Введение к работе
Актуальность проблемы
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) – это неоднородная группа заболеваний, которая встречается часто и по распространенности уступает только острым респираторным инфекциям [Лопаткин Н.А. и соавт.,2003; Аверьянова Н.И.,2006; Bruyere F. et al., 2008].
Спектр ИМП достаточно широк и включает цистит, пиелонефрит, уросепсис, а также бессимптомную бактериурию [Nicolle L., 2008]. Ведущее место занимает пиелонефрит, доля которого превышает все заболевания почек, вместе взятые [Bergeron M.,1995]. В свете этих данных, большое значение придается хроническому пиелонефриту (ХрПн), так как, согласно обобщенным данным, ХрПн – самое частое заболевание почек [Тиктинский О.Л. и соавт.,1996].
Оптимальный выбор антибактериальных препаратов для лечения ИМП является непростой задачей и определяется, как и для инфекций другой локализации, знанием спектра возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, чему посвящены многочисленные исследования в РФ и за рубежом, причем подчеркивается важность таких данных для создания локальных практических рекомендаций [Arnaud I. et al., 2005].
В России проведено несколько эпидемиологических
исследований по изучению этиологии возбудителей ИМП и их
резистентности к антибиотикам. В частности, многоцентровые микробиологические исследования UTIAP-I, UTIAP-II,
UTIAP -III в 1998-2005 гг. отметили ведущую роль Еscherichia coli (E. сoli) в развитии неосложненных ИМП у амбулаторных пациентов в России. Выявлена высокая резистентность Е. coli к ампициллину и ко-тримоксазолу при сохранении высокой чувствительности к фторхинолонам, нитрофуранам, цефалоспоринам II - III поколений. Кроме того, отмечены географические различия в уровне устойчивости возбудителей ИМП, что требует развития системы мониторирования антибиотикорезистентности как на федеральном, так и на региональном уровнях [Рафальский В.В. и соавт., 2004; Рафальский В.В. и соавт., 2006].
Вместе с тем, в приведенных исследованиях изучались практически лишь амбулаторные пациенты с различными вариантами ИМП. Группы больных с пиелонефритом (ПН), требующих госпитализации в связи с инфекционным обострением, целенаправленно не выделялись. В исследования не были включены пациенты Тюменского региона, что не даёт возможности судить о локальном спектре возбудителей и их антибиотикорезистентности, в том числе - о различиях этих показателей у больных «первичным» и «вторичным» (осложненном нефролитиазом или анатомическими дефектами) ПН.
Наконец, не во всех упомянутых исследованиях оценивалась корреляция между данными по локальной антибиотикорезистентности уропатогенов и характером проводимой антибактериальной терапии, в частности, эмпирической, что могло бы содействовать её оптимизации. Для госпитализированных больных такие данные не получены, поскольку, как уже упоминалось, исследовались лишь пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении.
Цель работы
Оценить обоснованность (на значительном однородном контингенте пациентов) эмпирической антибактериальной терапии больных ХрПн в стадии активного воспаления, госпитализированных в стационары г.г. Тюмени и Москвы, на основании изучения структуры и антибиотикорезистентности микрофлоры мочевых путей.
Задачи исследования
-
Изучить микрофлору мочевых путей в динамике за 2004 - 2008 г.г. и антибиотикорезистентность у больных хроническим пиелонефритом в фазе активного воспаления, госпитализированных в многопрофильные стационары г. Тюмени (Государственное лечебно-профилактическое учреждение «Тюменская областная клиническая больница») и г. Москвы (Городская клиническая больница № 7 Департамента здравоохранения города Москвы).
-
Для регионов г.Тюмени, Тюменской области и г. Москвы выяснить различия в структуре и резистентности микрофлоры мочевых путей у госпитализированных больных с ХрПн в зависимости от клинического варианта течения заболевания.
-
Оценить характер использованной эмпирической антибактериальной терапии у госпитализированных больных с хроническим пиелонефритом г.Тюмени и Тюменской области, а также г. Москвы, сопоставив его с данными по антибиотикорезистентности.
-
С учетом полученных данных по антибиотикорезистентности микрофлоры мочевых путей подготовить дифференцированные рекомендации по коррекции эмпирической антибактериальной терапии у госпитализированных больных с ХрПн в зависимости от региона проживания и клинической формы заболевания.
Научная новизна
Впервые в рамках ретроспективного исследования на значительном контингенте больных, госпитализированных по поводу активного воспаления в стационары двух географически отдаленных регионов, изучен в динамике за 5 лет характер бактериурии, охарактеризован уровень резистентности уропатогенов к основным антибиотикам, в том числе - в зависимости от клинической формы заболевания («первичный» либо «вторичный» ПН). Полученные данные сопоставлены с характером использованной эмпирической антибактериальной терапии, что позволяет оценить её рациональность. Показано, что у больных с осложненной формой ХрПн в фазе активного воспаления как тюменского, так и московского регионов, в сравнении с неосложненной формой, меняется как характер причинно-значимой микрофлоры, так и уровень ее антибиотикорезистентности - последний обычно возрастает.
Установлено, что для обоих регионов имеются антибиотики, которые нецелесообразно использовать в качестве эмпирической терапии у госпитализированных больных с осложненной формой ХрПн в фазе активного воспаления на основании локальных данных по «отсекающему» уровню резистентности. На этом же основании предложены препараты первого выбора в данной клинической ситуации.
Практическая значимость
На основании проведенных исследований подтверждена необходимость регионального мониторинга бактериурии у госпитализированных больных с ХрПн с определением чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.
Полученные результаты позволяют внести дифференцированные коррективы в спектр используемых антибиотиков в стационаре при ПН в стадии обострения в зависимости от данных локальной антибиотикорезистентности и клинической формы заболевания. У госпитализированных больных с ХрПн в фазе активного воспаления для обоих регионов в качестве препаратов эмпирической терапии наиболее целесообразны цефтазидим, защищенные бета-лактамы; в случае подозрения на Pseudomonas aeruginosa - карбапенемы в комбинации с другими антибиотиками с антисинегнойной активностью. В московском регионе использование цефотаксима и ципрофлоксацина предпочтительнее, чем в тюменском.
Положения, выносимые на защиту
-
У госпитализированных больных с ХрПн в фазе активного воспаления
тюменского и московского регионов характер бактериурии имеет как
сходные черты, так и региональные различия; динамика бактериурии за 5лет(2004-2008г.г.)не носит закономерного характера. -
У госпитализированных больных с осложненной формой хронического
пиелонефрита в фазе активного воспаления тюменского и московского регионов, в сравнении с неосложненной, меняется как характер причинно-значимой микрофлоры, так и уровень её антибиотикорезистентности - последний обычно возрастает. -
Для обоих регионов имеются антибиотики, которые нецелесообразно использовать в качестве эмпирической терапии у госпитализированных больных с осложненной формой хронического пиелонефрита в фазе активного воспаления на основании локальных данных по «отсекающему» уровню резистентности. На этом же основании можно предложить препараты первого выбора в данной клинической ситуации.
Внедрение в практику
Результаты работы используются в клинической работе в отделении нефрологии в Государственном лечебно-профилактическом учреждении «Тюменская областная клиническая больница», а также на занятиях со студентами, врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедрах клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 5 работ в журналах, рекомендованных ВАК.
Апробация работы
Результаты работы доложены на VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Москва, 2006г.), IV международной конференции по иммунотерапии (Москва, 2008г.), XVI Санкт-Петербургском ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2008г.), на 42 Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации» (Тюмень, 2008г.).
Объем и структура диссертации
