитывая единство патогенеза заболевания у этих пациентов. При этом мы пользовались термином обструкгнвный ХП. Группу больных обструктнвно-бнлиарным ХП мы исследовали отдельно ввиду большого числа пациентов и распространенности желчно-каменной болезни как этиологического фактора в структуре больных ХП. У I больного (1,05%) клинически был установлен наследственный ХП, и у 1 пациентки (1.05%) был выявлен синдром аутоиммунного ХП на фоне ПБЦ. У 7 пациентов (7,4%) определить этнологические факторы не удалось, и они были отнесены в группу больных илнопатнческим панкреатитом.
Больные предъявляли жалобы на боль в животе, тошноту, метеоризм. диарею или запор, на похудание и слабость. Чаще всего боль локализовалась в эпнгастрин, реже в подреберьях. Большинство обследованных пациентов отмечали иррадиацию боли в спину. У 70 больных (73.7%) боль носила опоясывающий характер. Диарея наблюдалась у 62 больных (653%). пациента (25,3%) предъявляли жалобы на запор. 86 больных (90.5 /о) отмечали похудание (от 1 до 40 кг), в среднем потеря массы тела составила 7,82 + 0,85. При объективном исследовании определялась болезненность в животе при пальпации различной интенсивности. Болезненность в одном отделе живота наблюдалась у 10 человек (10,5%), в двух отделах - у 41 больного (43,1%), в трех отделах - у 44 пацнентсв (46,3%). Особснностм клинических проявлении у обследованных больных прн поступлении в клинику указаны на рисунке 5. Рисунок 5. Основные клинические симптомы обследованных больных.
Характеристика экзокринной функции поджелудочной железы у обследованных больных
У больных с классическими типами ТЫ (маразм, квашиоркор и маразм+квашиоркор) среднее число лимфоцитов составило менее 2000/л, что свидетельствовало об иммунодефиците у этих пациентов (абсолютное число лимфоцитов в норме 200С/л). V больных с дополнительными типами ТН лабораторных признаков иммунодефицита не наблюдалось. Абсолютное число лимфоцитов у больных с ІН маразм+квашиоркор было достоверно меньше. чем у больных с K)KCT N и 0MTI N (р 0,05) При сравнительном анализе лабораторных показателей обращало на себя внимание низкое значение амилазы крови у больных с ТН маразм-квашиоркор. которое в среднем составило 18.00+4.14 ед/л (норма = 25 - 125 ел/л) и было достоверно ниже, чем у больных с квашиоркором (р«0,05 . При сравнительной оценке лабораторных показателей трофологического статуса наблюдались достоверные различия в уровне альбумина, глюкозы. железа и холестерина в сыворотке крови. В обследованных группах больных показатели альбумина у больных с квашиоркором и с маразмом+квашноркор были достоверно ниже, чем у больных с маразмом, с КЖСТ N, с K)KCT N, OMTl N и с HMT N (р 0,0S). Уровень глюкозы у больных с маразмом был достоверно ниже, чем у больных с квашиоркором и с MMT N (р 0,05). Уровень холестерина у больных с маразмом+квашкоркор был достоверно ниже по сравнению с больными с КЖСТ N (р=0,01) и с KOKCT N и OMTKN (р ДМ). Содержание железа в сыворотке крови у больных с ТН маразм+квашнморкор и у больных с fOtCCT N и OMTKN было достоверно ниже, чем аналогичные показатели у больных с маразмом и у больных с HMT N (р 0,05). Уровень трнглицеридов у больных с HMT N был достоверно выше, чем у больных с ТН маразм+квашноркор, больных с маразмом и с КЖСТ Ы (р 0,05). Рисунок 30. Сравнительная характеристика копрограииы у больных е разными клиническими тинами ТН Сравнительная оценка копрограммы больных с разными клиническими типами ТН показала, что сгеаторея (нейтральный жир) наблюдалась у всех больных с ТН маразм+квашноркор и у 2 пациентов с белково-энергетнческой недостаточностью. Жирные кислоты определялись у всех больных с ТН маразм+квашноркор, у I больного с квашиоркором и у 1 нациста с белково-энергетической недостаточностью. Непереваренные мышечные волокна и мыла были обнаружены у всех пациентов (Рисунок 30). Результаты инструментального исследования больных с разными клиническими типами ТН показали, что кальцифицирующая форма XII преимущественно наблюдалась у всех больных с ТН маразмткватноркор и у 2 пациентов с KDKCT N и OMIl N. В группе больных с квашиоркором ь равной степени определялись все морфологические формы ХП. Воспалительная форма ХП преобладала у больных с HMT N (у 83%), у больных с маразмом (у 55%) и у пациентов с 0(CT N (у 47%) (Рисунок 31). Рисунок 31. Сравнительная характеристика морфологических форм ХП у больных с разными клиническими типами ТН По данным лучевых методов исследования было установлено, что значительные структурные изменения наблюдались у всех больных с ТН по типу маразм квашноркор и квашиоркор, а также у 2 пациентов с K5KCT N. OMIl N н у 11 больных с с K)KCT N. Мягкие структурные изменения преобладали у больных с HMT N (у 48%). У больных с ТН по типу маразм в равной степени выявлялись умеренные и значительные структурные изменения (соответственно у 3 пациентов) (Рисунок 32).
Результаты оиенки трофологического статуса обследованных больных показали, что у пацкентоз с ХП на всех стадиях заболевания может наблюдаться трофологическая недостаточность. Развитие ТН при ХП связано как с нарушением зкзокринной функции ПЖ, так и с диетическими ограничениями, в том числе с голоданием, у пациентов, испытывающих длительные боли. Если такие клинические типы ТН как квашиоркор и маразм+квашноркор чаше встречаются у больных алкогольным ХП, то «сухая» форма ТН - маразм - ыожет наблюдаться при заболевании с любой этиологией 5.1 Характеристика клинических н лабораторных показателей экзокринной недостаточности у обследованных больных По данным клинического обследования сочетание таких признаков внешнесскреторной недостаточности как похудание, метеоризм и диарея наблюдалось у 62 больных (65%), при этом снижение сумеречного зрения и сухость кожи отмечали 25 больных (40%). кровоточивосгь десен и подкожные кровоизлияния - 29 пациентов (47%) и боли в костях - 28 человек (4$%). Средний возраст больных составил 50.43+1.31 лет. длительность анамнеза -9,84+1,13 лет. Осложнения заболевания отмечались у 28 4э% . оперативное лечение проводилось 20 пшвіснтам (32%). 12 пацнсігтоа (19%) укалывали на панкреатит у родственников и 2 больных (3%) отмечали в наследственном анамнезе рак поджелудочной железы. 13 пациентов (21%) страдали сахарным диабетом. Жалобы на похудание и метеоризм также предъявляли пациенты с запором Запор довольно часто беспокоит больных ХП.
В нашем исследовании у 22 пациентов (23%) наблюдалось сочетание таких клинических симптомов как похудание, метеоризм и запор. У 11 больных (12%) клинические признаки экзокринной недостаточности отсутствовали. Средний возраст больных с запором был выше и составил 59.68+2.48 лет. у пациентов с запором отмечаюсь позднее начало заболевания (49.4+53.20 лет) по сравнению с больными с диареей и пациентами без клинических признаков экзокринной недостаточности Осложнения XI1 наблюдались примерно в равной степени по сравнеі-ню с больными с диареей (41%). оперативное лечение проводилось 4 пациентам (18%). В наследственном анамнезе 3 пациента с запором отмечали панкреатит у ближайших родственников и 3 больных (14%) - рак ПЖ у членов семьи. У больных без клинических признаков экзокринной недостаточности указаний на осложнения и операции в анамнезе не было, но у них чаше наблюдался сахарный диабет (64% случаев) по сравнению с больными с диареей (21%) и с запором (32%). Из числа больных без клинических признаков нарушения экзокркнной функции ПЖ 2 (18%) пациекга отмечали хронический панкреатит у родственников.
В таблице 23 представлена сравнительная характеристика клинических и лабораторных показателей больных с клиническими признаками нарушения экзокринной функции ПЖ и без таковых. Таблнца 23 Сравнительная характеристика клинических и лабораторных показателен бальных с клиническими признаками экзокринной недостаточности н без таковых
Результаты лечения больных
V больных со II стадией ХП главным клиническим симптомом служила боль, соответственно цель лечения заключалась в купировании болевого приступа. Обезболивающая терапия проводилась поэтапно. Сначала назначались ферментные препараты и спазмолитики, затем анальгетики и при отсутствии эффекта в схему терапии последовательно вводили психотропные препараты и синтетические опиоиды. При выявлении пациентов клинических признаков экзокрннной недостаточности (у 61%) до получения результатов лабораторного исследования внешнесекреторной функции ПЖ мы ограничивались назначением традиционных ферментных препаратов. Для предотвращения разрушения панкреатических ферментов в кислом содержимом желудка параллельно проводилась антисекреторная терапия.
При установлении III стадии заболевания, -читывая наличие хронических болей у пациентов с ХП, больным исходно назначалась комбинация анальгетиков со спазмолитиками, при необходимости обезболивающая терапия усиливалась психотропными препаратами или синтетическими опноидами. При напиши клинических признаков экзокрннной недостаточности ПЖ пациентам назначалась заместительная ферментная терапия микрогранулами панкреатина в энтеросолюбилыюй оболочке с высоким содержанием липаз (Крсон. Панцитрат). Для поддержания щелочной среды в !2п кишке и своевременного высвобождения панкреатических ферментов больные получали антисскреторные препараты.
V всех больных с IV стадией заболевания на первый план выступали клинические признаки нарушения панкреатической функции: значительное похудание при нормальном питании, стеаторея (объемный зловонный стул). выраженный метеоризм н/илн сахарный диабет. Главная цель лечения заключалась в назначении заместительной ферментной терапии и/или сахаропонижающих препаратов. Исходная доза ферментных препаратов составляла 25 000 единиц липазы на основные приемы пищи и 8000-10000 единиц липазы на промежуточные приемы пищи.
У обследованных больных на всех стадиях заболевания наблюдались клинические признаки трофологической недостаточности. Цель лечения ТН заключалась в обеспечении полноценного питания больных и в проведении заместительной терапии витаминами и микроэлементами.
Лечение симптома боли у пациентов со II стадией ХП проводилось поэтапно. Исходно больным назначались ферментные препараты (мезнм-форте 2 таблетки 3-4 раза, панкреатин 2 таблетки 4-5 раз) и антнсекреторные препараты (омез 20 мг 2 раза, квамател 20 мг 2 раза, фамотпдин 20 мг 2 раза). На фоне ферментной терапии 12 (24%) больных отмечали улучшение.
При неэффективности ферментной терапии лечение дополнялось спазмолитическими препаратами (бускопаи 10 мг 3 раза, дюспаталин 200 мг 3 раза, платифиллин 0,1% - 1.0 х 1-2 раза п/к). Такая схема терапии была эффективна у 16 (33%) больных.
Если пациентов продолжала беспокоить боль, в схему лечения вводились анальгетики: парацетамол 1,0 х 4 раза или НПВП или баралгін per os или внутримышечно, при этом улучшение наблюдалось у 13 (26%) больных.
У больных, резистентных к терапии анальгетиками, мы пролонгировали и усиливали эффект обезболивающих препаратов антидепрессантами (амитриптнлин 5-10 мг 2-3 раза, коаксил 12.5мг !4 т 2 раза) или нейролептиками (соналакс 5-10 мг 2-3 раза, эглонил 50 мг 3 paia ), при этом стихание или снижение интенсивности боли отмечали 7 (14%) пациентов.
У одного пациента терапевтический эффект был достигнут только при применении комбинации ферментов, спазмолитиков, периферических анальгетиков и синтетических опиоидов (Трамал).
Больным с III стадией XII исходно назначались спазмолитики и анальгетики. При этом стихание или значительное снижение интенсивности боли отмечали 3 пациента.
У 14 больных (45%) отмечалась положительная динамика три усилении анальгетической терапии антндспрессантами или нейролептиками в малых дозах. При отсутствии эффекта при применении анальгетиков с психотропными препаратами периферические анальгетики дополнялись синтетическими опиоидамн.
До начала лечения S больных с IV стадией ХП отмечали слабые боли в животе. В этих случаях мы не прибегали к назначению анальгетиков, так как боль у пациентов стихала сраз после начала заместительной ферментной терапии.
В литературе имеются сообщения о хорошем эффекте ферментных препаратов при лечении боли у пациентов с панкреатитом «мелких протоков» (46,146,147), что послужило для нас основанием оценить эффективность схем обезболивающей терапии у больных с минимальными изменениями в ПЖ по данным лучевых методов исследования. В эту группу мы включили больных с сомнительными и мягкими изменениями по Кембриджской классификации структурных изменений в ПЖ при ХП.
