Введение к работе
Актуальность проблемы. Купирование хронического болевого синдрома при раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите является важной и нерешенной задачей современной панкреатологии Актуальность проблемы возрастает в связи с ростом распространенности этих заболеваний в последние десятилетия (Хазанов А И и соавт , 1999, Маев И В. и соавт, 2005, Путов Н В и соавт , 2005, Силаев М.А и соавт , 2006, Senzatimore S , 1994)
К настоящему времени злокачественные новообразования поджелудочной железы в экономически развитых странах мира вошли в десятку ведущих нозологических форм рака (Blackstock AW et al, 1996, Klein АР et al, 2001) Высокий злокачественный потенциал заболевания приводит к быстрому росту опухоли и генерализации процесса, в связи с чем у 85-95% больных с впервые установленным диагнозом рака поджелудочной железы (РПЖ) возможность радикальной операции отсутствует, а продолжительность жизни составляет 6-12 месяцев Основным видом лечения таких пациентов является паллиативный, и важное место в нем занимает противоболевая терапия
Не менее значима проблема лечения персистирующего болевого синдрома при хроническом панкреатите, распространенность которого в России составляет 27,4-50 случаев на 100000 населения (Лопаткина Т Н, 1997, Хазанов А И и соавт , 1999), что в 1,5-2 раза выше аналогичного показателя в Европе (Chan ST et al, 1994)
Важность и сложность проблемы терапии хронического болевого синдрома при заболеваниях поджелудочной железы подчеркивается во многих работах (Фрид И А, Беляев В Г, 1990, Яковенко ЭП, 2002, Кубышкин В А, Вишневский В А, 2003, Губергриц Н Б, 2005, Путов Н В и соавт, 2005, Thompson G Е et al, 1977, Talamini G et al, 2001, Dimcevski G et al, 2003) При этом отмечается вероятность возникновения побочных эффектов на прием анальгетиков и формирование резистентности к традиционно проводимой фармакотерапии (Осипова Н А и соавт, 1998, Новиков ГА, Осипова НА, 2005, Осипова НА, АбузароваГР, 2006) Однако, частота развития персистирующего, рефрактерного к обычно про-
водимой терапии болевого синдрома как при опухолевом, так и хроническом воспалительном процессе в поджелудочной железе, оценка его интенсивности, влияние на качество жизни больных изучены недостаточно (Кубышкин В А, Вишневский В А, 2003, Kawamata М et al, 1996)
Поиск эффективных, экономичных, безопасных, патогенетически обоснованных методов контроля боли у пациентов с патологией поджелудочной железы представляет важную задачу современного паллиативного лечения Одним из методов терапии хронической панкреатогенной боли может быть воздействие на вегетативные структуры забрюшинного пространства, принимающих непосредственное участие в проведении ноцицептивных сигналов, -чревное, верхнее подчревное сплетения, спланхнические нервы. Анатомическая близость к поджелудочной железе этих образований может приводить к трансформации их из больпроводящих в генерирующие На возможность участия вегетативных структур в качестве самоподдерживающих боль указывают Г А Савицкий и соавт (2003), Ю Ф Каменев (2003) Роль чревного и верхнего подчревного сплетений в генерации боли при хронической патологии поджелудочной железы и возможность подавления их активности способом химического нейролиза исследованы недостаточно глубоко Несмотря на пятидесятилетний мировой опыт денервации чревного сплетения, существуют неоднозначные оценки его аналгетической эффективности и влияния на качество жизни (Thompson G Е et al, 1977; Sharfman W H , Walsh T.D , 1990, Kawamata M. et al., 1996, Polati E. et al, 1998) Недостаточно изучены изменения кровообращения в бассейне чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, возникающие при онкологических и хронических воспалительных процессах в поджелудочной железе (Кунцевич Г П и соавт, 1995; Кунцевич Г П, 1999), влияние химического нейролиза структур солнечного сплетения на спланхниче-ский и верхнебрыжеечный кровоток.
Вышесказанное позволяет считать проблему исследования характера хронического болевого синдрома при опухолях поджелудочной железы и хроническом панкреатите и возможности его эффективного лечения актуальной и практически значимой
Цель исследования
Целью работы является улучшение качества жизни больных с хроническим панкреатогенным болевым синдромом путем разработки вариантов его купирования при помощи химического неиролиза вегетативных нервных структур забрюшинного пространства
Поставленная цель достигалась решением следующих задач:
Провести оценку частоты развития, характера, интенсивности, длительности болевого синдрома, эффективности традиционной фармакотерапии боли при хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы
Выявить основные патогенетические формы болевых синдромов
Определить показания для химического неиролиза основных забрю-шинных вегетативных структур
Оценить аналгетическую эффективность чрескожной химической де-нервации чревного сплетения, спланхнических нервов и верхнего подчревного сплетения в купировании панкреатогенного болевого синдрома
Разработать оптимальный способ контроля за проведением неиролиза абдоминальных вегетативных структур
Изучить характер побочных эффектов чревной, спланхнической и верхней подчревной денервации и разработать методы их профилактики
Исследовать изменения регионарного кровотока в бассейне чревного ствола и верхней брыжеечной артерии, возникающие в результате химического неиролиза чревного сплетения и спланхнических нервов, у пациентов с опухолями поджелудочной железы и хроническим панкреатитом
Изучить влияние болевого синдрома и его купирования на показатели качества жизни у больных хроническим панкреатитом и злокачественными новообразованиями поджелудочной железы
Основное положение, выносимое на защиту Химическая чрескожная денервация структур вегетативной нервной системы при раке поджелудочной железы и хроническом панкреатите патогенетически обоснована, является эффективным и безопасным методом купирования хрониче-
ского панкреатогенного болевого синдрома
Научная новизна
На большом клиническом материале проанализирован характер хронического болевого синдрома и его интенсивность при раке поджелудочной железы и хроническом панкретатите
Впервые произведена оценка аналгетической эффективности различных способов химической денервации забрюшиных вегетативных структур и определены показания к их применению
3 Изучено влияние хронического болевого синдрома на качество жиз
ни пациентов с опухолевым и хроническим воспалительным поражением под
желудочной железы.
4. Разработанный способ денервации чревного сплетения (патент на изобретение № 2242169 от 20 12 2004г.) позволяет оптимизировать проведение процедуры, повысить ее качество и аналгетическую эффекгивность
Впервые исследовано влияние чревного нейролиза на параметры гемодинамики в висцеральных сосудах абдоминальной аорты
Произведена морфологическая оценка изменений в структурах чревного сплетения при раке поджелудочной железы с позиции возможного их участия в генерации боли
Практическая значимость результатов исследования 1 Разработанный дифференцированный подход к денервации забрю-шинных вегетативных структур позволяет выбрать наиболее рациональный способ нейролиза
2. Предложенные способы компьютерно-томографического контроля с использованием метода двойного контрастирования и поочередного контрастирования с последующей трехмерной реконструкцией изображения позволяют снизить технические дефекты манипуляции и повысить эффективность процедуры в купировании панкреатогенного болевого синдрома
3 Возможность радикального купирования хронического болевого синдрома (ХБС) панкреатогенного генеза позволяет существенно снизить потреб-
ность пациентов в анальгетиках и повысить качество их жизни
Внедрение результатов исследования. Разработанная методика используется в работе отделения анестезиологии и реаниматологии № 3 (отделения лечения боли), хирургического, терапевтического отделений, отделений компьютерной томографии и магнитного резонанса, ультразвуковой диагностики Челябинской областной клинической больницы, Челябинского областного онкологического диспансера Результаты исследования внедрены в учебную программу кафедры онкологии ЧГМА, кафедры онкологии и радиологии УГМАДО
Апробация работы. Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях и конгрессах Российской научно-практической конференции с международным участием "Клинические и теоретические аспекты боли" (Москва, 2001), Пленуме Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией "Перспективы развития интервенционной радиологии" (Челябинск-Москва, 2002), 5-м конгрессе с международным участием "Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении" (Москва, 2003), Российской научно-практической конференции "Клинические и теоретические аспекты острой и хронической боли" (Нижний Новгород, 2003), Российской научно-практической конференции "Актуальные вопросы острой и хронической боли" (Самара, 2005), научно-практической конференции "Актуальные проблемы практической медицины" (Челябинск, 2006), III конференции с международным участием "Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине" (Москва, 2006)
Апробация диссертации состоялась на расширенном заседании кафедр онкологии и радиологии ГОУ ДПО Уральской Государственной медицинской академии постдипломного образования, кафедры онкологии и кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО Челябинской медицинской академии 27 декабря 2006 г
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 193 страницах ма-
