Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Клинико-микробиологические аспекты поражения почек при муковисцидозе: современное состояние проблемы 13
1.1. Муковисцидоз как актуальная проблема современной медицины 13
1.2. Поражение почек при муковисцидозе 13
1.2.1. МВТР и его роль в развитии патологического процесса в почках при муковисцидозе 14
1.2.2. Антибиотикотерапия как фактор развития патологического процесса в почках при муковисцидозе 16
1.2.3. Особенности оксалатно-кальциевого и электролитного обменов как фактор развития патологического процесса в почках при муковисцидозе 18
1.2.4. Клинические варианты поражений почек у пациентов с муковисцидозом 21
1.3. Особенности микробного пейзажа в легких у пациентов с муковисцидозом и его роль в развитии патологического процесса в почках 24
1.3.1. S.aureus как первый патоген при легочной инфекции у пациентов с муковисцидозом 25
1.3.2. P.aeruginosa как важнейший патоген при легочной инфекции у больных муковисцидозом 26
1.3.3. Прочие представители семейства неферментирующих грамотрицательных бактерий (НФГОБ) как клинически значимые легочные патогены при муковисцидозе 29
1.3.4. Прочие бактериальные патогены, встречающиеся при инфекции в легких при муковисцидозе 32
1.3.5. Роль бактериальной флоры нижних дыхательных путей в патологическом процессе в почках при муковисцидозе 33
1.3.6. Роль грибов в инфекционном процессе при муковисцидозе 34
1.4. Выводы 36
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 37
2.1 Объект исследования 37
2.1.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов с муковисцидозом 37
2.1.2. Клиническая характеристика обследованных пациентов с бронхальной астмой 48
2.2. Методы исследования 50
2.2.1. Методы клинического исследования 50
2.2.2. Методы микробиологического исследования 51
2.2.3. Методы статистического исследования 56
ГЛАВА 3. Клинические особенности поражения почек у детей с муковисцидозом 57
3.1. Оценка результатов общего анализа мочи 57
3.2. Оценка уровня сывороточного креатинина и мочевины 64
3.3. Оценка результатов пробы мочи по Зимницкому 65
3.4. Оценка результатов пробы Реберга 67
3.5. Оценка данных ультразвукового исследования почек 70
3.6. Оценка данных протоколов аутопсий 73
3.7. Заключение по результатам клинического исследования функции почек у пациентов с муковисцидозом 77
ГЛАВА 4. Особенности микрофлоры нижних дыхательных и мочевыводящих путей у детей с муковисцидозом 81
4.1. Особенности микрофлоры нижних дыхательных путей у детей с муковисцидозом 81
4.2. Оценка антибиотикорезистентности штаммов семейства Enterobacteiiaceae, грамположительных бактерий и грибов, выделенных от пациентов с муковисцидозом 90
4.3. Оценка антибиотикорезистентности штаммов неферментирующих грамотрицательных бактерий, выделенных от пациентов с муковисцидозом 91
4.4. Определение фенотипического проявления продукции Р-лактамаз у штаммов семейства Enterobacteriaceae и неферментирующих грамотрицательных бактерий, выделенных от пациентов с муковисцидозом 96
4.4.1. Определение фенотипического проявления продукции р-лактамаз расширенного спектра (ESBL) 96
4.4.2. Определение фенотипического проявления продукции MBL 97
4.5. Особенности микрофлоры мочевыводящих путей у детей с муковисцидозом 97
4.6. Выводы 98
ГЛАВА 5. Оценка зависимости тяжести почечной патологии от микрофлоры нижних дыхательных путей у пациентов с муковисцидозом 100
5.1. Структура почечной патологии у пациентов с муковисцидозом, имеющих выделение НФГОБ из мокроты в анамнезе 100
5.2. Характеристика состава микрофлоры НДП у пациентов с муковисцидозом, имеющих нарушения со стороны почек по типу ТИН 102
5.3. Характеристика состава микрофлоры НДП у пациентов с муковисцидозом, имеющих нарушения со стороны почек по типу ДН 104
5.4. Характеристика состава микрофлоры НДП у пациентов с муковисцидозом, имеющих изолированные нарушения функции почек 105
5.5. Выводы 109
ГЛАВА 6. Заключение и обсуждение полученных результатов 110
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Список литературы 128
Приложение 145
- Особенности оксалатно-кальциевого и электролитного обменов как фактор развития патологического процесса в почках при муковисцидозе
- Клиническая характеристика обследованных пациентов с муковисцидозом
- Оценка данных ультразвукового исследования почек
- Особенности микрофлоры нижних дыхательных путей у детей с муковисцидозом
Введение к работе
Актуальность проблемы. Муковисцидоз (MB) - частое моногенное заболевание, возникающее из-за мутации гена муковисцидозного трансмембранного регулятора (МВТР), характеризующееся поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем и имеющее, как правило, тяжелое течение и прогноз [18].
В настоящее время заметно возрос интерес исследователей к проблеме поражения почек у пациентов с MB. Вследствие увеличения продолжительности жизни больных MB осложнения со стороны почек начинают занимать одно из ведущих мест и становятся одними из прогностически неблагоприятных факторов у взрослых пациентов.
В основе развития патологического процесса в почках лежит ряд патофизиологических особенностей, среди которых первичными являются нарушение ионного транспорта через мембрану клеток и обменных процессов [53, 54].
Одной из причин развития почечных осложнений является также прием аминогликозидов и других антибактериальных препаратов с потенциальной нефротоксичностью [74, 114].
Однако принципиально важную роль в этом процессе играет наличие длительно персистирующей инфекции нижних дыхательных путей, часто сопровождающая течение муковисцидоза. Известно, что наличие хронических очагов гнойного воспаления легочной ткани может быть одним из ключевых факторов развития вторичных осложнений в почках [27].
Принимая во внимание большое количество факторов, обусловливающих развитие почечной патологии, на первый план выходит необходимость определения характера поражения почек и влияния микрофлоры респираторного тракта на формирование патологического процесса в почках при MB.
8 Отсутствие данных о возможности формирования патологического процесса в ткани почек под влиянием микрофлоры нижних дыхательных путей у пациентов с MB обусловливает актуальность выбранной темы.
Цель исследования: выявление факторов прогрессирования почечной патологии у детей с муковисцидозом путем оценки клинического течения, формы и тяжести заболевания и роли микрофлоры НДП.
Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
Провести комплексное обследование больных муковисцидозом, оценку клинического течения заболевания в зависимости от формы и тяжести процесса и выявить структуру поражения почек.
Определить функцию почек у детей с муковисцидозом для выявления наиболее информативных критериев хронизации почечной патологии.
Определить бактериальный и грибковый пейзаж мокроты и мочи у пациентов с муковисцидозом.
Оценить, чувствительность микрофлоры из мокроты и мочи к антимикробным химиопрепаратам.
Определить влияние выявленной флоры на формирование патологического процесса в почках при муковисцидозом.
Научная новизна.
Впервые в Самарской области проведено комплексное исследование функции почек у пациентов с муковисцидозом, выявлены региональные особенности структуры патологии почек.
Определены региональные особенности микробного спектра мокроты и мочи у пациентов, страдающих муковисцидозом. Выявлены особенности
9 резистентности возбудителей инфекции нижних дыхательных путей к антимикробным химиопрепаратам.
Впервые проведена оценка влияния микрофлоры нижних дыхательных путей на развитие почечной патологии при муковисцидозе. Установлено, что у детей с муковисцидозом с увеличением тяжести и длительности заболевания нарастает выраженность функциональных нарушений почек, особенно у больных со смешанной формой заболевания. Впервые показано, что при смешанной форме и тяжелом течении муковисцидоза отмечены как нарушения клубочковой фильтрации, так и канальцевой реабсорбции.
Практическая значимость.
Полученные данные могут быть использованы при диспансеризации детей с муковисцидозом на амбулаторном этапе наблюдения.
Предложена методика регулярного мониторирования функции почек у пациентов с муковисцидозом, способствующая выявлению у пациентов минимальных нарушений функций почек на доклинической стадии и позволяющая адекватно оценить функциональное состояние почек, назначить профилактическую терапию и, следовательно, минимизировать риск тяжелых почечных осложнений.
Учитывая высокий уровень резистентности возбудителей инфекции нижних дыхательных путей к антимикробным препаратам, предложена регулярная постановка тестов на определение чувствительности к ним с учетом перечня препаратов и критериев интерпретации, рекомендованных МУК 4.2.1890-04 «Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», и коррекция терапии с учетом полученных результатов. При выявлении неферментирующих грамотрицательных бактерий целесообразна постановка тестов на фенотипическое определение продукции (3-лактамаз.
10 Рекомендовано включать пациентов с муковисцидозом, имеющих случаи выделения неферментирующих грамотрицательных бактерий из нижних дыхательных путей в анамнезе, в группу высокого риска по формированию почечной патологии независимо от наличия на момент обследования клинико-лабораторных симптомов поражения почек.
Положения, выносимые на защиту:
1. Пациенты с муковисцидозом имеют выраженную тенденцию к
формированию патологического процесса в почечной ткани по типу
тубулоинтерстициального нефрита, которая зависит от формы и тяжести
основного заболевания.
2. Обнаруженные изменения (канальцевые нарушения,
гиперфильтрация) являются наиболее информативными критериями
хронизации и прогрессирования почечной патологии при муковисцидозе у
детей. Больные муковисцидозом нуждаются в регулярном мониторировании
функции почек при каждой госпитализации с целью максимально раннего
выявления изменений и принятия комплекса мер для их коррекции.
3. Лидирующее место в структуре возбудителей, колонизирующих
нижние дыхательные . пути пациентов с муковисцидозом, занимают
представители неферментирующих грамотрицательных бактерий,
характеризующиеся выраженной антибиотикорезистентностью, как
генетически опосредованной, так и приобретенной вследствие селективного
отбора.
4. Колонизация нижних дыхательных путей пациентов с
муковисцидозом представителями неферментирующих грамотрицательных
бактерий является фактором риска формирования почечной патологии по
типу тубулоинтерстициального нефрита.
Внедрение в практику. Методика регулярного комплексного клинико-микробиологического мониторирования функции почек и микрофлоры
11 нижних дыхательных путей у пациентов с MB внедрены в работу Самарского областного центра по лечению MB на базе ММУ «Детская городская клиническя больница № 1 г.о. Самара». Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной педиатрии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
Публикации. Результаты исследований, рассмотренных в диссертации, изложены в 17 печатных работах, из них 1 в журнале, рекомендованном в перечне ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации («Уральский медицинский журнал»).
Апробация работы. Материалы диссертации изложены на XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 2006), X конгрессе педиатров России (Москва, 2006) VII Всероссийской университетской конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2008), V Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008), XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008). Первичная апробация диссертации состоялась 3.10.2008г. на совместном научном заседании кафедр госпитальной педиатрии, общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, детский инфекций и факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.
12 Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных результатов, обсуждение, выводы, практические рекомендации и приложения. Список литературы включает 159 источников, из них 73 отечественньк и 86 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами 16 рисунками, 8 фотографиями.
Особенности оксалатно-кальциевого и электролитного обменов как фактор развития патологического процесса в почках при муковисцидозе
Доказанная идентичность механизмов секреции и абсорбции натрия, калия, хлора в эпителиальных клетках дыхательных путей и почечных канальцев [54] не позволяет почкам оставаться интактными при данной патологии.
Тем не менее, данные о функциональном состоянии почек при MB довольно противоречивы. Так, U.Berg, E.Kusgffsky и соавторы (1982г.) отмечали увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в других исследованиях СКФ определялась как нормальная или пониженная [53, 154]. Сопоставление величины СКФ у больных с различной степенью поражения легких при MB выявило достоверное увеличение клиренса креатинина по мере нарастания кистозно-фиброзных процессов в легочной ткани [89]. Имеются сведения об увеличении не только СКФ, но и почечного плазмотока, что связано с проксимальной канальцевой реабсорбцией ионов натрия [78].
Кроме того, представляет интерес сообщение о повышении содержания лития в сыворотке крови и о снижении почечной экскреции лития у больных MB, поскольку литий и натрий имеют схожие транспортные системы в почках [83]. Уже в 1971 г. была обнаружена сниженная способность почки у больных MB к разведению, указывающая на повышенную реабсорбцию хлорида натрия. Более поздние работы подтвердили эти данные и, кроме того, нашли, что базальная экскреция хлорида натрия с мочой была низкой, а ответ почки на оральную и внутривенную нагрузку натрием был заметно ослаблен. Эта неспособность увеличивать выделение с мочой хлорида натрия при MB не связана с его дефицитом в организме и не имеет отношения к уровню альдостерона в плазме. Последующие работы с использованием техники клиренса хлорида лития для определения проксимальной реабсорбции хлорида натрия показали, что проксимальная тубулярная реабсорбция значительно снижена при MB [53,154].
Показатели ионорегулирующей функции почек у больных MB зависят от показателей функции внешнего дыхания. По мере прогрессирования кистозно-фиброзных процессов в легочной ткани отмечены изменения в отношениях между клиренсами и экскретируемыми фракциями ионов натрия и хлора. Наибольшая разница между этими показателями наблюдается в группе с наиболее тяжелыми поражениями легких, что заставляет авторов предполагать усиленную канальцевую реабсорбцию и указывает, по их мнению, на нарушение клубочково-канальцевой связи у больных MB по мере ухудшения состояния дыхательной системы. При ухудшении показателей внешнего дыхания достоверно увеличиваются клиренсы и экскретируемые фракции натрия и калия [89].
При проведении нагрузочных проб с белком у пациентов с MB установлено снижение или отсутствие почечного резерва скорости фильтрации по креатинину, уменьшена способность удерживать кальций. Степень гиперреабсорбции натрия, хлора, кальция в ответ на нагрузку превосходит степень гиперфильтрации. Нагрузка соевым белком стимулирует секрецию калия. Установлено также, что стимуляция выведения хлора под влиянием соевого белка является специфической реакцией нефрона у больных MB [89].
Интерес также вызывают экспериментальные данные, показавшие заметные изменения в ацидификации мочи после оральной нагрузки с хлоридом аммония у больных MB. Общая концентрация СОг в плазме снижалась ниже 21 ммоль/л"1 до того, как было достигнуто максимальное значение рН мочи, что позволило предположить нарушение проксимальной реабсорбции бикарбоната [53].
Были выявлены множественные связи функции почек с процессами свободнорадикального окисления и активностью специфического ингибитора почечной аі-изоформьі Na4-1", К+- АТФазы - маринобуфагенина при MB у детей, что указывает, по мнению авторов, на значимое влияние их на функциональное состояние почек. Наиболее достоверные взаимосвязи показателя суточной экскреции маринобуфагенина при MB установлены с клиренсами натрия, калия и кальция [52].
Многие работы свидетельствуют о нарушении у пациентов с MB оксалатно-кальциевого и фосфатного обменов [38, 136]. Экскреция фосфатов почками первично контролируется Са /цАМФ-зависимыми механизмами, действующими в проксимальном канальце [53]. У больных MB увеличена концентрация фосфора в моче и достоверно снижена его реабсорбция [52]. Имеются многочисленные данные о наличии у пациентов с MB повышенного риска развития уролитиаза и нефрокальциноза [53, 87, 105, 130, 135, 154].
Однако единого представления о природе развития данных осложнений не существует. Не удалось доказать, что микроскопический нефрокальциноз при MB связан с дефектом внутриклеточного обмена Са4-1", зависимого от кальмодулина [89]. По крайней мере при сравнительном определении кальмодулина иммунореактивным методом в трупных почках больных, погибших от MB, и пациентов, умерших от других причин, не получено достоверных различий и корреляций между выраженностью нефрокальциноза и содержанием кальмодулина. Тем не менее, авторы не исключают возможности дефицита кальмодулина в почечной ткани и предполагают наличие в почках органоспецифического кальций-связывающего белка.
Доказано, что у определенной части пациентов с MB увеличена экскреция литогенных субстанций, таких как оксалат кальция, фосфат кальция и мочевая кислота, при снижении выделения цитратов - субстанции, увеличивающей коллоидные свойства мочи и препятствующей кристаллизации солей [105, 136, 158].
Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что существует убедительный набор данных о том, что при MB нарушение секреции хлора вызывает значительные для гомеостаза изменения: нарушение гломерулярно-тубулярного равновесия, снижение способности к разведению, проксимальный тубулярный ацидоз из-за нарушения выделения гидрокарбонатного аниона, сдвиг в балансе кальция.
Эти изменения, по мнению ряда авторов, следует рассматривать как фенотипическое проявление MB [53].
Клиническая характеристика обследованных пациентов с муковисцидозом
Работа выполнена на базе кафедры общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.В. Жестков), Самарского областного центра по лечению муковисцидоза (заведующий центром - кандидат медицинских наук В.М. Сметанников), на базе отделений ММУ «Детская городская клиническая больница №1 г.о. Самара».
Среди пациентов, наблюдающихся в Самарском областном центре по лечению муковисцидоза на базе ММУ «Детская городская клиническая больница №1 г.о. Самара» (главный врач - доктор медицинских наук, профессор Т.И. Каганова), за период с 2003 по 2008 гг., было отобрано 64 больных MB.
Среди пациентов 23 девочки и 41 мальчик. В зависимости от возраста больные были разделены на 5 групп: младше 3 лет, от 3 до 6 лет, от 7 до 11 лет, от 12 до 18 лет и старше 18 лет. Разделение больных на группы было произведено в соответствии со схемой возрастной периодизации (Москва, 1965).
Первую группу (1) составили 8 детей (3 мальчика и 5 девочек). Во вторую группу (2) вошли 13 детей (8 мальчиков и 5 девочек). В третью группу (3) вошли 11 (7 мальчиков и 4 девочки), а в четвертую (4) 17 (12 мальчиков и 5 девочек) человек. Пятую группу (5) составили 15 больных MB. Диагноз MB пациентам был выставлен в возрасте от 14 дней до 15 лет на основании данных анамнеза, характерной клинической картины и подтвержден повторными потовыми тестами.
Мы оценивали данные семейного анамнеза (наличие в семье детей с MB, смерти детей до года в семье от пневмоний или заболеваний неуточненной этиологии, выкидыши) и данные акушерского анамнеза. Так 82,8% детей с MB были рождены от женщин, беременность которых протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза. В структуре акушерского анамнеза преобладали прерывание беременностей (самопроизвольные и искусственные аборты) на различных сроках, гестозы беременности, сопутствующая экстрагенитальная патология, обвитие плода пуповиной и патология плаценты.
У большинства детей отмечалась характерная клиническая картина заболевания: у части больных при рождении проявлялись признаки интестинальнои обструкции (мекониальный илеус), затяжная неонатальная желтуха. В первые месяцы жизни отмечались кашель, рецидивирующие пневмонии и бронхиты. Изменения со стороны ЖКТ на первом году жизни были в виде обильного зловонного жирного стула, хронической диареи. У большинства детей отмечалась задержка физического развития.
Средний возраст постановки диагноза составил 2 года 11 месяцев. У подавляющего большинства пациентов клинические проявления заболевания отмечались уже на первом году жизни. У части больных был определен тип генной мутации. Большинство больных были обследованы повторно. Нами были изучены пациенты с легочной, кишечной и смешанной формой заболевания. Деление на формы заболевания производилось в соответствии с общепринятой классификацией MB, предложенной Рачинским СВ. и Капрановым Н.Н. (1995г.). Эта клиническая классификация является отражением того, в какой из систем организма больного вторичный патологический процесс является наиболее интенсивным. При преобладании у пациента изменений со стороны респираторного тракта, при отсутствии выраженных изменений со стороны ЖКТ ставится диагноз легочной формы заболевания. Напротив, при отсутствии изменений со стороны дыхательной системы и наличии выраженной дисфункции поджелудочной железы, печени и кишечника больному выставляется диагноз кишечной формы MB. Эта форма течения заболевания является наиболее благоприятной. Однако чаще всего наблюдается сочетанные проявления дисфункции как со стороны респираторного тракта, так и со стороны пищеварительной системы. Этот, смешанный вариант течения MB, является, как правило, наиболее неблагоприятным и самым часто встречающимся. Превалирующую долю по распространенности занимала смешанная форма MB, имеющая место у 53 пациентов (82,8%). Кишечная форма заболевания диагностирована у 8 человек (12,5%) и только у 3 (4,7%) обследованных нами больных отмечалась легочная форма MB. Распределение больных по форме заболевания в группах представлено на рисунке 2.
Оценка данных ультразвукового исследования почек
Таким образом, из представленной таблицы следует, что наиболее выраженные изменения регистрируются среди пациентов старше 7 лет, преимущественно в виде никтурии и изостенурии, преобладают сочетанные изменения. Нарушения у детей младшего возраста чаще изолированные.
У 22 (52,3±7,7%) пациентов из 42 с изменениями в пробе Зимницкого имеются изменения в общем анализе мочи, преимущественно в виде оксалурии - у 16 пациентов (38,1±7,5%).
Полученные данные, указывающие на наличие канальцевых нарушений в сочетании с оксалуриеи, позволяют говорить о высокой вероятности развития ТИН у данной группы пациентов. В качестве иллюстрации указанных положений рассмотрим клинический пример. Ребенок Г., 9 лет, (история болезни № 11200/1552) наблюдается в центре по лечению MB с диагнозом: MB, смешанная форма, тяжелое течение. Признаки заболевания проявлялись с рождения в виде жалоб на постоянный влажный кашель, рецидивирующих ОРВИ, трахеобронхита. В мокроте постоянное выделение P.aeruginosa. Впервые нефрологическое обследование было проведено в 2003 году (возраст ребенка 4 года). В ОАМ - уратурия, в пробе Зимницкого -изостенурия, гипостенурия, никтурия. В пробе Реберга выявлено снижение СКФ до 74 мл/мин и реабсорбции - до 98,6%. Выставлен диагноз ТИН смешанного генеза. На примере данного ребенка мы видим формирование выраженной тубулопатии. Гипофильтрация является следствием формирования почечной недостаточности, которой вероятно предшествовала гиперфильтрация, однако ребенок не был своевременно обследован. Таким образом, можно с уверенностью говорить о том, что пациенты со смешанной формой и тяжелым течением MB, а также при присоединении инфекции НДП, ассоциированной с НФГОБ, нуждаются в регулярном нефрологическом обследовании при каждой госпитализации с целью максимально раннего выявления изменений функции почек.
У 25 (59,5±7,5%) пациентов из 42 с изменениями в пробе Зимницкого имеется выделение НФГОБ из мокроты в анамнезе.
Таким образом, у 42 пациентов из 64 обследованных отмечаются выраженные канальцевые нарушения, указывающие, в совокупности с другими данными, на развитие тубулоинтерстициального нефрита смешанного генеза. Исследование скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции в пробе Реберга было проведено 64 пациентам с MB. Изменения выявлены у 39 (60,9±6,1%) пациентов с MB. Фильтрационные нарушения отмечались у 39 пациентов, из них у 15 (38,5±7,8%) пациентов отмечалось повышение СКФ до 651 мл/мин, у 24 (61,5±7,8%) пациентов отмечалось снижение СКФ до 32 мл/мин. Распределение показателей СКФ в группах пациентов с MB представлено в таблице 5. Из представленной таблицы следует, что изменения в пробе Реберга регистрируются у пациентов всех возрастных групп. Однако у пациентов старших возрастных групп эти изменения носят более выраженный характер. Многие пациенты были обследованы повторно, при этом у некоторых из них отмечалась гиперфильтрация при первом обследовании с последующим падением СКФ при проведении обследования несколько месяцев спустя. Этот факт расценивается нами как неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о высоком риске развития хронической почечной недостаточности у пациентов с MB. В качестве иллюстрации подобного явления рассмотрим следующий клинический пример: Пациентка А., 22 года, (история болезни № 2451/353) наблюдается в центре по лечению MB с 2000 года с диагнозом: MB, смешанная форма, тяжелое течение. Проявления заболевания начались с рождения: постоянно беспокоил кашель с вязкой мокротой, часто лечилась по поводу ОРВИ, плохо прибавляла в весе. Нами была проведена оценка результатов проб Реберга во время нескольких последующих госпитализаций пациентки. Во время первой, оцениваемой нами госпитализации (2003г.), СКФ составила 107 мл/мин, канальцевая реабсорбция - 99,8%, что соответствует норме. В следующую госпитализацию (2004г.) мы наблюдаем резкое повышение показателей фильтрации до 304 мл/мин, реабсорбция 99,6%. В следующей пробе (2005г.) СКФ повышается до 359 мл/мин, реабсорбция 99,4%. Через год (2006г.) показатели СКФ снижаются до 254 мл/мин, реабсорбция 99,5%, в дальнейшем (2007г.) СКФ снижается до 128 мл/мин, реабсорбция 99,4%. Во время последней госпитализации (2008г.) мы наблюдали продолжающееся падение СКФ до 76 мл/мин, что уже свидетельствует о развитии ХПН у данной пациентки, реабсорбция 98,9%. Говоря об индивидуальном прогнозе для представляемой больной, можно предположить дальнейшее снижение СКФ и канальцевой реабсорбции при отсутствии терапии, направленной на стабилизацию процесса в почках. Таким образом, на представленном примере мы можем видеть характерный для пациентов с MB, последовательный процесс формирований почечной недостаточности, с прогрессивным падением фильтрационной функции и способности к реабсорбции.
У 3 (7,7±4,2%) пациентов отмечались сочетанные нарушения фильтрации и реабсорбции. У 21 (53,8±7,9%) пациента с изменениями в пробе Реберга отмечаются изменения в общем анализе мочи. У (84,6±5,7%) пациентов с изменениями в пробе Реберга имеются изменения в пробе Зимницкого. У 17 (43,5±7,9%) пациентов с изменениями в пробе Реберга отмечаются изменения как в пробе Зимницкого, так и в общем анализе мочи. У 22 (56,4±7,9%) пациентов с изменениями в пробе Реберга отмечалось выделение НФГОБ из мокроты в анамнезе.
Таким образом, у 39 пациентов из 64 обследованных отмечаются изменения фильтрационной функции клубочков почек, у 3 пациентов отмечалось снижение реабсорбции.
У большинства пациентов с изменениями в пробе Реберга выявлены также изменения в общем анализе мочи и/или пробе Зимницкого. Более половины пациентов с нарушениями фильтрационной функции клубочков имели синегнойную инфекцию НДП в анамнезе.
Особенности микрофлоры нижних дыхательных путей у детей с муковисцидозом
Было проведено микробиологическое обследование 37 проб мокроты, полученных от 34 пациентов с MB. При этом 1 (2,9±2,8%) ребенок обследован троекратно, 2 (5,9±4,0%) пациента были обследованы в период ремиссии, остальные 32 (94,1±4,0%) - в периоды обострений заболевания. Все обследованные пациенты с БА находились в периоде обострения заболевания.
В результате микробиологического исследования мокроты было выделено 93 штамма микроорганизмов, из них 81 штамм (87,1 ±3,5%) у пациентов с MB и 12 штаммов (12,9±3,5%) - у детей с БА (р 0,05). У всех 34 обследованных пациентов с MB (100%) выделялись микроорганизмы из мокроты. При этом среди выделенных микроорганизмов 28 штаммов (34,6±5,3%) были клинически незначимыми и явились следствием контаминации мокроты жидкостью ротовой полости. Клинически значимые микроорганизмы (53 штамма) выделялись у 32 пациентов (94,1±4,0%). При обследовании пациентов с БА у 12 детей (34,3±8,0%) были выделены микроорганизмы из мокроты, при этом все выделенные микроорганизмы (100±0%) были клинически незначимыми и явились следствием контаминации мокроты жидкостью ротовой полости. В структуре клинически значимой выделенной микрофлоры доминирующее положение занимали неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы (НФГОБ), среди которых лидирующее место принадлежало P.aeruginosa. Структура и количественная характеристика клинически значимых микроорганизмов, выделенных из НДП у пациентов с MB и БА, представлены в таблице 7. При обследовании пациентов с MB в подавляющем большинстве случаев, в 20 образцах (58,8±8,4%), выделялись монокультуры и только в 14 образцах (41,2±8,4%) - ассоциации микроорганизмов. Наиболее распространенными сочетаниями у пациентов с MB были S.aureus и грибы рода Candida, S.aureus и НФГОБ, комбинации всех трех указанных микроорганизмов и, кроме того, встречались сочетания НФГОБ с представителями рода Streptococcus. В 1 (2,9±2,8%) случае нами была выделена ассоциация мукоидного и немукоидного штаммов P.aeruginosa со штаммом S.maltophilia. Обнаружение подобных сочетаний микроорганизмов расценивается как крайне неблагоприятное для больного. В 9 (26,4±7,5%) случаях отмечалось наличие 2 штаммов в мокроте пациентов с MB, в 5 (14,7±6,0%) случаях — 3 штаммов микроорганизмов. Среди монокультур, выделенных у пациентов с MB, большинство составляли НФГОБ, из них в 8 (40,0±10,9%) случаях P.aeruginosa (в двух случаях в мукоидной форме), в 2 (10,0±6,7%) случаях - Acinetobacter spp. и у одного ребенка - S.maltophilia (5,0±4,9%). В 3 случаях были выделены монокультуры S.aureus (15,0±7,9%). У 5 пациентов (25,0±9,6%) в монокультуре выделялись представители рода Streptococcus, из них у 3 пациентов (15,0±7,9%) S.pneumoniae и у 2 пациентов (10,0±6,7%) -S.pyogenes. В одном случае (5,0±4,9%) была выявлена монокультура Cladophialaphora spp. S.aureus преимущественно выделялся у детей до 18 лет, в 3 (42,8±18,7%) случаях в сочетании с грибами рода Candida. У 2 (28,6±17,1%) детей III возрастной группы было выявлено сочетание S.aureus и НФГОБ. Данные пациенты имели смешанную форму и тяжелое течение основного заболевания и, помимо этого, ТИН. У 3 (42,8±18,7%) пациентов с изменениями в почках в возрасте до 18 лет S.aureus был выделен в виде монокультуры. Доминирующую роль в структуре выделенных микроорганизмов занимали НФГОБ. Было выделено 27 штаммов НФГОБ от 20 пациентов с MB из 34 обследованных. При этом у 8 (40,0±10,9%) пациентов это было первое в жизни выделение НФГОБ, из них у 7 (87,5±11,7%) был первое выделение P.aeruginosa и у одного больного (12,5±11,7%) - B.cepacia. Особый интерес, по нашему мнению, представляет тот факт, что более чем у трети пациентов за период обследования отмечался дебют синегнойной инфекции. При этом у большинства из них отмечаются изменения в функциональном состоянии почек. В структуре выделенных штаммов лидирующее место занимала P.aeruginosa (14 штаммов - 51,9±9,6%). При этом 10 штаммов (71,4±12,0%) были в немукоидной и 4 (28,6±12,0%) - в мукоидной форме. В 8 (57,1±13,2%) случаях P.aeruginosa выделялась в монокультуре (при этом в 2 случаях в мукоидной форме), в остальных случаях в ассоциации с другими микроорганизмами. Как известно, выделение мукоидных штаммов синегнойной палочки является прогностически неблагоприятным фактором для больного. Мукоидные штаммы были выделены от 2 пациентов (5,8±4,0%). У 2 девочек мукоидный штамм был выделен в монокультуре. Один ребенок имел тяжелую форму и течение заболевания, наличие тяжелой сопутствующей патологии, несмотря на небольшой стаж заболевания (4 года). Историю болезни второго ребенка, с выделение мукоидной формы P.aeruginosa, приводим в качестве клинического примера. Ребенок Д., 9 лет, (история болезни № 3625/680) наблюдается в центре по лечению муковисцидоза с августа 2003 года с диагнозом: Муковисцидоз, смешанная форма, тяжелое течение. Сопутствующие заболевания: ДШ-П. Бронхоэктазы в средних и нижних отделах больше справа. Хроническая синегнойная инфекция. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacter pylori-инфекцией, подострый период. Гепатомегалия. Хроническая билиарная дисфункция. Вазомоторный ринит, нейровегетативная форма. Дисбиоз кишечника. Из анамнеза: ребенок от второй беременности (первая беременность -выкидыш на 4-й неделе беременности), протекавшей с угрозой прерывания, первых срочных, самопроизвольных родов. С рождения отмечались небольшие срыгивания. В 1 месяц 10 дней срыгивания усилились, направлена в стационар, где наблюдалась с диагнозом ПЭП, гидроцефально-гипертензионный синдром. В 2 месяца перенесла бронхит (лечение в стационаре), в 1 год - вновь бронхит, тяжелое течение. До марта 2003 года 4 раза перенесла острый бронхит. После этого 3 раза пневмонию со стационарным лечением. Диагноз впервые поставлен в июле 2003 года (электролиты пота: натрий 73-78, хлориды 98 ммоль/л). В мокроте постоянно выделялась P.aeruginosa. С 2007 года отмечается выделение мукоидной формы P.aeruginosa. Нами были выполнены микробиологическое исследование мокроты, собранной у данного ребенка в период 3-х госпитализаций в центр по лечению муковисцидоза.
![Клинические особенности течения и совершенствования путей лечения ювенильной склеродермии у детей и подростков [Электронный ресурс]](/i/i/4500/185539.png "Клинические особенности течения и совершенствования путей лечения ювенильной склеродермии у детей и подростков [Электронный ресурс] Богданова Ольга Владимировна")
