Введение к работе
За последние тридцать лет отмечен более чем двукратный рост числа хронических панкреатитов. Частота госпитализаций пациентов с диагнозом хронического панкреатита в различных частях света приблизительно одинакова. Заболевание диагностируется у 6-8% гастроэнтерологических больных. В развитых странах хронический панкреатит стал регистрироваться у лиц более молодого возраста: средний возраст пациентов, у которых устанавливают этот диагноз, снизился с 50 до 39 лет, среди больных на 30% увеличилась доля женщин. Выявляется 8,2 новых случаев на 100000 населения в год. Распространенность хронического панкреатита по данным аутопсий составляет от 0,01 до 5,4%, в среднем - 0,3-0,4%. Частота возникновения патологии постоянно растет за счет употребления алкоголя, увеличения частоты выявления заболеваний желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки и улучшения методов диагностики; доля алкогольного панкреатита возросла с 40 до 75% (Багненко С.Ф., Курыгин А.А., 2000). Регистрируется также рост заболеваемости карциномой поджелудочной железы, которая развивается на фоне хронического панкреатита. В России наблюдается еще более драматичный рост заболеваемости: так, распространенность хронического панкреатита среди детей составляет 9-25 случаев, а среди взрослых - 27-50 случаев на 100 000 населения (Яковенко А.В., 2007).
В то же время, следует признать, что особенности различных морфологических изменений в поджелудочной железе, ее протоковой системе, а также билиарного тракта обуславливают ряд клинических проявлений хронического панкреатита, требующих адекватного лечения. В связи с этим требует уточнения ряд критериев для отбора больных в группу консервативного, ма-лоинвазивного или хирургического лечения. Алгоритм методов инструментальной диагностики не однозначен. Анализ указанных положений, в свою очередь, является необходимым условием для разработки адекватной тактики лечения хронического панкреатита. Все указанные обстоятельства определяют актуальность темы настоящего исследования.
Цель исследования.
На основании изучения патоморфологических изменений поджелудочной железы и желчевыводящих путей изучить диагностические возможности эндоскопической ультразвуковой сонографии в выборе дифференцированной тактики лечения хронического панкреатита с применением современных консервативных, эндоскопических и хирургических методов.
Задачи исследования.
1. Оценить информативность основных методов инструментальной диагностики (трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии, компьютерной томографии, ретроградной эндоскопической холангио-панкреатографии) в обнаружении патологических изменений паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей.
Определить роль эндоскопической ультрасонографии в алгоритме дифференциальной диагностики паренхиматозных и протоковых изменений при различных формах хронического панкреатита.
Определить диагностические возможности эндоскопической ультрасонографии в выборе дифференцированного лечения при различных вариантах течения хронического панкреатита.
Научная новизна.
На основании оценки информативности основных методов инструментальной диагностики хронического панкреатита определены ультразвуковые критерии, при наличии которых больным показано консервативное лечение без применения дополнительных диагностических методов исследования.
Определены последовательность и показания к применению эндоскопической ультрасонографии в диагностическом алгоритме для выявления основных патоморфологйческих изменений паренхимы, протоковой системы поджелудочной железы и билиарного тракта, необходимых для обоснования выбора метода лечения хронического панкреатита.
Сопоставление результатов эндоскопической ультрасонографии позволило выделить основные признаки, определяемые при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании, характерные для билиарного панкреатита (диаметр холедоха 6 мм и более, увеличение головки поджелудочной железы, наличие эховзвеси в желчном пузыре или отсутствие желчного пузыря). С помощью ультразвуковой эндосонографии изучена динамика изменений в поджелудочной железе и билиарном тракте после холецистэктомии. Показаны возможности ЭУС для диагностики основных патофизиологических изменений при псевдотуморозном панкреатите и обоснования дифференцированной лечебной тактики.
Практическая значимость полученных результатов.
По результатам исследования выделены основные патоморфологиче-ские изменения, определяемые в поджелудочной железе, ее протоковой системе, а также билиарном тракте при хроническом панкреатите, влияющие на выбор и обоснование лечебной тактики с применением консервативных, эндоскопических, миниинвазивных и традиционных хирургических методов. Проведена сравнительная оценка информативности современных методов инструментальной диагностики (трансабдоминальной и эндоскопической ультрасонографии, компьютерной томографии, ретроградной эндоскопической холангио-панкреатографии) в выявлении и детализации этих изменений.
Полученные данные позволяют практическому врачу выработать рациональный диагностический алгоритм для определения тактики лечения пациентов с хроническим панкреатитом. Дифференцированный подход к диагностике хронического панкреатита позволяет улучшить результаты его лечения, снизить частоту рецидивов и тяжелого течения, а также сузить показания к традиционным оперативным вмешательствам.
Положения, выносимые на защиту.
Эндоскопическая ультрасонография является более информативным методом визуализации изменений паренхимы поджелудочной железы при хроническом панкреатите, чем трансабдоминальное ультразвуковое исследование и не уступает компьютерной томографии. При оценке изменений протоковой системы и билиарного тракта ее результаты сравнимы с результатами ретроградной холангиопанкреатографии.
Прецизионный характер данных, получаемых при эндоскопической ульт-расонографии, позволяет применять ее на втором этапе диагностического алгоритма после проведения трансабдоминального УЗИ для уточнения характера паренхиматозных и протоковых изменений при хроническом панкреатите.
Эндоскопическая ультрасонография может быть с успехом использована для детализации и оценки динамики патоморфологических изменений в поджелудочной железе и желчевыводящих путях при билиарном и псев-дотуморозном панкреатитах, после холецистэктомии и определения показаний к эндоскопическим, миниинвазивным или традиционным оперативным вмешательствам.
Реализация и внедрение результатов исследований.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ (из них 1 журнальная статья в издании, рекомендованном ВАК и 1 методические рекомендации). Результаты диссертационной работы внедрены в практику Северо-Западного окружного медицинского центра, МСЧ № 122, ОАО Медицинского центра "Адмиралтейские верфи". Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии и эндоскопии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на VIII Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2006» (Санкт-Петербург, 2006), ЕХ Международном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2007» (Санкт-Петербург, 2007), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном учреждении» (Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А.Лущицкого «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии» (Санкт-Петербург, 2009).
Структура и объем диссертации.
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 28 таблиц и 14 рисунков. Список литературы включает 127 наименований работ (73 отечественных и 54 иностранных авторов).
![Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс]](/i/i/4263/184671.png "Возможности рентгеновской компьютерной томографии в выборе метода хирургического лечения острого панкреатита [Электронный ресурс] Амирова Пльвитта Вячеславовна")
