Введение к работе
Актуальность темы
Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки (ХПГПЖ) имеет ряд особенностей развития, клинического течения, осложнений. Разновидности данного типа панкреатита имеют различия в характере патологических изменений поджелудочной железы в зависимости от этиологии заболевания (алкогольный, аутоиммунный, возрастной и др). Морфологические изменения при ХПГПЖ не претерпевают обратного развития, что также является его отличительной чертой и дают основание считать данное состояние предраковым.
В зависимости от степени тяжести заболевания, клинической формы, локализации процесса и других факторов лечение больных хроническим панкреатитом может быть консервативным или хирургическим. Вопрос о выборе способа хирургического лечения хронического панкреатита остается дискуссионным и свидетельствует о диаметрально противоположных подходах к этой проблеме - от максимально консервативных до радикальных (Гальперин Э.И, 2003 Winston CB, Lee NA, 2007). Предлагаются различные способы хирургического лечения хронического панкреатита, однако на сегодняшний день нет единой концепции выбора способа операции. Для решения данного вопроса хирургами используются скудные данные лучевых методов диагностики (размеры железы, наличие кист и кальцинатов). Изучение изменений поджелудочной железы, основанное на комплексе симптомов, характерном для различной степени тяжести хронического панкреатита, на сегодняшний день является актуальным вопросом диагностики хронического панкреатита и в значительной степени может помочь хирургам в выборе хирургического пособия Селезнев Ю.К., 1990; , 2005; Lankisch P.G., 2003; Luetmer P.H. et al., 1989; Heuck A. et al., 1987, Ратников В.А., 2003).
Для оценки изменений панкреатодуоденальной зоны необходимо тщательное и последовательное выполнение методики исследования и постпроцессорной обработки изображений (Кармазановский Г.Г., 2009, Manak E.,2009, Hollett M.D., 1995). Возможность изучения перфузионных свойств поджелудочной железы при КТ исследовании позволяет выявлять степень морфологических изменений в железе, не применяя взятие биопсийного материала. Изучение данного аспекта широко не представлено в литературе. Использование трехмерных реконструкций, в т.ч. сосудистых является актуальным для планирования оперативных вмешательств, но в литературе существуют единичные публикации (Prokopp M., 2007, Valls C, 2002, Novick, 1998 ).
Учитывая неудовлетворительные результаты лечения хронического панкреатита после ППДР и ГПДР, хирурги разрабатывают и внедряют оперативные вмешательства с максимально возможным сохранением анатомо-физиологических взаимоотношений верхнего отдела пищеварительного тракта, а именно изолированные резекции головки поджелудочной железы (ИРГПЖ) (Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995, 2003; Буриев И.М. и соавт., 2000; Гальперин Э.И., 2004; Козлов И.А. с соавт. 2005, 2007). Перспективы этих методов хирургического лечения зависят от диагностической значимости лучевых методов диагностики. В оценке изменений при хроническом панкреатите традиционно используются несколько методов лучевой диагностики, что повышает затраты и увеличивает время обследования больного. Максимальная эффективность использования компьютерно-томографического метода помогает избежать издержек в некорректной трактовке или дублирования результатов врачами смежных специальностей. Необходимость использования других методов лучевой диагностики должна быть обоснована и направлена на получение информации, недостающей при выполнении компьютерно-томографического исследования.
Несмотря на то, что рак ПЖ насчитывает не более 2% всех вновь выявленных онкологических заболеваний, его диагностика и лечение составляют одну из сложных проблем онкологии. По сводным данным зарубежных и отечественных авторов, рак ПЖ выявляется на терминальной стадии, при этом в момент диагностирования заболевания резектабельность опухоли не превышает 10-15%, а у остальных 85-90% пациентов выявляется нерезектабельная опухоль или отдаленные метастазы (Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Cardenes H.R. et al., 2006). Раннее выявление опухолей и снижение показателей хирургической смертности расширяют показания к панкреатодуоденальной резекции (ПДР) при раке ПЖ. Однако, согласно данным реестров, менее 20% больных раком ПЖ подлежат хирургической резекции. Причины нерезектабельности включают невыявленные метастазы в печень, сосудистую инвазию, метастазы в лимфатические узлы и карциноматоз брюшины. Поэтому, главная цель предоперационной КТ диагностики - определить наличие потенциально резектабельной или явно нерезектабельной опухоли и, таким образом, выбрать оптимальное лечение для каждого пациента.
Таким образом, главным вопросом диагностики заболеваний поджелудочной железы остается определение их принадлежности к злокачественному или доброкачественному процессу. На основании этих данных решается вопрос о своевременности и возможности радикального лечения при раке поджелудочной железы и адекватности операции при хроническом панкреатите. Поэтому повышение качественной оценки изменений поджелудочной железы при выполнении компьютерной томографии позволит увеличить число радикальных и избежать повторных хирургических вмешательств, а также сократить алгоритм обследования больных с заболеваниями поджелудочной железы.
Цель исследования:
Повышение эффективности и определение диагностической значимости компьютерно-томографического исследования в оценке изменений проксимального отдела поджелудочной железы при хроническом панкреатите и раке (аденокарциноме) головки поджелудочной железы для обоснования тактики хирургического лечения.
Задачи исследования:
1. Определить компьютерно-томографические особенности нормальной анатомии поджелудочной железы и вариантов анатомического расположения сосудов панкреатодуоденальной зоны.
2. Уточнить компьютерно-томографические признаки хронического панкреатита и его осложнений, определить степень выраженности патологических изменений головки поджелудочной железы на основании анализа комплекса диагностических признаков заболевания.
3. Оценить возможности компьютерно-томографического исследования в диагностике рака головки поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита.
4. Определить значимость фаз постконтрастного сканирования при выявлении аденокарциномы головки поджелудочной железы и оценке распространения опухолевого поражения.
5. Оценить компьютерно-томографические критерии распространенности опухоли в соответствии с системой TNM при раке головки поджелудочной железы.
6. Конкретизировать компьютерно-томографические критерии при хроническом панкреатите и раке головки поджелудочной железы для прогнозирования способа и объема хирургического вмешательства.
Научная новизна результатов исследования.
1. Проведена сравнительная оценка нормальной анатомии поджелудочной железы и артерий целиакомезентериального бассейна у пациентов различных возрастных групп без заболеваний желудочно-кишечного тракта.
2. Проведен комплексный анализ данных компьютерной томографии с многофазным сканированием и сопоставление их с данными оперативного лечения пациентов с хроническим панкреатитом и раком головки поджелудочной железы.
3. На основании данных компьютерно-томографического исследования выделены варианты хронического панкреатита, влияющие на выбор оперативного вмешательства
4. Впервые применена методика измерения объемов и коэффициента соотношения проксимальных и дистальных отделов поджелудочной железы для оценки степени тяжести хронического панкреатита.
5. При ложных аневризмах артерий целиакомезентериального бассейна проведена оценка возможностей 3D реконструкций для определения уровня повреждения артерии.
6. Детально изучена компьютерно-томографическая семиотика алкогольного, аутоиммунного панкреатита и проанализированы ошибки интерпретации КТ изображений.
7. На основании балльной системы оценки изменений панкреатодуоденальной зоны при хроническом панкреатите выделены типы изменений, существенно влияющие на выбор оперативного вмешательства.
8. Сопоставление данных КТ исследования больных раком головки поджелудочной железы с послеоперационными результатами позволило определить чувствительность метода для оценки распространенности опухолевого поражения по системе TNM.
Практическая ценность результатов работы.
Детальное описание компьютерно-томографических критериев нормальной КТ анатомии и сосудов поджелудочной железы позволило в большей степени оценить изменения при хроническом панкреатите и раке головки поджелудочной железы.
Разработаны КТ-критерии хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы и проведена балльная оценка тяжести заболевания для более полного представления о морфологических изменениях в железе. Сочетание компьютерно-томографических, клинических и лабораторных данных позволяет правильно определить тактику хирургического лечения больного с хроническим панкреатитом на дооперационном этапе.
Выявлены компьютерно-томографические критерии аутоиммунного панкреатита, определяющие лечение этой группы больных консервативно посредством стероидной терапии, что позволяет избежать ненужных оперативных вмешательств на железе.
Уточнена методика проведения МСКТ и, в частности, отработаны технические параметры сканирования и алгоритм постпроцессорной обработки применительно к исследованию пациентов с подозрением на опухолевое поражение головки ПЖ.
Определены сложности дифференциальной диагностики рака головки поджелудочной железы и хронического панкреатита с преимущественным поражением головки, а также сложности выявления рака на фоне хронического панкреатита.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Различные варианты строения головки поджелудочной железы могут симулировать опухоль. КТ ангиография панкреатодуоденальной зоны позволяет выявить индивидуальные особенности строения артерий целиакомезентериального бассейна и избежать повреждения сосуда во время операции.
2. Балльная оценка всех компьютерно-томографических признаков при хроническом панкреатите определяет степень тяжести изменений и существенно влияет на выбор оперативного вмешательства.
3. Оценка комплекса компьютерно-томографических признаков, специфичных для каждой фазы контрастирования, а также применение методик постпроцессорной обработки изображений повысило эффективность компьютерно-томографического метода в дифференциальной диагностике хронического панкреатита и рака головки поджелудочной железы.
Внедрение в практику:
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделе лучевой диагностики и отделе абдоминальной хирургии Института хирургии имени А.В.Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в хирургическом отделении Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (ЦНИИГ) Департамента Здравоохранения г. Москвы .
Апробация работы:
Материалы, работы, ее основные положения и выводы были представлены на следующих конференциях и конгрессах:
XI Юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ, 2004;
Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование cпециализированной хирургической помощи в многопрофильном стационаре», посв. 80-летнему юбилею проф. В. П. Петрова, Красногорск, 2004;
Научной конференции, посвященной 100-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР, член-корр. АМН СССР, проф. Г. Е. Островерхова «Современные аспекты экспериментальной и клинической хирургии», Москва, 2004;.
V съезд научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии
ЦНИИ гастроэнтерологии. Москва, 2005;
2573 заседание Московского общества хирургов. Москва, 2005;
I Конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная
хирургическая помощь», Москва, 2005;
научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы», Санкт-Петербург, 2005;
XII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, Ташкент, 2005;
XIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ, Алматы, Казахстан, 2006;
X Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии. Москва, 2007
II Конгрессе Московских хирургов. Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва, 2007;
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы». Сочи, 2007;
XV Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» Казань, 2008;
XVI Международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Екатеринбург, 2009;
III-й Международной конференции «Высокие технологии в медицине». Нижний Новгород, 2010;
Научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицины», посвященной 80-летию Самаркандского медицинского института.Самарканд, 2010;
IV Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Москва, 2011;
Апробация диссертации состоялась 25 ноября 2010г в ФГУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
Публикации:
По теме диссертации опубликованы в центральной печати 39 научных работ, 25 из них – в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.
Объем и структура диссертации:
Работа изложена на 288 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 205 рисунками, 30 таблицами. Список литературы содержит 67 отечественных и 170 зарубежных источников.
![МР-ангиография в оценке сосудов вертебробазилярной зоны вестибулокохлеарном синдроме [Электронный ресурс]](/i/i/4230/176154.png "МР-ангиография в оценке сосудов вертебробазилярной зоны вестибулокохлеарном синдроме [Электронный ресурс] Петрова Екатерина Игоревна")
