Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1 . Эпидемиология микоплазмоза 8
1.2.Особенности биологии и морфологии возбудителя 14
1.3.Клинико-иммунологические аспекты микоплазмоза 19
1.4.Некоторые вопросы диагностики и проблемы терапии урогенитального микоплазмоза 22
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1 Принцип формирования групп наблюдения 34
2.2. Лабораторные методы исследования 34
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ 38
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 43
4.1. Иммунологические показатели у больных микоплазмозом до лечения 43
4.2. Оценка результатов исследования интерферонового статуса до лечения 47
ГЛАВА 5. ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ МИКОПЛАЗМЕННОИ ИНФЕКЦИИ 51
5.1. Комплексное лечение микоплазмоза антибиотиками различных групп 51
5.2. Сравнительная характеристика эффективности предложенной терапии микоплазмоза 54
5.3. Оцентка терапевтической эффективности лечения микоплазмоза 63
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 71
ВЫВОДЫ 83
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 85
Введение к работе
Микоплазмоз - одна из распространенных инфекций, передающихся половым путем, нередко приводищая к нарушениям репродуктивной функции у мужчин и женщин(Авазов Э.Р, 19964 Ахметова Л.И. с соавт., 1994; Кира Е.Ф. 1996; Гапарян М.О. 1997). По данным ВОЗ, микоплазменная инфекция в общей структуре заболеваний мочеполового тракта выросла с 28,4% в 1994г. до 37,6% в 1998г. Проблема микоплазмозов весьма актуальна, так как данными микроорганизмами инфицировано не менее 50% здоровых мужчин и женщин в возрасте 30-50 лет, причем микоплазмоз может быть причиной бесплодия, женского- вследствие воспалительных процессов гениталий; и мужского- в результате воздействия на сперматогенез и сперматозоиды (Дубенский В.В.,1998; Новиков Д.К., 1998; Молочков В.А., 1998). Некоторые виды микоплазм при внутриутробном заражении плода могут быть причиной врожденных аномалий развития ребенка в связи с их способностью воздействовать на хромосомы клетки (Гомберг М.А., 1996; Воробьев СИ. с соавт. 1997). Инфицированность микоплазмами новорожденных, по данным разных авторов, составляет 11-14%, у детей 15-35%, у взрослых до 10-50% (З.Х. Ахметшин, С.А. Коновалов, Д.Н. Гоман 1999). Недостаточная эффективность терапии, бессимптомное течение заболевания, наличие тяжелых осложнений, приводящих к психологическим и сексуальным расстройствам, ведут к психосоциальной дезадаптации и снижению качества жизни пациентов (Wenninger К. 1996). Микоплазмоз имеет глобальное распространение, о чем свидетельствует поражение представителями рода Mycoplasma разнообразных органов и систем, и выявление таких заболеваний, как острая пневмония, ревматоидный артрит, и некоторых других (Чамберс P.M. 1988, Юнда И.Ф. 2000, Якубович А.И. 2000). Широкое распространение заболевания приводит к снижению рождаемости, что дает основание рассматривать проблему микоплазмоза не только как медицинскую, но и как социальную, связанную с нарушением репродуктивной функции пациентов, и как следствие - снижение демографических показателей. Однако, антибактериальная терапия часто приводит к переводу манифестного воспалительного процесса в малосимптомные или латентные формы инфекции, что заметно ухудшает эпидемиологические показатели по данному заболеванию. Кроме того, у таких пациентов нередко формируется резистентность к отдельным антибактериальным препаратам (Ориел Дж., Риджуэй Дж. 1984; Устюжанина Л.А. 1999). Исследования последних лет свидетельствуют, что важное значение при лечении антибиотиками принадлежит состоянию иммунной системы, нарушения которой возникают вторично при воспалительных процессах в половых органах, а применение антибиотиков еще более усугубляет эти нарушения, что предопределяет недостаточную эффективность лечения (дергачева Т.И., 1992, Дубосарская З.М., 1989). Таким образом, разработка новых методов лечения, с учетом подбора наиболее эффективных комплексов антибактериальных препаратов в сочетании с иммуномодуляторами приобретает особую значимость. Цель исследования:
Целью настоящей работы явилась разработка эффективных методов терапии микоплазменной инфекции, основанных на изучении современных клинико-лабораторных и иммунологических аспектов. Задачи исследования:
1. Изучение клинико-эпидемиологических аспектов микоплазменной инфекции;
2. Сравнение эффективности лабораторных методов диагностики микоплазмоза;
3. Изучение сравнительной клинико-лабораторной характеристики эффективности антибиотиков различных групп при лечении микоплазменной инфекции;
4. Обоснование клинической целесообразности применения иммуномодулятора циклоферона в сочетании с антибиотиком при лечении микоплазмозов.
Научная новизна
В работе показана перспективность ПЦР диагностики микоплазменной урогенитальной инфекции и ее преимущества перед традиционными микробиологическими методами. Детально исследован иммунологический и интерфероновый статус больных до, и после лечения антибиотиками различных групп. Проведен сравнительный анализ эффективности лечения урогенитальной микоплазменной инфекции антибиотиками в сочетании с иммуномодулятором.
Практическая значимость:
Разработана новая схема лечения микоплазменной инфекции, антибиотиками различных групп в сочетании с циклофероном.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: совместной научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ, РДКБ, кафедры микробиологии МГМСУ, 2003; Юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», 2002.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 95 страницах текста; и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения , выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 122 отечественных и иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 4 диаграммами, включает 18 таблиц.
Эпидемиология микоплазмоза
Со времени описания микоплазменного бартолинита в 1937 году (Dolivo М., Henry-Suchet J., 1997) и выделения U.urealyticum у мужчин с негонококковым уретритом в 1954 году (Shepard М.С, 1954) генитальные микоплазмозы являются предметом эпидемиологических и клинических исследований. Проблема урогенитальной инфекции, обусловленной микоплазмами и уреаплазмами, занимает важное место в инфекционной патологии (Прозоровский СВ. с соавт., 1992, Раковская И.В. с соавт., 1990). Микоплазменные инфекции в настоящее время , по данным В.Н. Бедновой, В.А. Попова и соавт. (1989), Sibovlet (1984) и соавт., занимают ведущее место среди инфекций, передающихся половым путем. Известно, что некоторые виды микоплазм Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum (T-Mycoplasma) являются этиологическими агентами, ответственными за развитие воспалительных процессов органов мочеполовой системы. Эти возбудители могут вызывать такие патологические процессы, как кольпит, вульвовагинит, эндоцервицит, эндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, хронический неспецифический уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит и др. (Прозоровский СВ., Gacs М.) Наряду с урогенитальной локализацией этого возбудителя отмечается возможное поражение многих других органов и систем, а также генерализованные формы (Look М. et all, 1997). Инфицированность микоплазмами и уреаплазмами новорожденных, по данным разных авторов, составляет 10-11%, у детей 15-30%, у взрослых до 50%.
(Ахметшин З.Х., Коновалов Л.В. 1996). Инфицированность микоплазмами беременных протекает с угрозой прерывания в 27% случаев, осложняется слабостью родовой деятельности в 50% случаев, преждевременными родами в 36%, нередко приводит к выкидышам и в 40% случаев к бесплодию. (Ахметшин З.Х, Коновалов Л.В., Гоман Д.Н., 1998). Судя по результатам исследований, проведенных в различных странах, относительно высокая инфицированность урогенитальными микоплазмами обнаруживается чаще всего среди лиц с повышенной сексуальной активностью, беременных и гинекологических больных. Такая закономерность может быть обусловлена рядом причин: при повышенной половой активности -частотой, а возможно, и разнообразием половых контактов, а также повышенным гормональным фоном; при беременности - снижением уровня иммунной защиты организма и гормональной перестройкой; при гинекологических заболеваниях - изменением местного биоценоза и местных реакций клеточного и гуморального иммунитета, что способствует диссеминации микоплазм, которые инициируют и поддерживают развитие патологического процесса либо осложняют его течение (Дилекторский В.В., Яшков Г.Н. и др. 1997; Кошелева Н.Г. с соавт. 1986; Hill L.V. et all, 1988; Stamm W.E. et all 1983, Taylor-Robinson D. 1980). Рядом авторов установлено, что микоплазмы вызывают у мужчин не только уретриты, но также и эпидидимиты, простатиты и везикулиты (Ильин И.И. с соавт., 1990; Мавров Г.И. 1991; Шаткин А.А., Мавров Г.И., 1983; Brunner Н. 1983, Jalil N. 1988). Длительный воспалительный процесс в добавочных половых железах может приводить к половым расстройствам у мужчин. (Ткачук В.Н , 1989). Следует обратить внимание, что в 26,7% зарегистрированных случаях поражения УГТ (урогенитального тракта) была выявлена смешанная инфекция (Прозоровский СВ., Вульфович Ю.В и др. 1997). Микоплазменная инфекция часто сочетается с гонококками, трихомонадами и условно патогенными микроорганизмами (Балуянц Э.С. и др., 1998). Распостраненность колонизации мочеполовых органов мужчин U. urealyticum составляет около 25% , частота выделения этого микроорганизма у женщин варьирует от 0 до 80% (Хадсон М.М., Талбот М.Д., 1998). (Krause D.C., Lo S., 1992) U.urealyticum, также как и другие бактерии, гидролизующие мочевину, может быть обнаружена в камнях почек и мочевого пузыря (Zaragona О, Gonzales Р. 1999). (Krause D.C., Lo S., 1992). Частота нахождения М. hominis у больных вагинозом соответствует данным литературы о возможной этиологической роли указанного микроорганизма при этой патологии (Анкирская А.С., Прилепская В.Н., 1998, Кубанова с соавт., 1996, Mardh Р.А., 1983).
Принцип формирования групп наблюдения
Бактериологический метод - обнаружение уреаплазм в клинических образцах с использованием теста на уреазу (цветного теста) в жидкой среде с последующим культивированием на плотную среду и прямой тест - пятно на уреазу с индикатором -сульфатом марганца. Индикация уреаплазм основывается на свойстве расщеплять мочевину на углекислый газ и аммиак, что приводит к изменению реакции среды от кислой к щелочной и наблюдается изменение цвета индикатора (бромтимолового синего) от лимонно-желтой окраски до зеленой и при высоких титрах до синего цвета.
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовали для установления диагноза уреа- и микоплазмоза. Материалом для выявления M.hominis и U. urealyticum служили слизь, выделения и соскобы из уретры. Для исследования использовали многоканальный амплификатор ДНК, диагностикум «Amplicor» («Roche», Швейцария) и отечественные праймеры производства «Литех» НИИ физико-химической медицины (лицензия № 5363/5359). Принцип ПЦР основан на сопоставлении нуклеотидных последовательностей инфекционного агента (микоплазмы) с праймерами, синтезированными в лаборатории, комплементарными генетическому материалу искомого возбудителя, что позволяет с помощью избирательного размножения (амплификации) участка ДНК достичь весьма высокой чувствительности и специфичности. Для проведения анализа методами ПЦР, ДНК выделяли методами фенольной депротеинизации, кипячения в воде и солевых буферах, щелочной депротеинизации, инкубации с протеиназой К в присутствии гуанидинтиоцианата. Метод ПЦР был положен в основу данной работы как диагностически основополагающий, высокочувствительный и не менее специфичный метод определения ИППП, чем культуральный, что признается большинством исследователей [4].
Для мониторинга иммуннологических показателей пациентов сравнивали образцы сыворотки в острой и конвалесцентной стадиях заболевания. Количественное определение иммунокомпетентных клеток методом проточной цитофлюориметрии с моноклональными антителами (МАТ). Гепаринизированную кровь разводили равным объемом фосфатно-солевого буфера, содержащего 2%-ную желатину (2-2,5 мл желатины на 10 мл крови), и инкубировали в течение 25-30 минут при 37 С для осаждения эритроцитов. Отбирали лейкомассу, примесь эритроцитов лизировали буфером, содержащим 0,84% NH4CL, 0,084% NaHC03 и 0,04% EDTA; дважды отмывали центрифугированием и ресуспендировали в растворе Хэнкса. В планшет раскапывали клеточную взвесь (400 тыс. клеток на лунку). Добавляли PBS-буфер с азидом до 200мкл. Центрифугировали 5 минут при 1000 об/мин. Сливали надосадок. Добавляли моноклональные антитела по 20 мкл (HLA-DR - добавляли антитела меченные CD3-FITC), перемешивали и инкубировали в течении 30 мин при 4С. Отмывали дважды холодным PBS с азидом путем центрифугирования по 5 мин при 1000 об/мин. Сливали надосадок и добавляли по 200 мкл 1% параформа в каждую лунку (для фиксации клеток). Набор для определения маркеров субпопуляций и рецепторов лимфоцитов включал сыворотки, содержащие моноклональные антитела к следующим маркерам кластера дифференцировки (CD): 3, 4, 8, 16, 25, 50, 71, 95 как лимфоцитов, так нейтрофилов и моноцитов. Учет результатов проводили на проточном лазерном цитофлюориметре Epics XL-MCL (Coulter, Франция). Обработку данных проводили с использованием компьютерной программы Ехеї для Microsoft, сопоставляя с установленными нормами в виде многоосевой диаграммы. Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили на персональном компьютере, используя программный продукт Ері Info, версия 5,016 9 («USD», США) путем расчета стандартных статистических величин (доверительного интервала, среднего статистического значения, среднего квадратичного отклонения) в группах с применением t критерия Стьюдента и %2.
Клиническая характеристика пациентов
Результаты обследования проведенного у 83 пациентов, 53 мужчин и 30 женщин, обратившихся с жалобами на выделения из половых путей, гиперемию вульвы или губок уретры, дискомфорт при мочеиспускании, боли внизу живота, показали, что у данных пациентов выявлялись возбудители ИППП. У 33 (24,2%) обследованных мужчин и 20 (14,7%) женщин возбудители ИППП не были идентифицированы. Из указанных 83 (61%) случаев зарегистрированных ИППП, чаще всего были обнаружены уреаплазмы 22 (26,5%) случаев, совместно с микоплазмами (M.hominis) и хламидиями 19 случаев (22,8%), уреаплазмы и микоплазмы 20 случаев (24%), уреаплазмы и хламидии 16 случаев (19%») вид М. hominis 6 случаев (7,2%»). (таб.1). Возраст 30 женщин и 53 мужчин больных микоплазмозом варьировал от 17 до 46 лет, и от 19 до 64 соответственно (рис 1;2). 20 (66,6) женщин были в возрасте до 30 лет, в возрасте 30-47 лет были 10 (33,3%) женщин. (рис.1;2).Основной процент инфицированных мужчин составляли лица в возрасте 19-46 лет 40 (75,4%) и только 13 (24,5%) человек были в возрасте 46-64 лет. Все обследованные пациенты относились к среднему социально-экономическому классу, имели среднее специальное или высшее образование. Профессиональная деятельность пациентов не была связана с вредными для здоровья веществами.
Из 83 человек с выявленной ИППП, у 51 (64,4%) был постоянный половой партнер, из них 38 (45,7%) мужчин и 13 (15,6%) женщин. У 32 (38,5%) пациентов отмечали несколько половых партнеров и неучтенное количество случайных связей. Из указанных 83 случаев зарегистрированных ИППП, у 40 (48%) пациентов была выявлена смешанная инфекция (микоплазмы ассоциированные с уреаплазмы и хламидиями), у 43 (51%) были выявлены только представители семейства Mycoplasmataceae, причем, наибольший процент составили уреаплазмы 22 (26,5%). На основании вышеуказанных данных все пациенты были разделены на две группы - первая с выявленной моноинфекцией, вторая, пациенты с микстинфекцией. У пациентов обеих групп были зарегистрированы жалобы на слизисто-гнойные выделения из половых путей различной степени выраженности, зуд, гиперемию слизистых оболочек. При микроскопическом исследовании мазков и соскобов из уретры у пациентов первой и второй группы были обнаружены воспалительные заболевания мочеполовых органов простатиты, уретриты, вагиниты (увеличение количества лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток). На основании данных визуального и кольпоскопического осмотра слизистой влагалища и шейки матки у 2 женщин первой группы и у 4 второй группы, были выявлены признаки цервицита (гиперемия вокруг наружного зева, мутные выделения из канала шейки матки). У 15 женщин первой группы и у 5 второй, наблюдалось поражение маточных труб и яичников, жалобы на нарушение менструального цикла. 11 мужчин первой группы и 5 второй, жаловались на частое, болезненное мочеиспускание, зуд, ускоренную эякуляцию. Из пациентов первой и второй группы с жалобами на боли в области поясницы обращались 8 и 3 человек, боли внизу живота 4 человека из первой группы. С жалобами на зуд в аногенитальной области в обеих группах обратились по 10 человек, во второй группе, среди лиц с выявленной смешанной инфекцией 6 пациентов обращали внимание на чувство дискомфорта в аноректальной области. В первой группе у 20 женщин были выявлены признаки вульвовагинита (слизисто-гнойные выделения из наружных половых органов, гиперемия слизистой оболочки влагалища и области паховьгх складок, отечность тканей. У 15 обследованных мужчин первой группы и 12 мужчин второй группы был обнаружен простатит. Общее распределение больных по характеру жалоб и клинико-инструментальному исследованию до лечения представлено в таблицах 2 и 3.
