Содержание к диссертации
Введение
Часть 1. Обзор литературы 14
Состояние вопроса 14
Глава 1. Характеристика хламидий 16
1.1. Современная таксономия хламидий: возможные ошибки в интерпретации результатов идентификации Chlamydia trachomatis 16
1.2. Биология С. trachomatis и возможные причины их персистирования в организме человека 1.2.1. Адгезия хламидий к клеткам 23
1.2.2. Антигенная структура хламидий 24
1.2.3. Жизненный цикл хламидий и их способность к внутри- и внеклеточному существованию 26
1.2.4. нарушение жизненного цикла хламидий как проявление персистенции инфекции 27
Глава 2. Патогенез хламидийной инфекции в норме и при персистенции 35
Глава 3. Роль имунной системы в патогенезе урогенитальной хламидийной инфекции и ее персистенции 41
Глава 4. Особенности клинических проявлений урогенитальной хламидийной инфекции 54
Глава 5. Современные методы диагностики хламидийной инфекции 59
Глава 6. Лечение хламидийной инфекции 69
6.1. Лечение больных с персистирующей хламидийной инфекцией 73
Часть II. Собственные исследования 77
Глава I. Материалы и методы 77
1.1. Общая характеристика больных, принявших участие в исследовании 78
1.2. Методы клинического обследования больных 78
1.2.1. Методика проведения эхографического исследования внутренних половых органов у женщин 79
1.2.2. Методика проведения допплерографии сосудов малого таза у женщин 80
1.3. Методики лабораторного обследования больных 81
1.3.1. Прямая иммунофлуоресценция 82
1.3.2. Полимеразная цепная реакция 82
1.3.3. Выделение в культуре клеток 83
1.3.4. Модификация культурального метода для выявления персистирующей хламидийной инфекции 86
1.3.5. Электронно-микроскопические исследования 88
1.3.6. Методики иммунологического обследования 88
1.4. Методики антибактериальной терапии 89
1.4.1. Схемы применения азитромицина 89
1.4.2. Схемы применения других антибиотиков 90
1.5. Методика иммунотерапии 91
1.5.1. Схема применения полиоксидония 91
1.5.2. Схема применения а-интерферона 91
1.6. Методы и сроки контрольного наблюдения 91
1.7. Статистические методы 92
Глава 2. Клинико-эпидемиологические особенности больных с персистирующей хламидийной инфекцией 95
2.1. Эпидемиологическая характеристика больных 95
2.2. Субъективные признаки хламидийной инфекции 103
2.3. результаты первичного клинико-микробиологического обследования мужчин с ПХИ 106
2.4. Результаты инструментального обследования мужчин с ПХИ 110
2.5. Результаты первичного клинико-микробиологического обследования женщин с ПХИ 110
2.6. Результаты эхографического и допплеграфического исследования женщин с воспалительными процессами внутренних половых органов и ПХИ 114
2.7. Состояние иммунной системы больных до лечения 117
Глава 3. Лечение больных схламндийной инфекцией 125
3.1. Выбор оптимальной антибактериальной терапии урогенитального хламидиоза 126
3.2. Сравнительная эффективность различных схем лечения осложненных форм урогенитального хламидиоза у мужчин 127
3.3. Принципы разделения больных с ПХИ на группы 128
3.4. Методики лечения больных ПХИ в группах 131
Глава 4. Результаты лечения 134
4.1. Результаты применения стандартной схемы лечения азитромицином 134
4.2. Результаты сравнительного исследования эффективности различных схем лечения антибиотиками осложненных форм урогенитального хламидиоза у мужчин 136
4.3. Результаты лечения пациентов с выявленной ПХИ 139
4.3.1. Результаты клинического обследования пациентов с ПХИ после лечения 140
4.3.2. Показатели иммунного статуса после проведенного лечения 150
4.3.3. Результаты этиотропной терапии у больных с ПХИ при 1-м контрольном микробиологическом обследовании после лечения 157
4.3.4. Результаты комбинированного лечения ИФ-а и азитромицином пациентов с неэффективностью терапии на 1-м этапе 158
4.3.5. Отдаленные результаты лечения больных с ПХИ 163
Глава 5. Электронно-микроскопические исследования и патогенетические аспекты персистирующеи хламидийной инфекции 165
5.1. Электронно-микроскопические исследования материала от больных после неэффективной антибактериальной терапии 165
5.2. Морфологические особенности персистирующеи хламидийной инфекции 165
Часть III. Обсумедение полученных результатов 177
Глава 1. Клинико-эмидемиологическая характеристика больных с ПХИ и подходы к терапии этой инфекции 178
Глава 2. Механизм развития персистенции хламидий 194
Глава 3. Рекомендации по терапии ПХИ 204
Выводы 206
Список литературы 209
Список сокращений 249
- Современная таксономия хламидий: возможные ошибки в интерпретации результатов идентификации Chlamydia trachomatis
- Лечение больных с персистирующей хламидийной инфекцией
- Результаты клинического обследования пациентов с ПХИ после лечения
- Рекомендации по терапии ПХИ
Современная таксономия хламидий: возможные ошибки в интерпретации результатов идентификации Chlamydia trachomatis
В настоящее время номенклатура хламидий претерпела существенные изменения. В этом большую роль сыграли ставшие доступными новые молеккулярно-биологические методы исследования. Теперь для этих микроорганизмов выделен целый порядок Chlamydiales [Эделыитейн И.А., 1999].
Если ранее выделяли единственное семейство Chlamydiaceae, то теперь, на основании выраженной гомологии рРНК генов, до сих пор неклассифицированные микроорганизмы, характеризующиеся сходным с хламидиями циклом развития, были выделены в три дополнительных семейства в составе этого порядка Parachlamydiaceae, Simkaniaceae, Waddliaceae [Герасимова Н.М., 2001].
Все представители порядка Chlamydiales являются облигатными внутриклеточными паразитами и в своем жизненном цикле имеют две чередующиеся формы существования (элементарные и ретикулярные тельца, ЭТ и РТ), обладают склонностью к латентному существованию или к персистенции и имеют более 80% гомологии по последовательности 16S и 23S рРНК генов. Филогенетический анализ рибосомных генов позволил также выделить 9 отдельных групп на уровне видов в семействе Chlamydiaceae. Согласно современным подходам к геносистематике, для описания бактериальных таксонов на уровне видов, родов и семейств классификация хламидий и хламидия-подобных микроорганизмов основана на наличии более 95% гомологии в нуклеотидной последовательности генов 16S и 23S рРНК для всех представителей рода и более 90% - семейства [Everett K.D.E. et al. 1997; Everett K.D.E. et al 1999].
Наибольший интерес для дерматовенерологии представляют те микроорганизмы, которые были отнесены в новой классификации к семейству Clamydiaceae, в котором, в отличие от прежней классификации, где присутствовал единственный род Chlamydia, отныне принято различать еще один род - Chlamydophila. Именно к роду Chlamydia по-прежнему отнесена Chlamydia trachomatis, а также добавлены два новых вида - Chlamydia muridarum и Chlamydia suis.
Внутри своего рода все виды, отнесенные к Chlamydia, обладают сходными по структуре экстрахромосомными элементами, внутри их включений можно обнаружить гликоген, а ЭТ, попав в клетку-хозяина, стремятся соединиться в одном включении [Garrett A.J., 1975]. У микроорганизмов, объединенных в род Chlamydophila, гликоген внутри включений отсутствует, а каждое попавшее в клетку-хозяина ЭТ образует собственное включение, что приводит к появлению множества мелких включений внутри цитоплазмы [Stephens R.S., 1999]
Из всех представителей рода Chlamydia только Chlamydia trachomatis является исключительно паразитом человека, вызывая кроме эндемической трахомы, давшей название всему виду, еще и урогенитальные инфекции, передаваемые половым путем, а также реактивные артриты, конъюнктивиты и пневмонию новорожденных. У С. trachomatis различают два биовара: трахома (14 сероваров) и LGV (4 серовара) [Batteiger В.Е. et al. 1996; Moulder J.W.].
Вид Chlamydia muridarum, ранее рассматриваемый как третий биовар С. trachomatis, вызывает мышиный пневмонит, и является исключительно возбудителем заболеваний грызунов семейства Muridae [Stills H.F., 1991 ;Fox J.G., 1993].
Chlamydia suis впервые была выделена у свиней [Schiller I., 1997; Szerdi L., 1996; Zahn I., 1995]. Различные штаммы этого вида вызывают конъюнктивит, энтерит и пневмонию у животных и характеризуются повышенной устойчивостью к сульфадиазину и тетрациклину [Герасимова Н.М., 2001].
По мнению авторов, новой классификации в условиях все возрастающего интереса к Chlamydia pneumoniae, отнесенной к роду Chlamydophila, такое разделение, обоснованное значительными генетическими и фенотипическими различиями между родами Chlamydophila и Chlamydia, кроме всего прочего удобно и с точки зрения разграничения между хламидиями, относящимися к И1І1111 (Chlamydia trachomatis), и хламидиями, имеющими совершенно другие пути передачи (Chlamydia pneumoniae).
Таким образом, род Chlamydophila составили уже известные виды С. psittaci, С. pneumoniae и С. pecorum, а также недавно идентифицированные Chlamydophila abortus, Chlamydophila caviae и Chlamydophila felis, которые выделены в самостоятельные виды из С. psittaci.
Chlamydophila pecorum (прежнее название - Chlamydia pecorum) встречается только у животных [Zahn I., 1995]. Несколько штаммов С. pecorum выделены у сумчатых (коала), жвачных млекопитающих (овцы) и свиней. У коал этот возбудитель вызывает бесплодие, заболевания мочевыводящей и репродуктивной систем [Герасимова Н.М., 2001]. Chlamydophila pneumoniae (прежнее название - Chlamydia pneumoniae) является возбудителем респираторных инфекций. По источнику выделения штаммов у этого вида выделяют 3 биовара: TWAR (Тайваньский штамм), коала (Koala) и конский (Equine) биовары [Grayston J.T.,1989]. Наибольший интерес вызывают штаммы TWAR, которые способны поражать дыхательные пути у человека, вызывая преимущественно острые и хронические бронхиты и пневмонии. В настоящее время особое значение придают свидетельствам о возможной взаимосвязи Chlamydophila pneumoniae с развитием атеросклероза и бронхиальной астмы, а также артритов [Balin B.J., 1998; Ellis R.W., 1997]. Chlamydophila psittaci (прежнее название - Chlamydia psittaci). В новой классификации к Chlamydophila psittaci относят штаммы, для которых основными хозяевами являются птицы. Все эти штаммы могут передаваться человеку, вызывая пситтакоз [ Stephens R.S., 1999] С. psittaci включает 8 сероваров, многие из которых могут паразитировать у многих видов птиц [Герасимова Н.М., 2001].
Chlamydophila abortus названа по свойственной этому возбудителю способности вызывать прерывание беременности. Этот вид хламидий распространен среди жвачных животных, у которых, в основном, колонизирует плаценту. Спорадические аборты, которые были вызваны С. abortus, наблюдались и у женщин, работавших с овцами. Это явление получило название гестационный пситтакоз [Herring A.J.,1987; Jorgensen D.M. 1997] .
Chlamydophila felis вызывает риниты и конъюнктивиты у домашних кошек (Felis catus). Отмечены зоонозные инфекции, вызванные С. felis, у людей, проявлявшиеся в виде конъюнктивита [Schachter J., 1969].
Chlamydophila caviae впервые была выделена из конъюнктивы морской свинки (Cavia cobaya) и впоследствии описана у нескольких животных данного вида [Zhao Q.,1993]. В лабораторных условиях было показано, что С. caviae способны вызывать инфекции половых органов, сходных по проявлениям с аналогичными заболеваниями у человека
Новая таксономия хламидий приведена ниже (по Н.М. Герасимовой, 2001].
Лечение больных с персистирующей хламидийной инфекцией
В то время как элиминация обычных форм хламидий при правильно выбранной антибактериальной терапии особых трудностей обычно не представляет, при лечении персистирующей инфекции они возникают очень часто. Это связано как с изменением состояния больных, у которых инфекция пребывает в организме длительное время, так и самих микроорганизмов, постоянно испытывающих давление со стороны иммунной системы человека. В результате такого давления появляются атипичные формы хламидий, в которых метаболические процессы приостановлены и стандартная противохламидийная антибактериальная терапия антибиотиками бактериостатического действия эффекта может не давать [Попов В.Л., 1985; Орлова О.Е. и др., 1986; Шаткин А.А., 1986; Morton R.C. et al., 1999]. Между тем сохранение этой инфекции чревато различными осложнениями вследствие периодических обострений и постоянной аллергизации организма человека. В связи с этим лечение любых форм хламидийной инфекции необходимо на любой стадии.
Как правило, при лечении таких состояний обычно рекомендуют сочетанную терапию антибиотиками и иммунокорректорами (тактивином, тималином, лейкинфероном, миелопидом, неовиром и др.) [Ильин И.И., 1991; Дубенский В.В., 1993; Ильин И.И. и др., 1994; Сегал А.С. и др., 1994; Потекаев Н.Н. и др., 1997; Потекаев Н.С. и др., 1998]. Были попытки сочетать антибактериальную терапию с использованием местно тампонов с человеческим лейкоцитарным интерфероном, не указывая, правда дозу вводившегося интерферона [Нурушева СМ., 1996]. Зачастую в этих исследования отсутствуют четкие критерии, согласно которым делается выбор в пользу того или иного метола иммунокоррекции, и эффективность терапии персистирующей хламидийной инфекции в этих исследованиях не превышает 60%. Одним из вариантов лечения длительно протекающей хламидийной инфекции является назначение длительных курсов антибактериальной терапии. При этом приходится мириться с тем, что возможны серьезные побочные реакции, а инфекция может все равно сохраняться [Ильин И.И. и др., 1994; Васильев М.М. и др., 1996]. Были высказаны ряд противоречивых предложений по лечению персистентных состояний при хламидиозе, связанных с изменением иммунного ответа. Предлагалось модулировать иммунный ответ таким образом, чтобы формировалась толерантность к собственным антигенам (с сохранением иммунного ответа на бактериальные антигены) или достигать изменения самого иммунного ответа с тем, чтобы он оказывался менее провоспалительным с меньшей продукцией ИФ-у и ФНО-а и большей продукцией ИЛ-4, ИЛ-10 или TGF-p. Согласно другому подходу персистенция связана с неадекватным иммунным ответом что и приводит к сохранению инфекции, несмотря на терапию. В этом случае лечение должно быть направлено на стимуляцию иммунного ответа, что должно сопровождаться повышением уровней ИФ-у и ФНО-а как наиболее эффективных цитокинов в отношении внутриклеточных патогенов [Gaston J.S.H., 2000].
Таким образом, следует признать, что тактика ведения больных при персистирующей хламидийной инфекции совершенно не разработана. Очевидно, что подходы к лечению таких состояний должны быть основаны на предварительной оценке клинико-иммунологических показателей, которые и позволяют выбрать оптимальный способ ведения каждого пациента, в котором классическая антибактериальная терапия должна являться лишь составной частью более глобального подхода.
Результаты клинического обследования пациентов с ПХИ после лечения
Результаты клинического обследования больных с ПХИ после лечения представлены в нижеследующих таблицах, в которых рассмотрена динамика жалоб и объективных клинических проявлений после проведенной терапии в сравнении с группой пациентов, которые в терапии нуждались, но ее по разным причинам не проводили.
А. Динамика жалоб и клинических проявлений у мужчин
Ниже представлена таблица, в которой отражена динамика жалоб, предъявлявшихся мужчинами до и после проведенной терапии, а также в группе больных, которым терапия была показана, но не проведена.
Для большей наглядности оценки имеющихся различий в группах в данном, а также во всех последующих случаях после иллюстрации признаков в виде абсолютных значений мы приводим те же таблицы, но в виде относительных показателей. Знаком помечены те признаки, которые в исследуемых группах достоверно отличались друг от друга. От группы сравнения результаты в лечебных группах достоверно различались во всех случаях.
Как видно из вышеприведенной таблицы, после лечения жалобы исчезали, либо резко сокращались в тех группах, где лечение проводилось, причем достоверных различий между группами, в которых лечение применяли, не было, в то время как с группой сравнения различия были достоверными в обеих лечебных группах. Единственным исключением явились жалобы на дискомфорт в области уретры - самой распространенной жалобы как до, так и после проведенной терапии. В группе 2 эти жалобы сохранились у 6% больных, а в группе 1 у 15% . Это различие близко к статистически достоверному.
Между тем и в группе, в которой лечения не проводилось, динамика жалоб была, причем жалобы на выделения из мочеиспускательного канала и рези при мочеиспускании сократились, почти вдвое, в то время как жалобы на зуд и дискомфорт в области уретры несколько возросли.
В следующей таблице (см. табл. 25) представлена динамика объективных проявлений ПХИ у мужчин.
Как видно из данной таблицы, после лечения клинические проявления инфекции в лечебных группах исчезали у 92%-95% пациентов, причем достоверных различий между лечебными группами не было. В группе лиц, не получавших терапии, сократились только проявления в виде слизисто-гнойных выделений, в то время как все другие проявления не только не исчезали, но даже несколько возрастали.
Б. Динамика жалоб и клинических проявлений у женщин
В представленной ниже таблице приведена динамика жалоб, предъявлявшихся женщинами до и после проведенной терапии, а также в группе женщин, которым терапия была показана, но не проведена.
Как видно из этой таблицы, после лечения жалобы исчезли у 81% и 92% женщин в группах 1 и 2, соответственно (р 0,05), в то время как в группе лиц, лечения не получавших, число жалоб несколько возросло, хотя различия до и после лечения статистически недостоверны. Достоверных различий в динамике жалоб у женщин, получивших лечение (между группами 1 и 2) не установлено. Самой распространенными жалобами во всех группах больных как до, так и после лечения были «выделения из влагалища». Интересно, что в группе лиц, лечение не получавших, число женщин, предъявлявших жалобы на выделения даже несколько сократилось (р 0,05), а все остальные жалобы также незначительно возросли.
Как видно из данной таблицы, объективные признаки болезни после лечения в обеих группах одинаково эффективно исчезали (у 84% и 97% больных в группах 1 и 2, соответственно). После лечения отмечали выраженную положительную динамику по всем показателям, включая такие, как эрозия/эктопия шейки матки. Интересно, что из 13 пациентов, которые лечения не получили, при повторной явке клинические признаки отсутствовали у 4 человек, в то время как до лечения их не выявили лишь у 2-х. Понятно, эти различия статистически недостоверны.
Таким образом, анализ динамики жалоб и клинических проявлений ПХИ у мужчин и женщин, получавших терапию, показал, что все субъективные и объективное признаки ПХИ под влиянием терапии статистически достоверно уменьшались или исчезали вовсе. При этом достоверных различий в результативности обоих методов терапии выявлено не было, хотя тенденция к более заметному эффекту после применения комбинированной терапии явно прослеживалась. При отсутствии лечения практически все признаки заболевания, которые были выявлены при первичном обращении, сохранялись и при повторном визите, хотя в большинстве случаев они имели статистически недостоверную тенденцию к уменьшению.
Рекомендации по терапии ПХИ
Принимая во внимание тот факт, что любая иммунотерапия должна быть обоснована лабораторными иммунологическими тестами, при назначении ИФ-о2В больным с ПХИ мы руководствовались тем, что этот цитокин является облигатным и мощным стимулятором эффекторов клеточного иммунитета. В первую очередь это касается фагоцитирующих клеток. В связи с этим назначение интерферона при неудаче предшествующей комбинированной терапии было связано не с тем, что у больных мог оказаться недостаточный уровень его продукции клетками крови, а в гораздо большей степени стимулирующим воздействием интерферона на иммунную систему. Исходя из этого, мы посчтитали возможным не определять уровень интерферона во всех случаях перед его назначением пациентам с ПХИ.
Тем не менее, проведение иммунологического обследования перед принятием решения о необходимости иммунотерапии, мы считаем принципиально важным, поскольку назначать такую терапию следует только в тех случаях, когда имеются соответствующие признаки недостаточности иммунной системы. В тех случаях, когда показатели, характеризующие иммунный статус, оказываются нормальными, назначать иммунотерапию даже при наличии ПХИ является излишним, поскольку элиминация хламидий может быть достигнута и при использовании одних только антибиотиков.
На основании полученных нами результатов, мы пришли к выводу, что новая схема приема азитромицина по 1,0 г еженедельно на 1-й, 7-й и 14-й дни (3,0 г на курс) может быть успешно применена как при осложненной, так и при ПХИ. При наличии признаков ПХИ рекомендовано такую схему применения азитромицина сочетать с иммунотропными препаратами. В нашем исследовании наиболее эффективной оказалась комбинация антибактериальной терапии азитромицином с использованием ИФ-сВ.
Результаты исследований легли в основу полученного нами Патента за № 2173156 от 10 сентября 2001 (См. Приложение).
