Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1 Факторы риска развития рака эндометрия 12
1.2 Роль метаболического синдрома в развитии рака эндометрия 16
1.3 Инсулиноподобные факторы роста и рак эндометрия 24
1.4 Экспрессия рецепторов стероидных гормонов и онкосупрессорных белков при раке эндометрия и их прогностическая роль 34
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 39
2.1 Клиническая характеристика исследуемых больных 39
2.1.1 Характеристика больных раком эндометрия с метаболическим синдромом 42
2.1.2 Характеристика больных раком эндометрия без метаболического синдрома 43
2.1.3 Характеристика больных группы сравнения 43
2.2 Методы исследования 44
2.2.1 Клиническое обследование больных 44
2.2.2 Оценка гормонально-метаболического статуса 45
2.2.3 Морфологическое и иммуногистохимическое исследование эндометрия 46
2.2.4 Определение компонентов системы инсулиноподобных факторов роста в ткани опухоли эндометрия 48
2.2.5 Методы статистической обработки результатов исследования...49
ГЛАВА 3. Собственные результаты исследования 50
3.1 Уровень показателей ИФР-системы у больных с гиперпластическими процессами и раком эндометрия с МС 50
3.2 Взаимосвязь клинико-морфологических особенностей рака эндометрия на фоне МС с экспрессией показателей ИФР-системы ... 51
3.3 Анализ показателей ИФР-системы в ткани рака эндометрия во взаимосвязи с клиническими проявлениями гормонально-метаболических нарушений 58
3.4 Связь экспрессии IGF, IGFBPs, РАРР-А с уровнем рецепторов стероидных гормонов и онкосупрессорных белков (р53, PTEN) у больных раком эндометрия 65
3.5 Прогностическая значимость показателей ИФР-системы и онкосупрессорных белков р53 и PTEN у больных раком эндометрия 72
ГЛАВА 4. Обсуждение собственных результатов 80
Выводы 95
Практические рекомендации 97
Список литературы 98
- Роль метаболического синдрома в развитии рака эндометрия
- Экспрессия рецепторов стероидных гормонов и онкосупрессорных белков при раке эндометрия и их прогностическая роль
- Характеристика больных раком эндометрия без метаболического синдрома
- Взаимосвязь клинико-морфологических особенностей рака эндометрия на фоне МС с экспрессией показателей ИФР-системы
Введение к работе
Актуальность проблемы. Согласно мировой статистике рак эндометрия является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей женской половой системы и занимает 6-е место среди всех злокачественных новообразований после рака молочной железы, рака шейки матки, колоректального рака, рака легких и желудка. [Globocan 2008, МАИР, 2010]. В России рак эндометрия занимает третье ранговое место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин. Хотя за последнее десятилетие показатели летальности от рака эндометрия несколько снизились, однако в структуре смертности рак эндометрия продолжает занимать восьмое место [Чиссов В.И. и др., 2010].
Основными причинами роста заболеваемости рака эндометрия принято считать не только увеличение продолжительности жизни женщин, увеличение длительности репродуктивного периода, но и значительное увеличение частоты нейроэндокринных расстройств и «болезней цивилизации» - ожирения, сахарного диабета, ишемической болезни сердца, атеросклероза, гипертонической болезни [Агаджанян Н.А., 2003; ВОЗ, 2005; Alexander J. et al., 2006]. В настоящее время симптомокомплекс, включающий висцеральное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет (СД) 2 типа, артериальную гипертензию и дислипидемии, объединен понятием метаболический синдром (МС). Широкая распространенность МС приобретает характер эпидемии [Мамедов М.Н., 2006; Barclay L., 2009]. При использовании критериев Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 1999) и Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ, 2002) распространенность МС в женской популяции составила 26 и 35%, соответственно, по критериям Международной федерации диабетологов (IDF, 2005) – 14,3%.
По данным многочисленных исследований МС, протекающий латентно в течение длительного времени, является одновременно и ранней стадией развития СД 2 типа и атеросклероза и фактором риска развития многих злокачественных опухолей [Анцифиров М.Б., 2000; Reusch J.E.B., 2002; Esposito K. et al., 2012]. МС является не только фактором риска развития рака эндометрия, но и вовлечен в патогенез данной опухоли посредством влияния на регуляцию ключевых функций, включая пролиферацию раковых клеток, апоптоз, метастазирование и ангиогенез [Husting S.D. et al., 2012; Vucenik I. et al., 2012].
Современные концепции гормонального канцерогенеза рака эндометрия включают теорию «усиленной гормональной стимуляции» (эстрогенная теория) и генотоксический вариант гормонального канцерогенеза [Берштейн Л.М., 2000; Киселев В.И., 2006; Бочкарева Н.В., 2007; Артымук Н.В., Гуляева Л.Ф., 2008; Henderson B.E., 2000]. В тоже время в патогенезе некоторых злокачественных новообразований в настоящее время существенную роль отводят ростовым факторам. В отношении рака эндометрия подчеркивается ведущая роль инсулиноподобных факторов роста (IGFs) [Folsom A.R. et al., 2003]. В настоящее время сформулировано понятие о системе инсулиноподобных факторов роста (ИФР-система), в которую входят структурно похожие на инсулин инсулиноподобный фактор роста – I (IGF-I), -II (IGF-II), рецептор IGFs I типа (IGF-1R), 6 белков, связывающих IGFs (IGFBPs) и расщепляющие их протеиназы, в том числе – белок, ассоциированный с беременностью – PAPP–A [Firth S.M.,2002; Giudice L.C. et al., 2002; LeRoith D. et al., 2003; Pollak M.N. et al., 2004].
Следует отметить, что большинство данных о роли ИФР-опосредованного сигнального пути в процессах пролиферации, апоптоза и выживаемости получены на клеточных опухолевых линиях [Jones 1995, Zhang J., 2006]. В тоже время отсутствуют аналогичные данные в отношении нетрансформированных и трансформированных тканей, что представляет значительный интерес.
Рассматривая роль IGFs, IGFBPs и IGF-1R в патогенезе рака эндометрия, нельзя не отметить о возможном прогностическом значении данных факторов. В настоящее время большинство исследований, касающихся этого аспекта, относятся к раку молочной железы [Firth S.M., Baxter R.C.,2002; Pennisi A.P. et al., 2002; Zhang H., Yee D., 2002].
Остаются практически неизученными клинические ассоциации компонентов ИФР-системы при раке эндометрия (связь с основными клинико-морфологическими параметрами, особенностями обменно-эндокринных нарушений), отсутствуют данные о взаимосвязи рецепторного статуса опухоли с уровнем IGFs, IGFBPs и их протеиназ в опухолевой ткани. Практически не изученными остаются вопросы регуляции экспрессии IGFs и IGFBPs в опухолях эндометрия с вовлечением онкосупрессорных белков (р53, PTEN), рецепторов стероидных гормонов и протеаз. Таким образом, исследования в этом направлении представляются актуальными как в плане изучения фундаментальных аспектов патогенеза рака эндометрия, так и объективизации критериев прогноза заболевания.
Цель и задачи исследования
Целью настоящей работы явилось изучить особенности системы инсулиноподобных факторов роста в опухолевой ткани у больных раком эндометрия в зависимости от наличия и выраженности метаболического синдрома.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить уровень показателей ИФР-системы у больных раком эндометрия на фоне МС.
-
Выявить взаимосвязь уровня экспрессии IGFs и IGFBPs у больных раком эндометрия с клинико-морфологическими факторами.
-
Определить взаимосвязь компонентов ИФР-системы в ткани рака эндометрия с клиническими проявлениями МС и гормонально-метаболическими нарушениями.
-
Изучить взаимосвязь экспрессии IGFs, IGFBPs, PAPP-A с экспрессией рецепторов стероидных гормонов и онкосупрессорных белков (р53, PTEN) у больных раком эндометрия.
-
Оценить прогностическую значимость параметров ИФР-системы и белка PTEN, участвующего в ИФР-опосредованной сигнализации, у больных раком эндометрия.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение экспрессии компонентов ИФР-системы в ткани гиперплазированного и малигнизированного эндометрия. Отмечено снижение уровня экспрессии IGF-I и IGF-II в ткани опухоли по сравнению с гиперплазированным эндометрием. В ткани опухоли уровень IGF-II превышал содержание IGF-I, соотношение IGF-II/IGF-I составило 16,5.
Выявлено достоверное повышение уровней IGF-II и IGFBP-3 в ткани неэндометриоидного рака эндометрия, повышение уровня IGFBP-3 в ткани аденокарциномы эндометрия умеренной и низкой степени дифференцировки по сравнению с высокодифференцированными аденокарциномами. При наличии инвазии опухоли в миометрий отмечено увеличение уровня IGF-II и снижение уровня IGFBP-3 в опухолевой ткани по сравнению с опухолями без инвазии.
При анализе взаимосвязи уровней компонентов ИФР-системы в ткани рака эндометрия с выраженностью гормонально-метаболических нарушений было выявлено, что у больных с индексом массы тела (ИМТ) более 30 кг/м2 достоверно снижен уровень IGFBP-3. При абдоминальном типе ожирения зарегистрировано не только достоверное снижение уровня IGFBP-3 в ткани рак эндометрия, но и повышение уровня IGF-I и РАРР-А по сравнению с глютеофеморальным типом ожирения.
Впервые проведен анализ взаимосвязи тканевых уровней показателей ИФР-системы с выраженностью гормонально-метаболических нарушений. Показано достоверное повышение уровня IGF-II и IGFBP-4 в ткани опухоли у больных раком эндометрия с гиперлептинемией. При высоком уровне гликированного гемоглобина (HbA1), отражающего неудовлетворительную степень компенсации метаболических нарушений, уровень IGF-II и PAPP-A в ткани рака эндометрия был достоверно выше по сравнению с больными раком эндометрия с нормальным уровнем HbA1. У больных раком эндометрия на фоне СД 2 типа зарегистрирован статистически значимо низкий уровень IGFBP-4.
Было показано, что уровень компонентов ИФР-системы взаимосвязан с экспрессией рецепторов стероидных гормонов и онкосупрессорных белков в ткани рака эндометрия. ER-негативные опухоли отличались достоверно высоким уровнем IGFBP-3, PR-негативные – высоким уровнем IGF-II и IGFBP-3. Опухоли с отрицательным и смешанным фенотипом по экспрессии рецепторов стероидных гормонов характеризовались достоверно высоким уровнем IGFBP-3 по сравнению с рецепторпозитивными опухолями. В опухолях с высокой экспрессией р53 отмечен высокий уровень IGF-II, а в PTEN-негативных – высокий уровень IGF-I.
Впервые проведена оценка прогностической значимости тканевых уровней компонентов ИФР-системы и белка PTEN у больных раком эндометрия. Показано, что статистически значимым фактором в отношении безрецидивной выживаемости явился уровень РАРР-А в опухолевой ткани, а в отношении общей выживаемости – наличие экспрессии PTEN.
Теоретическая и практическая значимость
Проведенное исследование выявило важные аспекты патогенеза рака эндометрия на фоне МС. Выявлены связи уровня IGF-I, IGF-II, IGFBP-3 и IGFBP-4, а также PAPP-A в ткани рака эндометрия с ИМТ, абдоминальным типом ожирения, концентрацией лептина в сыворотке крови и уровнем HbA1 свидетельствуют, по-видимому, о возможной роли гормонально-метаболических нарушений, обусловленных МС, в регуляции уровня данных ростовых факторов и связывающих их белков.
Полученные результаты о тесной взаимосвязи компонентов ИФР-системы в ткани рака эндометрия с рецепторным статусом опухоли свидетельствуют о возможной регуляции экспрессии IGFs и IGFBPs в ткани эндометрия с вовлечением ER- и PR-опосредованной сигнальной трансдукции, особенно в рецепторпозитивных опухолях. В рецепторнегативных опухолях эндометрия можно предположить определенную роль р53 и металлопротеиназы РАРР-А в регуляции экспрессии данных белков.
Выявлены новые молекулярные факторы прогноза у больных раком эндометрия. Количественное определение в опухолевой ткани уровня экспрессии РАРР-А и экспрессии PTEN позволит улучшить прогнозирование течения рака эндометрия и объективизировать сроки наблюдения для раннего выявления рецидива заболевания.
Положения, выносимые на защиту
-
В ткани рака эндометрия отмечено достоверное снижение уровня IGF-I и IGF-II по сравнению с гиперплазированным эндометрием.
-
Уровень IGF-II и IGFBP-3 в ткани рака эндометрия тесно взаимосвязан с гистотипом опухоли, степенью дифференцировки, наличием инвазии опухоли в миометрий и рецепторным фенотипом опухоли. Для всех компонентов ИФР-системы в ткани рака эндометрия выявлены взаимосвязи с клиническими проявлениями метаболического синдрома и (или) выраженностью гормонально-метаболических нарушений.
-
Уровень экспрессии РАРР-А в опухоли эндометрия является прогностически важным фактором в отношении безрецидивной выживаемости, а наличие экспрессии PTEN – общей выживаемости.
Апробация работы
Основные положения и результаты научных исследований доложены на III и IV Региональных конференциях молодых ученых им. академика РАМН Н. В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008, 2009); на Российской научно-практической конференции, посвященной 65-летию Тюменской области «День онколога», (Тюмень, 2009); на заседании регионального общества онкологов (Томск, 2010); на Российской научно-практической конференции с международным участием «Достижения современной онкологии» (Барнаул, 2010); на Всероссийской научно-практической конференции «Начальный рак эндометрия» (Москва, 2011).
Публикации результатов исследования
Основные результаты диссертации опубликованы в 13 печатных работах, в том числе 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются в учебном процессе для студентов и клинических ординаторов при изучении вопросов, посвященных патогенетическим аспектам и терапии гиперпластических процессов и рака эндометрия на фоне метаболического синдрома, на кафедре онкологии СибГМУ, а также внедрены в работу онкогинекологического отделения НИИ онкологии СО РАМН для прогнозирования течения рака эндометрия.
Структура и объем диссертации
Роль метаболического синдрома в развитии рака эндометрия
Пятилетняя выживаемость больных при I стадии рака эндометрия после проведенного лечения колеблется, по данным разных авторов, в зависимости от глубины инвазии в миометрий от 97,5 (при инвазии менее 5 мм) до 61,5% (при инвазии более 10 мм), в зависимости от степени дифференцировки при Tic от 81% у пациентов с высокодифференцированными опухолями до 42% у пациентов с низко дифференцированными опухолями [31,34]. Большая вариабельность в выживаемости больных раком эндометрия даже при I стадии заболевания способствовала распространению более агрессивной тактики лечения, а именно расширенных хирургических вмешательств и послеоперационной лучевой терапии. Однако ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нет сведений об единой тактике лечения рака эндометрия. Нет общепринятых подходов к выбору объема оперативного вмешательства у больных, которые в большом проценте случаев имеют выраженную сопутствующую патологию, а также к выбору адъювантного лечения [23]. Накопленный к настоящему времени мировой клинический опыт позволяет на основании различных комбинаций клинико-морфологических параметров опухоли (глубина инвазии, гистотип и степень дифференцировки, наличие лимфоваскулярной инвазии и др.) сформировать группы низкого, промежуточного и высокого риска возникновения рецидива заболевания у больных раком эндометрия I стадии (FIGO, 1988), продемонстрировав при этом снижение безрецидивной выживаемости по мере ухудшения факторов прогноза с 94,2 до 76,0% [51, 62]. Вместе с тем, проведение в послеоперационном периоде облучения локорегионарной зоны по-прежнему вызывает активную дискуссию [48, 92]. До сих пор остается открытым важнейший вопрос определения показаний к послеоперационной лучевой терапии в зависимости от объема выполненной операции и группы риска у больных раком эндометрия (РЭ) I стадии.
Многие исследователи и сейчас отводят основную роль в патогенезе РЭ избыточной эстрогенной стимуляции эндометрия, сочетающейся с недостаточностью прогестерона и потому получившей название unopposed (не испытывающей противодействия). Подобное мнение уже высказывалось свыше 50-60 лет тому назад и, хотя появился ряд новых факторов, лежащих за пределами такой точки зрения, эстрогенная концепция, тем не менее, сохраняет ведущее значение [70, 72]. С позиций этой концепции можно объяснить, например, связь возникновения болезни с бесплодием (через частые ановуляторные циклы), ожирением (через усиленную экстрагонадную продукцию эстрогенов), поликистозом яичников (через свойственное ему избыточное образование предшественника эстрогенов андростендиона) и т.д., хотя в двух последних случаях патогенетическая связь нередко расценивается иначе (в частности, через феномен гиперинсулинемии-инсулинорезистентности). Однако стимуляция пролиферации, вызванная эстрогенами, является сложным процессом, который не сводится только к взаимодействию между эстрогенами и эстрогенчувствительными элементами генома через рецепторы. Под воздействием эстрогенов усиливается пролиферация клеток, в процессе интенсивного размножения происходит накопление случайных мутаций, выход клеток из-под нормального контроля и неопластическая трансформация. По некоторым данным пролиферация клеток эндометрия достигает максимума при определенном уровне эстрогенов и с дальнейшим увеличением концентрации эстрогенов интенсивность клеточного деления в эндометрии не изменяется. В настоящее время сформулирована новая теория гормонального канцерогенеза, в которой особое внимание уделяется генотоксическому (ДНК-повреждающему) воздействию эстрогенов. В соответствии с этой теорией эстрогены (особенно их метаболиты) приравниваются к истинным канцерогенам, повреждающим ДНК клеток с формированием ее аддуктов и в дальнейшем ее мутаций.
Факторы повышенного онкологического риска многообразны и могут быть подразделены на наследственные, эндогенные и экзогенные [14]. С другой стороны, относительно рака эндометрия факторы риска разделяют на репродуктивные (например, возраст менархе или менопаузы, состояние менструального цикла и т.д.) и нерепродуктивные (например, избыток массы тела), хотя граница между теми и другими зачастую трудноразличима. В клинике выявляются типичные изменения жироуглеводного обмена, которые отражают свойственные старению нарушения в деятельности метаболического гомеостаза. Они проявляются в снижении толерантности к углеводам, гиперлипидемии, прибавке массы тела преимущественно за счет жирового компонента, наклонности к абдоминальному типу ожирения, гиперинсулинемии и инсулинорезистентности. При этом существенно, что избыточная продукция инсулина может соответствующим образом модифицировать стероидогенез как за счет прямого влияния на синтез стероидов в яичниках, так и путем угнетения синтеза связывающего половые стероиды глобулина в печени и последующего увеличения в крови концентрации эстрадиола. Выраженность гиперинсулинемии может определяться соотношением между интенсивностью секреции инсулина (оцениваемой по уровню С-пептида) и его клиренсом. Ослабление метаболического клиренса инсулина рассматривается в настоящее время как важная составляющая увеличения этого гормона в крови по мере старения [38].
Одним из ключевых факторов риска развития рака эндометрия считается образ жизни с отсутствием физической активности и перееданием и связанный с ними избыток массы тела. Отсутствие физической активности увеличивает вероятность возникновения рака эндометрия на 38% [99]. Бесспорными факторами риска возникновения рака эндометрия являются некоторые предшествующие или сопутствующие заболевания эндокринной и сердечно-сосудистой системы, в первую очередь сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Как самостоятельный фактор риска выделяют хроническую гиперинсулинемию [132]. В настоящее время все эти факторы объединены в метаболический синдром, который тесно вовлечен в канцерогенез рака эндометрия.
Экспрессия рецепторов стероидных гормонов и онкосупрессорных белков при раке эндометрия и их прогностическая роль
Жировая ткань не только является депо жира, но и функционирует как эндокринный орган, вырабатывая большое количество адипокинов, важнейший из которых лептин. Уровень лептина в крови четко коррелирует с массой тела: чем больше масса жира, тем больше гормона она синтезирует. Поэтому было проведено исследование уровней компонентов ИФР-системы у больных раком эндометрия в зависимости от уровня лептина. Результаты представлены в таблице 11.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о взаимосвязи уровня показателей ИФР-системы в ткани рака эндометрия с ИМТ, индексом ОТ/ОБ и уровнем лептина.
Исследовали взаимосвязь показателей ИФР-системы с уровнем гликемии, инсулинемии у больных раком эндометрия, а также с HOMA-IR. Результаты представлены в таблице 12.
Анализ полученных данных свидетельствует о повышении уровня IGFBP-3 у больных раком эндометрия без МС вне зависимости от уровня гликемии по сравнению с группой больных с МС. В то же время у пациенток без МС уровень связывающего белка IGFBP-4 был значительно выше при наличии нормогликемии. В подгруппе больных без МС уровень РАРР-А существенным образом зависел от инсулинемии. Таблица 12 - Характеристика показателей ИФР-системы у больных раком эндометрия в зависимости от показателей углеводного обмена,
Примечания: РЭ - рак эндометрия; МС - метаболический синдром; IGF-I - инсулиноподобный фактор роста-1; IGF-II - инсулиноподобный фактор роста-П; IGFBP-3, IGFBP-4 - белки, связывающие IGFs; РАРР-А -белок, ассоциированный с беременностью, расщепляющий связывающие белки. Больные с гиперинсулинемией имели очень высокий уровень РАРР-А. При нормальных уровнях инсулина IGF-II в опухоли был значительно выше у больных раком эндометрия без МС.
Уровни HbAl и HOMA-IR являются наиболее значимыми факторами, характеризующими тяжесть метаболических нарушений. Установлено, что у больных без МС, но с инсулинорезистентностью (HOMA-IR более 2,77) значимо повышен уровень IGF-II по сравнению с такими же больными с МС.
При анализе показателей ИФР-системы во взаимосвязи с HbAl выявлено, что при уровне НЬА1 7,0%, отражающем неудовлетворительную степень компенсации метаболических нарушений, уровень IGF-II и РАРР-А в ткани рака эндометрия существенно выше, а именно 4,48 (2,9-9,2) нг/мг белка и 5,6 (2,52-11,3) нг/мг белка соответственно, по сравнению с больными раком эндометрия с нормальным уровнем HbAl ( 7,0%) - 2,42 (1,07-4,0) нг/мг белка и 2,41 (1,13-5,3) нг/мг белка соответственно (р 0,05).
РАРР-А 5,8(1,2-11,8) 4,5(1,5-6,4) Примечания: РЭ - рак эндометрия; СД - сахарный диабет; IGF-I -инсулиноподобный фактор роста-1; IGF-II - инсулиноподобный фактор роста-П; IGFBP-3, IGFBP-4 - белки, связывающие IGFs; РАРР-А - белок, ассоциированный с беременностью, расщепляющий связывающие белки. Обнаружено, что уровень IGFBP-4 в опухоли статистически значимо ниже у больных раком эндометрия с СД по сравнению с больными раком эндометрия без СД.
Изменения показателей ИФР-системы во взаимосвязи с показателями, характеризующими липидный обмен у больных раком эндометрия, представлены в таблице 14.
Таблица 14 - Характеристика показателей ИФР-системы у больных раком эндометрия в зависимости от показателей липидного обмена,
Примечания: РЭ - рак эндометрия; МС - метаболический синдром; ОХ -холестерин; ТГ - триглицериды; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; ЛПНП - липопротеиды низкой плотности; АИ - индекс атерогенности; IGF-I - инсулиноподобный фактор роста-1; IGF-II - инсулиноподобный фактор роста-П; IGFBP-3, IGFBP-4 - белки, связывающие IGFs; РАРР-А -белок, ассоциированный с беременностью, расщепляющий связывающие белки.
Анализируя данные таблицы 14, можно предположить, что больные раком эндометрия без МС и нарушений в липидном спектре сыворотки крови представляет собой подгруппу, характеризующуюся особым состоянием ИФР-системы в опухоли, где достаточно низкие уровни обоих ростовых факторов сочетаются с высоким уровнем IGFBP-3, а в ряде случаев и IGFBP-4 и относительно низкими значениями РАРР-А по сравнению с подгруппой больных раком эндометрия с МС и без МС, но где имелись те или иные нарушения липидного спектра. У больных раком эндометрия с МС даже при отсутствии нарушений липидного спектра (нормальный уровень ОХ, высокие ЛПВП, низкие ЛПНП и АИ 3) отмечалось достоверное повышение уровня РАРР-А в опухоли. Наибольшее количество компонентов ИФР-системы было взаимосвязано с показателями индекса атерогенности как наиболее значимого для нарушений липидного спектра. При АИ 3 у больных раком эндометрия с МС отмечалось достоверное увеличение уровня IGF-I, IGF-II, РАРР-А и снижение уровня IGFBP-3 по сравнению с группой больных раком эндометрия без МС.
Изучена экспрессия онкосупрессорных белков р53 и PTEN. В исследуемых группах одинаково часто встречались р53-позитивные и р53-негативные опухоли. Необходимо отметить, что у больных раком эндометрия на фоне МС одинаково часто встречались опухоли с высокой и низкой степенью экспрессии р53 (20%) и редко - с умеренной степенью экспрессии (8%). В группе больных раком эндометрия без МС опухоли с высокой степенью экспрессии р53 встретились в 12% случаев, с умеренной и низкой степенью - в 20%. PTEN-негативные опухоли были выявлены в 59,3% случаев у больных раком эндометрия на фоне МС и у 40% больных раком эндометрия без МС. У больных раком эндометрия на фоне МС высокая степень экспрессии опухолью PTEN наблюдалась в 18,5% случаев, а в группе больных раком эндометрия без МС - в 36%.
Результаты исследования ИФР-системы во взаимосвязи с данными иммуногистохимического определения уровня экспрессии ER и PR и онкосупрессорных белков в опухолях эндометрия представлены в таблице 16. Исследования выполнены на объединенной группе больных раком эндометрия без выделения подгрупп с МС и без МС. Таблица 16 - Уровень показателей ИФР-системы в зависимости от экспрессии иммуногистохимических маркеров, Me (25-75%)
Характеристика больных раком эндометрия без метаболического синдрома
Рак эндометрия продолжает занимать лидирующие позиции в структуре заболеваемости и восьмое место в структуре смертности женского населения от злокачественных новообразований [31]. По данным разных авторов, 68-76% больных раком тела матки находится в постменопаузе [28]. Однако в последнее время отмечается рост удельного веса рака эндометрия у женщин в возрасте до 45 лет и по данным Международного агентства по изучению рака (МАИР) при сохранении существующей динамики заболеваемости, рождаемости и смертности к 2020 г. число больных раком эндометрия в возрасте до 45 лет увеличится на 37%.
Для дальнейшего прироста частоты встречаемости рака эндометрия имеет значение не только увеличение доли женщин в постменопаузе, но и накопление гормонально-метаболических нарушений [7].
В популяции в целом, а среди женского населения в частности, неуклонно возрастает доля лиц с МС, симптомокомплексом, включающим висцеральное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе или СД 2-го типа, артериальную гипертензию и дислипидемии [21,22]. Широкая распространенность МС приобретает характер эпидемии, причем вероятность развития как МС, так и СД 2-го типа значительно увеличивается с возрастом [46].
Эндокринно-обменные нарушения у лиц, страдающих злокачественными заболеваниями, имеют значение не только как сопутствующий процесс, связанный со старением организма. Их сохранение после установления диагноза и первичного лечения может оказывать модифицирующий эффект на дальнейшее течение опухолевого процесса и выживаемость больных.
Поэтому изучение отдельных аспектов патогенеза сочетания рака эндометрия и МС, выявление новых молекулярных факторов прогноза течения рака эндометрия представляются актуальными как с научной, так и с практической точки зрения. В связи с этим целью настоящего исследования было изучение особенностей состояния ИФР-системы в ткани опухоли у больных раком эндометрия в зависимости от наличия и выраженности МС. При этом решались следующие задачи: изучить уровень компонентов ИФР-системы в ткани рака эндометрия; выявить взаимосвязь уровня экспрессии IGFs и IGFBPs у больных раком эндометрия с клинико-морфологическими факторами; определить взаимосвязь компонентов ИФР-системы в ткани рака эндометрия с клиническими проявлениями гормонально-метаболических нарушений; изучить взаимосвязь экспрессии IGFs, IGFBPs, РАРР-А с уровнем рецепторов стероидных гормонов и онкосупрессорных белков (р53, PTEN), а также оценить прогностическую значимость экспрессии параметров ИФР-системы у больных раком эндометрия.
В исследование было включено 77 больных раком эндометрия и 26 пациенток с пролиферативными процессами эндометрия, находившихся на стационарном лечении в отделении гинекологии ФГБУ НИИ онкологии СО РАМН с 2006 по 2010 гг. и имевших морфологическую верификацию. Больных раком эндометрия в зависимости от наличия МС разделили на две группы: I группа - больные раком эндометрия с МС (41 человек), II группа -больные раком эндометрия без МС (36 человек). Возраст пациенток варьировал от 22 до 73 лет. Распределение по стадиям было следующее: I стадия выявлена у 62 (80,5%) пациенток, вторая - у 15 (19,5%). У 70 (90,9%) больных диагностирована эндометриоидная аденокарцинома, у 7 (9,1%) -неэндометриоидный рак эндометрия. Высокая степень дифференцировки аденокарциномы наблюдалась у 16 (22,9%), умеренная - у 45 (64,3%), низкая- у 9 (12,8%о) больных. Группу больных с пролиферативными процессами эндометрия составили 26 пациенток. Возраст больных данной группы от 31 до 71 года, в среднем 52,4±2,1 года.
Всем больным проведено лечение в соответствии со стадией процесса. На первом этапе им выполнялось хирургическое лечение в объеме простой или расширенной экстирпации матки с придатками. У 24,7% (19 пациенток) ограничились только хирургическим лечением, адъювантная терапия не требовалась в связи с 1а и lb G1 стадией рака эндометрия. У 75,3% (58 пациенток) с lb G 2-3 - Па стадией проведено комбинированное лечение.
У всех больных оценивались антропометрические показатели (ИМТ, индекс ОТ/ОБ), показатели гормонально-метаболического статуса (уровень глюкозы, инсулина, HbAl, лептина, показатели липидного спектра, НОМА IR, АИ). При морфологическом исследовании операционного материала определяли гистологический тип опухоли эндометрия и степень ее дифференцировки, наличие инвазии в миометрий. При иммуногистохимическом исследовании оценивали уровень экспрессии рецепторов стероидных гормонов и онкосупрессорных белков (р53, PTEN) в опухолевой ткани. В опухолевой ткани и гиперплазированном эндометрии определяли уровень IGF-I, IGF-II, IGFBP-3, IGFBP-4, РАРР-А методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Проведен анализ уровня экспрессии показателей ИФР-системы в ткани эндометрия. У больных раком эндометрия зарегистрировано статистически значимое снижение уровня экспрессии IGF-I и IGF-II, отмечена тенденция к снижению уровня IGFBP-4 в ткани опухоли по сравнению с группой больных с гиперпластическими процессами эндометрия. В гиперплазированном и малигнизированном эндометрии уровень IGF-II значительно превышал содержание IGF-I; соотношение IGF-II/IGF-I составило 16,5.
К сожалению, практически нет работ, где бы проводилось сравнение параметров ИФР-системы в ткани гиперплазированного и малигнизированного эндометрия. Исключение составляет работа McCampbell A.S. et al. (2006), в которой изучалась экспрессия мРНК IGF-1R в ткани сложной атипичной гиперплазии эндометрия и в ткани высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия методом realime ПНР, а также экспрессия IGF-1R и PTEN в тех же образцах иммуногистохимическим методом. Авторами выявлено повышение уровня
Взаимосвязь клинико-морфологических особенностей рака эндометрия на фоне МС с экспрессией показателей ИФР-системы
Полученные данные о тесной взаимосвязи параметров ИФР-системы в ткани рака эндометрия с рецепторным статусом опухоли подтверждают выдвинутое нами предположение о возможной регуляции экспрессии IGFs и IGFBPs в ткани рака эндометрия с вовлечением ER- и PR-опосредованной сигнальной трансдукции, особенно у больных с рецепторпозитивными опухолями. В рецепторнегативных опухолях можно предположить определенную роль р53 в регуляции экспрессии IGFs и IGFBPs. Кроме того, по-видимому, металлопротеиназа РАРР-А также участвует в регуляции экспрессии белков ИФР-системы в опухолях эндометрия.
Необходимость поиска среди показателей ИФР-системы новых молекулярных факторов прогноза рака эндометрия обусловлена полученными доказательствами тесной вовлеченности этой системы в патогенез рака данной локализации, особенно у больных на фоне МС. Уточнение прогностической значимости онкосупрессорных протеинов р53 и PTEN, в наибольшей степени ассоциированных с параметрами ИФР-системы при раке эндометрия, диктуется тем, что хотя такие данные и многочисленны, но достаточно противоречивы, а их взаимосвязь с наличием МС или его отдельных компонентов (ожирения и т.д.) стала изучаться совсем недавно. Известно, что мутации р53 типичны для РЭ II типа (серозно-папиллярный рак, светлоклеточный рак) и в целом ассоциированы с неблагоприятным прогнозом [124]. Однако высокая встречаемость мутантного р53 на достаточно репрезентативном клиническом материале (25 больных) выявлена и у больных с низкодифференцированной эндометриоидной карциномой эндометрия. Для данной группы опухолей, занимающей промежуточное положение между типичными опухолями первого и второго типа, была характерна высокая частота экспрессии мутантного р53 (34%) и р16 (31%) [33]. В исследовании Seeger А. (2012) сверхэкспрессия мутантного р53 (оцененная методом Вестерн блот) коррелировала с низкой массой тела, негативным прогестероновым статусом опухоли и низкой безрецидивной выживаемостью [127].
В исследовании на китайской популяции показано, что в первичных опухолях эндометрия потеря экспрессии белка PTEN (вследствие мутации гена или посттрансляционных изменений белка) по данным однофакторного анализа ассоциировалась с более благоприятным прогнозом, однако по данным многофакторного анализа эта. ассоциация не была статистически достоверной. Авторами также отмечено, что те или иные повреждения PI3K-PKB/Akt сигнального пути, включающие потерю экспрессии PTEN, ассоциировались с пролонгированной безрецидивной выживаемостью только в подгруппе с эстрогеннегативными опухолями и не наблюдались в группе с эстрогенпозитивными [53]. В ряде исследований установлено, что мутации PTEN и соответственно потеря экспрессии белка PTEN при РЭ ассоциируются с более высокой выживаемостью не у всех больных, а только у больных со стадией III—IV и при рецидивных формах рака [102]. В то же время, по данным Terakawa et al. (2003), наличие в опухоли мутации PTEN является статистически значимым, но негативным фактором прогноза только для больных РЭ, получавших послеоперационную химиотерапию [135]. В исследовании Delias A. et al. (2009), в котором анализировались результаты лечения и экспрессия PTEN только у больных с эндометриоидными карциномами эндометрия, было показано, что сочетанная потеря экспрессии PTEN и р27 у больных РЭ с ожирением и клинической стадией 1-Й по FIGO ассоциируется с лучшей безрецидивной и общей выживаемостью [52].
Полученные данные о роли параметров ИФР-системы в патогенезе рака эндометрия определили целесообразность проведения однофакторного анализа с целью выявления новых молекулярных факторов прогноза для больных раком эндометрия. В результате установлено, что IGFs и IGFBPs не относятся к статистически значимым прогностическим факторам.
Значимым фактором безрецидивной выживаемости является уровень экспрессии РАРР-А в опухоли, а общей выживаемости - наличие экспрессии PTEN. Показатель 3-летней безрецидивной выживаемости у больных раком эндометрия с уровнем РАРР-А 8 нг/мг белка составил 93,2±1,9%, а с уровнем РАРР-А 8 нг/мг белка - 74,0±1,7% (р 0,05). Аналогичные тенденции выявлены для 3- и 5-летней общей выживаемости больных раком эндометрия в зависимости от уровня экспрессии РАРР-А в опухоли, хотя различия статистически недостоверны. Показано, что наличие экспрессии PTEN, но не ее выраженность связано с общей и не коррелирует с безрецидивной выживаемостью. Лучшие показатели 5-летней общей выживаемости были у больных раком эндометрия с PTEN-негативными опухолями - 97,3±1,9%, по сравнению с больными с PTEN-позитивными опухолями - 75,0±2,1% (р 0,05).
Таким образом, проведенное исследование выявило особенности в уровне белков ИФР-системы в гиперплазированном и малигнизированном эндометрии. Установленные взаимосвязи параметров ИФР-системы с гистотипом, степенью дифференцировки, инвазией опухоли в миометрий свидетельствуют о вовлеченности IGFs и IGFBPs в патогенез рака эндометрия.
Взаимосвязи уровня IGF-I, IGF-II, IGFBP-3 и IGFBP-4, а также РАРР-А в ткани рака эндометрия с ИМТ, абдоминальным типом ожирения, концентрацией лептина в сыворотке крови и уровнем HbAl демонстрируют, по-видимому, возможную роль гормонально-метаболических нарушений в регуляции экспрессии ростовых факторов и связывающих их белков. Обнаруженные взаимосвязи компонентов ИФР-системы в ткани рака эндометрия с рецепторным статусом опухоли, вероятно, можно рассматривать как факт регуляции экспрессии IGFs и IGFBPs в ткани эндометрия с вовлечением ER- и PR-опосредованной сигнальной
![Клиническое значение фактора роста эндотелия сосудов и компонентов системы активации плазминогена при раке эндометрия [Электронный ресурс]](/i/i/4243/210076.png "Клиническое значение фактора роста эндотелия сосудов и компонентов системы активации плазминогена при раке эндометрия [Электронный ресурс] Грицаенко Евгений Викторович")
