Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Аналитический обзор современной литературы о вирусном гепатите «В» у детей 12
1.1. Распространенность, пути передачи, течение и исход вирусного гепатита «В» у детей на современном этапе 12
1.2. Современные подходы к профилактическим мероприятиям против ВГВ 17
1.3. Современные подходы к оценке состояния поствакцинального иммунитета, поствакцинальных реакций и осложнений на введение вакцины против ГВ 21
1.4. К вопрбсу эффективности вакцинации против ГВ у детей с гипотрофией 29
ГЛАВА 2. Характеристика клинического материала и методы исследования 35
2.1. Общая характеристика наблюдаемых детей 35
2.2. Методы исследования 42
ГЛАВА 3. Изучение влияния факторов риска на возникновение и течение гипотрофии у детей 48
ГЛАВА 4. Вакцинопрофилактика гепатита «в» у практически здоровых детей 58
4.1. Информация о состоянии вирусного гепатита «В» у детей в Республике Таджикистан 58
4.2. Клиническая характеристика практически здоровых детей, вакцинированных против ГВ 60
ГЛАВА 5. Клиническая характеристика поствакцинального иммунитета у детей с гипотрофией привитых против гепатита «В» 68
5.1. Результаты изучения поствакцинального иммунитета у детей с гипотрофией привитых против гепатита «В» 68
5.2. Сравнительная характеристика поствакцинального иммунитета привитых против ГВ практически здоровых детей и детей с гипотрофией 69
Обсуждение 83
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список используемой литературы 102
Приложение
- Распространенность, пути передачи, течение и исход вирусного гепатита «В» у детей на современном этапе
- Общая характеристика наблюдаемых детей
- Клиническая характеристика практически здоровых детей, вакцинированных против ГВ
- Сравнительная характеристика поствакцинального иммунитета привитых против ГВ практически здоровых детей и детей с гипотрофией
Введение к работе
Актуальность исследования
Гепатит «В» (ГВ) - широко распространенное заболевание во многих странах мира, которое имеет тенденцию к росту. Показатель заболеваемости ГВ в Республике Таджикистан в 2001 году возросло вдвое по сравнению с 1995-1996 годами и в последующие пять лет (2001-2006), остается на высоком уррвне (226, 219, 285, 233, 233 и 226 на 100 тыс. населения), хотя на отдельных территориях Республики Таджикистан в этот период рост заболевания продолжался. В 2006 году этот показатель составлял 226 случаев на 100 тыс. населения. Гепатит «В» у детей с преморбидным фоном протекает тяжело, особенно на первом году жизни, когда возможны злокачественные формы с летальным исходом. Необходимо добавить, что при инфицировании в детском возрасте часто формируется хронический гепатит с высокой вероятностью исхода в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному. На сегодняшний день единственным решением „проблемы гепатита «В» является проведение массовой вакцинации.
Вакцинопрофилактика является одним из самых надежных, действенных и, в то же время, экономически эффективным средством современной медицины. Однако, до сих пор практическая реализация программы вакцинопрофилактики, охват иммунизацией оставляет желать лучшего. Вакцинация гепатита «В» по программе ВОЗ должна была, стать обязательной начиная, с 1997 года. Однако до настоящего времени это постановление не выполняется, и есть основание полагать, что оно вряд ли будет выполнено в ближайшие годы из-за отсутствия необходимых средств на приобретение вакцины. Поэтому нам представляется более целесообразным проводить вакцинацию против гепатита «В» детям из группы высокого риска (детей от матерей - носителей HBsAg, детей раннего возраста с хроническими расстройствами питания, с гипотрофией, рахитом,
анемией, детей из домов ребенка и интернатов, проживающих в семьях, где есть носитель HBsAg, а также подростков в возрасте 14-17 лет). В основном это дети из контингента часто болеющих, которым проводится инфузионная терапия, переливание крови и ее компонентов, различные медицинские манипуляции и др.
Как известно, плазменные вакцины тяжело переносились и часто давали поствакцинальные осложнения. Реальная же возможность борьбы с гепатитом «В» появилась в 1986 году, когда была разработана генноинженерная вакцина, которая отличается высокой иммуногенностью и низкой реактогенностью.
Так, в 1991-1992гг. иммунизация новорожденных и подростков этой вакциной в Италии, Испании, Северной Америки привели к резкому снижению заболеваемости ВГВ, в этих странах.
Учитывая вышесказанное, наша Республика в 2002 году по рекомендации ВОЗ включила в «Национальный календарь профилактических прививок» вакцинацию против гепатита «В» всех новорожденных по схеме: 0-2-4 мес.
г. і
Однако авторами (Майер К.П., Аширова И.Р., Таточенко В.К. и т.д.) были отмечены, что не у всех иммунизированных вырабатывается протективный уровень специфических антител. Так, 5-10% иммунизированных оставались серонегативными. Иммунологическая активность вакцины неоднозначна, о чем свидетельствует разное реагирование (от сильного, слабого до отсутствия ответа) на иммунизацию. Прежде всего, это касается контингента часто болеющих детей, в частности, страдающих гипотрофией, у которых нарушен иммунитет и календарь профилактических прививок, поэтому с возрастом у них снижается протективный уровень специфических антител и отмечается рост серонегативных у раннее иммунизированных. В связи с этим, возникает ряд вопросов. Почему болеют в основном дети раннего возраста? Какова деятельность поствакцинального иммунитета у здоровых детей и детей с
гипотрофией? Необходимо ли в таких случаях новая стратегия и тактика вакцинации?
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения данных вопросов у детей, страдающих гипотрофией.
Цель исследования:
Изучить особенности формирования специфического иммунитета против гепатита «В» у детей с гипотрофией.
Задачи исследования:
Изучить факторы, способствующие развитию гипотрофии у детей.
Определить уровень и напряженность специфического иммунитета против гепатита «В» у практически здоровых детей.
Определить уровень и напряженность специфического иммунитета против гепатита «В» у детей с гипотрофией.
4. Определить стойкость сероконверсии (длительность поствакци
нального иммунитета) у практически здоровых детей и детей с гипотрофией.
Научная новизна:
В Республике Таджикистан уточнены наиболее часто встречающиеся факторы риска,; способствующие развитию гипотрофии у детей.
Впервые изучены иммуногенность и реактогенность гепатитной вакцины. Впервые доказаны особенности формирования специфического противогепатитного иммунитета у детей с гипотрофией в возрастном аспекте.
Впервые на основе специфических иммунологических исследований обоснованна целесообразность вакцинации новорожденных детей против гепатита «В». Доказано, что с возрастом снижается напряженность противогепатитного иммунитета, о чём свидетельствуют увеличение удельного веса серонегативных детей и снижение титра противогепатитных антител, особенно у детей с гипотрофией. Поэтому возникает вопрос о проведении ревакцинации этим детям через 1 год после завершения полного курса вакцинации.
Практическая значимость:
Учёт факторов риска, способствующих развитию гипотрофии, играет существенную роль в профилактике иммуннодефицитных состояний.
Предварительная подготовка детей с гипотрофией к вакцинации и назначение им общеукрепляющих, иммуностимулирующих и гипосенсибилизирующих средств, положительно воздействует на динамику нарушенных иммунологических показателей и способствует повышению формирования специфического иммунитета.
Проведение серологических исследований, определение титра специфических антител дают возможность определить степень реактивности детей с гипотрофией и их защищённость от вирусного гепатита «В».
К 4 - 5 годам, у практически здоровых детей и, особенно у детей с гипотрофией, повышается процент серонегативных лиц и лиц с низкими титрами противогепатитных антител к НВ-вирусу, что диктует необходимость проведения ревакцинации этим детям.
Внедрение результатов исследования:
Разработанные нами практические рекомендации используются во всех поликлиниках города Душанбе, в том числе и в Городских центрах здоровья №1, 2, 10 и 12 на базе которого находится кафедра. Научные положения диссертации используются на семинарах и лекциях для студентов 5-6 курсов Таджикского государственного медицинского университета, Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров, а также с участковыми врачами города Душанбе.
Основные положения, выносимые на защиту
Главная роль в развитии гипотрофии у детей принадлежит факторам риска.
Определение у детей с гипотрофией степени сероконверсии на вакцинацию против гепатита «В», даёт основание к назначению общеукрепляющих, иммуностимулирующих препаратов и предварительной подготовки этих детей к иммунизации.
Иммунопрофилактика заметно влияет на частоту возникновения, развития и исходов вирусного гепатита «В». Необходимо учесть, что у детей с гипотрофией на противогепатитную вакцинацию формируется специфический иммунитет, но титры антител у них в 4 - 5 раз ниже, чем у здоровых детей. Следует отметить, что предварительная подготовка и своевременное проведение иммунизации, соответственно календарю профилактических прививок, улучшает формирование поствакцинального иммунитета.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены:
- на 52-ой научно-практической конференции с международным
участием «Актуальные вопросы стоматологии» (2004 г.).
- на научно-практической конференции с международным участием,
«Современное дыхание гастроэнтерологии и гепатологии» (2005 г.).
- на 53-ей научно-практической конференции с международным
участием «Лекарство и здоровье» (2005 г.).
- на конференции молодых ученных и студентов с международным
участием «Организация и совершенствование первичной медико-санитарной
помощи» ТГМУ (2006 г.).
- на конференции молодых ученных и студентов «Современные
аспекты общественного здравоохранения» ТГМУ (2007 г.).
- на научно-практической конференции молодых ученных и студентов
«Вклад в здоровье гарантия безопасного будущего» ТГМУ (2007 г.).
на 55 -ой научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы семейной медицины» ТГМУ (2007 г.).
на заседании №5 межкафедральной проблемной комиссии по педиатрии ТГМУ(06.01.2009г.)
По теме диссертации опубликовано 29 печатных работ, в том числе 2 методические разработки.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на русском языке на 121 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 5 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 12 рисунками и 1 диаграммой. Библиографический указатель включает 176 источников, из них 124 на русском и 52 на иностранном языках.
Распространенность, пути передачи, течение и исход вирусного гепатита «В» у детей на современном этапе
Гепатит «В» (ГВ) - широко распространенная вирусная инфекция, которая характеризуется симптомами острого поражения печени и интоксикации, отличается многообразием клинических проявлений и исходов заболевания (выздоровление, развитие хронического гепатита, цирроза и рака печени [29, 48, 54, 55, 62, 64, 99].
Термин «Гепатит В» утвержден в 1973 г. научной группой экспертов ВОЗ. Ранее тепатит «В» обозначали как сывороточный гепатит или гепатит, передающийся парентерально и т. д. Источниками инфекции являются больные острым, хроническим гепатитом «В» и носители (порядка 300 - 350 миллионов человек), многие из которых не догадываются о вирусоносительстве [13, 64, 68, 101,106].
На сегодняшний день вирусные гепатиты не утрачивали, своего значения и в XXI веке будут продолжать привлекать пристальное внимание ученых всего мира потому, что проблема вирусных гепатитов стала одной из наиболее острых для многих стран мира, в т. ч, России и стран СНГ [17, 29, 33,63,74]. Вирусные гепатиты занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека и занимают 9-ое место среди причин смерти. Острый вирусный гепатит «В» вызывается ДНК-содержащим вирусом диаметром 42 нм (частица Дейна) передающимся вертикально или перинатально (от существенного хозяина ВГВ) человеку. В мире, по данным ВОЗ около 2 миллиардов инфицированных вирусным гепатитом «В» и более 350 млн. вирусоносителей [41, 47, 68, 102].
В настоящее время эпидемическая ситуация, сложившаяся в Республике Таджикистан по гепатиту «В» (ГВ), определена как чрезвычайная. В последние годы отмечен резкий рост числа больных острым гепатитом В. Люди любого возраста могут заболеть вирусным гепатитом «В» из-за отсутствия антител (анти-HBs) к поверхностному антигену вируса гепатита «В» (HBsAg) [62, 95, 106].
Рядом авторов установлено, что основными источниками НВ -вирусной инфекции являются не больные острым ГВ (заражение от них имеет место лишь у 4 - 6% больных острым гепатитом «В»), а большой массив, так называемых «бессимптомных носителей» HBsAg (НВ-вируса), у большинства из которых выявляют, при углубленном обследовании, малоактивный (персистирующий по прежней классификации) хронический гепатит «В». В России таких «носителей» насчитывает не менее 5 млн. человек [48, 68, 123]. За иммуногенность вируса гепатита «В» отвечает HBsAg [29, 33, 47, 48].
На долю гепатита «В» приходится около половины всех гепатитов, а смертность от острого гепатита «В» составляет около 1% [22, 55, 59, 164]. Особенно опасно инфицирование HBV для детей и подростков [105,118, 120]. Кроме того, осложнения при хроническом гепатите «В» могут развиваться в течение многих лет, поэтому инфицирование в более раннем возрасте с большой вероятностью может привести к тому, что инфицированные будут страдать от последствий хронического заболевания всю жизнь [8, 9, 27, 34, 62, 69, 164, 166].
Заболеваемость гепатитом «В» связано в основном, с плохими социальными и экономическими условиями жизни [25]. Распространенность хронических носителей HBV сильно различаются во всем мире: в Азии, Африке, на Тихоокеанских островах превышает 8%, в странах Западной Европы и Северной Америки - менее 2%, регионы со средней эпидемичностыо - Южная, Восточная Европа и Израиль - имеют показатели от 2 до 7%. В Европейском регионе за последние годы зарегистрировано до 200 тыс. случаев, острого гепатита «В» и до 300 тыс. случаев гепатита «А», из которых 20 тыс. случаев приобретают хронический характер и приблизительно в 4 тыс. случаев приводит к смерти в результате обострения заболевания или при обострении его хронического течения [64, 123, 165].
Вирус гепатита «В» ответственен за 80% всех случаев первичной гепатоцеллюлярной карциномы [ 164].
В настоящее время в России сложилась крайне неблагоприятная эпидемическая ситуация с ГВ. Так, в последние 3 года заболеваемость остается на высоком уровне 18,8 до 24,5 на 100 тысяч населения. По данным разных авторов на один желтушный случай острого гепатита «В» (ОГВ) приходится от 2-х до 10 случаев, протекающих в безжелтушной форме и не регистрирующих врачами [74,116]. В России на долю вирусного гепатита «В» приходится около 15% всех регистрируемых случаев острых гепатитов и не менее 50% хронических [114]. Заражение вирусным гепатитом «В» происходит от «здоровых» вирусоносителей и больных хроническими формами болезни при переливании крови и ее компонентов, при медицинских манипуляциях [102]. Известно, что для всех республик Центрально-Азиатского региона СНГ проблема вирусных гепатитов является одной из центральных [44, 120]. Исследования, проведенные ученными России и Таджикистана (М.О. Фаворов - 1992, Д.М. Яращева - 1992, Г.К. Мироджов - 2001, Х.К. Камардинов - 2001, Н.Ф. Файзуллоев - 2002, Ф.Х. Тишкова - 2002) позволили показать, что Республика Таджикистан относится к региону гиперэндемичному по гепатитам А, В, Д с наличием крупных водных вспышек гепатита Е [62, 64]. Так, в Таджикистане, по данным Н. Ф. Файзуллоева (2002), число вирусоносителей среди детей до 14 лет составляет 14 %.
В течении последнего десятилетия в Узбекистане заболеваемость острыми формами ГВ сохраняется на уровне 15,9% ХГВ, а в г. Ташкенте она составляла 32,5% [14].
В последние годы отмечается существенное изменение возрастного состава заболевших [29, 30]. Так, среди больных острым гепатитом «В» преобладают лица 16-19 лет, а в настоящее время 14-29 лет. Заболеваемость ГВ возросло за последние 5 лет во многих регионах России в 6-10 раз [24, 54, 76, 115].
Таким образом, во всем мире серьезное внимание уделено изучению гепатита «В», что связано с частотой развития хронических форм или первичного рака печени у перенесших в раннем детстве ГВ, высокой летальностью и экономическими потерями.
Общая характеристика наблюдаемых детей
Контингент наблюдаемых детей формировалась методом случайной выборки на основании анализа обращаемости детей в поликлиники города Душанбе - столицы Республики Таджикистан на протяжении 3х лет. За этот период времени обратилось 3620 детей в возрасте от 0 до 2х лет по поводу ОРИ, пневмонии, ОКИ, иммунизации и др., среди которых выявлено и обследовано 122 детей с хроническими расстройствами питания, мальчиков 53 (43,5%), девочек 69 (56,5%) на различном этапе после вакцинации против ГВ. А также 94 практически здоровых детей: мальчиков 63 (67%) и девочек 31 (33%), получивших полный курс вакцинации по схеме 0-2-4 мес, вакциной «Энджерикс В», для оценки иммуногенности данной вакцины и определения напряженности поствакцинального иммунитета на базе вирусологической лаборатории ТІ-ШИПМ. Группу сравнения составили 67 детей того же возраста 32 мальчиков (48%) и 35 девочек (52%), не привитых против гепатита «В» по разным причинам.
Практически здоровые дети выявлялись в поликлиниках и детских дошкольных учреждениях города Душанбе. Главным условием было, чтобы ребёнок последние 6 месяцев ничем не болел. Все дети из контрольной группы относились к первой группе здоровья, из удовлетворительных и хороших материально-бытовых условий, без хронических заболеваний и соответствующим возрасту физическим и нервно-психическим развитием, которые профилактические прививки получали соответственно возрасту. Второй этап включал клиническое обследование выбранных детей: тщательный сбор анамнеза, лабораторные исследования (общие анализы крови, мочи, кала на яйца глист, биохимический анализ крови: общий белок, уровень тр анс аминаз, печеночные пробы). Детям также проводилась консультация специалистов: невропатолога, оториноларинголога, окулиста, хирурга, инфекциониста и иммунолога. По времени возникновения гипотрофии, дети с хроническими расстройствами питания были разделены на врожденные и приобретенные, данные которого приведены в таблице 1. Анализ гипотрофии (см. табл.1) в разрезе половой принадлежности детей показывает, что в целом преобладают девочки,(56,6% против 43,4%) и преимущественно дети были с постнатальной гипотрофией (56,6% против 43,4%). Врожденная или внутриутробная гипотрофия или задержка внутриутробного развития (ЗВУР) - нарушение трофической функции новорожденного, функционального состояния ЦНС, характеризуется метаболическими расстройствами и сниженной иммунологической реактивности. Наблюдаемые нами дети с ЗВУР имели недостаточную массу тела при рождении, по отношению к их гестационному возрасту и составляли в основном гипотрофический вариант и невропатическую форму. У всех наблюдаемых детей с ЗВУР отмечались синдромы трофических изменений, пищеварительных нарушений, дисфункции ЦНС, нарушений гемопоэза и снижения иммунобиологической реактивности. По степени тяжести дети с врожденной и приобретенной гипотрофии были разделены на 3 группы. Данные возрастного аспекта и степени гипотрофии данного контингента детей приведены в таблице 2. Как видно из табл. 2, в период новорожденности преобладает врожденная гипотрофия - ЗВУР (43,4% против 2,9%, соответственно), чем приобретенная гипотрофия, а в последующем, превалирует, приобретенная гипотрофия. Так к 4 месяцам она составляла 54,7% против 66,6%, соответственно. К годовалому возрасту данные составили 43,3% против 71% и к двум годам 38,3% против 68,1%, соответственно. Врожденную гипотрофию составили новорожденные с ЗВУР имеющие недостаточность массы тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту. Нами обследованы дети только с гипотрофическим вариантом ЗВУР I-II степени, с относительно удовлетворительным состоянием. Клинические признаки детей с ЗВУР различных форм приведены в таблице 3. Из таблицы 3 видно, что дети; с ЗВУР. Г степени составляют наибольший процент (43,4% против 41,5% и 15,1%), чем ІІ-ІІІ степень. Так, если в группах детей с ІІ-ІІГ степени у 100% детей, наблюдались трофические расстройства (34% и 15,1%), снижение подкожно-жирового: слоя (30,2% и 15,1%), снижение тургора тканей (34% и 15,1%), уменьшение массы мышц (34% и 15,1%), увеличение размеров головы (28,3% и 15,1%), осложнения, раннего неонатального периода (26,4% и, 15,1%), то у детей с I степенью ЗВУР эти показатели несколько ниже и составили (39,6%, 37,7%, 35,8%, 39,6%, 5,7% и 9,4% соответственно); Клинически у детей сТ степенью постнатальной гипотрофии 74 (60,6%) наблюдалось: умеренное двигательное беспокойство, проявление жадности к пище, урежение дефекации, легкая бледность кожных покровов, истончение подкожно-жировой клетчатки в области туловища (складка в области пупка достигает 0,8-1,0 см), кривая нарастания массы тела уплощена (масса тела снижена на 10-20% от долженствующего), индекс упитанности Чулицкой достигал 10-15 (в норме 20-25). Психомоторное развитие соответствовало возрасту, иммунологическая реактивность и толерантность к пище, как правило, не изменена. У 40%) детей с гипотрофией отмечены симптомы рахита I - II степени и у 39%) - дефицитная анемия. В белковом спектре гипоальбуминемия.
Клиническая характеристика практически здоровых детей, вакцинированных против ГВ
В 1991 году глобальной консультативной группой ЕРІ рекомендовано внедрение вакцинации против гепатита «В» во все национальные программы иммунизации. При этом был определен крайний срок 1998 год для стран с уровнем «носительства» HBsAg 8% и выше. Это рекомендация была принята ассамблеей ВОЗ в 1998 году и иммунизация против гепатита «В» была включена в календарь профилактических прививок согласно Национальной программы приказом МЗРТ №136 от 10 апреля 2001г. «О частичном изменении и дополнении к приказу МЗРТ №484 от 7 декабря 1993 г. «О совершенствовании системы управляемых инфекций». Однако в связи с финансовыми ограничениями в период выраженного экономического кризиса в есцублике Таджикистан иммунизация против гепатита «В» не проводилось вплоть до января 2002 года. Благодаря соглашению между правительством и ГАВИ посредством ЮНИСЕФ в Республику была доставлена вакцина «Энджерикс В» в количестве 350 тысяч доз, что позволило обеспечить вакцинацию детей первого года жизни в Таджикистане (2002-2003 гг.).
В Таджикистане за последнее десятилетие, по данным многолетнего изучения динамики заболеваемости отмечается явная тенденция к росту заболеваемости ГВ. В течение последнего десятилетия 1997-2007 гг. уровень заболеваемости ГВ в республике сохраняется на достаточно высоком уровне и находится в пределах 16,1; 5,0; 22,6; 21,9; 28,5; 23,3; 22,6 на 100 тыс. населения. Такое положение объясняется тем, что, начиная с 1992 года, в связи с распадом СССР, началом гражданской войны, приведшей к спаду экономики, не поступлению тест - систем для диагностики вирусных гепатитов, привело к резкому снижению специфической верификации ВГ в республике.
Анализ возрастной структуры заболеваемости ГВ показывает, что наиболее высокий ее уровень наблюдается среди детей в возрасте 0-14 лет, особенно в 2002 году, где интенсивный показатель составил 226,9 на 100 тыс. населения.
Из рис. 8 видно, что по всем районам республики самым пораженным возрастом ВГВ явились дети от 0 - 2 лет, затем 3-6 лет и 14. Показатели заболеваемости колебались от 221.6 до 349,2 и 66,3 до 119,9; от 36,8 до 52,1 соответственнр. Следует так же отметить, что высокая заболеваемость ВГВ отмечена среди вышеуказанных групп, и в г. Душанбе по сравнению с другими регионами. Показатели заболеваемости колебались в этих возрастах от 518,1 до 1325,3; от 338,5 до 565,22; от 109,7 до 210,7 соответственно.
Дети в возрасте 0-2 были в 2 раза чаще подвержены заражению ВГВ по сравнению с группой 3-6 лет и в 5 раз по сравнению с группой 7—14 лет. Необходимо отметить, что за изучаемый период во всех возрастных группах указанных территорий наблюдалось повышение показателей заболеваемости ВГВ в 1987 - 1989 годы. В эти годы, по прежним наблюдениям, было отмечено резкое повышение заболеваемости ВГА в трехлетний период. При анализе ВГ было отмечено, что имеется прямая связь в росте между ВГА и ВГВ, с повышением показателей заболеваемости ВГА повышаются показатели ВГВ. Это, видимо, связано с большей обращаемостью населения за медицинской помощью с применением в связи с этим инъекций, что приводит к заражению ВГВ. Как показали проверки, почти от 52% до 68% происходило заражение ВГВ в связи с лечебно - диагностическими манипуляциями.
В течение 1991 - 1997 гг. от вирусного гепатита «В» умерло 1294 человек. В том числе 915 (71%) детей до 14 лет.
Все перечисленные факты ставили первоочередную задачу найти пути воздействия на сложившийся эпидемический процесс, главным из которых является вакцинация против гепатита «В».
На первом этапе наших исследований нами проведено серологическое обследование 94 практически здоровых детей, 63 мальчиков (67%), 31 девочек (33%), в возрасте от 0 до 2х лет, получивших полный курс вакцинации по схеме 0-2-4 мес, вакциной «Энджерикс В», для оценки иммуногенности данной вакцины и определения напряженности поствакцинального иммунитета на базе вирусологической лаборатории ТНИИПМ. Практически здоровые дети выявлялись в поликлиниках и детских дошкольных учреждениях города Душанбе. Главным условием было, чтобы ребёнок последние 6 месяцев ничем не болел. Второй этап включал клиническое обследование выбранных детей: тщательный сбор анамнеза, лабораторные исследования (общие анализы крови, мочи, кала на яйца глист, биохимический анализ крови), консультация узких специалистов: невропатолог, ЛОР, окулист, хирург и инфекционист. Всего осмотрено 3620 детей, среди которых выявлено 94 практически здоровых детей в возрасте от 0 до 2хлет. Группу сравнения составили 67 детей того же возраста 32 мальчика (47,8%), и 35 девочек (52,2%), не привитых против гепатита «В» по разным причинам.
Все дети относились к первой группе здоровья, из удовлетворительных и хороших материально-бытовых условий, без хронических заболеваний и соответствующим возрасту физическим и нервно-психическим развитием, которые профилактические прививки получали соответственно возрасту.
В общей сложности после полного курса вакцинации сероконверсия зарегистрирована у 86 из 94 детей (91,5 %), что, несомненно, говорит о высокой иммуногенности данной вакцины. Результаты представлены в рис. 9.
Сравнительная характеристика поствакцинального иммунитета привитых против ГВ практически здоровых детей и детей с гипотрофией
В настоящее время эффективным и верным способом борьбы с гепатитом «В» является иммунизация детского населения, которая в течение последних 15 лет успешно проводится во всем мире с помощью вакцины против гепатита «В». Одной из причин, препятствующих снижению заболеваемости гепатита «В», является увеличение числа детей, не ответивших на введение вакцины сероконверсией т.е., синтезом специфических антител, а также утративших с годами поствакциональный иммунитет, прежде всего это касается детей с гипотрофией. Существуют сведения, что вакцинация детей с гипотрофией не приводит к формированию стойкого полноценного иммунитета, со временем он быстро утрачивается, и такие дети могут заболеть гепатитом «В», несмотря на проведенную иммунизацию. Вместе с тем, именно данный контингент составляет группу высокого риска и нуждается в первоочередном охвате иммунизацией, поскольку инфекция у них, как правило, протекает малосимптомно, латентно, торпидно и нередко под маской другого заболевания, что приводит к тяжелым осложнениям и летальности.
Заболеваемость гепатитом «В» носит эпидемический характер, как правило, к нему восприимчивы все, но особенно дети в возрасте от 0 до 2х лет [13, 15,26]. При этом заболеваемость сдвигается на более старший возраст, т.е., подростковый и болеют в основном не вакцинированные. Введение четвертой дозы вакцины, детям не ответившими сероконверсией после третьей вакцинации, позволяет резко сократить восприимчивую прослойку. Как показал опыт многих стран, вакцинация только новорожденных не может существенно повлиять на эпидемическую ситуацию гепатита «В», необходимо, одновременный охват иммунизацией рсех подростков и по возможности, лиц из группы высокого риска [2, 5, 74, 93]. Поэтому изучение различных аспектов заболеваемости гепатитом «В» в каждом регионе не лишены научно-практической значимости. Целью настоящего исследования явилось изучение факторов риска, способствующих развитию гипотрофии у детей и состояния поствакционального специфического иммунитета у них и у практически здоровых детей в возрасте от 0 до 5 лет, на вакцинацию против гепатита «В».
Для реализации поставленной цели ставились следующие задачи: изучить факторы, способствующие развитию гипотрофии у детей; определить уровень и напряженность специфического иммунитета против гепатита «В» у практически здоровых детей; определить уровень и напряженность, специфического иммунитета против гепатита «В» у детей с гипотрофией и определить стойкость сероконверсии (длительность поствакционального иммунитета) у детей с гипотрофией и практически здоровых детей.
Реализация поставленных задач проводилась на основании анализа обращаемости детей в поликлиники города Душанбе, по поводу ОРИ, пневмонии, ОКИ, иммунизации и др., Нами осмотрено 3620 детей. В результате, методом случайной выборки на основании анамнеза и данных амбулаторных карт (ф. 112), выявлено и обследовано 122 ребенка с гипотрофией в. возрасте от 0 до 2х лет, из них мальчиков 43,4%, девочек 56,6%, из которых с врожденной гипотрофией (ЗВУР) было 53 (43,4%),_ с приобретенной 69 (56,6%). Группу сравнения составили 94 практически здоровых детей, мальчиков 63 (67%), девочек 31 (32,9%), получивших полный курс иммунизации против ГВ по схеме: 0-2-4 мес, вакциной «Энджерикс В», а также 67 детей, того же возраста, мальчиков 32 (47,7%), девочек 35 (52,3%). Все дети из группы сравнения относились к первой группе здоровья с хорошими материально-бытовыми условиями; их физическое и нервно-психическое развитие, соответствовало возрасту и все получившие по возрасту профилактические прививки. Главным условием было, чтобы ребенок последние 6 месяцев не болел. В течение 5 лет велось динамическое наблюдение за этими детьми. Всем детям проводилось клиническое обследование: тщательный сбор анамнеза, лабораторные исследования (общие анализы крови, мочи, кала на яйца глист, биохимический анализ крови на общий белок, белковые фракции и печеночные пробы УЗИ печени и по показаниям мозга), осмотр специалистов: невропатолог, ЛОР, окулист, хирург, инфекционист и иммунолог.
Дети с врожденной (внутриутробная) гипотрофией (ЗВУР), составили 43,4%, из них с I- степенью было 23 (18,8%), с П-степенью 22 (18%) и с III-степеныо 8 (6,5%). Значительную часть обследованных детей с гипотрофией составили дети, родившиеся от 3 и более беременности и родов (54,7% соответственно), с короткими интервалами между беременностью и родами (57,4 %) и преждевременно родившиеся дети в сроках 38-39 недель (39,1%). Среди этого контингента детей чаще определялись дети с врожденной гипотрофией (ЗВУР 43,4% ), у которых была снижена иммунологическая реактивность из-за нарушения становления иммунитета у матери.
У всех детей этой категории отмечались нарушение трофической функции, функциональные нарушение ЦНС, метаболические расстройства и снижение иммунологической реактивности. Все дети с ЗВУР были с гипотрофическим вариантом и невропатической формой. Детей с гипотрофией распределили по степени гипотрофии, из них с I- степенью 74 (60,7%), с II- степенью 40 (32,8%) и с Ш-степенью 8 (6,6%). У всех детей этой группы отмечался дефицит массы и длины тела, трофические расстройства кожи, подкожно-жировой слой был истончен или полностью отсутствовал, тургор тканей снижен, масса мышц уменьшена на ягодицах и бедрах.
Всем наблюдаемым детям с гипотрофией проводился комплекс лечебно-профилактических методов оздоровления, которая включала: сохранение естественного вскармливания, рациональное вскармливание с регулярным расчетом питания (оптимальное количество белков, жиров, глеводов, минеральных солей и витаминов), организация оптимальных условий внешней среды, санитарно-гигиенической обстановки и общего режима дня для матери и ребенка, иммуностимулирующая и витаминотерапия, санация очагов хронической инфекции, профилактика и лечение ОРИ, восстановительные и реабилитационные мероприятия.
![Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С у детей Ставропольского края [Электронный ресурс]](/i/i/4473/205136.png "Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С у детей Ставропольского края [Электронный ресурс] Идрисова Айшат Султановна")
