Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о морфологии клиновидной кости и методах ее изучения (обзор литературы) 11
1.1. Анализ данных литературы о краниоскопической и краниометрической характеристиках клиновидной кости 11
1.2. Возможности современных лучевых и нелучевых методов исследования в медицинской краниологии 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Объекты и материалы исследования 41
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Методика краниометрии 43
2.2.2.Методика краниоскопии 59
2.2.3. Прижизненные методы визуализации, использованные в исследовании 63
2.2.4. Методы статистической обработки 67
ГЛАВА 3. Краниоскопическая характеристика клиновидной кости 70
3.1. Индивидуальные особенности строения клиновидной кости 70
3.2. Индивидуальные особенности строения клиновидной пазухи 83
ГЛАВА 4. Краниометрическая характеристика клиновидной кости 91
4.1. Морфометрическая характеристика клиновидной кости взрослого человека, изученная на сагиттальных распилах черепа 91
4.2. Морфометрические показатели отдельной клиновидной кости .110
4.3. Корреляционные взаимоотношения краниометрических параметров клиновидной кости 123
ГЛАВА 5. Возможности современных методов исследования клиновидной кости 126
5.1. Компьютерная томография 126
5.2. Магнитно-резонансная томография 137
5.3. Видеоэндоскопическое исследование 143
Обсуждение результатов исследования .148
Заключение .155
Выводы 156
Практические рекомендации .158
Список использованной литературы
- Возможности современных лучевых и нелучевых методов исследования в медицинской краниологии
- Прижизненные методы визуализации, использованные в исследовании
- Индивидуальные особенности строения клиновидной пазухи
- Морфометрические показатели отдельной клиновидной кости
Возможности современных лучевых и нелучевых методов исследования в медицинской краниологии
Клиновидная кость непарная, лежит посередине основания черепа. Она имеет сложную конструкцию и топографо-анатомические взаимоотношения с окружающими структурами, принимает участие в образовании боковых стенок свода черепа, ряда полостей и ямок мозгового черепа. Данная кость отличается сложной формой и состоит из тела, малых и больших крыльев, а также крыловидных отростков.
Средняя часть клиновидной кости – тело, имеет неправильную кубическую форму. В нем выделяют 6 поверхностей. Задняя поверхность тела клиновидной кости соединяется с базилярной частью затылочной кости. В молодом возрасте это происходит при помощи хряща, при этом формируется клиновидно-затылочный синхондроз, а впоследствии возникает окостенение – клиновидно-затылочный синостоз. Верхняя, или мозговая поверхность тела клиновидной кости обращена в полость черепа, имеет в своих средних отделах углубление, именуемое турецким седлом, в центре которого находится гипофизарная ямка. В ямке залегает нижний придаток мозга – гипофиз. Спереди ямка ограничена бугорком седла, кзади от которого, на боковой поверхности находится непостоянный парный средний наклоненный отросток.
На конфигурацию дна гипофизарной ямки влияет степень развития клиновидной пазухи, наличие или отсутствие в ней перегородок, а также выраженность сонной борозды. В сагиттальной проекции дно ямки может быть вогнутым, уплощенным, а в ряде случаев и выпуклым. F. Grisoli et al. (1982) вогнутое дно обнаружили в 46% случаев, плоское в 23%, выпуклое в 8%. В 23% случаев дно было покатым в латеральном направлении.
D. Venieratos, S. Anagnostopoulou, A. Garidou (2005), изучив размеры гипофизарной ямки, приводят следующие данные: длина ее равнялась 10,0-14,0 мм; ширина – 7,5-12,5 мм. Толщина дна гипофизарной ямки на мацерированных черепах в среднем около 2 мм, на рентгенограммах – около 1,5 мм (Ситников В.П., Трясучев П.М., Куницкий В.С., 1997). Контур турецкого седла симметричен в 69,5% случаев, асимметричен – в 30,5%. На асимметрию влияет положение перегородки клиновидной пазухи (J. Bruneton et al., 1979).
Д.Г. Рохлин, Э.Е. Левенталь (1934) разделили турецкое седло на 3 типа: 1) фетальный – небольших размеров в виде горизонтально-ориентированного овала; 2) инфантильный – большое седло в виде вертикального овала; 3) взрослый – большое седло в виде горизонтального овала.
Изучение размеров турецкого седла показало, что сагиттальный размер его на черепах взрослых людей колеблется от 9 до 13 мм, вертикальный размер – от 6 до 12 мм, поперечный размер – от 9 до 18 мм. На основании анализа индекса глубины турецкого седла выделяют мелкую (9,6% случаев), среднюю – среднеглубокую (74,8%) и глубокую (15,6%) формы турецкого седла. Зависимости формы турецкого седла от формы черепа не выявлено (В.Г. Ковешников,1959).
Бугорок седла может быть закругленным или выступающим. H. Dietrich (1959) показал, что в молодом возрасте и при небольших размерах седла бугорок имеет уплощенную форму. Установлено, что контур бугорка седла в 51,5% образует тупой угол, в 36% – прямой и в 12,5% – острый, но никогда угол не бывает менее 80 (Bruneton J. et al., 1979).
Спинка седла по своей структуре бывает компактной, губчатой, порозной, атрофической или пневматической (Dietrich H, 1959). С возрастом спинка претерпевает изменения. Так, в пожилом и старческом возрасте она становится очень высокой и утолщенной (до 10 мм) и называется «dorsum sellae elongatum» (Schuller, A., 1926). При этом на ней присутствуют костные выросты, являющиеся остатками тяжа твердой мозговой оболочки во время внутриутробного периода. Затем данный тяж вторично окостеневает (Carstens, M., 1949). При опухолях гипофиза встречается остеопороз и истончение спинки (Авдонин С.И., Авдонина Н.А., Родригес Гонсалес В., 1972).
По данным В.С. Майковой-Строгановой и Д.Г. Рохлина (1955), верхний край спинки турецкого седла в большинстве случаев располагается на уровне клиновидной площадки и лишь в 3-7% немного ниже. Наклон спинки седла по отношению к клиновидной площадке варьирует от 90 до120 и не зависит от пола и возраста.
В области турецкого седла могут встречаться подвергшиеся синостозированию тяжи (связки) твердой мозговой оболочки. При хирургических вмешательствах они создают препятствия, в результате чего их необходимо резецировать (Plaut M., 1978). Так, бугристость на задней поверхности спинки седла (tuberositas dorsi sellae) либо костный вырост в области ее углов, являются нормальными признаками, усиливающиеся с возрастом (Майкова-Строганова В.С., Рохлин Д.Г., 1955). Очень редко на передней поверхности спинки седла встречается костный шип – ость седла (Lang J., 1977; Dietemann J.L. et al., 1983). Она имеет длину до 5 мм и может доходить до середины гипофизарной ямки.
По краям спинки седла справа и слева имеются задние наклоненные отростки. А.И. Гайворонский (2012) выделил следующие их формы: пластинчатую, клиновидную и неправильную. Отростки могут быть наклонены вперед, назад или выступать в стороны. Нередко они асимметричны. Их вершины в 55,5% случаев заострены, в 44,5% закруглены, в 6,5% на них встречаются разрастания (экзостозы) (Bruneton J. et al., 1979). Иногда отростки рудиментарны (Plaut M., 1978).
Прижизненные методы визуализации, использованные в исследовании
Применение современных методов диагностики при патологии полости носа, околоносовых пазух, основания черепа позволяет достичь успеха в их лечении, поскольку тенденции к снижению роста этих заболеваний не отмечается (Никитюк Б.А., 1989; Козлов В.С., 1997; Косоуров А.К., Рохлин Г.Д., Благова И.А., 1999; Szolar D. et al.,1994).
Таким образом, на сегодняшний день имеется значительное количество методик исследования черепа, широко используемых среди морфологов и клиницистов. Это дает возможность развития краниологии и делает краниологические исследования более полноценными. Для эндоскопической диагностики заболеваний ЛОР-органов используют ригидные эндоскопы, диаметром 1,9; 2,7 и 4 мм с углом обзора от 0 до 120, а также фиброэндоскопы (Пискунов Г.З., Лопатин А.С., 1992; Гаращенко Т.И., 1996). Наличие у современных жестких эндоскопов линз системы Hopkins (фирма Storz, Германия) или Lumina eyepieces (фирма Wolf, Германия), позволяет расширить поле зрения до 90. Из недостатков ригидных эндоскопов стоит отметить невозможность их использования при гипертрофии носовых раковин, сильной деформации носовой перегородки, а также существенные трудности при эндоскопии у детей. Фиброэндоскопы имеют определенные преимущества перед ригидными эндоскопами в связи с возможностью дистального управления рабочим концом. Их использование с диагностической целью более предпочтительно. При наличии анатомических препятствий полости носа, они дают возможность легко их обходить, что уменьшает травматичность и, следовательно, болевую реакцию пациента. Данные особенности фиброэндоскопов позволяют использовать их у детей. Из недостатков данной системы эндоскопов отмечается невозможность совместного использования инструментов.
С помощью современных типов эндоскопов, как жестких, так и гибких, возможно проводить качественный осмотр полости носа, соустий и полостей околоносовых пазух. У каждой системы эндоскопов имеются свои преимущества и недостатки. Таким образом, для получения всесторонней информации в повседневной практике следует применять оба типа эндоскопов (Лопатин А.С., 1998).
Использование метода видеоэндоскопии способствует уменьшению объема и травматичности оперативного вмешательства с сохранением его радикальности. В связи с этим, является характерной тенденцией в современной нейрохирургической практике (Иова А.С., 1996; Полежаев А.В., 1999; Гайдар Б.В., 2000, 2001, 2002; Щербук Ю.А., 2000; Черебилло В.Ю., Полежаев А.В., Гофман В.Р., 2008; Manwaring K.H., 1995; Grotenhuis J.A., 1995, 1998; Gaab M.R., Schroeder H.W., 1997, 1999; Fries G., Perneczky A., 1999; Cappabianca P. et al., 2002; Reisch R. et al., 2003; Sareen D. et al., 2005).
Разработка новых доступов и способов пластики дефектов основания черепа, появление высокотехнологичного оборудования, малая травматичность, позволяет широко использовать данный метод в диагностике и лечении новообразований гипофиза и зачастую делает его приоритетным (Гайдар Б.В., 2000; Гофман В.Р., Черебилло И.Ю., Полежаев А.В., 2002; Фомочкина Л.А. с соавт., 2012). Е.В. Шелеско, Д.Н. Капитанов, А.С. Лопатин (2003) выполняли эндоназальную биопсию опухолей основания черепа и околоносовых пазух. О.А. Меркулов (2011), в статье «Современные тенденции и принципы хирургии основания черепа» дает подробную классификацию эндоскопических подходов и показания к каждому из них в зависимости от вида патологии. И.И. Томилов, В.М. Щеголева (1997); В.В. Вишняков, Г.З. Пискунов (2002); И.В. Горбоносов, Ф.В. Семенов (2002); В.Ф. Мельник (2005) применяли данный метод в диагностике и лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Д.Н. Капитанов с соавт. (2003) – в лечении мукоцеле околоносовых пазух; А.С. Лопатин с соавт. (2004) – в лечении доброкачественных костных опухолей околоносовых пазух; Г.А. Полев с соавт. (2012) – в изучении вариантной анатомии клиновидно-небной артерии и клиновидно-небного отверстия.
В современной нейрохирургической практике необходимо принимать во внимание и учитывать особенности внутреннего рельефа клиновидной пазухи. Зарекомендовавшим себя методом, позволяющим осуществить доступ к структурам хиазмально-селлярной области, является метод видеоэндоскопического мониторинга. В.Ю. Черебилло и А.В. Полежаевым (2008) подробно изучены краниоскопические признаки клиновидной пазухи, определяемые с помощью эндовидеоскопии. Также, авторы сравнивали выраженность этих признаков в зависимости от типа пневматизации клиновидной пазухи.
В.Ю. Черебилло и А.В. Полежаев (2008) в области задней трети верхней стенки клиновидной пазухи обнаружили возвышение, имеющее округлую или овальную формы – выпуклость дна турецкого седла. Сверху дно ограничено клиновидной площадкой, не имеющей зависимости от типа пневматизации пазухи и всегда визуализирующейся при эндоскопии. С боков авторы выявили выпуклости внутренних сонных артерий, каналов зрительных нервов и опто-каротидный карман. Со стороны задней стенки пазухи дно седла продолжается в углубление, соответствующее скату. Выраженность выпуклости дна турецкого седла зависит от типа пневматизации клиновидной пазухи. Так, наибольшей выраженности выпуклость достигает при селлярном типе, наименьшей – при преселлярном. Выпуклость в проекции пещеристой части внутренних сонных артерий визуализируется по бокам от клиновидной пазухи. В большинстве случаев (78%) выпуклость идентифицируется при преселлярном типе пазухи и при этом достаточна минимальна. В меньшинстве случаев (22%), каналы внутренних сонных артерий не образуют видимого костного выступа в полости пазухи.
Увидеть выпуклости каналов зрительных нервов возможно только при осмотре боковых стенок клиновидной пазухи. При панорамном же обзоре пазухи это сделать довольно сложно. В 88% случаев в верхне-боковом углу клиновидной пазухи за счет выпуклости внутренних сонных артерий и зрительных нервов образуется углубление – опто-каротидный карман. В 77% наблюдений авторы обнаружили в полости клиновидной пазухи выпуклость верхнечелюстной ветви тройничного нерва. Данное образование находится ниже выпуклости дна турецкого седла под выпуклостями внутренних сонных артерий, как справа, так и слева. Протяженность выпуклости составляет 8,5 – 12,5 мм (в среднем 11,4 мм).
Индивидуальные особенности строения клиновидной пазухи
На 100 паспортизированных препаратах сагиттального распила черепа взрослого человека из коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова нами было проведено комплексное статистическое изучение размеров клиновидной кости. Методики измерений признаков и их детальное описание приведены в главе «Материалы и методы исследования». Для каждого признака нами изучены среднее арифметическое значение, ошибка среднего арифметического и коэффициент вариации. Полученные данные были занесены в таблицы. В таблице 22 приведены данные по всей исследуемой группе черепов. Также сюда нами были включены минимальные и максимальные значения признаков, которые позволяют судить о диапазоне вариантной анатомии. В таблице 23 представлены данные с учетом половой принадлежности черепов. В таблице 24 приведены данные для черепов, определенных по значению поперечно-продольного указателя. В таблице 25 – по значению высотно-продольного указателя. В таблице 23 – 25 мы указали значение критерия Стьюдента (t), который характеризует значимость различия между средними величинами и уровень значимости различия (р).
Расстояние от самой дальней точки КП до большого отверстия составило: 31,3 мм – в общей выборке; 31,8 мм – среди мужских черепов, 30,7 мм – среди женских; 29,9 мм – 31,9 мм – у черепов, определенных по значению поперечно-продольного указателя; 30,6 мм – 32,2 мм – исходя из значения высотно-продольного указателя. Признак имеет слабую степень вариабельности во всех группах (КВ в общей выборке – 17,0%). Статистически значимых различий по данному признаку мы не обнаружили.
Расстояние от заднего края средней носовой раковины до КП составило: 10,6 мм – в общей выборке; 11,2 – среди мужских черепов, 10,0 мм – среди женских; 10,7 мм – у брахикранов, 10,8 мм – у мезокранов и 10,5 мм – у долихокранов; 10,3 мм – у хамекранов, 10,7 мм – у ортокранов и 10,8 мм – у гипсикранов. Во всех группах отмечается слабая степень вариабельности признака (КВ – 22,2%). Достоверных различий между группами черепов, определенных по значению поперечно-продольного и высотно-продольного указателей, нами не выявлено. Между мужскими и женскими черепами выявлена статистически значимая разница (p0,05). Расстояние от заднего края средней носовой раковины до передне-нижней точки КП достоверно больше у мужских черепов, чем у женских. Размеры КП
Длина КП составила: 26,7 мм – во всей исследуемой группе; 27,3 мм – среди мужских черепов, 25,9 мм – среди женских; 24,4 мм – у брахикранов, 29,4 мм – у мезокранов и 26,9 мм – у долихокранов; 27,6 мм – у хамекранов, 27,7 мм – у ортокранов и 24,7 мм – у гипсикранов. В группе женских черепов, а также у брахи- и гипсикранов выявлена средняя степень вариабельности признака (КВ30%). Достоверных различий между группами черепов, определенных по полу и по значению высотно-продольного указателя нами не выявлено. Между брахи- и мезокранами выявлена статистически значимая разница (p0,05). Длина КП достоверно меньше у брахикранов, чем у мезокранов. С низким уровнем достоверности (0,05p0,1) можно говорить о большем значении данного признака у ортокранов по сравнению с гипсикранами.
Наибольшая высота передней стенки КП составила: 16,8 мм – во всей исследуемой группе; 17,7 мм – среди мужских черепов, 15,9 мм – среди женских; 15,5 мм – у брахикранов, 16,8 мм – у мезокранов и 18,6 мм – у долихокранов; 18,3 мм – у хамекранов, 16,3 мм – у ортокранов и 16,1 мм – у гипсикранов. Во всех группах отмечается слабая степень вариабельности признака (КВ – 20,8%). Нами выявлено наличие достоверной разницы (p0,05) между мужскими и женскими черепами (у последних – размер меньше). А также в группе черепов, определенных по значению поперечно-продольного и высотно-продольного указателя. В первой группе у брахикранов данный признак на 3,1 мм меньше, чем долихокранов, а у мезокранов на 1,8 мм меньше, чем у долихокранов. Во второй группе у хамекранов данный признак на 2 мм больше, чем у ортокранов и на 2,2 мм больше, чем у гипсикранов.
Высота КП на уровне бугорка ТС имела среднее значение: 17,6 мм – в общей выборке; 18,0 мм – среди мужских черепов, 17,2 мм – среди женских; 16,4 мм – у брахикранов, 17,4 мм – у мезокранов и 19,2 мм – у долихокранов; 19,1 мм – у хамекранов, 17,4 мм – у ортокранов и 16,4 мм – у гипсикранов. Во всех группах отмечается слабая степень вариабельности признака (КВ – 20,1%). Половых различий по данному размеру нами не выявлено. Между брахи- и долихо-, мезо- и долихо-, хаме- и орто-, хаме- и гипсикранами выявлена статистически значимая разница (p0,05). У брахикранов данный признак на 2,8 мм меньше, чем у долихокранов, у мезокранов – на 1,8 мм меньше, чем у долихокранов. У хамекранов данный признак на 1,7 мм больше, чем у ортокранов и на 2,7 мм больше, чем у гипсикранов.
Высота КП на уровне середины гипофизарной ямки составила: 13,5 мм – во всей исследуемой группе; 13,3 мм – среди мужских черепов, 13,7 мм – среди женских; 13,3 мм – у брахикранов, 13,4 мм – у мезокранов и 13,8 мм – у долихокранов; 13,6 мм – у хамекранов, 13,7 мм – у ортокранов и 13,1 мм – у гипсикранов. Во всех изученных группах отмечается слабая степень вариабельности признака (КВ – 21,3%). Каких-либо половых или типовых различий по данному признаку нами выявлено не было.
Морфометрические показатели отдельной клиновидной кости
Материалом исследования явились 30 МР-томограмм головы взрослых людей в сагиттальной и аксиальной проекциях, полученных на аппарате «Magnetom Symphony» 1,5 T фирмы Siemens кафедры рентгенологии и радиологии ВМедА им. С.М. Кирова. Нами оценивалась возможность прижизненной визуализации структур клиновидной кости. В результате изучения МР-томограмм удалось определить такие краниоскопические признаки, как: степень пневматизации КП, положение межпазушной перегородки, наличие добавочных перегородок в КП, форма гипофизарной ямки.
При исследовании степени выраженности КП выявлено, что пневматизация КП до бугорка турецкого седла встречается в 15% случаев (рисунок 45 а), до середины гипофизарной ямки – в 20% случаев (рисунок 45 б); до задней стенки гипофизарной ямки (до спинки ТС) – в 45% случаев (рисунок 45 в), пневматизация спинки ТС и внедрение пазухи в базилярную часть затылочной кости – в 20% случаев (рисунок 45 г). Полученные данные согласуются с аналогичными данными краниоскопического исследования отдельных клиновидных костей (за исключением варианта отсутствия КП, который на изученных МР-томограммах нами выявлен не был).
Анализ МРТ изображений головы взрослого человека позволяет сделать заключение о возможностях визуализации лишь отдельных образований клиновидной кости в системе черепа в целом. В частности, в аксиальной и сагиттальной проекциях отчетливо видна клиновидная пазуха как пневматизированное образование. При этом определяются не только стенки пазухи, ее форма, размеры, перегородка, но и топографо-анатомические отношения с полостью носа, гипофизарной ямкой и структурами головного мозга. Данные такого рода очень важны при проведении транссфеноидальных оперативных вмешательств. В то же время образования, представленные костными структурами (крыловидные отростки, отверстия, верхние глазничные щели) дифференцируются нечетко.
Морфометрические характеристики больших и малых крыльев, крыловидных отростков клиновидной кости (длинотные, широтные и высотные размеры) и находящихся на них образований, определить с помощью данного метода исследования не представляется возможным. Вместе с высокой степенью точности можно определить размеры клиновидной пазухи и гипофизарной ямки.
Экспериментальные оперативные доступы выполнялись совместно с А.И. Гайворонским. Положение трупа перед выполнением трансназального доступа было на спине. С целью сгибания головы примерно на 20 градусов под голову подкладывался валик. Для того чтобы выявить индивидуальные анатомические особенности, способные повлиять на ход операции, вначале мы проводили эндоскопический осмотр полости носа. Эндоскоп свободно проводили практически на всю длину полости носа до носоглотки включительно, на глубину до 5-6 см (рисунок 49).
Далее мы устанавливали носовые зеркала Кушинга. Вначале над передне-нижней стенкой клиновидной пазухи в области клиновидного клюва, по средней линии рассекали слизистую оболочку (рисунок 50). Костную стенку пазухи скелетировали на 2-2,5 см по ширине. Толщина слизистой оболочки и подлежащих фасциальных структур, покрывающих передне-нижнюю стенку клиновидной пазухи, находилась в пределах 2-3 мм, постепенно увеличиваясь по направлению книзу. Затем с помощью кусачек удаляли клиновидный клюв, после чего вскрывали клиновидную пазуху. Выкусывателями Керрисона расширяли дефект передней стенки клиновидной пазухи, в сформировавшееся отверстие вводили эндоскоп и изучали полость клиновидной пазухи. В частности, в процессе эндоскопии пазухи можно дифференцировать отклонение межпазушной перегородки, площадку клиновидной кости в области задней стенки пазухи, выпуклость борозды внутренней сонной артерии, выпуклость предперекрестной борозды. Кроме того, при эндоскопическом исследовании пазухи можно отчетливо визуализировать и оценить состояние слизистой оболочки пазухи. Важно отличать, что хорошо дифференцируются мелкие артерии, васкуляризирующие слизистую оболочку. При хроническом сфеноидите видно тяжи фибринового налета и микрокомпоненты гнойного сфеноидита. Таким образом, данный метод позволяет объективно оценить состояние слизистой оболочки.
