Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 15
1.1. Особенности метаболического синдрома у больных онкогинекологическими заболеваниями 15
1.2. Особенности анестезиологического пособия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом 21
1.3. Перспективы применения сочетанной анестезии на основе ксенона и продленной эпидуральной аналгезии у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Методики анестезиологического пособия 46
2.3. Методы исследования 48
2.4. Методы статистической обработки полученных результатов 50
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 52
3.1. Сравнительная оценка показателей периферической гемодинамики на этапах исследования при использованных видах анестезии 52
3.2. Оценка динамики кислотно-основного состояния и газов крови во время анестезии и в послеоперационном периоде 56
3.3. Состояние параметров нейрогуморального гомеостаза при исследуемых видах анестезии 61
3.4. Особенности течения этапа пробуждения и раннего послеоперационного периода у больных гинекологическим раком с МС после исследуемых видов анестезии 63
3.5. Оценка функционального состояния системной гемодинамики в раннем послеоперационном периоде 66
3.6. Динамика основных биохимических показателей у больных гинекологическим раком с МС в послеоперационном периоде... 69
3.7. Оценка влияния видов анестезии на гематологические показатели и метаболические процессы 73
3.8. Показатели системы гемостаза у больных гинекологическим раком с МС в зависимости от методики анестезии 77
3.9. Сравнительный анализ кровопотери и инфузионной терапии у больных гинекологическим раком с МС в исследуемых группах. 78
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов 80
Выводы 90
Практические рекомендации 91
Список литературы 92
- Особенности анестезиологического пособия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом
- Методики анестезиологического пособия
- Оценка динамики кислотно-основного состояния и газов крови во время анестезии и в послеоперационном периоде
- Оценка влияния видов анестезии на гематологические показатели и метаболические процессы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Удельный вес новообразований органов репродуктивной системы в структуре онкологической заболеваемости составляет 37,3%, в том числе рак тела матки -7,1%, шейки матки - 5,2%, яичников - 4,9% [Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2011г]. В группе факторов риска развития онкогинекологических заболеваний существенную роль играют обменно-эндокринные нарушения в виде ановуляции, ожирения, сахарного диабета, дислипидемии, гипертонической болезни, длительный прием эстрогенсодержащих препаратов, нарушение питания с избыточным потреблением жиров [Берштейн Л.М. и др., 2004; Никитина В.П. 2005г]. Ряд критериев, способствующих возникновению раковых заболеваний, также являются - составляющими компонентами метаболического синдрома, который согласно критериям IDF включает в себя ожирение, артериальную гипертензию, дислипидемию и нарушение толерантности к глюкозе [ВОЗ 2003, IDF 2005г]. Распространенность метаболического синдрома составляет 35-65% среди взрослого населения [Александровский Я.А. и др., 2002; Дедов И.И., 2004; Задионченко В.С. и др., 2005; Берштейн Л.М. и др., 2007; Коломиец Л.А. и др., 2010; Bjorge T., 2010г]. Повышение ИМТ (индекс массы тела) более 40 кг/м2 увеличивает риск возникновения гинекологического рака в 8 раз, а уровень триглицеридов более 4,0 ммоль/л характеризуется повышением риска в 2,34 раза [Lindemann K., 2008г].
На фоне метаболического синдрома у больных гинекологическим раком и системных нарушений, обусловленных опухолевым ростом, возникает неблагоприятный фон для проведения оперативного лечения, которое является ведущим в комплексном и комбинированном лечении злокачественных новообразований эндометрия. Удельный вес больных старше 50 лет, подвергаемых операции, достигает 40%. Объем хирургического вмешательства при лечении гинекологического рака может включать экстирпацию матки с придатками с дополнением тазовой лимфаденэктомией и резекцией большого сальника [Бохман Я.В., 2007; Кузнецов В.В., 2009; Новикова Е.Г., 2009г]. Известно, что анестезиологическое пособие у больных с метаболическим синдромом, имеет ряд особенностей, в связи с которыми необходим тщательный расчет вводимых препаратов (наркотических, миорелаксантов и других медикаментов), в зависимости от ИМТ и соотношения мышечной и жировой ткани [Эпштейн С.Л., 2005; Bagry H.S., 2008; Al-Ghanem S.M., 2009; Gomez-Duarte, 2012г]. Активация нейроэндокринной системы вносит существенный вклад в периоперационную гипергликемию у больных с метаболическим синдромом за счет активации глюконеогенеза. Также гипергликемия развивается за счет снижения утилизации глюкозы при миоплегии скелетных мышц миорелаксантами, и зависит от степени операционной травмы и объема кровопотери. Влияние на течение анестезии оказывает и применение положения Тренделенбурга при онкогинекологических операциях, которое вызывает отрицательное влияние на дыхательную и сердечно-сосудистую системы, в связи с уменьшением жизненной емкости легких, возрастанием внутригрудного давления, нарушением венозного возврата и сердечного выброса, увеличение периферического сопротивления и рост артериального давления [Сокологорский С.В., 2004; Russo A. 2009г]. В литературе нет единства мнений о предпочтительности использования тех или иных методов анестезии при операциях у пациентов с метаболическим синдромом. Из внутривенных анестетиков только пропофол может считаться одним из вариантов выбора для проведения анестезии в виду своей переносимости, нетоксичности, умеренного влияния на гемодинамику и симпатическую систему, в тоже время он обладает выраженным вазодилатирующим эффектом, ослабляет контрактильность миокарда, изменяет внутрилегочной шунт [Coburn M. et al., 2005; Win N.N. et al., 2007; Baumert J.-H. et al., 2008; Hocker J., 2009г]. Из ингаляционных анестетиков предпочтение можно отдать севофлюрану, который обеспечивает гемодинамическую стабильность, оказывает эффект прекондиционирования миокарда, однако, и он не лишен недостатков, вызывает дозозависимую депрессия миокарда, повышает мозговой кровоток, внутричерепное давление, потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов.
В этой связи актуальными остаются вопросы оптимизации анестезиологического пособия в обеспечении онкогинекологических вмешательств у больных с метаболическим синдромом. Одним из возможных путей, является использование сочетанной методики на основе ингаляционного анестетика ксенона и инфузионной эпидуральной аналгезии, состоящей из смеси ропивакаина, фентанила, адреналина. Взаимное потенцирование препаратов анальгетической смеси и постоянная скорость инфузии с неизменной концентрацией дает возможность применять 0,2% ропивакаин (более низкой концентрации) и полностью избежать внутривенного применения наркотических аналгетиков. Кроме того, продлённая эпидуральная блокада обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы, снижение риска возникновения выраженной гипертензии и сердечных аритмий, уменьшает кровопотерю во время операции, снижает частоту возникновения тромбоэмболических осложнений, блокирует нейроэндокринные реакции и тем самым поддерживает стабильную гликемию [Niemi G., 2002; Веденина И.В., 2009; Овечкин A.M., 2009г]. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт использования анестезии ксеноном в различных областях хирургии, в том числе и в онкологии [Авдеев С.В., 2003; Одышев В.М., 2008; Николаев Л.Л., 2010; Рылова А.В., 2011; Буров Н.Е., 2011г]. В тоже время практически отсутствуют данные о возможности применения сочетанной ксеноновой и продленной эпидуральной анестезии у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом, хотя отсутствие у ксеноновой анестезии кардиотоксического, аритмогенного эффектов, наличия нейропротекторного действия, отсутствия отрицательного влияния на электролитный, ферментативный состав крови и биохимические показатели делает данную методику перспективной у данной категории больных.
Изучить особенности течения периоперационного периода у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом при использовании сочетанной низкопоточной ксеноновой и продленной эпидуральной анальгезии.
-
Клинически апробировать методику низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией при хирургическом лечении больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.
-
Определить влияние различных методов анестезии на показатели гликемического профиля в течение операционного и послеоперационного периодов у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.
-
В сравнительном аспекте оценить адекватность кислородного снабжения организма в течение операционного периода при различных методах анестезии у больных гинекологическим раком с МС.
-
Оценить адекватность разработанного способа низкопоточной анестезии на основе мониторинга показателей сердечно-сосудистой системы и стресс-реализующих гормонов у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.
-
Изучить особенности течения этапа пробуждения и раннего послеоперационного периода у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом в зависимости от методики анестезии.
Впервые применен и клинически апробирован метод низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с продленной инфузионной эпидуральной анальгезией у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.
Показано, что ксеноновая анестезия в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту при выполнении оперативного вмешательства у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом за счет эффективной ноцицептивной защиты, стабильных показателях периферической гемодинамики, лучшего кислородного снабжения за счет более высокого значения индекса оксигенации, стабильных гликемических показателях по сравнению с сочетанной анестезией севофлюраном и продленной эпидуральной анальгезией.
Впервые показано, что сочетанная ксеноновая и продленная эпидуральная анестезия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом способствует достоверному сокращению времени восстановления сознания, экстубация, а также отрицательного влияния на когнитивные функции, что способствует раннему восстановлению функциональной активности.
Внедрение клинически апробированного метода анестезии позволит оптимизировать анестезиологическое пособие при оперативном лечении больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом, что способствует снижению фармакологической нагрузки во время операции за счет отсутствия внутривенного введения анальгетиков, позволяет избежать отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему за счет стабилизации показателей периферической гемодинамики во время операции, способствует достоверно лучшей оксигенации крови, поддерживает на стабильных цифрах гликемические показатели глюкозу и индекс инсулинорезистентности, сокращает время постнаркозной депрессии за счет более раннего восстановления сознания и времени экстубации.
Особенности анестезиологического пособия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом
Злокачественные новообразования органов репродуктивной системы занимают наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин (37,3%), в том числе рак тела - 7,1%, шейки матки -5,2%, яичников - 4,9% [12]. В группе факторов риска развития злокачественных образований женской половой сферы существенную роль играют обменно-эндокринные нарушения в виде ановуляций, ожирения, метаболического синдрома, сахарного диабета, дислипидемии, гипертонической болезни, длительный прием эстрогенсодержащих препаратов, нарушение питания с избыточным потреблением жиров [2, 19, 27,71, 131].
Больные с метаболическим синдромом в большей степени предрасположены к развитию онкологической патологии [17, 40]. Ожирение уже связано с некоторыми формами рака толстой кишки и гормонально зависимыми злокачественными опухолями матки, яичников, молочной железы и простаты. Повышение индекса массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2 увеличивает риск возникновения рака в 8 раз, а уровень триглицеридов более 4,0 ммоль/л характеризуется повышением риска рака в 2,34 раза [49]. У женщин с ИМТ 40 кг/м2 по сравнению с женщинами с нормальным весом (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2), риск смерти от рака почек и рака матки был соответственно в 4 и 6 раз выше [96]. По оценкам Всемирного фонда исследований рака, 30-40% всех заболеваний раком может быть связано с неправильным питанием, отсутствием физических нагрузок и избыточной массой тела [85, 114]. Частота встречаемости метаболического синдрома среди взрослого населения достигает 45%. На фоне заболеваний яичников (в частности синдрома поликистозных яичников) МС составляет 40%, при гиперпластических процессах эндометрия возрастает до 70% [17, 40, 44].
Взаимосвязь между ожирением и СД впервые была описана А. Bouchardat в 1875 году. Е. Neubauer (1910) отметил ассоциированность АГ и гипергликемии. Впоследствии К. Hitzenberger и М. Richter-Quittner (1921) описал взаимосвязь АГ, гипергликемии и гиперурикемии. В 1922 году Г.Ф. Ланг обратил внимание на частое сочетание гипертонической болезни, ИБС, ожирения, нарушений липидного и пуринового обмена. Несколько позже Е. Kylin (1923) описал ассоциированность АГ, гипергликемии и подагры. В дальнейшем Е.М. Тареев (1948) установил возможность развития АГ на фоне избыточной массы тела и гиперурикемии. В 1966 году J.P. Camus, при описании сочетания у больного гиперлипидемии, СД 2 типа и подагры, ввел понятие «метаболический трисиндром». На VI Съезде Международной федерации диабета К. Jahnke и соавт. (1967) использовали в докладе понятие «метаболический синдром», включая в него ассоциацию ожирения, НГТ, ГИ как маркера ИР, повышенного уровня свободных жирных кислот (СЖК) и триглицеридов (ТГ) как индикаторов диспипидемии. Н. Mehnert и Н. Kuhlmann (1968) выявили сходные метаболические нарушения при АГ и СД и назвали их «синдромом изобилия». В дальнейшем, М. Hanefeld и W. Leonhardt (1981) в обзорной статье по данной теме также стали употреблять название «метаболический синдром». В 1988 году G.M. Reaven использовал термин «синдром X», включая в это понятие периферическую ИР с последующим развитием компенсаторной ГИ, НТГ, АГ и дислипидемию (главным образом, гипертриглицеридемию и гипоальфахолестеринемию). N.M. Kaplan (1989) назвал сочетание ожирения верхней половины туловища с НГТ, гипертриглицеридемией и АГ «смертельным квартетом» [13, 130]. В 1999 году ВОЗ рекомендовала использовать термин «метаболический синдром». Под термином "метаболический синдром" понимают центральное абдоминальное ожирение с окружностью талии более 80 см для женщин (более 94 см для мужчин) в сочетании с двумя из четырех факторов по данным International Diabetes Federation (2005 г.):
Помимо исследования основных критериев, IDF рекомендует исследование дополнительных параметров таких как: оценка нарушения распределения жировой ткани (распределение общего и центрального жира, биомаркеры жировой ткани: лептин, адипонектин, содержание жира в печени); атерогенная дислипидемия (апопротеин В, не-ЛПВП, мелкие частицы липопротеинов низкой плотности), дисгликемия, инсулинорезистентность (уровень инсулина/проинсулина натощак, НОМА-IR, ИР по минимальной модели Бергмана, повышение свободных жирных кислот, М-объем - клэмп-методом); сосудистые нарушения, связанные с повышением АД (исследование эндотелиальной дисфункции, микроальбуминурия); провоспалительный статус (повышение С-реактивного белка, цитокинов, фактора некроза опухолей, интерлейкин-6); протромботический статус (фибринолитические факторы, тканевой активатор плазминогена), факторы свертывания [17, 27, 44].
В настоящее время проблема метаболического синдрома (МС) является не только актуальной медицинской, но и социальной проблемой, это обусловлено широким распространением МС в популяции, при этом у каждого пятого жителя экономически развитых стран в возрасте 30-65 лет имеются основные его проявления [14, 19, 44, 58, 82]. Выделение МС имеет большое значение, поскольку с одной стороны - это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться уменьшения выраженности основных его проявлений, с другой стороны МС предшествует возникновению таких заболеваний, как СД 2 типа, атеросклероз, ряд онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Частота МС с некоторым отставанием параллельна распространенности ожирения в популяции [38, 130].
Распространенность МС среди взрослого населения довольно высока, в США она составляет 23,7% (24% среди мужчин и 23,4% - среди женщин). При использовании критерий ВОЗ (ВОЗ 1999) и Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ 2002) распространенность МС составила у женщин 26% и 35% соответственно. При этом в возрастных группах от 20 до 49 лет МС чаще наблюдался у мужчин, в группах 50-69 лет распространенность МС практически одинакова у мужчин и женщин, но у лиц старше 70 лет чаще наблюдается у женщин. В соответствии с критериями Национальной образовательной программы по холестерину, у 25% женщин наблюдается МС, при этом частота заболевания выше у женщин в постменопаузальном периоде. В возрасте старше 60 лет доля лиц с метаболическим синдромом составляет приблизительно 43% [13, 14, 38].
У больных метаболическим синдромом имеется выраженная сопутствующая патология: ГБ наблюдается у 73,3%, ИБС - 57,3%, СД 2 типа - 64%, гиперхолестеринемия - 60% обследованных. В группе больных ИБС, ожирение встречалось в 62%, ГБ - 58%, гиперхолестеринемия - 54% и СД 2 типа - 32%. Среди больных СД 2 типа ожирение было у 80%, ГБ - 68%, гиперхолестеринемия - 62%, ИБС - 65%. В Санкт-Петербурге при изучении пациентов с 2000 по 2008 гг. распространенность МС по критериям ВОЗ среди женщин репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников составила 46% [38].
Методики анестезиологического пособия
Активация нейроэндокринной системы вносит существенный вклад в периоперационную гипергликемию у больных с метаболическим синдромом. Глюкагон, адреналин и кортизол являются основными гормонами, которые вырабатываются в условиях периоперационного стресса. Эти гормоны работают во взаимодействии для поддержания гипергликемии, активизируя, глюконеогенез. Глюконеогенез способствует продукции более 90% глюкозы в периоперационном периоде. После операции уровень потребления глюкозы повышается примерно на 30%, в то время как во время операции снижается. Снижение глюкозы связано со снижением использования глюкозы скелетными мышцами, что является вторичной по отношению к увеличению резистентности к инсулину. Интоксикация также способствует гипергликемии, стимулируя адренергическую систему и повышение уровня цитокинов, которые вызывают резистентность к инсулину. Резистентность к инсулину и ответная гипергликемия также напрямую связана со степенью хирургической травмой. В каждой конкретной операции уровень гликемии также зависит от особенностей операции. Потеря крови во время операции также положительно коррелирует с резистентностью к инсулину. Нейроэндокринные реакции на стресс во время операции изменяются в зависимости от способа анестезии. При операциях на нижней части тела, использование спинальной и эпидуральной анестезией может притупить стрессовые реакции. Как правило, метаболические эффекты в хирургии наиболее очевидны для послеоперационного периода. Кроме того, снижение физической активности (которая имеет большое влияние на утилизацию глюкозы) и лекарства (которые непосредственно сталкиваются с секрецией инсулина) влияют на уровень послеоперационной гликемии, что особенно актуально для больных с нарушением толерантности к углеводам и сахарным диабетом [54, 63, ПО, 115, 121]. Риск тромбоэмболических осложнений в хирургии морбидного ожирения крайне высок, что связано с хроническим ДВС-синдромом, с нарушением органной перфузии и угрозой тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. При этом возникает гипоксемия, полицитемия, ухудшение реологии крови, что приводит к тромбозам и ТЭЛА. У больных с МС причиной летальных исходов в 13% случаев является ТЭЛА. «Мигрирующий» тромбофлебит чаще наблюдается именно при злокачественных новообразованиях, независимо от локализации первичной опухоли [23].
Немаловажной проблемой при проведении оперативных вмешательств у больных гинекологическим раком с МС связано с проблемой интубации трахеи, поддержание адекватной вентиляции и оксигенации. Также у больных с МС имеются особенности проведения ИВЛ, такие как возможность повышения кислородного насыщения до 1.0, контролируемая по давлению вентиляция, капнография и мониторинг газов крови [62, 93, 98, 104, 120].
Сочетание общей и регионарной методик для проведения полостных онкологических операций сегодня является общепризнанной тенденцией. Подобная комбинация позволяет снизить расход препаратов для общей анестезии и тем самым сохранить интегративную активность центральной нервной системы, создать адекватную ноцицептивную защиту на разных уровнях [41, 55, 80, 94, 135].
В настоящее время наиболее распространенным вариантом сочетанной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ является комбинация общей анестезии закисью азота и фентанилом с дробным (по потребности) введением лидокаина или бупивакаина в хирургии. Однако данный метод имеет ряд недостатков. Наиболее существенным из них является плохая управляемость эпидуральным блоком, потребность для вегетативной блокады значительно большего количества сегментов, чем необходимо для ноцицептивной защиты вследствие широкого анастомозирования структур симпатической нервной системы, высокий риск гемодинамических нарушений (гипотония и брадикардия), связанный с распространенной десимпатизацией сосудистого русла [11, 42].
Поэтому оптимизация анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у больных с МС представляется клинически значимым направлением развития анестезиологии.
Открытие опиоидных структур на уровне спинного мозга позволило ввести в клиническую практику эпидуральное применение наркотических анальгетиков, что ознаменовало новый этап в развитии регионарных методов анестезии. Наркотические анальгетики, применяемые в качестве адъювантов к местным анестетикам, значительно улучшили качество эпидуральной анестезии, уменьшили дозы последних [10, 11, 94].
Оценка динамики кислотно-основного состояния и газов крови во время анестезии и в послеоперационном периоде
Уровень парциального давления кислорода (рОг) соответствовали значениям, характерным для искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Динамика рОг была однонаправленной во всех группах, с тенденцией к увеличению: основная группа до 99,3±1,5 мм.рт.ст., контрольная группа до 90,3±3,5 мм.рт.ст. (р 0,05).
Также во всех группах было отмечено снижение парциального давления углекислого газа (pCCh). Так уровень рСОг в основной группе составил -39,5±9,3 мм.рт.ст., в контрольной-43,2±8,4 мм.рт.ст. (р 0,05).
Отмечен рост показателей рН в сторону щелочной среды в основной группе 7,36±0,1 и в контрольной 7,31±0,1.
Увеличение давления в дыхательных путях Р плато (давление в дыхательных путях во время плато на вдохе) наблюдалось в обеих группах, однако в группе ксеноновой анестезии оно носило более выраженный характер в виду более высокой плотности и вязкости ксеноно-кислородной смеси и составляло 36,25±4,3 см.вод.ст., в контрольной группе 28,2±5,8 см.вод.ст. (р 0,05).
Достоверных изменений уровня бикарбоната (НСОз) на данном этапе не отмечено ни в одной из групп. В основной группе он составил 22,4±0,47 ммоль/л, в контрольной - 22,6±0,38 ммоль/л.
Параметры оснований (BE) изменились в обеих группах. Отмечено снижение дефицита оснований в сравнении с исходным этапом в группе ксеноновой анестезии -3,0±0,7 ммоль/л, в группе с анестезией севораном -2,9±0,3 ммоль/л (р 0,05).
Отсутствие изменений молочной кислоты (лактата) говорит об отсутствии тканевой гипоксии в условиях ИВЛ. Его показатели на этом этапе минимальны в течение всего периода наблюдения. Уровень лактата в группе с анестезией ксеноном составило 1,2±0,2 ммоль/л (снижение от исходных значений на 53,9%), в группе с анестезией севораном 2,1±0,5 ммоль/л (уменьшение лактата на 12,5%) (р 0,05). Уменьшение BE и лактата возможно свидетельствует об улучшении микроциркуляции и тканевой перфузии, особенно в группе с ксеноновой анестезией.
Через 120 минут после начала операции уровень парциального давления кислорода (рОг) сохранялся повышенным от первоначальных значений на 41,8% в основной группе и составлял 95,1±1,3 мм.рт.ст., в контрольной был повышен на 39,6% и составил 90,4±2,1 мм.рт.ст. (р 0,05). Уровень парциального давления углекислого газа (рСОг) был ниже исходных значений в основной группе составил 42,2±3,1 мм.рт.ст. (на 19,6% меньше исходного уровня) и контрольной составил 40,5±1,2 мм.рт.ст (на 25,4% меньше исходного уровня) (р 0,05).
Снижение дефицита оснований BE отмечено во всех группах по сравнению с дооперационным этапом и составило в основной группе -3,1±0,6 и контрольная -3,0±0,35 ммоль/л.
Выявлено, что вне зависимости от вида используемого анестетика и методики вентиляции, отмечается определенная стабильность показателей КОС во всех группах, что может свидетельствовать об адекватности анестезии. Однако следует отметить, что данные КОС являются относительно грубыми критериями благополучия, поскольку изменения в его компонентах нивелируются компенсаторными механизмами генетически отработанных физиологических систем.
В дооперационном периоде не было никакого различия среди этих двух групп в соотношении РаОгЯчОг, при норме соотношения более 300. Через 60 и 120 минут после вводного наркоза в основной группе соотношение РаОгЯчОг было выше и составляло 338±26,3 мм.рт.ст. и 393±32,5 мм.рт.ст. (р 0,05) соответственно в отличие от аналогичного показателя контрольной группы. Давление плато в основной группе повышалось после интубации трахеи и оставалось повышенным весь операционный период, что связано с благоприятным влиянием ксенона на функционирование альвеолярного пространства легких. Применение ксеноновой анестезии, несмотря на увеличение пикового давления в дыхательных путях и развития аутоПДКВ не оказывает отрицательного влияния на систему дыхания. Данные побочные эффекты нивелируются увеличением экспираторной паузы и применением эндотрахеальных трубок с большим диаметром. Повышение респираторного коэффициента свидетельствует о благоприятном влиянии на дыхательную систему за счет повышения насыщения артериальной крови кислородом у больных с исходной гипоксемией и гиперкапнией.
Оценка влияния видов анестезии на гематологические показатели и метаболические процессы
При сравнительном изучении влияния ксенона и севорана с продленной эпидуральной анестезией у больных гинекологическим раком с МС на газовый состав крови выявлено, что величины парциального давления углекислого газа (pCCh), зафиксированные в исходном состоянии, во всех группах были характеры для гиперкапнии: 52,5±5,9 и 51,3±6,3 мм.рт.ст. соответственно, что связано с более высокой диффузионной способностью углекислого газа по сравнению с кислородом. Показатели КОС и газового состава крови в обеих группах были характерными для больных с метаболическим синдромом. Снижение лактата на 53,9% в группе с ксеноновой анестезией говорит о лучшей микроциркуляции у больных гинекологическим раком с МС, это согласуется с данными, полученными Руденко М.И. и Наумовым С.А. (2006).
Для оценки уровня анестезиологической защиты от операционной травмы во время оперативного вмешательства при ксеноновой и севофлюрановой анестезии у больных гинекологическим раком с МС были изучены показатели гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Отмечено, что исходная гиперкортизолемия и гиперинсулинемия в обеих группах не имела статистически достоверных различий и была достаточно высокой, что, характерно для больных с метаболическим синдромом. В основной группе уровень кортизола составлял 641,3±31,5 нмоль/л, в контрольной 657,8±43,7 нмоль/л. Содержание инсулина находилось на верхней границы нормы в обеих группах до операции и составляло 28,9±0,17 мМЕ/мл в основной и 27,5±0,5 мМЕ/мл в контрольной группах. Уровень соматотропного гормона до операции был пониженным у больных обеих группах, что также характерно для лиц с МС.
Динамика изменения уровня АКТГ и кортизола у больных обеих групп характеризовалась закономерным увеличением их концентрации и достоверно превышала верхнюю границу нормы. В основной группе уровень кортизола на этапе операции был 734±98,7 нмоль/л, в контрольной 859,4±78,3 нмоль/л (р 0,05). Показатель СТГ при ксеноновой анестезии превышал исходный показатель и был выше, чем в группе анестезии севофлюраном, как во время операции 0,71±0,42 мЕд/л и 0,22±0,51 мЕд/л (р 0,05), так и после ее окончания 0,78±0,6 мЕд/л и 0,46±0,77 мЕд/л (р 0,05) соответственно. Изменения концентрации инсулина, на этапах исследования у больных обеих групп выходили за пределы нормы, но достоверных различий не было. Во всех группах происходит рост кортизола, что говорит об адекватной защите организма от стресса. Динамика гормонов в группе с анестезией ксеноном носила более сбалансированный характер: наряду с умеренной стимуляцией гормональной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, преобладает сдвиг в сторону анаболических гормонов отмечен более высокий уровень СТГ и соотношение СТГ/кортизол, что свидетельствует о более сбалансированном и адекватном гормональном ответе на операционный стресс. Аналогичные данные были получены Буровым Н.Е., Китиашвили И.З., Наумовым А.В., Матковским А.А, Беловым А.В. и рядом других авторов.
Влияние различных видов анестезии на гликемические показатели у больных гинекологическим раком с МС показало, что уровень гликемии в группе с анестезией ксеноном на операционном этапе был 7,0±0,9 ммоль/л, что достоверно ниже, чем при анестезии севофлюраном 9,4±0,5 ммоль/л (р 0,05). Достоверный прирост HOMA-IR в группе севофлюрана до 12,6±1,02 (р 0,05) по сравнению с анестезией ксеноном показал, что при отсутствии в инфузионных средах растворов глюкозы свидетельствует о более высоком уровне стресса в условиях анестезии севофлюраном в сравнении с анестезией ксеноном, что также подтверждено в работах (Laitio R.M., 2007, Donatelli F, 2008).
При анализе динамики электролитов крови выявлено отсутствие достоверного влияния использованных анестетиков на электролитный состав крови. Изменения уровней электролитов на этапах исследования отражали соответствующий состав инфузионной терапии во время оперативного вмешательства, что согласуется с результатами, полученными Китиашвили И.З. (2006), Матковским А.А. (2007), Беловым А.В. (2010).
Анализ влияния исследуемых методов анестезии у больных гинекологическим раком с МС на этап пробуждения показал, что пробуждение в группе с анестезией ксеноном происходило на 3±0,15 мин., а пациенток в группе севорана на 5±0,25 мин. (р 0,05), экстубация на 4±0,3 мин. и 7±0,55 мин. (р 0,05), правильное выполнение пациенткой методики пассивного счета больной становилось возможным на 5±0,4 мин. и 12±0,8 мин. (р 0,05) соответственно по группам. К особенностям выхода из анестезии Хе следует отнести зависимость скорости восстановления сознания от потока свежего газа, вытесняющего ксенон из контура. Полученные данные свидетельствуют о более глубокой послеоперационной седации в группе с севофлюраном и более быстром и легком пробуждении в группе с ксеноновой анестезией. Благоприятное влияние на пробуждение при применении ксенона показано в работах: Бурова Н.Е. (2000), Одышева В.М. (2008), Степановой О.В. (2009), Hocker J. (2009), Bronco А. (2010) [7, 35, 102, 136].
По объему кровопотери, продолжительности операции и анестезии, несмотря на несколько большие значения в основной группе, между группами не было статистически значимой разницы. Качественный состав инфузионных сред в группах не отличался и состоял как из кристаллоидов, так и из коллоидных растворов, последние составляли не более 30% от общего объема инфузии. Все пациентки были компенсированы по объему кровопотери, показатели НЬ, эритроцитов, гематокрита после операции были без значимых отклонений от дооперационных значений. В 2 случаях у пациенток основной группы и в 4 случаях у пациенток контрольной группы в послеоперационном периоде была потребность в консервативной антианемической терапии препаратами железа.
При сравнении методик ксеноновой и севофлюрановой анестезии у больных гинекологическим раком с МС помимо скорости восстановления сознания и самостоятельного дыхания, немаловажное значение имеет и субъективное ощущение пациенток при выходе из анестезии. Так в группе с анестезией ксеноном лишь у 3 пациенток (10,3%) отмечен легкий озноб, который полностью купировался в течение ближайшего часа дополнительным укрыванием и согреванием пациенток и у 2 пациенток (6,8%) отмечалась тошнота. У большинства пациенток в этой группе отмечались теплые кожные покровы, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, отсутствие постнаркотической депрессии дыхания, выраженной седации. В группе с севораном тошнота отмечалась у 13,3%, озноб отмечен в 20%, выраженная седация в 13,3%, и в одном случае послеоперационная головная боль. В послеоперационном периоде в группе с минимальнопоточной анестезией не зафиксировано случаев рвоты, выраженной седации, головной боли, ларингоспазма, больные не испытывали ни физического дискомфорта ни тревоги.
